李 拥 军 血 管 外 科 北 京 协 和 医 院 yongjun.li@foxmail.com
概 念 外 周 动 脉 疾 病 心 脏, 颅 内 血 管 外 的 血 管 床 病 变 下 肢 动 脉 硬 化 (Lower Extremity Arteriosclerosis) 下 肢 动 脉 硬 化 闭 塞 症 (Lower Extremity Arteriosclerosis Obliterans, ASO) 间 歇 性 跛 行 (Intermittent Claudication) 严 重 下 肢 缺 血 (Critical Limb Ischemia, CLI) 急 性 下 肢 动 脉 缺 血 (Acute Limb Ischemia)
下 肢 动 脉 硬 化 诊 疗 指 南 ACC/AHA (American) 2005, 2006, Feb, 2012 updated ACCF/AHA Guideline Improves Management of Peripheral Artery Disease TASC (Inter-Society Consensus) 2000 2007 2010 TASC IIb:TASC D, 膝 关 节 下 病 变 分 级
下 肢 动 脉 硬 化 诊 疗 指 南 中 国 2007, 下 肢 动 脉 粥 样 硬 化 性 疾 病 诊 治 中 国 专 家 建 议 ( 中 华 老 年 医 学 杂 志 ) 2008, 下 肢 动 脉 硬 化 闭 塞 症 治 疗 指 南 ( 中 国 实 用 外 科 杂 志 )-- 血 管 外 科 学 组 ESC (European) Aug,2011,Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases
诊 断 1. 年 龄 大 于 40 岁 ; 2. 有 吸 烟 糖 尿 病 高 血 压 高 脂 血 症 等 高 危 因 素 ; 3. 符 合 下 肢 动 脉 硬 化 闭 塞 症 的 临 床 表 现 ; 4. 缺 血 肢 体 远 端 动 脉 搏 动 减 弱 或 消 失 ; 5. ABI 0.9; 6. 影 像 学 检 查 证 据 : 彩 色 超 声 CTA MRA 和 DSA 等 影 像 学 检 查 显 示 相 应 动 脉 的 狭 窄 或 闭 塞 等 病 变 符 合 上 述 诊 断 标 准 前 四 条 可 以 做 出 下 肢 ASO 的 临 床 诊 断 ABI 和 彩 色 超 声 可 以 判 断 下 肢 的 缺 血 程 度 确 诊 和 拟 定 外 科 手 术 或 腔 内 治 疗 方 案 时, 根 据 需 要 进 一 步 行 MRA CTA DSA 等 检 查
基 础 治 疗 策 略 所 有 下 肢 动 脉 硬 化 的 患 者, 心 脑 血 管 事 件 增 高 戒 烟 : 降 压 : 受 体 阻 滞 剂 降 糖 :7% 以 内 降 脂 :LDL< 2.6 mmol/l 抗 血 小 板 : 阿 司 匹 林 氯 吡 格 雷 西 洛 他 唑 改 善 生 活 习 惯 运 动 锻 炼
无 症 状 PAD, 一 级 预 防 ABI 非 常 重 要 独 立 的 心 血 管 事 件 危 险 因 素 ABI<0.9 弗 拉 明 戈 危 险 分 数 翻 翻 推 荐 应 用 阿 司 匹 林 100mg/d 进 行 心 血 管 事 件 预 防
症 状 性 PAD, 二 级 预 防 单 一 应 用 阿 司 匹 林 可 以 更 好 的 预 防 心 脑 血 管 事 件 的 发 生 二 级 预 防 方 面,meta 分 析 并 未 显 示 氯 吡 格 雷 比 阿 司 匹 林 更 好 同 时 也 不 赞 成 进 行 双 抗 治 疗, 也 许 可 以 减 低 非 致 命 性 卒 中 的 发 生, 但 非 致 命 性 颅 外 出 血 的 风 险 也 同 样 增 高 了 不 推 荐 阿 司 匹 林 联 合 华 法 林, 出 血 多, 转 轨 相 似 ( 未 比 较 单 一 华 法 林 和 阿 司 匹 林, 也 未 对 中 国 人 群 分 析 )
间 歇 性 跛 行 的 患 者 在 应 用 抗 血 小 板 药 物 的 前 提 下 首 先 戒 烟 运 动 加 用 西 洛 他 唑 可 以 提 高 生 活 质 量 和 最 大 跛 行 距 离, 但 对 总 体 死 亡 率 无 提 高, 而 出 血 风 险, 文 献 基 本 未 涉 及 到 不 推 荐 应 用 己 酮 可 可 碱 肝 素 前 列 腺 素 等 药 物, 暂 无 证 据
介 入 --- 一 线 治 疗 方 案
介 入 --- 一 线 治 疗 方 案
介 入 --- 一 线 治 疗 方 案 Primary PTA remains the standard of care The limb salvage rate is definitely higher than the angiographic patency rate
问 题 支 架 断 裂 : 钙 化 病 变, 支 架 重 叠, 应 力 长 支 架, 抗 断 裂 支 架 支 架 内 再 狭 窄 : 再 扩 张 再 支 架 药 物 缓 释 支 架 覆 膜 支 架 出 血
SIROCCO I: SIROCCO I & II Feasibility study showed enhanced outcomes in the SFA Patients followed by X-ray, DUS and QA only for 24 months SIROCCO II: Pivotal study investigating long-term safety and efficacy of sirolimuseluting stents in an additional 57 patients Optimized the drug elution kinetics and restricted the number of multiple overlapping stents to be implanted SIROCCO I Patients followed by X-ray, DUS and 57 QA patients for 48 months 36 patients >70% baseline stenosis Lesion of 7< x <20 cm or CTO of 4< x <20 cm maximum of 3 S.M.A.R.T. stents implanted SIROCCO II > 70% baseline stenosis Lesion of 7< x <14.5 cm or CTO 4< x <14.5 cm maximum of 2 S.M.A.R.T. stents implanted
DEFINITIVE LE: Determination of Effectiveness of the SilverHawk /TurboHawk Peripheral Plaque Excision Systems for the Treatment of Infrainguinal Vessels / Lower Extremities Final 12-Month Results 800 patients 47 centers Claudicants (RCC 1-3) 598 patients* Primary patency by Duplex US at 12 mos CLI (RCC 4-6) 201 patients Freedom from major unplanned amputation at 12 mos Courtesy of L. Garcia, MD; VIVA 2012
药 物 涂 层 球 囊 Drug Coating Balloon (DCB)
DEFINITIVE AR - Acute Outcomes - Directional AthErectomy Followed by a PaclItaxel-Coated BallooN to InhibiT RestenosIs and maintain Vessel PatEncy: A Pilot Study of Anti-Restenosis Treatment
争 议 BASIL (Bypass Versus Angioplasty in Severe Ischemia of the leg) The only one randomized control clinical trial on this topic Estimated life expectancy of 2 years or less or autogenous vein conduit is not vailable, balloon angioplasty is reasonable to perform when possible as the initial procedure to improve distal blood flow. (Level of Evidence: B) Estimated life expectancy of more than 2 years and bautogenous vein conduit is available, bypass surgery is reasonable to perform as the initial treatment to improve distal blood flow. (Level of Evidence: B)
围 手 术 期 药 物 选 择 BOA CASPAR CAPRIE CHARISMA WAVE
症 状 性 PAD 介 入 治 疗 对 于 难 治 性 间 跛 静 息 痛 往 往 需 要 血 管 重 建 缓 解 症 状 和 保 存 肢 体 现 状 是, 越 来 越 多 的 患 者 接 受 介 入 治 疗 ( 支 架 或 无 支 架 ) 但 随 后 的 治 疗 很 少 有 指 南 提 及 ; 目 前 的 依 据 多 来 自 冠 状 动 脉 支 架 后 的 治 疗, 属 于 间 接 证 据
PTA 后 的 抗 栓 治 疗 临 床 Cochrane 分 析 涉 及 到 : 阿 司 匹 林 + 潘 生 丁 vs Placebo ( 有 效,2 studies,356 patients, OR, 0.69; 95% CI, 0.44-1.10) 阿 司 匹 林 + 潘 生 丁 vs phenprocoumon(vitamin K antagonist), 无 差 别 抵 克 立 得 vs phenprocoumon (OR, 0.71; 95% CI, 0.37-1.36), 无 差 别 那 曲 肝 素 vs 普 通 肝 素 (1 周, 持 续 阿 司 匹 林 6 个 月 ), 那 曲 肝 素 降 低 再 狭 窄 和 阻 塞 率 (OR, 0.35; 95% CI, 0.19-0.65); 但 截 肢 率 无 差 别 (OR, 1.0; 95% CI, 0.20-5.10).
PTA+Stent 目 前 无 RCT 实 验 研 究 涉 及 术 后 抗 栓 的 问 题 是 否 需 要 一 期 放 置 支 架?( 其 实 很 普 遍 ) 股 浅 动 脉 研 究 ( In a recent metaanalysis of 10 RCTs) : 可 以 防 治 再 狭 窄 发 生,but failed to demonstrate or exclude an effect on need for target vessel revascularization (RR, 0.98; 95% CI, 0.78-1.23) 根 据 冠 脉 的 经 验, 给 予 负 荷 剂 量 抗 血 小 板 治 疗, 术 后 给 予 1-3 个 月 双 抗 治 疗 ( We are skeptical about extrapolating these data )
Recommendation 7.1. For patients undergoing peripheral artery PTA with or without stenting, we recommend long-term aspirin (75-100 mg/d) or clopidogrel (75 mg/d) (Grade 1A). For patients undergoing peripheral artery PTA with stenting, we suggest single rather than dual antiplatelet therapy (Grade 2C).
PAD 架 桥 术 后 的 抗 栓 治 疗 抗 凝 和 抗 血 小 板 治 疗 的 风 险 评 估 基 线 值 来 自 于 BOA 实 验, 安 慰 剂 治 疗 的 风 险 评 估 来 自 于 抗 血 小 板 治 疗 和 安 慰 剂 治 疗 的 对 照 实 验 1,2 1. Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin (BOA) Study Group. Effi cacy of oral anticoagulants compared with aspirin after infrainguinal bypass surgery (The Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin Study): a randomised trial. Lancet. 2000 ; 355 ( 9201 ): 346-351. 2. Brown J, Lethaby A, Maxwell H, Wawrzyniak AJ, Prins MH. Antiplatelet agents for preventing thrombosis after peripheral arterial bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2008 ;( 4 ): CD000535.
PAD 架 桥 术 后 的 抗 栓 治 疗 阿 司 匹 林 + 潘 生 丁 vs 安 慰 剂 6 个 RCT 实 验, 纳 入 966 例 患 者, 腹 股 沟 下 架 桥 因 为 是 间 接 证 据 ( 通 畅 情 况 预 示 着 截 肢 ) 以 及 数 据 的 偏 移, 证 据 并 不 充 分 阿 司 匹 林 + 潘 生 丁 可 以 降 低 22/1000 的 血 管 堵 塞 ;34/1000 的 截 肢 发 生 ; 可 能 降 低 非 致 命 心 梗 的 发 生 ; 不 能 减 低 非 致 命 脑 梗 的 发 生 ; 增 加 8/1000 的 大 出 血 风 险
PAD 架 桥 术 后 的 抗 栓 治 疗 阿 司 匹 林 +/- 潘 生 丁 vs 低 分 子 肝 素 肝 素 吲 哚 布 芬 己 酮 可 可 碱 前 列 腺 素 类 药 物, 无 差 别 氯 吡 格 雷 + 阿 司 匹 林 vs 阿 司 匹 林, 通 畅 率 截 肢 率 总 体 死 亡 率 无 差 别 对 于 人 工 血 管 桥, 双 抗 更 好 对 于 自 体 静 脉 桥, 无 差 别 抗 性 血 小 板 和 抗 凝 剂 比 较, 无 差 别 华 法 林 + 阿 司 匹 林 vs 阿 司 匹 林, 无 差 别
PAD 架 桥 术 后 的 抗 栓 治 疗 总 结 这 部 分 的 循 证 医 学 证 据 是 中 低 等 程 度 的 阿 司 匹 林 + 潘 生 丁 优 于 安 慰 剂 无 阿 司 匹 林 和 安 慰 剂 比 较 的 实 验 双 抗 对 人 工 血 管 桥 更 有 利 华 法 林 增 加 了 颅 外 出 血 的 风 险, 效 果 一 般 对 于 膝 关 节 下 架 桥, 弱 推 荐 进 行 1 年 的 双 抗 治 疗 对 于 其 他 类 型 的 架 桥, 推 荐 治 疗 策 略 和 症 状 性 PAD 一 致 ( 单 纯 抗 血 小 板 治 疗, 氯 吡 格 雷 或 阿 司 匹 林 )
ACCP 9th-Guideline 症 状 性 PAD 的 二 级 预 防 用 药, 建 议 长 期 应 用 阿 司 匹 林 75-100mg 或 氯 吡 格 雷 75mg (1A) 行 外 周 动 脉 PTA 的 患 者, 不 论 其 是 否 进 行 支 架 治 疗, 建 议 长 期 应 用 阿 司 匹 林 75-100mg 或 氯 吡 格 雷 75mg (1A) 外 周 动 脉 搭 桥 术 后 的 患 者, 推 荐 长 期 应 用 抗 血 小 板 治 疗 : 阿 司 匹 林 75-100mg 或 氯 吡 格 雷 75mg (1A)
ACCP 9th-Guideline 对 于 难 治 性 跛 行 患 者, 建 议 在 阿 司 匹 林 或 氯 吡 格 雷 的 基 础 上, 加 用 西 洛 他 唑 (2C) 对 于 严 重 下 肢 缺 血 / 静 息 痛 的 症 状 性 PAD 患 者, 若 无 法 行 血 管 介 入 治 疗, 建 议 在 阿 司 匹 林 或 氯 吡 格 雷 基 础 上, 加 用 前 列 腺 素 (2C) 在 膝 以 下 的 血 管 进 行 人 造 血 管 旁 路 移 植 术 后, 建 议 使 用 阿 司 匹 林 + 氯 吡 格 雷 双 联 抗 血 小 板 治 疗 1 年 (2C)
抗 血 小 板 治 疗 贯 穿 PAD 治 疗 始 终 PAD 各 个 阶 段 用 药 证 据 级 别 无 症 状 PAD ASA 2B 症 状 性 PAD ASA 或 氯 吡 格 雷 1A 间 歇 性 跛 行 ASA 或 氯 吡 格 雷 基 础 上 加 用 西 洛 他 唑 2C 下 肢 缺 血 / 静 息 痛 ASA 或 氯 吡 格 雷 基 础 上 加 用 前 列 素 类 行 PTA ASA 或 氯 吡 格 雷 1A 外 周 动 脉 搭 桥 术 后 ASA 或 氯 吡 格 雷 1A 2C 膝 以 下 的 血 管 进 行 人 造 血 管 旁 路 移 植 术 后 ASA+ 氯 吡 格 雷 1A
治 疗 指 南 指 南 或 专 家 推 荐 意 见 是 协 助 临 床 医 师 日 常 工 作 的 重 要 依 据 ; 但 最 终 的 医 疗 策 略 由 经 治 医 师 根 据 患 者 个 体 化 而 制 订 Guidelines and recommendations should help the physicians to make decisions in their daily practice. However, the final decisions concerning an individual patient must be made by the responsible physician(s).
小 结 指 南 是 规 范 基 础 治 疗 可 保 证 患 者 生 存 提 高 生 活 治 疗 介 入 治 疗 逐 步 成 为 一 线 治 疗 策 略 开 放 手 术 仍 有 存 在 的 意 义 个 体 化 治 疗 是 关 键 谢 谢 大 家!!
L,
Treatment of vascular disease is a growth industry!