家 庭 醫 業 2015年台灣高血壓治療指引 摘要 戴佛安 29% 亞洲國家高血壓的盛行率約為20- 前言 30% 與西方國家相似 但盛行率卻逐年 血壓偏高是造成全球疾病負擔最重 上昇 所以高血壓的治療也相對重要 東 要的危險因子 全世界約有54%的中風跟 亞國家(中國 日本 韓國)因中風而死亡 47%的冠心病是高血壓引起 高血壓在基 的機率比冠心病還多 而高血壓是中風最 層醫業也是很常見的疾病 臨床醫師若是 重要的危險因子 而亞洲人經由控制血壓 能熟悉高血壓的治療指引 對於診治病患 所獲得的好處 比西方人還來的多 [3] 所 就能達到事半功倍的效果 目前醫界公認 以在亞洲國家控制高血壓是減少心血管疾 的高血壓治療指引多以國外為主 而台灣 病發生率最重要的策略 心臟學會跟台灣高血壓學會於去年底發表 了2015台灣高血壓治療指引 [1] 包含了更 定義跟分類 多新的證據 而且臨床建議更以亞洲人為 取向 本文將摘要指引的內容 把重點放 在高血壓的定義 分類 評估診斷與治療 ㄧ般高血壓的定義跟分類是以門診 測量的血壓為主 請參考表1 的部分 測量血壓的方式 流行病學 1. 門 診 測 量 血 壓 ( o f f i c e b l o o d 根據台灣的調查報告指出 全國高 血壓的盛行率男性為25% 女性為18% 年紀超過60歲則上升至47% [2] 然而高血 壓的控制率在台灣男性只有21% 女性有 pressure) 初診病人兩手的血壓都要 量 取其較高的一側 水銀血壓計因 為有汞汙染環境的疑慮 現已被電子 血壓計所取代 建議使用經過認證的 血壓計進行量測(可至www.bhsoc.org 查詢) 明穎耳鼻喉科診所 關鍵字 Asia,guideline, hypertension, Taiwan. 通訊作者 戴佛安 2. 居家測量血壓(h o m e b l o o d p r e s s u r e monitoring, HBPM) 請病人在家自行 測量白天和晚上的血壓 但無法得知 72 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第三十一卷 第三期
表 1 高 血 壓 的 分 類 與 定 義 ( 根 據 門 診 測 量 的 血 壓 ) 分 期 (stage) 收 縮 壓 (mmhg) 舒 張 壓 (mmhg) 正 常 <120 且 <80 高 血 壓 前 期 120-139 或 80-89 第 一 期 高 血 壓 140-159 或 90-99 第 二 期 高 血 壓 160-179 或 100-109 第 三 期 高 血 壓 180 或 110 孤 立 型 收 縮 性 高 血 壓 140 且 <90 3. (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) 24 15-30 HBPM ABPM 2 3 24 表 2 高 血 壓 的 定 義 ( 依 據 ABPM 與 HBPM) 診 斷 ( ) 1. 2. 3. (NSAID) COX-2 inhibitors 類 別 收 縮 壓 (mmhg) 舒 張 壓 (mmhg) HBPM 135 或 85 ABPM 130 或 80 白 天 135 或 85 夜 間 120 或 70 ABPM:ambulatory blood pressure monitoring HBPM:home blood pressure monitoring 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期 73
表 3 HBPM 和 ABPM 的 優 缺 點 優 點 缺 點 HBPM 心 血 管 疾 病 的 強 力 預 測 指 標 提 供 較 多 血 壓 的 數 值 確 認 白 袍 高 血 壓 跟 隱 匿 型 高 血 壓 測 量 白 天 和 晚 上 的 血 壓 可 頻 繁 的 反 覆 測 量 血 壓 病 人 接 受 度 高 費 用 較 低 病 人 需 要 衛 教 可 能 使 用 未 認 證 的 血 壓 計 缺 少 睡 眠 時 段 的 血 壓 記 錄 ABPM 心 血 管 疾 病 的 強 力 預 測 指 標 提 供 更 多 的 血 壓 數 據 確 認 白 袍 高 血 壓 跟 隱 匿 型 高 血 壓 可 測 量 白 天 晚 上 和 睡 眠 時 間 的 血 壓 可 偵 測 夜 間 (nocturnal) 高 血 壓 評 估 24 小 時 的 血 壓 變 化 費 用 較 高 一 般 民 眾 不 易 取 得 連 續 監 測 會 使 病 人 感 到 不 適 無 法 短 時 間 重 複 測 量 * 白 袍 高 血 壓 : 門 診 血 壓 偏 高, 但 居 家 血 壓 測 量 及 移 動 式 血 壓 計 測 量 正 常 * 隱 匿 型 高 血 壓 : 門 診 血 壓 正 常, 但 居 家 血 壓 測 量 及 移 動 式 血 壓 計 測 量 偏 高 圖 一 診 斷 流 程 (80 歲 以 上 的 病 人 不 適 用, 因 血 壓 標 準 為 150/90 mmhg) 門 診 血 壓 140/90* 疾 病 史 身 體 檢 查 常 規 實 驗 室 檢 查 ABPM 回 診 再 測 量 血 壓 HBPM <120/80& 120-139/ 80-89# 140/90* <135/85 >135/85 <130/80 130/80 追 蹤 1 年 TOD(+) TOD(-) LSM 追 蹤 3-6 個 月 治 療 LSM 追 蹤 3-6 個 月 治 療 治 療 註 : 特 殊 族 群 ( 糖 尿 病 冠 心 病 與 慢 性 腎 臟 病 合 併 蛋 白 尿 ) 的 血 壓 標 準 必 須 更 嚴 格 : * 130/80 mmhg; # 120-129/70-79; & <120/70 TOD = target organ damage; LSM = life style modification 74 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期
(secondary hypertension) 1. 2. (body mass index, BMI) 3. (Cushingoid appearance) (truncal obesity) (wide purple striae) 4. (pheochromocytoma) 5. (hypertensive retinopathy) 表 4 實 驗 室 檢 查 6. 7. 8. (coarctation of aorta) 9. 10. (polycystic kidney disease) 11. 12. 常 規 檢 查 建 議 檢 查 血 色 素 血 球 容 積 比 血 清 肌 酸 酐 肌 酸 酐 清 除 率 或 腎 絲 球 過 濾 速 率 血 清 鈉 鉀 鈣 的 濃 度 空 腹 血 糖 血 脂 肪 (LDL-cholesterol, HDL-cholesterol and triglycerides) 尿 酸 尿 液 分 析 心 電 圖 胸 部 X 光 檢 查 口 服 葡 萄 糖 耐 受 試 驗 或 糖 化 血 色 素 ( 若 空 腹 血 糖 100mg/dl) 高 敏 感 度 C 反 應 蛋 白 微 量 白 蛋 白 尿 / 蛋 白 尿 ( 定 量 ) 心 臟 超 音 波 檢 查 動 脈 超 音 波 檢 查 居 家 和 移 動 式 血 壓 計 測 量 踝 肱 血 壓 指 數 (Ankle-brachial index) 脈 波 傳 播 連 率 (Pulse wave velocity) 其 他 檢 查 ( 次 專 科 領 域 ) 進 一 步 檢 查 有 無 大 腦 心 臟 腎 臟 及 血 管 的 傷 害 懷 疑 是 續 發 性 高 血 壓 時 : 檢 查 血 液 renin, aldosterone, corticosteroids, 血 液 或 尿 液 中 catecholamines; 血 管 攝 影 腎 臟 跟 腎 上 腺 超 音 波 電 腦 斷 層 核 磁 共 振 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期 75
( 4) (urinary albumin excretion) / (albumin/creatinine ratio) [4] C (High-sensitivity C reactive protein) 30 55 5 2 1 ABPM HBPM ( ) ABPM HBPM 1 血 壓 的 標 準 值 與 治 療 目 標 2013 ESH/ESC 表 5 續 發 性 高 血 壓 的 原 因 急 性 壓 力 引 起 的 高 血 壓 主 動 脈 疾 病 主 動 脈 窄 縮 主 動 脈 硬 化 藥 物 與 外 生 性 賀 爾 蒙 內 分 泌 疾 病 肢 端 肥 大 症 腎 上 腺 皮 質 Mineralocorticoid 過 多 Cushing syndrome 原 發 性 高 醛 固 酮 症 腎 上 腺 髓 質 Carcinoid syndrome 嗜 鉻 細 胞 瘤 副 甲 狀 腺 機 能 亢 進 甲 狀 腺 機 能 亢 進 甲 狀 腺 機 能 低 下 因 心 輸 出 量 增 加 而 引 起 孤 立 型 收 縮 性 高 血 壓 (isolated systolic hypertension) 神 經 性 疾 病 Guillain-Barre syndrome 自 律 神 經 失 調 顱 內 壓 上 升 阻 塞 型 睡 眠 呼 吸 中 止 症 懷 孕 引 起 的 高 血 壓 腎 臟 的 疾 病 血 管 內 容 積 增 加 Primary sodium retention (Liddle's syndrome) 腎 實 質 性 疾 病 分 泌 renin 的 腫 瘤 腎 血 管 性 疾 病 76 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期
140/90 mmhg [6] 2014 JNC 60-80 150/90 mmhg [7] 2015 130/80 mmhg 140/90mmHg 80 150/90 mmhg 6 治 療 : 藥 物 與 非 藥 物 1. (lifestyle modification) S-ABCDE( 7) A. (Sodium restriction) 2-4 ( 2 ) B. (Alcohol limitation) 30 20 C. (Body weight reduction) BMI 22.5-25 D. (Cigarette smoke cessation) E. (Diet adaptation) (dietary approaches to stop hypertension, DASH) ( 8-10 ) ( 2-3 ) F. (Exercise) 2. A. 5 Thiazide 表 6 血 壓 治 療 目 標 類 別 目 標 (mmhg) 建 議 等 級 證 據 等 級 初 級 預 防 <140/90 IIa B 次 級 預 防 糖 尿 病 冠 心 病 中 風 慢 性 腎 臟 病 慢 性 腎 臟 病 合 併 蛋 白 尿 <130/80 <130/80 <140/90 <140/90 <130/80 I I I I IIb B B A A C 80 歲 以 上 老 年 人 <150/90 IIa B 接 受 抗 血 栓 療 法 來 預 防 中 風 的 病 人 <130/80 I B 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期 77
圖 二 治 療 流 程,80 歲 以 上 的 患 者 不 適 用 生 活 型 態 改 善 (S-ABCDE) 藥 物 選 擇 的 方 向 P: 先 前 不 愉 快 的 經 驗 R: 危 險 因 子 O: 器 官 傷 害 C: 禁 忌 症 或 不 適 合 的 用 藥 E: 專 家 ( 指 醫 師 ) 的 判 斷 E: 費 用 D: 藥 物 的 服 用 和 順 從 性 非 特 殊 族 群 且 小 於 80 歲 特 殊 病 人 族 群 : 糖 尿 病, 冠 心 病, 慢 性 腎 臟 病 合 併 蛋 白 尿, 且 小 於 80 歲 140-159/ 160-179/ 180/110 130-149/ 150-169/ 170/100 90-99 100-109 80-89 90-99 1 種 藥 物 2 種 藥 物 或 3 種 藥 物 或 1 種 藥 物 2 種 藥 物 或 3 種 藥 物 或 複 方 製 劑 複 方 製 劑 複 方 製 劑 複 方 製 劑 (beta-blocker) (calcium channel blocker,ccb) ACEI(angiotensinconverting enzyme inhibitor) ARB(angiotensin receptor blocker) [8] atenolol 60 atenolol LIFE ASCOT atenolol ( ) 60 atenolol ( 80 beats/min) beta-blocker carvedilol nebivolol 78 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期
表 7 生 活 型 態 改 變 改 變 建 議 收 縮 壓 降 低 的 效 果 建 議 等 級 證 據 等 級 限 制 鹽 分 攝 取 每 天 2-4 克 2.5 mmhg/ 減 少 1 克 鹽 I B 限 制 酒 精 攝 取 ( 每 天 ) 男 性 :<30 克 女 性 :<20 克 2-4 mmhg I B 減 重 BMI: 22.5-25.0 1 mmhg/ 每 減 重 1 公 斤 I B 戒 菸 完 全 戒 除 無 獨 立 的 效 果 I C 飲 食 控 制 DASH diet 10-12mmHg I A 運 動 有 氧 運 動, 一 天 最 少 40 分 鐘,ㄧ 個 禮 拜 最 少 3-4 天 3-7 mmhg I A B. rule of 10 rule of 5 10 mmhg 5 mmhg 2 mmhg 1 mmhg 154/97 mmhg 10 mmhg 1.0 mmhg 1.1 mmhg ( 164/107 11 mmhg 6.1 mmhg) 20 mmhg 10 mmhg C. (PROCEED) (Pevious unfavorable experience) betablocker ACEI/ARB (Risk factors) beta-blocker (Organ damage) ( 8) (Contraindication) (Expert ) ( 9) (Expense) (Delivery) ACEI ARB CCB 調 整 藥 物 的 策 略 1 2 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期 79
表 8 藥 物 使 用 的 建 議 臨 床 疾 病 標 的 器 官 傷 害 左 心 室 肥 大 微 量 白 蛋 白 尿 無 症 狀 的 粥 狀 動 脈 硬 化 心 肌 梗 塞 病 史 冠 心 病 心 衰 竭 中 風 慢 性 腎 臟 病 周 邊 動 脈 疾 病 糖 尿 病 孤 立 型 收 縮 性 高 血 壓 代 謝 症 候 群 良 性 攝 護 腺 肥 大 藥 物 ARB ACEI, ARB CCB BB, ACEI, ARB BB, ACEI, ARB, CCB( 長 效 型 ) Thiazide diuretics, BB, ACEI, ARB ACEI, ARB, Thiazide diuretics, CCB ACEI, ARB, loop diuretics CCB ACEI, ARB Thiazide diuretics, CCB, ARB ACEI, ARB Alpha-blocker 表 9 禁 忌 或 不 建 議 使 用 的 藥 物 藥 物 禁 忌 症 不 建 議 使 用 的 情 況 Thiazide diuretics 痛 風 低 血 鉀 低 血 鈉 代 謝 症 候 群 懷 孕 beta-blockers CCB(non-DHP) 支 氣 管 性 氣 喘 病 竇 症 候 群 * 第 三 度 房 室 傳 導 阻 滯 病 竇 症 候 群 第 二 度 和 第 三 度 房 室 傳 導 阻 滯 周 邊 動 脈 疾 病 代 謝 症 候 群 收 縮 性 心 衰 竭 ACEI 雙 側 腎 動 脈 狹 窄 懷 孕 血 管 性 水 腫 * 高 血 鉀 ARB 雙 側 腎 動 脈 狹 窄 懷 孕 高 血 鉀 Alpha-blocker 收 縮 性 心 衰 竭 註 : 病 竇 症 候 群 (sick sinus syndrome), 血 管 性 水 腫 (angioedema) 50 80% 2-4 4 AT GOALs 1. (Adherence) 2. (Timing of administration) 3. (Greater dose) 4. (Other classes) 80 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期
5. (Alternative combination or single-pill combination): ARB CCB: A C ACEI CCB: A C ARB thiazide diuretic: A D ACEI thiazide diuretic: A D CCB beta-blocker: B C Beta-blocker diuretic ( ) ACEI ARB (ACEI ARB) Direct renin inhibitor 6. (Life style modification, Laboratory tests) 結 語 2015 參 考 資 料 1. Chiang CE, Wang TD, Ueng KC et al: 2015 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology and the Taiwan Hypertension Society for the Management of Hypertension. J Chin Med Assoc 2015;78:1-47. 2. Su TC, Bai CH, Chang HY et al: Evidence for improved control of hypertension in Taiwan: 1993-2002. J Hypertens 2008;26:600-6. 3. Rodgers A, Chapman N, Woodward M et al: Perindopril-based blood pressure lowering in individuals with cerebrovascular disease: consistency of benefits by age, sex and region. J Hypertens 2004;22:653-9. 4. Wen CP, Cheng TY, Tsai MK et al: All-cause mortality attributable to chronic kidney disease: a prospective cohort study based on 462 293 adults in Taiwan. Lancet 2008;371:2173-82. 5. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013;31:1281-357. 6. James PA, Oparil S, Carter BL et al: 2014 evidencebased guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507-20. 7. Turnbull F, Neal B, Algert C et al: Effects of different blood pressure lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005;165:1410-9. 8. Kuyper LM, Khan NA: Atenolol vs nonatenolol beta-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. Can J Cardiol 2014;30(Suppl 5):S47-53. 家 庭 醫 學 與 基 層 醫 療 第 三 期 81