Formulaire V.2013 中 华 人 民 共 和 国 签 证 申 请 表 Formulaire de demande de visa pour la République Populaire de Chine (Pour la partie continentale de la Chine seulement) 申 请 人 必 须 如 实 完 整 清 楚 地 填 写 本 表 格 请 逐 项 在 空 白 处 用 中 文 或 法 文 大 写 字 母 打 印 填 写, 或 在 内 打 选 择 如 有 关 项 目 不 适 用, 请 写 无 Le demandeur de visa doit remplir ce formulaire dans son intégralité en fournissant des informations véridiques. Veuillez compléter en majuscule en chinois ou en français toutes les rubriques ou cocher la case correspondant à votre situation. Si certaines questions ne s appliquent pas à vous, veuillez marquer «Néant». 一 个 人 信 息 Section 1: Informations personnelles 1.1 外 文 姓 名 comme indiqués sur le passeport 姓 Nom(s) de famille 名 Prénom(s) 1.2 中 文 姓 名 ( 如 有 ) Nom en chinois, le cas échéant 1.4 性 别 Sexe 男 Masculin 女 Féminin 1.6 现 有 国 籍 Nationalité actuelle 1.8 出 生 地 点 ( 市 省 / 州 国 ) Lieu de naissance (ville, province/département, pays) 1.9 身 份 证 / 公 民 证 号 码 Numéro de la carte d identité nationale 1.10 护 照 / 旅 行 证 件 种 类 Type de passeport/document de voyage 1.11 护 照 号 码 Numéro du passeport 1.13 签 发 地 点 Lieu de délivrance 商 人 Homme d affaires 公 司 职 员 Employé 1.3 别 名 或 曾 用 名 Nom d usage ou nom(s) de naissance 1.5 出 生 日 期 Date de naissance (aaaa-mm-jj) 1.7 曾 有 国 籍 Nationalité à la naissance si différente 粘 贴 一 张 4.8 x 3.3 CM 近 期 正 面 免 冠 浅 色 背 景 的 彩 色 护 照 照 片 照 片 /Photo Photo d identité récente couleur sur fond clair (4,8cm x 3,3cm) 外 交 Passeport diplomatique 公 务 官 员 Passeport de service ou officiel 普 通 Passeport ordinaire 其 他 证 件 ( 请 说 明 ) Autres documents de voyage (à préciser ): 1.12 签 发 日 期 Date de délivrance (aaaa-mm-jj) 1.14 失 效 日 期 Date d expiration (aaaa-mm-jj) 前 / 现 任 议 员 Membre du Parlement/ Ancien membre du Parlement 1.15 当 前 职 业 ( 可 选 多 项 ) Profession(s) actuelle(s) 演 艺 人 员 Artiste 工 人 / 农 民 Ouvrier /Agriculteur 学 生 Elève/ Etudiant 乘 务 人 员 Membre d équipage 自 雇 Indépendant 无 业 Sans emploi 退 休 Retraité 前 / 现 任 政 府 官 员 Fonctionnaire en fonction/ Ancien fonctionnaire 军 人 Militaire 非 政 府 组 织 人 员 Personnel d ONG 宗 教 人 士 Religieux 新 闻 从 业 人 员 Journaliste/ Tout média 第 1 页 共 4 页 / Page 1 of 4
1.16 受 教 育 程 度 Niveau d études 研 究 生 Master 大 学 Licence 1.17 工 作 单 位 / 学 校 E mployeur/etablissement 名 称 Nom scolaire ou universitaire 地 址 Adresse Ville 联 系 电 话 邮 政 编 码 Code postal 1.18 家 庭 住 址 Adresse du domicile 1.20 电 话 / 手 机 fixe/ portable Ville 1.19 邮 政 编 码 Code postal 1.21 电 子 邮 箱 Adresse électronique 1.22 婚 姻 状 况 Etat civil 已 婚 Marié(e) 单 身 Célibataire 其 他 Autres (à préciser): 1.23 主 要 家 庭 成 员 ( 配 偶 子 女 父 母 等, 可 另 纸 ) Membres de famille (Conjoint(e), enfants, parents, etc. A préciser sur un papier libre, le cas échéant) 姓 名 国 籍 Nationalité 职 业 Profession 关 系 Lien de parenté 1.24 紧 急 联 络 人 信 息 Personne à contacter en cas d urgence 姓 名 与 申 请 人 的 关 系 Lien de parenté avec le demandeur 手 机 portable 1.25 申 请 人 申 请 签 证 时 所 在 的 国 家 或 地 区 Pays ou territoire où le demandeur se trouve lors de la demande de visa 二 旅 行 信 息 Section 2 : Informations sur le voyage en Chine 2.1 申 请 入 境 事 由 Motif de votre voyage en Chine 官 方 访 问 Visite officielle 旅 游 Tourisme 交 流 考 察 访 问 Visite non-commerciale 商 业 贸 易 Affaires commerciales 人 才 引 进 Compétence et talent 执 行 乘 务 Membre d équipage 过 境 Transit 短 期 探 望 中 国 公 民 或 者 具 有 中 国 永 久 居 留 资 格 的 外 国 人 Visite de courte durée aux citoyens chinois ou aux étrangers en résidence permanente en Chine 短 期 探 望 因 工 作 学 习 等 事 由 在 中 国 停 留 居 留 的 外 国 人 Visite de courte durée aux étrangers travaillant ou étudiant en Chine (ou pour d autres motifs) 常 驻 外 交 领 事 国 际 组 织 人 员 Personnel permanent de missions diplomatiques, consulaires ou d organisations internationales 永 久 居 留 Résidence permanente 工 作 Travail 寄 养 Séjour de mineurs sous tutelle 与 中 国 公 民 或 者 具 有 中 国 永 久 居 留 资 格 的 外 国 人 家 庭 团 聚 居 留 超 过 180 日 Visite de longue durée de plus de 180 pour le regroupement familial avec des citoyens chinois ou étrangers en résidence permanente en Chine 长 期 探 望 因 工 作 学 习 等 事 由 在 中 国 居 留 的 外 国 人 Visite de longue durée aux étrangers travaillant ou étudiant en Chine (ou pour d autres motifs) 第 2 页 共 4 页 / Page 2 of 4
短 期 学 习 Etudes de courte durée de moins de 180 长 期 学 习 Etudes de longue durée de plus de 180 短 期 采 访 报 道 Journaliste en mission temporaire 外 国 常 驻 中 国 新 闻 机 构 记 者 Journaliste correspondant en Chine 一 次 ( 自 签 发 之 日 起 3 个 月 有 效 ) Une entrée (valable 3 mois à compter du jour de délivrance) 2.2 计 划 入 境 次 数 Nombre d entrées demandées 二 次 ( 自 签 发 之 日 起 3-6 个 月 有 效 ) Deux entrées (valable 3-6 mois à compter du jour de délivrance) 半 年 多 次 ( 自 签 发 之 日 起 6 个 月 有 效 ) Entrées multiples (valable 6 mois à compter du jour de délivrance) 一 年 多 次 ( 自 签 发 之 日 起 1 年 有 效 ) Entrées multiples (valables 12 mois à compter du jour de délivrance) 2.3 是 否 申 请 加 急 服 务 Demandez-vous un traitement express? 注 : 加 急 服 务 须 经 领 事 官 员 批 准, 将 加 收 费 用 *Service express sous réserve de l accord de consul, des frais supplémentaires seront perçus 2.4 本 次 行 程 预 计 首 次 抵 达 中 国 的 日 期 Date d arrivée prévue en Chine (aaaa-mm-jj) 加 急 Express 普 通 Normal 2.5 预 计 行 程 中 单 次 在 华 停 留 的 最 长 天 数 La plus longue durée du séjour prévue en Chine 2.6 在 中 国 境 内 行 程 ( 按 时 间 顺 序, 可 附 另 纸 填 写 ) Itinéraire du voyage en Chine (A compléter sur un papier libre, le cas échéant) 日 期 Date 2.7 谁 将 承 担 在 中 国 期 间 的 费 用? Les frais de voyage et de résidence durant le séjour en Chine sont à la charge de : 详 细 地 址 Adresse postale complète 2.8 中 国 境 内 邀 请 单 位 或 个 人 信 息 I nformations de votre hôte ou de l établissement d accueil en Chine 姓 名 或 名 称 Nom 地 址 Adresse Ville Province 联 系 电 话 与 申 请 人 关 系 Lien avec le demandeur 2.9 是 否 曾 经 获 得 过 中 国 签 证? 如 有, 请 说 明 最 近 一 次 获 得 中 国 签 证 的 时 间 和 地 点 Avez-vous déjà obtenu des visas d entrée en Chine? Si oui, veuillez préciser la date et le lieu de délivrance de votre dernier visa. 2.10 过 去 12 个 月 中 访 问 的 其 他 国 家 或 地 区 D autres pays ou territoires visités au cours des 12 derniers mois 三 其 他 事 项 Section 3: Autres informations 3.1 是 否 曾 在 中 国 超 过 签 证 或 居 留 许 可 允 许 的 期 限 停 留?Avez-vous déjà séjourné en Chine pour une durée supérieure à celle autorisée par votre visa ou votre permis de séjour? 3.2 是 否 曾 经 被 拒 绝 签 发 中 国 签 证, 或 被 拒 绝 进 入 中 国?Vous êtes-vous déjà vu refuser un visa pour la Chine ou l accès au territoire chinois? 3.3 是 否 在 中 国 或 其 他 国 家 有 犯 罪 记 录 Avez vous déjà fait l objet d une condamnation en Chine ou à l étranger? 第 3 页 共 4 页 / Page 3 of 4
3.4 是 否 具 有 以 下 任 一 种 情 形 Souffrez-vous d une ou des maladies suivantes? - 严 重 精 神 障 碍 Maladie mentale grave - 传 染 性 肺 结 核 病 Tuberculose pulmonaire active - 可 能 危 害 公 共 卫 生 的 其 他 传 染 病 Autres maladies infectieuses susceptibles de présenter un risque pour la santé publique 3.5 近 30 日 内 是 否 前 往 过 流 行 性 疾 病 传 染 的 国 家 或 地 区?Avez-vous été dans les pays ou territoires touchés par des maladies infectieuses durant les 30 derniers? 3.6 如 果 对 3.1 到 3.5 的 任 何 一 个 问 题 选 择 是, 请 在 下 面 详 细 说 明 Si vous avez répondu par l affirmative à l une des questions de 3.1 à 3.5, veuillez apporter des précisions ci-après : 3.7 如 果 有 本 表 未 涉 及 而 需 专 门 陈 述 的 其 他 与 签 证 申 请 相 关 的 事 项, 请 在 此 或 另 纸 说 明 Si vous avez d autres informations à déclarer dans le cadre de votre demande de visa, veuillez apporter des précisions ci-après ou les préciser sur un papier libre. 3.8 如 申 请 人 护 照 中 的 偕 行 人 与 申 请 人 一 同 旅 行, 请 将 偕 行 人 照 片 粘 贴 在 下 面 并 填 写 偕 行 人 信 息 Si une (des) personne(s) sur le même passeport vous accompagne(nt) pendant le voyage, veuillez coller sa (leurs) photo(s) et indiquer ses (leurs) informations ciaprès : 偕 行 人 信 息 Informations 姓 名 性 别 Sexe 生 日 Date de naissance (aaaamm-jj) 偕 行 人 1 Personne 1 Photo 偕 行 人 2 Personne 2 photo 偕 行 人 3 Personne 3 Photo 四 声 明 及 签 名 Section 4: Déclaration & Signature 4.1 我 声 明, 我 已 阅 读 并 理 解 此 表 所 有 内 容 要 求, 并 愿 就 所 填 报 信 息 和 申 请 材 料 的 真 实 性 承 担 一 切 法 律 后 果 Je déclare avoir lu et compris toutes les questions du présent formulaire et je certifie l exactitude et l authenticité des réponses et des documents et assume toutes les conséquences judiciaires. 4.2 我 理 解, 能 否 获 得 签 证 获 得 何 种 签 证 入 境 次 数 以 及 有 效 期 停 留 期 等 将 由 领 事 官 员 决 定, 任 何 不 实 误 导 或 填 写 不 完 整 均 可 能 导 致 签 证 申 请 被 拒 绝 或 被 拒 绝 进 入 中 国 Je comprends que la délivrance, le type, le nombre d entrées, la validité du visa ainsi que la durée de séjour qui me seront octroyés sont laissés à l entière discrétion du Service consulaire, et que fournir une information fausse ou incomplète est susceptible d entraîner le rejet de ma demande de visa ou l interdiction d entrer en Chine. 4.3 我 理 解, 根 据 中 国 法 律, 申 请 人 即 使 持 有 中 国 签 证 仍 有 可 能 被 拒 绝 入 境 Je comprends que, conformément aux lois de la Chine, le demandeur de visa pourrait être refusé d entrer en Chine même si le visa est délivré. 申 请 人 签 名 Signature du demandeur: Date (aaaa-mm-jj): 日 期 注 : 未 满 18 周 岁 的 未 成 年 人 须 由 父 母 或 监 护 人 代 签 Remarque: Le formulaire des mineurs de moins de 18 ans doit être signé par l autorité parentale ou le tuteur légal. 五 他 人 代 填 申 请 表 时 填 写 以 下 内 容 Section 5:Si le formulaire est rempli par une autre personne que le demandeur, veuillez remplir les rubriques suivantes 5.1 姓 名 5.2 与 申 请 人 关 系 Lien avec le demandeur 5.3 地 址 Addresse 5.4 电 话 第 4 页 共 4 页 / Page 4 of 4
5.5 声 明 Déclaration 我 声 明 本 人 是 根 据 申 请 人 要 求 而 协 助 填 表, 证 明 申 请 人 理 解 并 确 认 表 中 所 填 写 内 容 准 确 无 误 Je déclare avoir rempli ce formulaire à la demande du demandeur de visa et atteste que le demandeur a bien confirmé l exactitude des informations fournies sur ce formulaire. 代 填 人 签 名 /Signature: 日 期 /Date (aaaa-mm-jj): 第 5 页 共 4 页 / Page 5 of 4