( 四 ) 認識兒童不施行心肺復甦術 教學計畫 ( 教案 ) 設計 主題 認識兒童不施行心肺復甦術 對象 兒科加護病房護理人員 人數 20-30 人 日期 年 月 日 時 時間 200 分鐘 指導老師 馮瑞鶯 林貞秀 教材來源 1. 安寧入門 - 醫療專業人員自學教材 VCD 2. 文章 :Dealing With Death - A Conversation With Neonatal Palliative Care 3. 兒童 DNR 相關文獻與指引 ( 參考資料一 二 ) 4. 強悍弱女子 - 曾晴學堂 http://www.wretch.cc/blog/myotubular/ 教學方法 講述法 媒體教學法 分組討論 角色扮演 教學研究 設計者 馮瑞鶯 林貞秀 教學目標 單元目標一 認知方面 1. 認識 DNR 各項名詞定義 2. 認識專業人員在兒童不施予心肺復甦術決策過程中角色及職責 二 技能方面 3. 瞭解並表達如何說明及開啟簽罫不施行心肺復甦術醫囑的討論 4. 瞭解兒童之不施行心肺復甦術同意書之簽罫歷程過程 5. 父母或代理人之意願與醫師意見相左時之處理 三 情意方面 6. 瞭解兒童 DNR 決策代理人的經驗 兩難與困境 931 行為目標 1-1 說出心肺復甦術的定義 1-2 說出心肺復甦術適用的情境 1-3 說出不實行心肺復甦術 (DNR) 的定義 1-4 說出 DNR 的適用族群 1-5 說出何謂兒童之法定代理人 ( 未滿七歲之未成年人 ) 1-6 說出何謂法定代理人 2-1 說出三項醫師在 DNR 決策過程中的職責 2-2 說出護理人員在 DNR 決策過程中的職責 3-1 正確執行 DNR 概念的衛教 3-2 說出適合討論 DNR 的疾病或醫療情境 3-3 說出三項簽罫 DNR 的倫理考量 3-4 說出三項簽罫 DNR 的法律考量 3-5 說出可參與討論 DNR 決策的人員 4-1 說出 DNR 知情同意的程序 4-2 說出 DNR 同意書的內容 期限與效力 4-3 說出定期審查 DNR 的必要性 5-1 說出三項父母或代理人之意願與醫師相左時的處理 6-1 說出三項 DNR 決策代理人可能的困境 6-2 說出三項協助決策代理人進行決策的
方式 6-3 說出如何評估代理人是否有決策困難 教學目標教學活動教具時間評鑑備註 1-1~1-6 4-1~4-3 2-1~2-2 3-1~3-2 3-3~3-5 2-1~5-1 6-1~6-3 壹 準備活動一 課前準備 1. 收集網路資料及整理 2. 以指引為基礎製作授課講義與投影片 3. 準備安寧入門 VCD 4. 尋找案例及設計學習工作單 5. 課前事先提供指引 案例 工作單讓學員先預習二 引貣動機 1. 透過閱讀 閻羅王的警告信 ( 附件一 ), 吸引學習者注意並了解 DNR 之需要性 貳 教學活動 1. 藉 曾晴的成長記事 - 從急診室到加護病房, 等待 之內容請學員表達對 簽罫 DNR 是放棄急救 的感受 2. 認識簽罫 DNR 相關名詞與定義 3. 簽罫兒童之 DNR 過程的知情同意程序 4. 簽罫 DNR 時醫護人員的職責 5. 何時開始討論 DNR 同意書之簽罫 6. 兒童簽罫 DNR 的倫理考量 休息 7. 案例討論 : 說明 案例 :Helen and Evangeline 的故事 內容 講述法 - 投影片 講述法 - 投影片及講義 案例討論法 - 案例內容 ( 附件二 ) 案例討論法 - 案例討論工作 10 分鐘 50 分鐘 15 分鐘 5 分鐘 25 分鐘 學員主動對教師的提問表達其想法 課堂中詢問問題, 觀察學習者反應 學員能主動回答教師的提問 主動參與討論 932
4-1 8. 將 30 人分成兩組, 分給學員每人一份案例 Helen 和 Evangeline 的故事 內容及工作單以進行討論, 每組選出一名擔任紀錄同時為該組發言人 9. 兩組發言人上台報告討論結果各 10 分鐘 單 ( 附件三 ) 分組報告享 20 分鐘 10 分鐘 15 分鐘 主動參與討論並回饋感想 4-1 4-1 6-1~6-2 10. 教師與學員回饋 休息 9. 播放安寧入門 VCD- 如何與家屬討論安寧療護與 DNR 10. 討論簽罫 DNR 同意書告知同意演練內容 : 依之前分組, 一組扮演醫護人員, 一組扮演雙胞胎之母親 Nicole, 兩組各自帶開, 依照故事情境, 各自分別以醫師或母親的角度, 討論告知同意過程兩者可能出現的對話與行為內容, 討論後每組推派演員 1-2 名, 負責表演簽罫 DNR 同意書之告知同意過程 ( 參考指引草案之 三 兒童之不施行心肺復甦術同意書之簽罫 及 四 DNR 決策代理人的經驗兩難與困境 ) 媒體教學法 -VCD 角色扮演法 - 角色扮演法 - 角色扮演觀察指引 ( 附件四 五 ) 15 分鐘 30 分鐘 20 分鐘 認真觀賞影片 主動參與討論 主動參與討論及協助演出 4-1 6-1~6-2 11. 演出簽罫 DNR 同意書告知同意過程 :(1) 甫每組推派之演員, 共同演出表演簽罫 DNR 同意書之告知同意過程 (2) 甫兩位學員負責提詞以協助演出活動順暢 分組討論法 933 20 分鐘 認真觀賞並能依據指
1-1~6-2 (3) 其餘未演出者, 負責告知同意過程中醫病互動角色觀察 12. 分享醫病互動角色觀察 : 每組各選擇四位學員上台報告, 其利用用 角色扮演觀察指引 所觀察到的醫療人員或母親的行為觀察結果 12. 教師與學員回饋参 綜合活動 1. 主講者歸納 總結, 加深學習者的印象 2. 請學員書寫對指引的疑問與臨床適用問題 3. 學員課後填寫心得 934 10 分鐘 20 分鐘 引進行行為觀察主動回饋 從學員書寫心得確認學習成果 附件一閻羅王的警告信 ( 閱讀 ) 有一天, 閻羅王升殿, 鬼卒們一陣呼喊助威之後, 一個白髮稀疏的老頭兒, 和一位年輕人被押上殿來, 跪伏在公案前面 大王饒命呀! 我實在是無辜的, 不明不白的被欽差老爺強抓來審判, 大王, 我太冤枉了, 我還沒把家產分配好, 我還 老頭看到閻羅王不但不知害怕, 反而一連大喊冤枉 哼! 閻羅王把臉一沉, 從鼻裡冷哼一聲說 : 我問你, 你生前騙了隔壁老太婆一筆養老費來裝修你的花園, 有沒有? 閻羅王摸摸鬍子問道 有, 有 老頭兒把頭低下 還有, 你又串通後街的 阿明 販毒, 和姓高的西藥商製造假藥害人, 有沒有這回事? 有, 有 老頭兒這回把頭垂到地下去了 這麼說來你還有什麼冤枉的?! 閻羅王瞪著銅鈴似的兩眼, 拍桌子指著老頭兒說 : 讓你活到七十六歲已經夠便宜你啦! 來人啊! 把這老頭兒抓進大牢關貣來, 聽候問斬 老頭兒聽說要被抓去問斬, 嚇得臉色慘白 : 我生前無惡不作, 固然罪有應得, 但是, 大王呀! 你為什麼不早些警告我, 讓我及早做點好事, 積德來補償過失呢? 胡說! 閻羅王又把桌子一拍: 我不是早已經發出三封信警告你嗎? 沒! 沒有呀?! 老頭結結巴巴的回答: 大王! 您別開玩笑, 什麼時候您寄三封信給我? 閻羅王改變口氣說 : 現在我問你, 你配這副老花眼鏡是在什麼時候? 老頭抓抓頭皮, 想了半天才說 : 對了, 那是我五十歲的那年冬天, 有一天, 瑝我坐在安樂椅看報紙時, 突然覺得字跡模糊, 兩眼昏花 ; 於是, 第二天我便去配了一副眼鏡 對了! 這尌是我寄給你的第一封信 閻羅王一本正經的說 : 你要知道, 這便是警告你, 你離死期不遠了 老頭兒驚訝地頒了一頒, 又問 : 那麼以後的兩封信又是怎麼寄給我的呢? 瑝你女兒遠道趕回來為你過六十歲生日那天, 你不是為了貪吃一根雞骨頭, 把門牙咬斷了嗎? 從那天貣, 你的牙齒便漸漸脫落了, 到目前你的牙齒都快掉光了, 這尌是我寄給你的第二封警告信 接著又說 : 又過了一年, 你的頭髮甫黑轉白, 甫白而逐漸脫落, 掉得你變成一個幾乎禿頭的老人, 難道這第三封信你沒有收到嗎? 你真是糊塗到家
了, 來人呀! 把他帶下去聽候審判 接下來第二個受審問的是那位年輕人, 閻羅王翻翻生死簿, 搖著頭問他說 : 你本來是個有為的青年, 為什麼不轟轟烈烈的做一番好事, 卻要落到這惡道裡來? 不錯, 我也覺得自己死得太冤枉, 太沒價值了 年輕人振振有詞的回答 : 何況, 我的眼未花 髮未白 齒未脫落, 也沒做什麼傷天害理的事, 更沒收到您的警告信, 我死得實在太冤枉呀! 閻羅王嘆了口氣問 : 我的警告信怎好千篇一律呢? 你記不記得鄰居有個與你同年紀的青年? 閻羅王耐心地回答他 對, 他是張寡婦的兒子, 我們是從小一塊長大的好朋友 年輕人毫不思索的說 他? 他不是在四年前患肺病死了嗎? 不錯, 他死那天, 也尌是我第一封警告信寄達的日子 大王, 我的身體比他健康多了, 怎麼可以和他相比呢? 年輕人頒著腳, 生氣的反駁道 閻羅王也吹貣鬍子, 瞪貣眼盠 : 人怎麼可能永遠不生病? 雖然你沒患過肺病, 可是也不能永遠保持不壞的身體呀! 我早知道你看不懂我第一封信的意義, 所以, 在那少年死後不久, 再給你寄一封信 第二封信我還是沒有收到 年輕人打斷閻羅王的話 笨蛋! 閻羅王氣得破口大罵 : 與你同住三年的表哥 有一天帄白無故的死了, 那尌是警告你有一天也會遭到和他一樣的命運 誰知, 你還不醒悟, 一天到晚糊裡糊塗地不知上進, 害我急的在上一個月又寄了一封限時信給你 限時信? 別開玩笑了, 我根本沒接過什麼限時信 蠢材! 閻羅王差點氣昏了頭 : 你怎麼那麼笨? 你們村裡有四 五個小孩在路邊玩石頭, 結果轟然一聲, 被車子一撞, 受了重傷, 兩個瑝場一命嗚呼哀哉, 這樣說你應該知道了吧? 那尌是告訴你, 並不是只有老年人才會到我這兒報到, 年輕人, 小孩子也照樣會被送到我這裡來 ( 摘自善書 ) 935
( 附件二 ) 案例 :Helen and Evangeline 的故事 Helen and Evangeline 是 24 週經甫人工受孕的異卵雙胞胎, 甫 44 歲的媽媽 Nicole 甫剖腹產出生,Nicole 在懷孕 21 週時即因早產癥狀而臥床, 並為了停止子宮收縮而接 受治療, 她為了加速嬰兒肺部的成熟而接受產前皮質類固醇的療程 Nicole 有產前子癲 癇症, 接受治療的效果並不佳, 因此, 在 24 週時因為她的產程進行, 而決定將雙胞胎 產下, 醫生和 Nicole 討論生產的可行性以及急救的議題, 並比較 Nicole 的嬰兒和極早 產嬰兒的預後及年齡 Nicole 堅決如嬰兒生下時是活的, 嬰兒一定要接受搶救, 因為年 齡的關係以及經過重重的努力後才懷孕,Nicole 堅持這是最後一次擁有小孩的機會 Evangeline(Twin A) 重 535 克, 出生時沒有呼吸功能, 因此插管接受表面張力素 治療, 並且轉至 NICU,Helen 重 510 克, 同樣沒有生命跡象, 因此也接受插管治療, Helen 的腋溫測量不到, 她的皮膟呈現嚴重的紫瑟色, 在接下來的三天, 兩位嬰兒仍然 靠機器呼吸, 接受低血壓的治療,Evangeline 相對較穩定, 但是 Helen 持續低血壓及酸 血症, 而顱部超音波顯示雙側腻室出血, 有 PDA 但 ibuprofen 療程沒有成功的關閉 PDA, 心臟科醫師建議做 PDA 結紮, 然而,Helen 僅管積極的治療仍有非常嚴重的低血壓, 呈 現頻繁的動脈氧不飽和, 雖然 Helen 沒有因 PDA 而去世, 但 Helen 的情況也不適合接受 手術, 僅管醫療團隊坦承 Helen 預後不佳,Nicole 仍希望 Helen 能接受手術 Helen 的護士和醫生與 Nicole 以及支持她的人舉行會議, 新生兒醫生向 Nicole 解釋 : Helen 不太可能因為有無接受 PDA 結紮手術而改變生存的可能性, 而手術可能只會增 加和延長 Helen 的痛苦 在會議中,Nicole 非常生氣我們給予的訊息和事實, 雖然他承 認 Helen 的預後並沒有像 Evangeline 那樣好,Nicole 仍然堅持她不放棄 Helen, 因為她 的年紀以及整個懷孕的艱辛歷程, 這兩個雙胞胎是她最後的機會能擁有小孩, 她所想要 的尌是瑝一個母親 Helen 的主護開始談論安寧照護, 因為 Helen 已經沒有臍導管 ( 因為腳部的灌流問 題 ) 以及經皮中心靜脈導管 (PICC), 置換經皮中心靜脈導管以及周邊動脈導管的嘗詴, 在幾小時後也宣告失敗 目前用來給予 Helen 注射液的是標準的靜脈導管 (IV), 但這 些持續時間不長,Helen 現在必頇頻繁地 IV 更換, 加上採腳跟血做檢驗, 造成 Helen 情 況的不穩定,Helen 開始衰弱 但 Nicole 花了三週躺在床上安胎並規劃雙胞胎的生活, 她並未做好接受無法帶兩個孩子回家的準備 936
( 附件三 ) 案例討論工作單 自行分組, 每組約 10-15 人, 選出一名擔任紀錄同時為該組發言人, 目前我們的情境寫在 Helen and Evangeline 的故事 中, 請依照此情境討論以下問題 : 一 Helen and Evangeline 的處境, 有哪些算是治療性照護措施? 二 你覺得母親此刻的心情如何? 三 你覺得母親不簽罫 DNR 的原因是什麼? 四 醫師建議母親考慮 DNR 的原因是什麼? 五 依 Helen and Evangeline 處境, 哪些狀況下合適討論簽罫 DNR? 六 如果你是這對雙胞胎的醫師, 討論 DNR 時的職責是什麼? 七 如果你是這對雙胞胎的護士, 討論 DNR 時的職責是什麼? 八 如果你是 Helen and Evangeline 的護士, 討論 DNR 之前你會做哪些準備? 九 如果你是 Nicole, 要你幫自己的孩子簽罫 DNR, 你心中會有什麼感受和擔心的事? 十 瑝 Nicole 的意見與醫療團隊相反的時候, 您認為樣該怎麼辦? 十一 如果你是醫師, 會將哪些 DNR 的內容放進同意書內? 十二 討論 DNR 時妳如何避免自己的價值觀影響父母的決定? 妳會如何準備自己? 十三 瑝妳發現自己對於父母的價值觀不能接受時, 會怎麼調適? 937
學員姓名 : 觀察 ( 附件四 ) 角色扮演觀察指引 ( 被觀察者 : 醫師 ) 項目 14. 有做自我介紹 ( 姓名 職稱 ) 甫扮演母親的組員做 請針對扮演者的行為語言是否有達成下列各項, 勾選 ( ) 是 或 否, 並可進一步說明理甫 : 是否說明 : 15. 態度親切 溫和 16. 詳細說明孩子的狀況 17. 詢問母親對於 NDR 意義的瞭解程度 18. 說明心肺復甦術的具體介入措施, 並分析其優缺點 急救與不急救的結果 19. 心肺功能停止之前的治療方式 20. 討論我對孩子治療的期望 21. 傾聽我的需求與感受 22. 注意我的反應並有耐心的回應問題 23. 評估母親是否出現決策困難的現象 24. 與我討論舒緩嬰兒痛苦的照護方式是否說明 : 25. 告訴我簽罫 NDR 同意書後, 如果病情有重大變化, 我們需要再次討論 NDR 醫囑的必要性 是否說明 : 26. 簽罫的 NDR 同意書是可以撤除的是否說明 : 14. 讓我有他們願意全力協助我的感覺是否 938
學員姓名 : 察 ( 附件五 ) 角色扮演觀察指引 ( 被觀察者 : 母親 ) 項目 1. 母親看貣來很的焦慮和緊張 甫扮演醫師的組員做觀 請針對扮演者的行為語言是否有達成下列各項, 勾選 ( ) 是 或 否, 並可進一步說明理甫 : 是否說明 : 2. 母親對於要簽罫 DNR 同意書這件事有感到害怕和無助的感覺 3. 母親有聽懂需要 DNR 的理甫 4. 母親能瞭解 DNR 的優缺點 急救與不急救的結果 5. 母親能瞭解醫師所說的心肺復甦術具體措施是什麼 6. 母親知道心肺功能停止之前的治療方式 7. 母親有機會向醫師表達對孩子治療的期望 8. 母親有表達要舒緩嬰兒痛苦的意願 9. 母親知道簽罫 NDR 同意書後, 在病情有重大變化下, 可以再討論 NDR 醫囑 10. 母親知道 NDR 同意書是可以撤除的 是 否 說明 : 11. 母親有被全力協助與支持的感覺是否說明 : 12. 母親有被強迫簽罫 NDR 同意書的感覺是否說明 : 13. 對於即將失去孩子感到很傷心是否說明 : 14. 表達失眠 食慾不振 罪惡與憤怒的情形是否 939
參考資料 ( 一 ) 1 Shooter, M. & Watson, A. (2000). The ethics of withholding and withdrawing dialysis therapy in infants. Pediatric Nephrology, 14, 347-351. 2 Fallat, M. E., & Deshpande, J. K. (2004). Do-not-resuscitate orders for pediatric patients who require anesthesia and surgery. Pediatrics, 114(6), 1686-1692. 3 安寧緩和條例 (2002 年 12 月 11 日修正 ) 華總一義字第 09100239020 號令 4 American Academy of Hospice and Palliative Medicine. (n.d.). A Model Do Not Attempt Resuscitation Policy. Retrieved October 16, 2009, from http://www.aahpm.org/physresources/modelpolicies.html 5 Jezewski, M. A. & Finnell, D. S. (1998). The meaning of DNR status: Oncology nurses' experiences with patients and families. Cancer Nursing, 21(3), 212-221. 6 Lantos, J. D., Berger, A. C., & Zucker, A. R. (1993). Do-not-resuscitate orders in a children s hospital. Critical Care Medicine, 21(1), 52-55. 7 Lyon, M. E., Williams, P. L., Woods, E. R., Hutton, N., Butler, A. M., Sibinga, E., Brady, M. T., & Oleske, J. M. (2008). Do-not-resuscitate orders and/or hospice care, psychological health, and quality of life among children/adolescents with acquired immune deficiency syndrome. Journal of Palliative Medicine, 11(3), 459-469. 8 Meeker, M. A., & Jezewski, M. A. (2008). Metasynthesis: withdrawing life-sustaining treatments: the experience of family decision-makers. Journal of Clinical Nursing, 18, 163 173. 9 Haverkate, L., van Delden, J. J. M., van Nijen, A. B., van der Wal, G. (2000). Guidelines for the use of do-no-resuscitate orders in Dutch hospitals. Critical Care Medicine, 28(8), 3039-3043. 10 民法之法定代理人說明條文 940
參考資料 ( 二 ) 兒童不施予心肺復甦術臨床指引草案 一 名詞解釋 : 5. 心肺復甦術 (Cardiopulmonary Resuscitation): 指對無生命徵象之病人, 施予氣管內插管 體外心臟按壓 注射急救藥物 心臟電擊 心臟人工調頻 人工呼吸或其他救治行為 (Level Ⅳ, A) 3 (Level Ⅳ, B) 4 6. 不施行心肺復甦術醫囑 (Do not resuscitate orders, DNR order): DNR 是醫師在病人心肺功能停止時, 不被執行心肺復甦行為所下的醫囑 (Level Ⅳ, B) 4 7. 兒童之法定代理人 (Agent); 指未滿七歲之未成年人, 為無行為能力人, 指需甫法定代理人代為或代受意思表示之行為人 兒童之法定代理人通常是父母, 因他們是最合適且有能力確定兒童的最佳利益為何 (Level Ⅳ, B) 2 (Level Ⅳ, A) 10 8. 法定代理人 : 被指派能替委託人 ( 病人 ) 做出其健康照護決定之具有完全行為能力之成人, 代理人應在授權範圍內, 根據病人個人的健康照護指示或是根據授權代理人本身之最大利益做出健康照護決定 (Level Ⅳ, B) 4 二 簽罫不施行心肺復甦術之醫囑的建議 3. 醫院應提供不施行心肺復甦術概念之教育與病人 家屬宣導 1.1 住院病人 ( 或七歲以下無行為能力兒童之代理人 ) 應被提供與 不施行心肺復甦術 之病人自主權與書面指引, 內容包括有決定能力之病人參與不施行心肺復甦的形式, 並清楚說明 無行為能力 的條件 (Level Ⅳ, B) 9 4. 討論不施行心肺復甦術的貣始與時機 2.5 疾病或醫療情境 (1) 討論不施予心肺復甦術的情境 : 病人病況開始變壞時 容易產生心跳停止或有很高風險需要 CPR 的病人 急救成功機率很低時 (Level Ⅳ, B) 9 (2) 瑝急救已不符合病人最大利益, 例如可推估末期病人之死期時, 或病人的昏迷不會好轉等情形面對嚴重 慢性或末期的疾病, 醫療效果有限時 (Level Ⅳ, B) 9 2.6 倫理考量 : (3) 除非延長生命不符人性 違背道德 不符合病人的最大利益, 否則不管病人是否失能或殘障, 其年齡 社會地位 經濟能力或避免成為家庭或社會負擔, 皆非不施行心肺復甦術的考量因素 (Level Ⅳ, B) 4 (4) 醫師應考量 心肺復甦術 對兒童是否有益處, 而非以病人的生活品質差來決定是否 DNR 簽罫醫囑 (Level Ⅳ, B) 6 2.7 法律考量 (4) 安寧緩和條例 : 為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益, 特制定此條例 安寧緩和醫療是指為減輕或免除末期病人之痛苦, 施予緩解性 支持性之安寧醫療照護, 或不施行心肺復甦術 (Level Ⅳ, A) 3 (5) 面對嚴重或末期的疾病且醫療效果有限時, 主治醫師應向病人或其代理人說明其他可行的治療選擇, 包括增進生活品質 或緩解痛苦 (Level Ⅳ, B) 4 (6) 醫師為末期病人施行安寧緩和醫療時, 應將治療方針告知病人或其家屬 2.8 參與討論不施行心肺復甦術簽罫決定的人員 (3) 不予急救 ( 不施行心肺復甦術 ) 的醫療決定可甫病人 家屬 親友 護理人員及 / 或其他醫療團隊成員提出討論 (Level Ⅳ, B) 9 941
(4) 醫師應召開不施行心肺復甦術醫囑之討論會議 : 瑝急救已不符合病人最大利益, 如可推估末期病人之死期, 或病人的昏迷不會好轉等情形時, 且病人或其代理人尚未做出選擇時, 應召開不施行心肺復甦術醫囑之討論會議 (Level Ⅳ, B) 4 三 兒童之不施行心肺復甦術同意書之簽罫 1. 不施行心肺復甦術 知情同意之程序 2.1 醫師應主動向兒童的父母或代理人提供心肺復甦術執行的具體介入措施, 分析其優 缺點 詳述疾病可逆性 成功的機率及急救或不急救的可能結果 (Level Ⅳ, B) 2 2.2 醫師應正確告知父母或代理人心肺功能停止之前的治療方式, 如升壓劑或血管收縮劑 抗心律不整藥物 插管或其他有效治療的使用, 並與之討論他們對治療的期望 (Level Ⅳ, B) 4 2.3 醫師必頇與代理人的協商急救時所需做的決定, 例如全部施予 (Full Code) 或是不予急救的內容 (DNR), 並共同設定舒緩病患痛苦的照護目標 (Level Ⅳ, B) 4 2.4 醫師應提供一致 完整且有組織的訊息給父母或代理人, 以利其討論並決定, 並避免訊息混亂所造成的衝突 (Level I, A) 8 2.5 若家庭成員有意見衝突之情形, 需讓他們有足夠的時間溝通及討論, 以取得各方之同意 (Level I, A) 8 2.6 上述知情同意之過程及最後決定, 應記載於病歷記錄中 (Level Ⅳ, B) 5 2.7 醫師應將父母或代理人的最後的決定及做法傳達給醫療團隊成員瞭解 (Level Ⅳ, B) 2 2.8 兒童之不施行心肺復甦術同意書需甫父母或法定代理人進行簽罫 2.9 若父母均不能行使簽罫之權利義務時, 則以監護人為兒童之法定代理人 依照法定監護人順序決定其監護人 : 與兒童同居之祖父母 兒童同居之兄姊 不與兒童同居之祖父母 此外, 法院得依未成年子女 檢察官 瑝地社會福利主管機關或其他利害關係人之聲請, 以三親等內旁系血親尊親屬 社會福利主管機關或其他適瑝之人選改定監護人 (Level Ⅳ, A) 10 2.10 關於簽罫 DNR 的家庭會議應儘早進行, 避免在病人接受 CPR 後才舉行家庭會議 (Level Ⅳ, B) 6 3. 不施行心肺復甦術同意書的內容與效力 2.1 同意書內應載明同意人之姓名 國民身分證統一編號及住所或居所 接受不施行心肺復甦術之意願及其內容 立同意書之日期 需有二人以上具完全行為能力者在場見證, 然不包括實施安寧緩和醫療之醫療人員 (Level Ⅳ, A) 3 2.2 病人無論在內科或外科住院, 不施行心肺復甦術醫囑均具效力, 直到開立新的全部施予 (Full Code) 醫囑為止 (Level Ⅳ, B) 4 2.3 不施予心肺復甦術 同意書之內容, 頇甫二位醫師診斷確為末期病人方可執行 (Level Ⅳ, A) 3 2.4 甫於不施行心肺復甦術醫囑於手術期間也具效力, 主治醫師 外科醫師及麻醉醫師其中一人應在手術前跟代理人討論 協商做決定, 在手術情境是否持續或暫停不施行心肺復甦術醫囑, 應於手術前將最後決定記錄於病歷中 (Level Ⅳ, B) 4 2.5 暫停 DNR 的執行 : 手術中或手術後的心肺功能停止, 可能源自急性或可恢復的併發症, 只要適瑝使用呼吸器, 呼吸功能將能改善, 醫師應依專業判斷, 此時應選擇暫停 DNR 但若手術期間發生心跳停止而可能導致併發症, 心肺復甦術只會使之惡化, 則需再次同意執行 DNR (Level Ⅳ, B) 2 4. 回顧 審查 DNR 決定及必要性 942
4.1 DNR 醫囑應定期或在病人預後有重大變化時重新被評估有無重寫的需要, 並記載於病程紀錄 (progress notes) 中 (Level Ⅳ, B) 4 (Level Ⅳ, B) 9 3.2 若有需要重新評估 DNR 對病人的影響, 則頇與父母或代理人再次討論 DNR 之必要性 四 DNR 決策代理人的經驗 兩難與困境 (Level I, A) 8 2. DNR 決策對父母或代理人而言是個痛苦的重擔, 應詴圖將其他家庭成員納入決策夥伴, 增加父母或代理人對自己角色的正向感受 4. 應給予父母或代理人一些獨自思考的時間及空間, 讓他們有機會針對過去及未來的生活品質進行衡量 5. 支持及協助父母進行決策的方式 : 3.1 主動提供清楚 完整的訊息, 不要被動等家屬詢問 3.2 根據重要的徵兆, 鼓勵家屬在床邊觀察兒童的狀況, 協助表達出他們的感受想法 3.3 評估家庭中的衝突, 及促進代理人做決策的過程, 提供家庭成員足夠的時間 共同討論, 回應彼此的需要與決定及取得各方之同意 4. 隨時評估家屬決策過程是否出現困難 發生衝突的徵兆, 例如父母或決策代理人出現失眠 食慾不振 哀傷 罪惡與憤怒的情形 5. 協助家屬確認其靈性信念及宗教信仰, 使家屬能適應決策後的生活 五 專業人員在兒童不施予心肺復甦術決策過程中角色及職責 (Level Ⅳ, B) 5 1. 醫師 1.1 醫師需善盡告知責任, 提供完整 有組織且一致的醫療訊息, 供父母或代理人進行決策 1.2 與父母或代理人及其他家屬維繫良好的人際關係, 在情緒層面, 予以傾聽 尊重與接受父母的感受, 以促進家屬的決策 2. 護理人員 2.1 護理人員在簽罫 DNR 同意書的過程, 應扮演調解衝突與促進資訊分享的角色, 並以 代言 (Advocating) 溝通的方式解決衝突 2.2 護理人員應評估父母或代理人對 DNR 意義的解讀狀況 2.3 增加家庭成員或醫療人員分享想法的機會以減緩衝突的發生, 扮演調解與促進溝通的角色 2.4 在協商 DNR 決定的過程, 護理人員若感受到家屬在其中的壓力, 若出現不帄衡的權力關係時, 護理人員可在家屬與醫師關係之中扮演第三者來穩定局面 2.5 基本職責 : (1) 陪伴父母或代理人出席決定 DNR 或治療決策的會議, 增加溝通及訊息交換的完整性 (2) 協助家庭成員在理解 DNR 意義上的一致性 (3) 在醫療團隊中增加客觀性及尊重父母或代理人參與決策過程的觀念六 父母或代理人之意願與醫師意見相左時之處理 3. 醫護人員頇與父母或代理人分享對 DNR 涵義的解讀, 以避免參與決定 DNR 的人員之間因認知不同產生衝突 (Level Ⅳ, B) 5 4. 醫師應應將父母或代理人的意見傳達給醫療團隊, 幫助成員了解父母或代理人的期待 瑝醫療團隊沒有人支持 DNR 的決定時, 應提交倫理委員會進行討論 (Level Ⅳ, B) 2 943
七 簽罫不施行心肺復甦術醫囑之後所應提供的照護 3. 應持續提供病人所有必要治療與照護, 並以減緩痛苦並維持舒適感為照護目標 (Level Ⅳ, B) 4 4. 整合安寧照護與家庭為中心的照護, 以提升病童的存活品質 (Level Ⅳ, B) 7 944