第九节 生殖系统结核

第 九 节 生 殖 系 统 结 核 男 性 生 殖 系 统 结 核 概 述 男 性 生 殖 系 统 结 核 是 全 身 结 核 病 的 一 部 分, 近 年 来 随 着 结 核 病 发 病 率 的 控 制, 生 殖 系 结 核 发 生 率 也 有 所 减 少, 文 献 报 道 也 减 少 根 据 解 剖 学 定 义 男 性 生 殖 系 统 包 括 前 列 腺 精 囊 睾 丸 附 睾 输 精 管 以 及 尿 道 海 绵 体 ( 阴 茎 ); 男 性 生 殖 系 统 结 核 是 指 前 列 腺 结 核 精 囊 结 核, 睾 丸 附 睾 结 核 输 精 管 结 核 阴 茎 结 核 男 性 生 殖 系 统 结 核 的 感 染 途 径 有 两 种 :1 尿 路 感 染 : 由 泌 尿 系 统 结 核 经 射 精 管 口 直 接 蔓 延, 逆 行 感 染 所 致 有 肾 结 核 时, 结 核 杆 菌 经 尿 液 侵 入 男 性 生 殖 系 统, 因 此 也 是 肾 结 核 的 继 发 性 病 变 肾 结 核 病 变 越 严 重, 合 并 男 性 生 殖 系 统 结 核 的 机 会 也 越 多 2 血 行 感 染 : 男 性 生 殖 系 统 结 核 的 发 病 与 肾 结 核 相 同, 可 经 血 行 感 染, 结 核 杆 菌 由 血 液 侵 入 男 性 生 殖 系 统 临 床 表 现 1. 附 睾 和 睾 丸 结 核 : 附 睾 结 核 为 临 床 上 最 常 见 的 男 性 生 殖 系 统 结 核, 可 在 肾 结 核 症 状 发 生 之 前 出 现 (1) 附 睾 结 核 慢 性 者, 一 般 病 情 发 展 缓 慢, 症 状 轻 微, 附 睾 逐 渐 肿 大, 疼 痛 不 明 显 ; 偶 有 下 坠 或 轻 微 隐 痛, 常 不 引 起 患 者 的 注 意 (2) 附 睾 结 核 急 性 者, 类 似 急 性 附 睾 炎 ; 起 病 急 骤 高 热 疼 痛 阴 囊 迅 速 增 大, 炎 症 消 退 后, 留 下 硬 结, 可 与 皮 肤 粘 连, 甚 至 形 成 阴 囊 窦 道, 转 入 慢 性 阶 段 (3) 附 睾 病 变 从 尾 部 向 体 部 头 部 蔓 延 而 至 整 个 附 睾, 肿 大 的 附 睾 可 与 阴 囊 粘 连 形 成 寒 性 脓 肿, 如 寒 性 脓 肿 有 继 发 感 染. 则 局 部 红 肿 热 痛, 脓 肿 破 溃 流 出 脓 液 及 干 酪 样 坏 死 组 织 后, 形 成 窦 道, 可 造 成 经 久 不 愈 (4) 压 痛 多 不 明 显, 严 重 者 附 睾 睾 丸 分 界 不 清 (5) 双 侧 发 病 者 可 致 不 育 症 2. 前 列 腺 和 精 囊 结 核 (1) 早 期 表 现 类 似 慢 性 前 列 腺 炎, 伴 有 会 阴 部 不 适 及 轻 微 直 肠 部 疼 痛, 病 变 可 持 续 发 展 ;(2) 可 出 现 血 精 及 精 液 减 少, 严 重 时 精 液 呈 血 液 样, 合 并 附 睾 结 核 者 精 子 数 量 减 少 且 活 力 下 降 ;(3) 射 精 疼 痛, 由 于 前 列 腺 腺 体 导 管 阻 塞, 尤 其 是 射 精 管 开 口 部 位 的 阻 塞, 射 精 时 可 发 生 疼 痛 ;(4) 少 数 严 重 的 前 列 腺 结 核, 形 成 空 洞 并 于 会 阴 部 破 溃 流 脓, 形 成 窦 道, 也 可 破 入 膀 胱 尿 道 直 肠 3. 输 精 管 阴 茎 结 核 : 输 精 管 结 核 的 表 现 仅 仅 是 纤 维 化 后 增 粗 变 硬, 呈

索 状 或 串 珠 状, 如 病 变 引 起 双 侧 输 精 管 梗 阻. 患 者 将 失 去 生 育 能 力 阴 茎 结 核 因 其 主 要 表 现 是 龟 头 结 节 及 慢 性 溃 疡, 溃 疡 一 般 无 痛, 可 长 期 不 愈 最 后 可 破 坏 阴 茎 头 及 阴 茎 体 诊 断 要 点 1. 病 史 : 男 性 生 殖 系 统 结 核 好 发 于 青 壮 年, 慢 性 起 病 者 早 期 缺 乏 临 床 症 状, 有 肺 结 核 病 者, 要 注 意 附 睾 的 体 检 ; 有 肾 结 核 病 者, 如 果 出 现 阴 囊 的 肿 大 疼 痛 现 象, 需 要 考 虑 附 睾 和 睾 丸 结 核 2. 体 检 : 附 睾 结 核 的 体 格 检 查 很 关 键, 其 典 型 改 变 为 附 睾 硬 结 皮 肤 粘 连 窦 道 及 串 珠 样 输 精 管 ; 附 前 列 腺 结 核 行 直 肠 指 诊 时 有 结 节, 严 重 者 腺 体 增 大, 纤 维 化 时 则 形 成 硬 肿 块, 较 正 常 腺 体 小 3. 实 验 室 检 查 (1) 结 核 菌 素 试 验 或 γ 干 扰 素 释 放 试 验 可 为 阳 性 (2) 尿 液 前 列 腺 液 精 液 或 局 部 分 泌 物 涂 片 查 找 抗 酸 杆 菌 和 结 核 杆 菌 培 养, 反 复 多 次 可 获 得 阳 性 结 果 (3) 抗 结 核 抗 体 阳 性 有 助 于 辅 助 诊 断 男 性 生 殖 系 统 结 核 (4) 分 子 生 物 学 检 测 : 用 尿 液 前 列 腺 液 或 者 精 液 进 行 结 核 菌 DNA 检 测 (PCR-TB DNA), 或 进 行 Xpert MTB/RIF 检 测 对 男 性 生 殖 系 统 结 核 的 诊 断 具 有 重 要 价 值 4. 影 像 学 检 查 (1)B 超 检 查 : 是 诊 断 附 睾 结 核 的 首 选 方 法, 呈 附 睾 肿 大, 其 内 可 见 低 回 声 区, 强 弱 不 均 匀, 形 状 不 规 则, 边 界 不 清 晰, 有 小 液 性 暗 区 及 散 在 钙 化 点 ; 多 伴 有 睾 丸 鞘 膜 积 液, 病 灶 无 血 流 前 列 腺 结 核 患 者 可 见 其 边 界 不 整 齐, 内 部 光 点 不 均 匀, 可 增 粗 密 集, 部 分 有 钙 化, 有 脓 肿 或 空 洞 时, 可 见 低 回 声 区 或 透 光 区 (2)CT 和 MRI 检 查 : 睾 丸 体 积 肿 大, 形 态 不 规 则, 密 度 不 均 匀, 实 质 内 可 见 斑 点 状 钙 化 灶, 有 干 酪 样 坏 死 时 呈 低 密 度 改 变, 可 有 环 形 强 化, 睾 丸 实 质 与 包 膜 分 界 不 清, 阴 囊 隔 与 病 变 睾 丸 融 合 等 特 征 前 列 腺 结 核 患 者 在 CT 上 可 见 前 列 腺 不 规 则 肿 大, 有 空 洞 时 呈 低 密 度 区 典 型 的 附 睾 结 核 多 累 及 整 个 附 睾, 表 现 为 在 T2WI 呈 低 信 号 的 实 性 病 灶, 且 增 强 扫 描 明 显 强 化, 此 特 异 性 表 现 可 以 对 附 睾 结 核 进 行 准 确 定 位 和 早 期 诊 断 前 列 腺 结 核 根 据 其 病 理 改 变 的 不 同, 干 酪 样 变 性 空 洞 形 成 和 纤 维 化, 在 MRI 上 表 现 的 信 号 也 不 同, 可 以 是 低 信 号 高 信 号 或 混

杂 信 号 (3) 静 脉 尿 路 造 影 (IVU): 严 重 的 前 列 腺 结 核, 尿 道 造 影 可 见 空 洞 状 破 坏, 边 缘 不 规 整 精 囊 造 影 可 显 示 输 精 管 精 囊 病 变, 但 输 精 管 往 往 有 梗 阻 狭 窄, 造 影 剂 不 能 进 人 输 精 管 到 达 精 囊 5. 其 他 检 查 (1) 尿 道 镜 检 查 : 前 列 腺 结 核 患 者 尿 道 镜 检 查 时, 常 可 发 现 前 列 腺 尿 道 3 种 典 型 变 化 :1) 精 阜 近 侧 端 前 列 腺 尿 道 扩 张, 黏 膜 充 血 增 厚 ;2) 前 列 腺 导 管 开 口 扩 张, 呈 高 尔 夫 球 洞 状 ;3) 前 列 腺 尿 道 黏 膜 呈 纵 形 小 梁 改 变 (2) 经 直 肠 超 声 引 导 下 前 列 腺 穿 刺 活 检 : 是 获 得 前 列 腺 组 织 学 最 主 要 途 径 之 一 治 疗 原 则 和 方 案 1. 一 般 性 治 疗 : 营 养 支 持, 免 疫 增 强 等 辅 助 治 疗 2. 抗 结 核 药 物 治 疗 抗 结 核 药 物 应 用 的 原 则 和 方 案 见 第 三 章 结 核 病 的 化 学 治 疗 (1) 治 疗 原 则 : 男 生 殖 系 统 结 核 的 抗 结 核 药 物 治 疗 和 肺 结 核 肾 结 核 相 同, 必 须 遵 循 合 理 化 治 疗 的 原 则, 即 早 期 联 用 适 量 规 律 全 程 使 用 敏 感 药 物 (2) 治 疗 疗 程 (1) 根 据 WH0 推 荐, 现 代 短 程 抗 结 核 药 物 方 案 在 所 有 结 核 都 有 效 因 此, 生 殖 系 结 核 的 标 准 化 方 案 是 6 个 月 短 程 化 疗 单 一 性 的 早 期 附 睾 结 核 前 列 腺 或 精 囊 结 核 一 般 采 取 2H-R-Z-E/4H-R 治 疗 即 可 治 愈 (2) 但 对 复 发 性 结 核, 合 并 有 肺 结 核 合 并 免 疫 抑 制 及 HIV/AIDS 者, 巩 固 阶 段 应 适 当 延 长, 需 要 9~l2 个 月 的 治 疗 (3) 多 重 耐 药 结 核, 对 MDR 结 核 的 药 物 选 择 必 须 根 据 药 敏 结 果, 疗 程 18~24 月, 或 是 培 养 阴 性 后 再 持 续 治 疗 12 个 月 3. 手 术 治 疗 对 于 诊 断 明 确 的 附 睾 结 核, 以 内 科 抗 结 核 治 疗 为 主 手 术 主 要 是 针 对 药 物 治 疗 效 果 不 佳, 不 能 排 除 恶 性 病 变 的 患 者 ; 对 于 病 灶 合 并 混 合 感 染 要 适 当 采 用 抗 生 素 治 疗, 也 可 以 行 病 灶 切 开 引 流 换 药, 不 佳 者 可 以 考 虑 手 术 ; 局 部 干 酪 样 病 变 严 重, 慢 性 窦 道 形 成 者 也 要 考 虑 手 术 治 疗 手 术 方 法 多 采 用 附 睾 结 核 病 灶 清 除 术, 部 分 患 者 可 行 附 睾 切 除 术, 如 睾 丸 已

有 病 变 累 及, 则 将 病 变 部 分 的 睾 丸 行 病 灶 清 除, 以 保 留 部 分 的 睾 丸 功 能 ; 若 病 变 已 累 及 大 部 分 睾 丸, 睾 丸 无 法 保 留 时, 则 可 将 睾 丸 一 并 切 除 但 一 定 要 在 术 前 和 患 者 及 家 属 进 行 沟 通 单 纯 附 睾 结 核 至 少 使 用 抗 结 核 药 物 1 个 月 以 上 方 可 考 虑 手 术, 一 般 术 后 抗 结 核 治 疗 不 少 于 12 个 月 女 性 生 殖 系 统 结 核 概 述 女 性 生 殖 系 统 结 核 包 括 卵 巢 结 核 输 卵 管 结 核 子 宫 内 膜 结 核 宫 颈 结 核 外 阴 和 阴 道 结 核 腹 膜 盆 腔 结 核, 常 好 发 于 20~40 岁 女 性, 其 潜 伏 期 可 以 长 达 数 年, 病 程 缓 慢, 常 无 症 状, 易 被 忽 视, 待 被 发 现 时 其 原 发 部 位 的 病 灶 大 多 已 经 痊 愈 女 性 生 殖 系 统 结 核 的 感 染 途 径 主 要 有 两 种 :1 血 行 传 播 : 为 最 常 见 的 传 播 途 径 输 卵 管 的 组 织 构 造 有 利 于 结 核 杆 菌 的 潜 伏, 故 结 核 菌 一 般 首 先 侵 及 输 卵 管, 常 双 侧 受 累, 然 后 依 次 播 散 至 子 宫 内 膜 卵 巢 宫 颈 阴 道 外 阴, 并 可 累 及 腹 膜 2 直 接 蔓 延 : 腹 腔 内 脏 结 核 可 直 接 蔓 延 到 生 殖 器 输 卵 管 结 核 常 与 腹 膜 结 核 并 存 输 卵 管 被 认 为 是 女 性 生 殖 系 统 结 核 的 始 发 部 位, 几 乎 所 有 女 性 生 殖 系 统 结 核 均 累 及 输 卵 管, 双 侧 居 多 生 殖 系 统 结 核 是 女 性 不 孕 症 的 重 要 原 因 临 床 表 现 1. 不 孕 : 不 孕 是 女 性 生 殖 系 统 结 核 第 一 大 症 状 由 于 输 卵 管 的 管 腔 阻 塞 或 者 管 腔 运 输 功 能 丧 失, 以 及 子 宫 内 膜 结 核 妨 碍 受 精 卵 的 着 床 与 发 育 所 致 2. 下 腹 坠 痛 : 为 女 性 生 殖 系 统 结 核 第 二 大 症 状, 常 表 现 为 不 同 程 度 的 下 腹 痛, 于 性 交 运 动 及 经 期 时 加 重 如 合 并 继 发 化 脓 菌 感 染, 则 有 明 显 的 腹 痛 发 热 压 痛 性 包 块 等 类 似 急 性 盆 腔 炎 的 表 现 3. 月 经 失 调 : 为 女 性 生 殖 系 统 结 核 的 第 三 大 症 状, 常 表 现 为 异 常 子 宫 出 血, 如 早 期 可 因 子 宫 内 膜 充 血 及 溃 疡, 而 表 现 为 经 量 过 多, 有 时 表 现 为 经 间 出 血 绝 经 后 出 血 ; 晚 期 则 因 子 宫 内 膜 遭 到 不 同 程 度 破 坏, 而 表 现 为 月 经 稀 少 或 闭 经 4. 白 带 增 多 : 子 宫 内 膜 结 核 或 阴 道 结 核 可 发 生 白 带 增 多, 特 别 是 宫 颈 结 核 时, 分 泌 物 可 呈 脓 性 或 脓 血 性, 有 时 甚 至 有 接 触 性 出 血 或 臭 性 脓 血 带

5. 腹 部 包 块 : 诉 在 无 意 之 中 触 及 腹 部 肿 块, 无 触 痛 6. 全 身 症 状 : 可 有 结 核 病 的 一 般 症 状, 如 低 热 盗 汗 全 身 乏 力 食 欲 减 退 体 质 量 减 轻 等 诊 断 要 点 1. 病 史 : 有 原 发 不 孕, 或 盆 腔 炎 症 经 正 规 抗 炎 治 疗 后 无 效, 或 未 婚 女 性 有 腹 水 同 时 伴 有 子 宫 附 件 病 变, 或 有 结 核 患 者 接 触 史 或 本 人 曾 患 有 生 殖 器 外 结 核 时, 应 考 虑 生 殖 系 统 结 核 可 能 2. 体 检 : 严 重 盆 腔 腹 膜 结 核, 腹 部 体 检 时 有 柔 韧 感 或 腹 腔 积 液 征, 有 时 形 成 包 裹 性 积 液 时, 可 触 及 囊 性 肿 块 ; 子 宫 多 因 粘 连 而 固 定, 一 般 子 宫 常 小 于 正 常 ; 输 卵 管 卵 巢 结 核 时, 在 子 宫 两 侧 可 触 及 条 索 样 输 卵 管 或 两 者 粘 连 形 成 的 质 硬 形 状 不 规 则 的 肿 块 ; 外 阴 阴 道 和 宫 颈 结 核 局 部 可 见 表 浅 溃 疡 或 乳 头 样 增 生 3. 实 验 室 检 查 (1) 结 核 菌 素 试 验 或 γ 干 扰 素 释 放 试 验 : 对 女 性 生 殖 系 统 结 核 的 辅 助 诊 断 有 一 定 的 价 值 (2) 取 月 经 血 宫 腔 刮 出 物 或 腹 腔 积 液 涂 片 查 找 抗 酸 杆 菌 和 结 核 分 枝 杆 菌 培 养, 以 及 DNA 检 测, 但 阳 性 率 较 低 (3) 血 清 结 核 抗 体 的 检 测 : 对 生 殖 系 统 结 核 的 辅 助 诊 断 有 一 定 的 价 值, 但 假 阳 性 率 较 高 4. 影 像 学 检 查 (1)X 线 片 : 腹 部 盆 腔 X 线 片 见 钙 化 阴 影, 为 生 殖 器 结 核 感 染 愈 合 后 的 特 征 性 表 现 (2) 超 声 检 查 : 经 阴 道 超 声 检 查 可 发 现 分 隔 的 腹 腔 积 液 双 侧 附 件 散 在 的 小 钙 化 灶 或 增 厚 的 腹 膜 增 厚 的 大 网 膜 等 (3) 子 宫 输 卵 管 碘 油 造 影 术 : 可 以 直 观 提 供 子 宫 腔 及 输 卵 管 腔 的 情 况, 宜 选 在 经 期 后 3~7 天 内 进 行, 排 除 生 殖 器 官 急 性 和 亚 急 性 炎 症, 且 患 者 有 发 热 者 禁 忌 较 可 靠 的 征 象 :1 片 中 见 有 多 个 散 在 的 钙 化 阴 影 2 输 卵 管 中 部 阻, 伴 碘 显 影 剂 进 入 管 壁 间 质 3 输 卵 管 有 多 处 狭 窄, 碘 显 影 剂 影 呈 念 珠 状 4 子 宫 腔 重 度 狭 窄 或 变 形 ( 以 往 未 有 过 流 产 或 刮 宫 史 者 ) 5 碘 显 影 剂 进 入 宫 壁 间 质 或 宫 旁 淋

巴 管 血 管 ( 即 所 谓 碘 显 影 剂 管 腔 内 灌 注 ) 6 相 当 于 卵 巢 处 形 成 环 状 或 球 状 钙 化 影 如 有 以 上 情 况, 可 以 基 本 上 肯 定 有 结 核 存 在 可 能 的 征 象 :1 盆 腔 片 中 仅 有 孤 立 的 钙 化 影 2 输 卵 管 僵 硬 远 端 阻 塞 3 输 卵 管 不 规 则 并 有 阻 塞 4 双 侧 输 卵 管 峡 部 阻 塞 5 输 卵 管 远 端 闭 锁, 管 腔 内 有 碘 显 影 剂 灌 注 缺 陷 6 子 宫 腔 边 缘 不 规 则, 呈 锯 齿 状 (4) CT MRI: 可 发 现 双 侧 输 卵 管 积 水 内 膜 增 厚, 盆 腔 包 块 内 可 有 肠 曲 或 包 裹 的 输 卵 管 卵 巢 组 织, 但 由 于 特 异 性 差, 临 床 较 少 采 用 5. 内 窥 镜 检 查 (1) 腹 腔 镜 检 查 : 直 接 观 察 盆 腔 情 况, 取 腹 腔 积 液 做 结 核 菌 培 养, 或 直 接 观 察 到 病 变 处 作 活 检 送 病 理 检 查, 可 作 出 早 期 诊 断, 利 于 早 期 治 疗 (2) 宫 腔 镜 检 查 : 对 子 宫 内 膜 结 核 的 诊 断 有 特 殊 意 义 可 直 视 到 病 变 的 部 位 程 度, 如 早 期 可 见 子 宫 角 部 表 浅 的 黄 色 溃 疡, 后 期 子 宫 内 膜 可 出 现 干 酪 样 变 纤 维 化 及 钙 化 ; 结 构 的 变 化, 输 卵 管 子 宫 口 的 粘 连 闭 塞 消 失 等 取 组 织 做 病 理 检 查 可 提 高 阳 性 诊 断 率 6. 穿 刺 检 查 : 发 现 盆 腔 囊 性 包 块 时, 经 阴 道 后 穹 窿 作 穿 刺 抽 液 检 查 治 疗 原 则 和 方 案 1. 一 般 治 疗 : 增 加 营 养, 增 强 机 体 的 抵 抗 力 及 免 疫 机 能 对 治 疗 有 一 定 作 用 2. 抗 结 核 药 物 治 疗 抗 结 核 药 物 应 用 的 原 则 和 方 案 见 第 三 章 结 核 病 的 化 学 治 疗 (1) 治 疗 原 则 : 抗 结 核 治 疗 对 90% 的 女 性 生 殖 器 结 核 有 效, 治 疗 的 原 则 是 早 期 联 合 规 律 适 量 全 程, 使 用 敏 感 药 物 (2) 治 疗 方 案 : 同 肺 结 核 的 治 疗, 初 次 治 疗 者, 常 用 2 H-R- E(S)-Z/ 4H-R 等 6 个 月 方 案 复 治 者 常 选 用 2S-H-R-E-Z/6H-R-E 等 8 个 月 方 案 但 盆 腔 结 核 的 治 疗 疗 程 应 延 长, 以 12~18 个 月 为 宜 对 诊 断 性 治 疗 无 效 者 不 应 轻 易 否 定 结 核 病 的 诊 断, 由 于 输 卵 管 黏 膜 的 皱 褶 较 多, 结 核 分 枝 杆 菌 藏 匿 其 中 不 易 被 消 灭, 治 疗 疗 程 可 以 适 当 延 长 ( 三 ) 手 术 治 疗 对 于 女 性 生 殖 系 统 结 核, 首 先 要 进 行 规 范 的 抗 结 核 治 疗 部 分 病 例 治 疗 无 效 或 治 疗 后 又 反 复 发 作 ; 子 宫 内 膜 破 坏 广 泛 ; 病 变 溃 破 瘘 管 形 成 以 及 盆 腔 包 块 较

大 或 经 抗 结 核 药 物 治 疗 后 缩 小, 但 不 能 完 全 消 退, 亦 不 能 排 除 恶 性 肿 瘤 者 ; 应 考 虑 手 术 治 疗 手 术 范 围 应 根 据 患 者 的 年 龄 及 病 灶 的 范 围 而 定 年 轻 未 孕 妇 女 应 尽 量 保 留 卵 巢 功 能, 如 病 变 局 限 于 输 卵 管, 可 行 输 卵 管 切 除 术, 保 留 卵 巢 及 子 宫 40 岁 的 患 者, 如 决 定 手 术 治 疗, 可 适 当 扩 大 手 术 范 围, 尽 量 清 除 病 灶, 减 少 术 后 复 发 ; 术 后 可 以 适 当 延 长 拔 除 引 流 管 时 间 一 般 来 说, 术 前 使 用 抗 结 核 药 物 3 个 月 以 上, 术 后 抗 结 核 治 疗 不 少 于 9~12 个 月