手 指 畸 形 谁 之 过? 一 案 情 简 要 某 县 孙 某 自 2007 年 12 月 怀 孕 起 即 与 县 医 院 建 立 了 孕 产 妇 保 健 服 务 关 系, 除 了 进 行 常 规 体 检 外, 孙 某 应 医 院 要 求 分 别 在 怀 孕 10 周 16 周 23 周 32 周 37 周 进 行 了 五 次 B 超 检 查, 每 次 检 查 均 提 示 胎 儿 发 育 良 好, 无 畸 形 异 常 的 表 现 2008 年 9 月 6 日 孙 某 在 该 院 顺 娩 一 男 婴, 正 当 夫 妻 俩 为 孩 子 的 诞 生 激 动 不 已 时, 却 被 医 院 告 知 孩 子 右 手 拇 指 缺 失 左 手 拇 指 食 指 并 指 畸 形 ( 见 附 图 1 附 图 2), 且 经 B 超 检 查 发 现 存 在 动 脉 导 管 未 闭 房 间 隔 缺 损 等 先 天 性 心 脏 病 怀 孕 期 间 按 照 医 院 要 求 定 期 去 做 产 检, 结 果 均 提 示 正 常, 为 何 生 下 来 却 是 一 个 畸 形 胎 儿? 孙 某 夫 妇 百 思 不 得 其 解 自 从 孩 子 出 生 以 后, 全 家 人 承 受 着 身 体 及 精 神 的 巨 大 压 力, 孙 某 夫 妇 曾 多 次 找 医 院 协 商, 均 无 果 2009 年 1 月 3 日, 孙 某 以 医 疗 服 务 合 同 纠 纷 为 由 向 县 法 院 提 起 诉 讼, 原 告 称, 被 告 县 医 院 对 原 告 怀 孕 期 间 B 超 检 查 不 仔 细, 造 成 婴 儿 残 疾, 由 于 被 告 未 能 尽 到 告 知 义 务, 导 致 原 告 丧 失 了 选 择 优 生 优 育 的 权 利, 要 求 赔 偿 医 疗 费 护 理 费 残 疾 赔 偿 金 精 神 损 失 费 等 合 计 人 民 币 60 万 元 被 告 则 诉 称 其 对 孙 某 做 的 检 查 是 常 规 性 检 查, 不 属 于 产 前 诊 断, 原 告 胎 儿 手 指 畸 形 及 先 天 性 心 脏 病 不 属 于 被 告 方 常 规 检 查 范 围 内, 被 告 并 未 违 法 操 作 导 致 原 告 胎 儿 畸 形, 且 在 告 知 单 中 已 经 提 示 了 超 声 检 查 存 在 的 缺 陷, 已 尽 到 告 知 义 务 告 知 问 题 是 本 案 争 议 的 焦 点 之 一, 其 中, 被 告 县 医 院 在 其 B 超 单
中 的 告 知 信 息 这 样 写 道 : 1 超 声 受 被 检 查 者 各 种 因 素 以 及 胎 儿 体 位 羊 水 胎 儿 活 动 胎 儿 骨 骼 声 影 等 多 因 素 影 响, 许 多 器 官 或 部 位 可 能 无 法 显 示 或 显 示 不 清, 超 声 影 像 也 不 可 能 将 胎 儿 的 所 有 结 构 显 示 出 来 2 胎 儿 畸 形 的 形 成 是 一 个 动 态 发 展 过 程, 没 有 发 展 到 一 定 程 度 时, 有 可 能 不 为 超 声 所 显 示 胎 儿 畸 形 和 胚 胎 正 常 发 育 一 样, 随 着 孕 周 的 增 大, 胎 儿 长 大, 胎 儿 畸 形 也 随 之 增 大 3 系 统 筛 查 胎 儿 畸 形 的 时 间 为 18-24 周, 须 到 具 备 产 前 诊 断 资 质 的 医 院 检 查, 而 本 院 超 声 检 查 的 主 要 目 的 是 检 查 胎 儿 生 长 发 育 4 尽 管 超 声 检 查 能 发 现 被 检 查 者 胎 儿 畸 形, 但 不 能 检 出 所 有 胎 儿 畸 形, 即 诊 断 符 合 率 不 可 能 达 100% 5 根 据 卫 生 部 相 关 文 件 规 定, 超 声 胎 儿 产 前 检 查 应 检 查 出 致 死 畸 形 包 括 无 脑 儿 开 放 性 脊 柱 裂 脑 膨 出 胸 腹 壁 缺 损 内 脏 外 翻 单 腔 心 致 命 性 软 骨 发 育 不 全 等 如 此 告 知, 是 否 充 分 呢? 2009 年 1 月 20 日, 县 人 民 法 院 应 原 被 告 双 方 申 请 委 托 当 地 一 家 司 法 鉴 定 机 构 对 被 告 县 医 院 对 原 告 孙 某 医 疗 行 为 是 否 存 在 医 疗 过 错 及 因 果 关 系 进 行 鉴 定 该 鉴 定 机 构 鉴 定 认 为 : 被 告 县 医 院 由 于 医 务 水 平 医 疗 条 件 的 限 制, 未 能 检 查 胎 儿 全 部 器 官 的 发 育 情 况, 故 医 院 应 该 明 确 ( 书 面 形 式 ) 告 知 其 家 属 该 院 B 超 检 查 存 在 的 局 限 性, 并 对 未 能 检 查 的 部 位 及 可 能 存 在 的 畸 形 情 况 加 以 解 释, 但 院 方 仅 在 报 告 单 上 进 行 常 规 性 的 附 注 系 统 筛 查 胎 儿 畸 形 的 时 间 为 18-24 周, 须 到 具 备
产 前 诊 断 资 质 的 医 院 检 查, 而 本 院 超 声 检 查 的 主 要 目 的 是 检 查 胎 儿 生 长 发 育 等 注 意 事 项, 附 注 内 容 笼 统 含 糊, 未 明 确 解 释 胎 儿 未 能 检 查 的 部 位 及 可 能 存 在 的 畸 形 情 况, 亦 未 告 知 家 属 可 以 进 行 产 前 检 查 的 相 关 情 况 及 条 件, 故 未 履 行 明 确 告 知 义 务, 家 属 的 知 情 同 意 权 受 到 一 定 程 度 的 限 制 认 定 被 告 县 医 院 存 在 过 错, 该 过 错 与 孙 某 产 下 畸 形 儿 之 间 存 在 间 接 因 果 关 系 二 委 托 鉴 定 接 到 当 地 鉴 定 机 构 鉴 定 意 见 后, 县 医 院 对 该 鉴 定 结 果 存 在 较 大 异 议, 认 为 其 鉴 定 结 论 缺 乏 医 学 及 法 律 依 据, 遂 向 法 院 申 请 重 新 鉴 定, 经 法 院 合 议 庭 合 议 后 认 为 当 地 鉴 定 机 构 认 定 被 告 县 医 院 过 错 理 由 不 充 分, 有 必 要 进 行 重 新 鉴 定 最 终 在 医 患 双 方 共 同 选 定 下, 县 人 民 法 院 委 托 我 中 心 对 该 案 件 进 行 重 新 鉴 定 三 鉴 定 过 程 我 中 心 接 受 委 托 后, 组 织 原 被 告 双 方 召 开 了 司 法 鉴 定 听 证 会, 听 证 会 上 医 患 双 方 争 执 不 下, 患 方 认 为 其 与 医 方 建 立 孕 产 妇 保 健 服 务 关 系, 定 期 于 该 院 产 检, 医 方 即 应 该 保 证 原 告 优 生 优 育 的 目 的, 结 果 却 使 患 方 产 出 畸 形 儿, 医 方 存 在 重 大 过 错, 且 该 案 已 经 法 院 委 托 在 当 地 鉴 定 机 构 进 行 了 鉴 定, 其 鉴 定 结 论 是 合 法 有 效 的 医 方 则 认 为 产 前 检 查 和 产 前 诊 断 是 不 同 的 概 念, 且 其 B 超 报 告 单 上 已 经 做 了 备 注, 告 知 充 分, 对 当 地 鉴 定 机 构 的 鉴 定 结 论 不 能 认 可 因 该 案 为 重 新 鉴 定 案 件, 且 双 方 争 议 较 大, 我 中 心 给 予 了 高 度 重 视, 通 过 我 中 心 鉴 定 人 详 细 审 阅 提 交 材 料, 最 终 分 析 认 为 :
1. 关 于 诊 疗 行 为 : 原 被 告 建 立 的 是 以 产 前 检 查 为 目 的 的 医 疗 服 务 合 同, 而 不 是 以 产 前 诊 断 为 目 的 的 医 疗 服 务 合 同, 产 前 检 查 仅 对 胎 儿 大 致 生 长 发 育 情 况 进 行 评 估, 而 产 前 诊 断 才 是 以 检 查 胎 儿 畸 形 为 目 的, 所 以 被 告 医 院 仅 对 产 妇 进 行 常 规 检 查, 并 无 专 门 对 胎 儿 畸 形 检 查 的 义 务 依 据 我 国 中 华 人 民 共 和 国 母 婴 保 健 法 及 卫 生 部 产 前 诊 断 技 术 管 理 办 法 的 相 关 规 定, 只 有 孕 妇 存 在 羊 水 过 多 或 者 过 少 胎 儿 发 育 异 常 或 者 胎 儿 有 可 疑 畸 形 的 孕 早 期 时 接 触 过 可 能 导 致 胎 儿 先 天 缺 陷 的 物 质 有 遗 传 病 家 族 史 或 者 曾 经 分 娩 过 先 天 性 严 重 缺 陷 婴 儿 年 龄 超 过 35 周 岁 这 五 种 情 况 下, 医 师 才 建 议 孕 妇 进 行 产 前 诊 断 从 法 院 提 交 的 病 历 材 料 来 看, 原 告 孙 某 23 岁, 无 遗 传 家 族 史, 否 认 孕 时 接 触 可 能 致 畸 物 质, 也 没 有 证 据 表 明 胎 儿 存 在 任 何 异 常, 故 孙 某 没 有 进 行 产 前 诊 断 的 条 件, 医 院 没 有 义 务 建 议 孙 某 进 行 产 前 诊 断 而 且 卫 生 部 超 声 产 前 诊 断 技 术 条 例 规 定 的 应 当 在 妊 娠 16~24 周 期 间 诊 断 出 的 胎 儿 畸 形 包 括 无 脑 儿 脑 膨 出 开 放 性 脊 柱 裂 胸 腹 壁 缺 损 内 脏 外 翻 单 腔 心 致 命 性 软 骨 发 育 不 全 等, 原 告 孙 某 孩 子 不 在 此 范 围 内, 其 双 手 手 指 畸 形 及 先 天 性 心 脏 病 属 于 目 前 影 像 学 难 以 作 出 产 前 诊 断 的 畸 形, 医 院 未 检 出 胎 儿 畸 形, 属 目 前 医 学 水 平 所 限 2. 关 于 告 知 问 题 : 虽 然 医 疗 事 故 处 理 条 例 中 华 人 民 执 业 医 师 法 医 疗 机 构 管 理 条 例 等 均 对 医 疗 机 构 或 医 务 人 员 在 诊 疗 护 理 过 程 中 应 履 行 的 告 知 义 务 都 有 明 确 规 定, 但 是 告 知 到 什 么 程 度 才 算 告 知 充 分, 却 没 有 明 确 说 明, 这 也 是 导 致 医 疗 纠 纷 与 日 俱 增 的 重 要 原 因 通 过 我 中 心 仔 细 审 查 提 交 的 病 历 材 料, 被 告 县 医 院 在 其 B 超 检
查 单 中 均 附 有 详 细 的 超 声 检 查 说 明, 已 经 提 示 超 声 检 查 具 有 一 定 局 限 性, 不 可 能 将 所 有 胎 儿 结 构 显 示 出 来, 不 可 能 检 出 所 有 的 胎 儿 畸 形, 并 告 知 仅 检 查 胎 儿 一 般 的 生 长 发 育 等, 我 中 心 认 为 此 种 告 知 无 论 从 医 学 技 术 角 度 还 是 从 知 情 告 知 的 民 事 法 律 角 度, 被 告 医 院 均 履 行 了 充 分 的 告 知 义 务 所 以, 我 中 心 出 具 的 鉴 定 意 见 为 : 县 医 院 对 被 鉴 定 人 孙 某 医 疗 行 为 不 存 在 过 错, 孙 某 孩 子 双 手 畸 形 及 先 天 性 心 脏 病 系 自 身 发 育 异 常 所 致, 与 医 院 医 疗 行 为 不 存 在 因 果 关 系 我 中 心 之 所 以 作 出 了 与 当 地 鉴 定 机 构 相 反 的 鉴 定 结 论, 主 要 是 考 虑 到 被 告 县 医 院 并 未 违 反 医 疗 常 规 法 律 规 范, 已 经 尽 到 了 与 当 时 医 疗 环 境 相 适 应 的 诊 疗 义 务, 在 医 学 实 践 中, 并 不 是 所 有 的 不 良 转 归 或 结 果 都 是 医 院 医 疗 行 为 导 致 的 最 终, 县 人 民 法 院 采 信 了 我 中 心 的 鉴 定 意 见, 判 定 被 告 县 医 院 医 疗 行 为 不 存 在 过 错, 不 需 承 担 赔 偿 责 任, 原 告 诉 讼 请 求 不 予 支 持 四 案 后 思 考 据 近 两 年 的 临 床 统 计 显 示, 胎 儿 畸 形 的 漏 诊 率 达 到 10% 左 右, 由 此 引 起 的 医 疗 纠 纷 已 跃 居 产 科 纠 纷 的 首 位 该 现 象 除 了 与 我 国 公 民 的 法 律 意 识 提 高 有 关 外, 就 诊 人 数 的 增 多 以 及 患 者 对 医 疗 服 务 要 求 和 预 期 越 来 越 高, 不 能 理 解 病 情 的 变 化 和 疾 病 发 生 发 展 的 自 然 规 律 也 是 很 重 要 的 因 素 本 身 胎 儿 的 畸 形 是 其 自 身 发 育 异 常 所 致, 不 是 医 疗 行 为 导 致 的, 但 是 一 个 畸 形 婴 儿 的 出 生, 对 于 其 自 身 家 庭 甚 至 整 个 社 会 都 将 是 沉
重 的 负 担, 所 以 很 多 产 妇 自 怀 孕 起 即 定 期 于 医 院 进 行 产 前 检 查, 每 次 检 查 结 果 均 无 异 常, 对 于 生 一 个 健 康 的 孩 子 自 然 信 心 满 满, 但 孩 子 出 生 时 却 发 现 畸 形, 对 此 残 酷 的 现 实 家 属 当 然 无 法 理 解, 这 就 很 容 易 引 起 医 疗 纠 纷 但 是, 我 们 在 同 情 当 事 人 不 幸 遭 遇 的 同 时, 也 应 该 冷 静 思 考 : 医 学 实 践 是 非 常 复 杂 的, 不 是 所 有 的 检 查 都 能 100% 准 确, 任 何 仪 器 的 检 查 结 果 既 受 其 本 身 仪 器 性 能 的 影 响, 也 与 操 作 者 的 技 术 水 平 和 经 验 以 及 患 者 自 身 因 素 有 关 若 胎 儿 出 生 时 是 缺 少 一 个 上 肢 或 下 肢, 这 么 明 显 的 部 位 医 院 却 没 有 检 查 出 来, 那 说 明 不 是 技 术 或 者 仪 器 的 问 题, 而 是 操 作 超 声 仪 器 的 医 生 责 任 心 问 题, 医 院 应 该 承 担 责 任 但 若 胎 儿 出 生 时 仅 是 手 指 趾 的 缺 失 或 畸 形, 则 属 于 目 前 的 检 查 手 段 还 无 法 明 确 诊 断 的 情 况, 应 属 医 学 的 无 奈 同 时, 我 们 也 应 该 考 虑 就 诊 医 院 的 级 别 和 资 质 以 及 当 时 的 医 疗 环 境 另 外, 知 情 告 知 作 为 一 个 民 事 法 律 概 念, 与 科 学 技 术 的 鉴 定 实 证 过 程 还 是 不 一 样 的 知 情 告 知 并 不 是 医 院 免 责 的 尚 方 宝 剑, 未 履 行 知 情 告 知 义 务 也 不 是 医 院 必 然 要 承 担 责 任 的 法 定 条 件 作 为 鉴 定 人, 我 们 主 要 是 考 虑 医 院 在 诊 疗 过 程 中 是 否 违 反 诊 疗 规 范 医 学 常 规, 是 否 进 行 了 与 当 时 医 疗 水 平 相 适 应 的 治 疗 措 施, 以 及 其 医 疗 过 错 与 患 者 的 损 害 后 果 之 间 是 否 存 在 因 果 关 系, 告 知 与 否 并 非 是 衡 量 医 院 过 错 的 唯 一 条 件 在 此, 我 们 呼 吁 医 患 双 方 能 够 互 相 理 解, 患 者 要 理 解 医 学 的 局 限 性 和 疾 病 的 复 杂 性, 医 生 要 有 较 强 的 责 任 心 及 过 硬 的 专 业 水 平, 从 而 减 少 医 疗 纠 纷 的 发 生, 使 我 们 的 社 会 更 加 稳 定 和 谐
附 图 1 附 图 2