STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY 增 添 成 員 事 實 聲 明 ( 申 請 CalFresh 和 請 求 現 金 補 助 補 充 附 表 ) 說 明 : 請 填 寫 這 份 表 格 告 訴 我 們 你 家 中 新 來 的 成 員. 假 如 你 需 要 更 多 篇 幅 來 回 答 問 題 的 話, 請 另 附 紙 張. 對 你 請 求 福 利 的 各 項 問 題 都 須 填 寫 回 答. 列 在 每 一 項 問 題 左 邊 代 表 現 金 補 助 的 "CA" 及 代 表 CalFresh 的 "", 告 訴 你 那 些 問 題 是 針 對 哪 項 計 劃 的. 假 如 你 領 取 現 金 補 助, 你 要 為 新 來 的 成 員 請 求 補 助, 這 份 表 格 必 須 由 現 在 正 領 取 現 金 補 助 的 成 人 照 看 親 屬 填 寫 或 由 新 來 成 員 填 寫, 除 非 這 新 來 成 員 是 個 小 孩. CalFresh 家 庭, 如 不 領 取 現 金 補 助 或 者 不 需 要 新 來 成 員 請 求 現 金 補 助 的 話, 這 份 表 格 可 以 由 家 庭 成 員, 授 權 代 表 或 新 來 成 員 填 寫. CA 1 填 寫 表 格 的 人 姓 名 ( 名, 中 間 名, 姓 ) CA 2 列 出 家 中 新 來 成 員, 包 括 新 生 兒. 姓 名 ( 名 中 間 名 姓 ) 社 會 保 險 號 碼 - - 出 生 地 點 ( 市 / 州 / 國 家 ) 婚 姻 狀 況 已 婚 未 婚 分 居 離 婚 事 實 形 成 的 婚 姻 寡 婦 出 生 日 期 性 別 ( ) 是 請 用 墨 水 筆 正 楷 書 寫 - - 否 失 明 / 失 聰 / 殘 障 是 否 是 否 和 申 請 人 / 照 看 者 / 户 主 有 親 屬 關 係? 假 如 是, 請 說 明 關 係 : 是 否 公 民 / 非 公 民 身 份 ( ) 美 國 公 民 / 國 民 非 公 民 : 受 擔 保 是 否 懷 孕 是 否 學 歴 ( ) 有 中 學 畢 業 文 憑 有 一 般 教 育 發 展 (GED) 目 前 在 上 學 不 在 上 學 ( 請 解 釋 ): 他 / 她 是 位 家 長 嗎? 是 曾 用 過 的 其 他 姓 名 : ( 娘 家 姓 名, 被 收 養 的 姓 名 等 ) 否 CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES CASE NAME CASE NUMBER WORKER NAME WORKER NUMBER DATE RECEIVED YES NO SSN ID Blind/Deaf/Disabled Residency DFA 285-C Comp. CW 25 Completed QR 25 A Completed Referred to WTW Citizen Eligible Non-citizen Sponsored SAVE Date of Entry to U.S. Excluded HH Member Code Work/Training/WTW Code 請 求 的 補 助 是 ( ) 現 金 補 助 CalFresh CA 3 他 / 她 在 過 去 曾 否 申 請 或 領 取 福 利, 如 : 現 金 補 助,CalFresh, 無 家 可 歸 補 助, 加 州 醫 藥 補 助 計 劃 (Medi-Cal), 難 民 現 金 補 助? 是 否 假 如 " 是 " 的 話, 請 說 明 : 何 時 何 處 ( 郡, 州, 或 國 家 ) 福 利 類 型 CA 4 他 / 他 是 19 歲 以 下 的 孩 子 嗎? 是 否 父 母 或 照 看 親 屬 姓 名 其 他 父 母 姓 名 另 外 那 位 家 長 不 住 孩 子 需 要 補 助 是 因 為 家 長 的 ( ) 住 在 家 中 ( ) 住 在 家 中 在 家 中 的 原 因 ( 勾 選 所 有 適 用 的 方 匣 子 ) 不 在 家 失 業 是 是 沒 有 工 作 的 能 力 否 否 死 亡 CA 5 他 / 她 曾 否 在 美 國 軍 隊 服 役, 或 者 是 在 軍 隊 服 役 人 的 配 偶, 家 長 或 孩 子? 是 否 假 如 " 是 " 的 話, 請 說 明 : Deprivation YES NO CW 5 YES NO Date Initiated 請 列 出 姓 名, 服 役 部 門 等 光 榮 退 役 是 否 CA 6 他 / 她 現 在 是 否 居 住 在 加 州 並 且 打 算 繼 續 住 在 這 裡? 是 否 假 如 " 否 " 的 話, 請 說 明 : Page 1 of 6
CA 7 他 / 她 是 住 在 家 中 的 寄 養 孩 子 嗎? 是 否 A. 孩 子 寄 養 照 看 在 你 家 是 法 庭 的 托 管 令 嗎? 是 否 B. 你 需 要 把 寄 養 孩 子 以 及 他 們 的 寄 養 照 看 收 入 包 括 在 CalFresh 案 件 中 嗎? 是 否 C. 寄 養 孩 子 已 經 登 記 在 一 個 保 健 計 劃? 是 否 7A: Request dependency order 7B: CA and FC Elig/CR Chooses: Child: CA FC CR: CA None Kin-GAP 7C: Medi-Cal Fee for Service CA 8 A. 他 / 她 是 16 歲 或 超 過 16 歲 並 且 在 學 校, 大 學 或 訓 練 計 劃 登 記 上 課 嗎? 是 否 假 如 是, 請 在 填 寫 下 面 : School Enrollment Yes No 學 校 / 大 學 / 訓 練 計 劃 每 週 學 分 / 時 數 預 期 畢 業 日 期 在 工 作 嗎? Eligible Student Yes No 假 如 已 登 記 上 課, 勾 選 以 下 狀 況 ( ) 全 職 半 職 其 他 ( 請 註 明 ): CA B. 請 填 寫 下 面 如 果 他 / 她 登 記 上 大 學 或 者 參 加 類 似 的 教 育 機 構, 學 期 每 學 期 學 費 / 費 用 每 學 期 書 籍, 設 備 等 半 學 年 年 度 季 度 每 天 住 返 學 校 / 托 兒 照 顧 的 路 程 每 週 上 課 日 數 使 用 的 交 通 工 具 ( 哩 數 ) 是 否 Expenses Financial Aid Yes No Yes No 每 週 交 通 費 用 合 乘 車 成 員 支 付 的 金 額 每 天 公 共 交 通 工 具 ( 巴 士 等 ) CA 9 他 / 她 是 否 有 一 時 期 或 永 遠 被 停 止 領 取 現 金 補 助 或 CalFresh 因 為 : 是 否 在 品 質 管 理 審 核 時 不 合 作, 工 作 或 訓 練 制 裁, 或 者 由 於 福 利 欺 詐 或 蓄 意 觸 犯 福 利 計 劃 條 例? 為 何 何 時 郡 / 州 CA 10 是 否 有 任 何 家 庭 成 員 躲 避 或 逃 避 法 律 以 避 開 重 罪 審 判, 被 補 或 判 决 後 被 囚 禁, 是 否 或 者 違 犯 假 釋 或 緩 刑 的 規 定? 假 如 是, 提 供 這 人 的 姓 名 : CA 11 是 否 有 任 何 家 庭 成 員 由 法 庭 發 現 違 反 緩 刑 或 假 釋? 是 否 假 如 是, 這 人 的 姓 名 是 : 12 他 / 她 是 否 經 常 分 開 和 家 中 其 他 人 購 買 食 物 和 準 備 餐 食? 是 否 13 他 / 她 是 否 60 歲 或 以 上, 而 且 因 為 傷 殘 而 不 能 夠 分 開 購 買 食 物 和 是 否 準 備 餐 食? Separate household eligible Yes No Separate household eligible Yes No 14 他 / 她 支 付 你 餐 費 和 / 或 房 租 嗎? 是 否 請 勾 選 ( ) 多 少 錢 多 頻 密 每 天 餐 食 次 數 Household Elects BOARDER HH MEMBER ROOMER 餐 食 房 間 兩 者 15 他 / 她 從 下 列 任 何 計 劃 中 得 到 食 物 嗎? 是 否 老 人 或 傷 殘 人 士 的 公 共 膳 食 所 由 美 州 土 著 保 留 區 辦 理 的 糧 食 分 配 計 劃 其 他 糧 食 計 劃 計 劃 名 稱 : Page 2 of 6
CA 16 他 / 她 現 在 是 否 在 工 作 或 預 期 在 未 來 兩 個 月 中 工 作? 假 如 是, 請 附 上 薪 金 存 根 或 其 他 收 入 證 明. 是 否 如 果 工 作 還 未 開 始, 預 期 的 開 始 日 期 是 何 時? ( 註 : 假 如 自 己 是 僱 主, 請 在 另 一 頁 紙 上 列 出 業 務 花 費 並 附 在 此 表 格 一 起 ). 僱 主 姓 名 自 已 是 僱 主 職 業 每 月 工 作 日 數 / 時 數 是 NO 發 薪 日 期 扣 除 前 的 工 資 小 費 或 傭 金 每 是 金 額 否 這 份 收 入 將 會 持 續 嗎? 是 否, 如 果 否, 請 在 這 裡 解 釋 任 何 變 化 : CA 17 A. 他 / 她 是 否 有 付 錢 請 人 照 看 孩 子, 傷 殘 成 年 人, 或 其 他 眷 屬, 是 否 而 使 他 / 她 能 參 加 工 作 或 訓 練 或 尋 找 工 作? 獲 照 看 的 人 姓 名 提 供 照 看 的 人 姓 名 每 月 支 付 金 額 獲 照 看 的 人 姓 名 提 供 照 看 的 人 姓 名 每 月 支 付 金 額 CA B. 他 / 她 是 否 得 到 代 他 們 支 付 的 托 兒 照 顧 費? 是 否 包 括 由 親 戚 或 朋 友, 教 育 處, 學 生 補 助 金, 補 助 分 發 款, 加 州 領 取 民 眾 補 助 十 幾 歲 家 長 的 教 育 計 劃 (Cal-Learn), 過 度 期 托 兒 照 顧 (TCC),NET, WTW, SCC, CAAP, etc. 假 如 是, 請 填 寫 下 面 : 孩 子 姓 名 誰 支 付 每 月 支 付 金 額 孩 子 姓 名 誰 支 付 每 月 支 付 金 額 CA 18 他 / 她 在 過 去 60 天 中 曾 否 停 止 或 拒 絕 工 作 或 訓 練? 是 否 僱 主 / 訓 練 計 劃 的 名 稱 和 地 址 工 作 / 訓 練 的 時 數 上 個 月 這 人 在 本 月 得 到 過 或 預 期 得 到 工 資 或 福 利 金 嗎? 假 如 是, 請 填 寫 下 面 是 否 上 次 收 到 薪 金 ( 日 期 ) 上 次 收 到 薪 金 ( 日 期 ) 工 作 / 訓 練 的 最 後 一 天 離 職 / 離 開 訓 練 的 原 因 扣 除 前 金 額 扣 除 前 金 額 小 費 或 傭 金 是 金 額 否 YES NO Emp. Statement Good Cause Determ Voluntary Quit CA: 30 days : 60 days ( ) if Exempt CA Adult Child S/E Farmer Yes No Verification(s) on file: Yes No Child Care Informing Given to Client: Trustline Health & Safety Informing Certification (CCP 2) (CCP 5) Yes No Yes No Dependent Care Eligible CA Yes No Yes No 這 個 月 CA 19 他 / 她 正 在 罷 工 嗎? 是 否 僱 主 / 訓 練 計 劃 的 名 稱 和 地 址 工 會 名 稱 Striker Regs Apply CA Yes No Yes No 進 行 罷 工 日 期 罷 工 前 在 此 工 作 得 到 的 每 日 總 收 入 20 他 / 她 支 付 子 女 或 配 偶 憮 養 費 嗎? 是 否 子 女 或 配 偶 姓 名 每 月 金 額 法 庭 的 判 決 是 否 CA 21 他 / 她 在 過 去 12 個 月 曾 否 申 請 或 領 取 任 何 其 他 的 福 利, 如 : 社 會 保 險 金, 是 否 失 業 金 / 傷 殘 保 險 金, 現 金 補 助, 子 女 / 配 偶 撫 養 費, 退 役 軍 人 福 利, 免 費 房 屋, 免 費 水 電 雜 費 等? 福 利 類 型 金 額 申 請 日 期 地 點 最 後 收 取 日 期 多 久 一 次 預 計 開 始 和 ( 郡 / 州 ) ( 每 週, 每 月 等 ) 停 止 日 期 開 始 : 停 止 : 這 份 收 入 將 持 續 嗎? 是 否 如 果 否, 請 在 此 解 釋 任 何 改 變 : Court Order on File Yes No Amount Ordered ( ) if Exempt CA Page 3 of 6
CA 22 他 / 她 是 否 在 任 何 地 方, 包 括 在 美 國 之 外 的 地 方 擁 有 或 購 買 是 否 不 動 產, 如 土 他 和 / 或 建 築 物? 類 型 ( 土 地, 房 屋, 公 寓 等 ) 使 用 性 質 ( 住 屋, 租 用 等 ) 地 址 或 地 点 估 計 價 值 所 欠 金 額 CA 23 A. 他 / 她 有 任 何 下 列 的 資 產 嗎? 是 否 假 如 是 請 在 每 一 項 目 勾 劃 ( ) 並 且 在 下 面 加 以 說 明 : 資 產 是 否 資 產 是 否 Home Exempt Yes No Other Real Property Market Value Amount Owed Net Value Lien Applicable Yes No 支 票 或 錢 ( 在 家 中 或 其 它 地 方 ) 支 票 / 儲 蓄 / 信 用 公 會 信 託 基 金 股 票, 債 券, 證 券, 個 人 退 休 帳 户 (IRAs), 退 休 基 金 期 票, 房 屋 貸 款, 信 託 基 金, 其 他 ( 請 列 在 下 面 ) 銷 售 合 同 資 產 類 型 持 有 人 帳 户 / 保 險 單 號 碼 銀 行 名 稱 和 地 址 等 目 前 價 值 ( ) if Exempt CA CA B. 他 / 她 是 否 從 這 些 資 產 獲 取 收 入, 如 : 利 息, 股 息 等,? 是 否 假 如 是, 請 列 出 每 個 項 目 並 在 下 面 解 釋 : 金 額 來 源 多 少 多 久 一 次 CA 24 他 / 她 是 否 擁 有, 租 賃, 或 使 用 任 何 機 動 車, 如 : 汽 車, 卡 車, 船 隻, 是 否 拖 車, 活 動 房 屋, 越 野 車 (ATVs), 摩 托 車,Seedoo 牌 水 上 電 單 車, 水 上 電 單 車 等? 擁 有 者 姓 名 使 用 用 途 年 份, 車 廠, 車 牌 號 碼 和 有 牌 照 估 計 價 值 結 欠 餘 額 若 租 賃, 請 勾 選 ( ) 型 號 登 記 所 在 的 州 ( ) 是 租 賃 否 CA 25 他 / 她 是 否 擁 有 或 使 用 個 人 財 產 價 值 每 件 至 少 100 或 現 在 每 件 價 值 是 否 至 少 100, 例 如 : 珠 寶, 設 備, 器 材, 家 畜 等? 請 勿 列 出 衣 服, 結 婚 戒 指, 地 氈, 傢 俱, 家 用 電 器, 或 其 他 家 用 設 備. ( ) If Exempt Leased Exempt Leased Vehicle Valuation Owned Jointly Owned Separately Net Market Value 購 物 價 格 擁 有 者 物 件 名 稱 購 物 日 期 目 前 價 值 結 欠 餘 額 CA 26 領 取 現 金 補 助 者 在 過 去 2 年 和 CalFresh 領 取 者 在 過 去 3 個 月 之 內 是 否 有 否 出 售, 轉 讓 或 送 贈 任 何 不 動 產 或 個 人 財 產? CA 27 他 / 他 是 否 有 任 何 以 下 的 保 險 額 : 人 壽, 喪 葬, 傷 殘 或 房 屋 貸 款? 是 否 保 險 公 司 名 稱 保 險 單 號 碼 支 付 保 險 費 者 ( 姓 名 ) 支 付 金 額 CA 28 他 / 她 是 否 有 健 康 或 住 院 保 險, 包 括 由 僱 主 或 不 在 家 的 家 長 支 付 是 否 的 保 險, 如 : Blue Cross, Kaiser, 軍 屬 相 同 服 務 的 健 康 醫 療 計 劃 (CHAMPUS), 聯 邦 醫 藥 保 健 計 劃 (Medicare) 等? 保 險 公 司 名 稱 期 滿 日 期 保 險 費 金 額 多 久 支 付 一 次 Closed Bank Accounts: CalFresh in last 3 months Total CSV (1) (2) Total Countable Property: Items 22-27 CA Health Care Options Explanation Given Referral NA DHS 6155 DFA 285-C Medicare Gross Premium Page 4 of 6
CA 29 他 / 她 是 否 在 本 月 或 本 月 前 的 三 個 月 接 受 醫 藥 / 懷 孕 治 療? 是 否 接 受 治 療 者 姓 名 治 療 月 份 是 否 付 了 醫 藥 費 對 那 些 月 份 需 要 MEDI-CAL? 是 否 是 否 Retro Medi-Cal Requested Yes No Approved Yes No CA 30 他 / 她 是 否 可 從 家 長, 僱 主 或 缺 席 的 家 長 處 獲 得 提 供 末 申 請 的 健 康 保 險? 是 否 DHS 6155 保 險 公 司 名 稱 保 險 費 金 額 多 久 支 付 一 次 CA 31 他 / 她 是 否 因 受 傷 或 車 禍 而 造 成 殘 障, 以 至 很 困 難 工 作 或 照 看 自 已 是 否 的 一 切 需 要? 病 狀 類 型 病 狀 發 生 日 期 預 計 康 復 日 期 CA 32 A. 他 / 她 是 否 有 醫 療 病 況 或 狀 況 需 要 下 列 的 醫 療? 請 在 每 一 項 目 勾 劃 ( ) 是 或 否 : 是 否 是 否 特 別 飲 食 - 由 醫 生 開 處 方 水 電 雜 費 高 度 使 用 特 別 交 通 需 要 特 別 洗 衣 服 務 特 別 電 話 或 其 它 裝 置 其 它 ( 請 說 明 ): 家 務 ( 家 中 無 人 能 做 的 事 情 ) 假 如 是, 請 說 明 : CA B. 他 / 她 是 否 獲 得 居 家 援 助 服 務 (IHSS)? 是 否 假 如 是 的 話, 他 / 她 每 月 付 受 少 錢? Higher/Lower MAP Yes No Special Need Yes No DFA 285-C CA Special Need Yes No Amount CA Yes No Yes No DFA 285-C DFA 285-C CA 33 你 可 以 得 到 以 下 的 服 務. 為 自 己 或 其 他 家 人 回 答 這 些 問 題 是 不 會 影 響 你 的 資 格. 請 在 每 一 項 目 勾 選 ( ) 是 或 否. A. 你 可 以 通 過 兒 童 健 康 和 殘 障 預 防 計 劃 (CHDP), 為 你 家 中 21 歲 以 下 的 合 資 格 成 員 要 求 得 到 定 期 健 康 檢 查, 以 幫 助 保 護 你 家 人 的 健 康. 是 否 CHDP Brochure and Explanation Given Date: Referral 你 是 否 需 要 有 關 CHDP 服 務 的 更 多 資 料?............................ 你 是 否 需 要 CHDP 的 醫 療 服 務?.................................... 你 是 否 需 要 CHDP 的 牙 醫 服 務?.................................... 你 是 否 需 要 幫 助 頂 約 時 間 或 需 要 交 通 工 具 去 接 受 CHDP 服 務?............ B. 假 如 你 家 中 有 人 懷 孕, 你 可 以 得 到 幫 助 尋 找 醫 生, 取 得 健 康 食 品 及 其 他 的 幫 助. 你 需 要 找 人 談 論 這 類 幫 助 嗎? C. 你 家 中 是 否 有 人 用 母 乳 喂 養 小 孩?.................................... 假 如 是, 孩 子 是 否 在 過 去 這 12 個 月 之 內 出 生?......................... Pregnant Parent or Guardian of child under 5 假 如 你 在 33 B 或 C 勾 選 是, 你 可 能 合 資 格 接 受 由 婦 女, 嬰 孩, 兒 童 (WIC) 特 別 補 充 營 養 品 計 劃 所 提 供 的 服 務. D. 你 或 任 何 家 人 需 要 免 費 或 低 收 費 的 家 庭 計 劃 服 務 嗎? 假 如 是, 請 打 電 話 給 你 的 健 康 保 健 計 劃 或 你 的 私 人 醫 生. 或 者, 若 要 知 道 私 穩 的 家 庭 計 劃 的 情 況 和 地 點, 請 打 電 話 1-800-942-1054. Breastfeeding Postpartum WIC referral Family Planning Information Given Referred Date Page 5 of 6
認 證 我 瞭 解 : 我 填 寫 的 任 何 資 料, 包 括 福 利 和 收 入 的 資 料, 會 被 拿 來 跟 當 地, 州 和 聯 邦 的 記 錄 諸 如 雇 主, 社 會 安 全 有, 稅 收, 福 利 以 及 失 業 服 務 機 構, 學 校 出 席 記 錄, 等 相 對 照. 而 現 金 補 助 和 CalFresh 計 劃, 這 些 記 錄 會 跟 執 法 機 構 核 對 是 否 有 逮 捕 令. 我 填 寫 的 所 有 資 料, 包 括 福 利 和 收 入 的 資 料, 可 以 被 郡, 州, 和 聯 邦 政 府 的 工 作 人 員 審 關 及 查 刻, 並 且 如 果 我 填 下 錯 誤 的 資 料, 我 的 現 金 補 助, CalFresh, 和 Medi-Cal 會 被 拒 絕 或 停 止. 我 的 案 件 可 能 會 被 抽 到 覆 查 以 確 保 我 的 資 格 審 核 正 確 無 誤, 並 且 在 郡, 州, 和 聯 邦 政 府 的 工 作 人 員 調 查 或 審 查 時, 包 括 品 質 管 制 審 核, 我 必 須 全 力 和 他 們 合 作. 郡 政 府 把 資 料 送 交 到 移 民 歸 化 局 (USCIS) 核 實 移 民 身 份, 郡 政 府 從 USCIS 得 到 的 資 料 會 影 響 我 領 取 CalFresh 和 全 Medi-Cal 的 資 格. 但 是 郡 政 府 不 會 將 資 料 送 交 USCIS 如 果 我 僅 是 申 請 Medi-Cal, 而 且 假 如 我 不 是 (a) 合 法 的 永 久 居 留 外 國 人 (LPR), (b) 得 大 赦 的 外 國 人 持 有 效 還 沒 有 過 期 的 I-688, 或 (c) 根 據 法 律 制 訂 的 特 殊 條 例 (PRUCOL), 居 留 於 美 國 的 外 國 人. 我 必 須 申 請 並 保 留 任 何 可 得 到 的 健 康 保 險 假 如 不 牽 涉 費 用 的 話 : 我 若 不 這 樣 做, 我 的 Medi-Cal 就 會 被 拒 絕 或 停 止. 我 或 其 他 家 庭 成 員 會 被 要 求 償 還 任 何 我 不 該 領 取 的 現 金 補 助. 領 取 CalFresh 家 庭, 任 何 領 取 CalFresh 家 庭 的 成 年 人 員 ( 甚 至 他 / 她 搬 離 家 出 去 之 後 ), 非 公 民 家 庭 的 擔 保 人 或 合 資 格 機 構 居 民 的 授 權 代 表 可 能 被 要 求 償 還 任 何 這 個 家 庭 不 該 領 取 的 福 利. 我 家 庭 中 的 任 何 成 員 躲 藏 或 逃 避 法 律 以 避 開 重 罪 審 判, 判 決 之 後 的 拘 留 或 囚 禁, 或 觸 犯 了 假 釋 或 緩 刑 規 定, 都 不 能 領 取 現 金 補 助 或 CalFresh. 對 現 金 補 助, 郡 政 府 將 要 求 我 和 某 些 家 庭 成 員 需 要 印 取 指 紋 和 指 照 記 錄 如 果 我 們 不 合 作, 福 利 可 能 會 被 拒 絕 或 終 止. 我 也 瞭 解 : 我 會 被 除 去 資 格 和 / 或 被 處 以 詐 財 福 利 的 懲 罰 假 如 我 故 意 提 供 錯 誤 的 資 料 或 不 報 告 所 有 影 響 我 領 取 現 金 補 助, CalFresh, 或 Medi-Cal 的 資 格 或 福 利 的 資 料 或 倩 況. 現 金 補 助 : 假 如 我 故 意 不 遵 守 現 金 補 助 的 規 則, 我 可 以 被 處 罰 高 達 10,000 的 罰 金 和 / 或 被 判 入 獄 / 監 禁 3 年. 而 且 我 的 現 金 補 助 可 能 被 停 止 : - 不 呈 報 所 有 的 事 實 或 提 供 錯 誤 的 資 料 : 初 犯 六 個 月, 第 二 次 十 二 個 月, 或 第 三 次 則 永 遠 停 止 ; 至 於 難 民 補 助, 初 犯 者 三 個 月, 任 何 以 後 的 違 犯 是 六 個 月. - 填 交 一 份 或 多 於 一 份 的 申 請 表 以 同 時 領 取 多 於 一 個 案 件 的 補 助 : 初 犯 判 两 年, 第 二 次 四 年, 或 第 三 次 則 永 久. - 因 獲 取 補 助 金 所 犯 的 盜 竊 重 罪 : 竊 取 金 額 在 2,000 以 下 兩 年 ; 竊 取 金 額 在 2,000 到 4,999.99 五 年 ; 金 額 在 5,000 或 以 上 的 則 永 遠 停 止. - 提 供 虛 假 的 居 住 證 明 給 郡 政 府 以 圖 同 時 從 兩 個 或 多 個 郡 或 州 處 拿 取 補 助 ; 提 供 郡 政 府 不 合 資 格 的 孩 童 或 不 存 在 的 孩 童 的 虛 假 證 明 ; 以 詐 騙 手 法 拿 取 多 於 10,000 的 現 金 福 利 ; 在 法 庭 或 州 行 政 聽 證 第 三 次 被 判 詐 欺 : 永 遠 停 止. CalFresh: 假 如 我 故 意 不 遵 守 CalFresh 規 則, 我 的 CalFresh 福 利 會 停 止 12 個 月 若 是 初 犯, 24 個 月 若 是 第 二 次, 第 三 次 則 永 久 被 停 止. 並 且 我 可 能 被 罰 款 高 達 250,000 和 / 或 送 監 / 牢 20 年. 假 如 任 何 法 庭 判 我 有 罪, 因 為 : - 我 售 賣 或 交 易 CalFresh 福 利 以 得 到 武 器, 軍 火, 或 爆 炸 物 品, 我 的 CalFresh 在 第 一 次 違 反 就 永 久 被 停 止. - 我 售 賣 或 交 易 CalFresh 福 利 以 得 到 管 制 藥 物, 第 一 次 違 反 我 的 CalFresh 可 以 被 停 止 24 個 月, 第 二 次 違 反 就 永 久 被 停 止. - 我 售 賣 或 交 易 CalFresh 價 值 500 或 更 多, 我 的 CalFresh 可 以 永 久 被 停 止. - 我 同 時 填 交 兩 份 或 多 於 兩 份 的 CalFresh 申 請 表 並 且 提 供 郡 政 府 虛 假 的 身 份 證 明 或 居 住 資 料, 我 的 CalFresh 可 以 被 停 止 十 年. 我 在 願 意 承 受 美 國 及 加 州 法 律 對 偽 證 作 懲 罰 下 聲 明, 在 這 份 事 實 聲 明 中 所 有 的 資 料 是 正 確 無 誤, 並 且 是 完 整 的. 簽 名 ( 家 長 或 看 護 親 屬, MEDI-CAL 申 請 人, CALFRESH 家 庭 成 年 人 員 或 CALFRESH 授 權 代 表 ) 簽 名 ( 假 如 申 請 現 金 補 助, 住 在 家 中 的 另 一 位 家 長 ) 日 期 作 記 號 證 人, 翻 譯 員 或 申 請 者 / 受 惠 人 的 代 表 簽 名 日 期 Page 6 of 6