新 加 坡 卫 生 科 学 局 血 液 服 务 中 心 新 加 坡 第 169078 邮 区 新 加 坡 欧 南 路 11 号 捐 献 者 健 康 评 估 调 查 问 卷 暨 声 明 书 给 予 献 血 者 的 忠 告 本 捐 献 者 健 康 评 估 调 查 问 卷 暨 声 明 书 (DHAQD), 旨 在 确 认 您 作 为 一 名 捐 血 者 的 适 合 性 如 果 您 捐 献 的 血 液 有 可 能 致 使 受 血 者 受 到 感 染, 您 不 应 该 捐 血 请 仔 细 阅 读 以 下 部 分 如 果 您 现 在 或 过 去 存 在 以 下 情 况, 您 将 不 能 捐 血 您 不 适 合 捐 献 血 液 的 各 种 情 况 1. 高 危 行 为 某 些 人 暴 露 于 血 液 传 播 疾 病 [ 如 艾 滋 病 病 毒 (HIV)] 的 风 险 较 高 他 们 不 得 参 加 捐 血 ( 包 括 全 血 和 清 血 捐 献 ) 这 些 人 包 括 : 与 多 个 伴 侣 进 行 性 行 为 的 人, 包 括 娼 妓 和 性 滥 交 者 *, 曾 经 吸 毒 者, 曾 经 与 另 一 男 性 有 过 性 行 为 的 所 有 男 性, 现 在 或 曾 经 卖 淫 的 人, 曾 经 与 艾 滋 病 病 毒 携 带 者 / 艾 滋 病 患 者 性 交 的 人 如 果 您 曾 经 进 行 上 述 活 动 中 任 何 一 项 或 怀 疑 您 可 能 已 接 触 血 液 传 播 疾 病 如 HIV, 请 您 不 要 捐 血 建 议 您 进 行 血 液 传 播 疾 病 检 测 新 加 坡 各 综 合 医 院 和 性 传 播 感 染 防 治 部 门 均 提 供 该 检 测 服 务 在 新 加 坡, 您 也 可 以 进 行 匿 名 艾 滋 病 病 毒 检 测 ( 请 上 网 http://www.hpb.gov.sg/hopportal/dandc-article/2144 查 询 ) 2. 健 康 状 况 如 果 您 有 这 些 病 症, 请 不 要 捐 血 a. 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征 (AIDS)/ 艾 滋 病 病 毒 感 染 艾 滋 病 毒 感 染 由 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIVI&II) 引 起 的 这 种 疾 病 的 最 后 阶 段 被 称 为 艾 滋 病 HIV 感 染 主 要 通 过 以 下 途 径 传 播 的 : 与 被 感 染 者 进 行 性 行 为 * 与 静 脉 注 射 毒 品 滥 用 者 共 用 已 受 到 污 染 的 针 头 输 入 被 污 染 的 血 液 母 婴 传 播 艾 滋 病 病 毒 感 染 的 早 期 阶 段 被 称 为 窗 口 期 在 窗 口 期 内, 您 的 外 表 和 感 觉 可 能 良 好, 且 感 染 的 测 试 结 果 呈 阴 性 但, 由 于 您 的 血 液 中 携 带 病 毒, 输 入 您 血 液 的 人 将 会 感 染 上 HIV
HIV / 艾 滋 病 的 症 状 和 体 征 包 括 体 重 减 轻, 颈 部 腋 下 或 腹 股 沟 腺 体 肿 胀, 持 续 腹 泻 或 罕 见 的 恶 性 肿 瘤 ( 如, 卡 波 西 肉 瘤 非 何 杰 金 氏 淋 巴 瘤 ) 如 您 有 下 列 情 况, 将 不 得 捐 血 :(a) 您 已 经 被 验 出 HIV 病 毒 阳 性 或 已 患 上 艾 滋 病,(b) 从 事 过 上 述 任 何 行 为 及 / 或 (c) 怀 疑 您 曾 接 触 过 HIV 病 毒 b. 病 毒 性 肝 炎 肝 炎 一 种 影 响 肝 脏 的 病 毒 性 疾 病 乙 型 肝 炎 或 丙 型 肝 炎 病 毒 的 携 带 者 不 能 捐 血 曾 经 患 有 甲 型 肝 炎 的 人, 医 生 必 须 评 估 您 血 液 的 安 全 性 假 如 您 曾 经 与 肝 炎 患 者 有 过 密 切 接 触, 为 了 安 全 起 见, 您 至 少 十 二 (12) 月 不 应 捐 血 c. 其 他 性 传 播 疾 病 被 确 诊 患 上 性 传 播 疾 病 (STD), 或 因 其 接 受 治 疗 的 患 者, 至 少 12 个 月 不 应 捐 血 性 病 的 症 状, 包 括 生 殖 器 溃 疡 脓 性 分 泌 物 或 腹 股 沟 腺 体 肿 胀 等 d. 疟 疾 疟 疾 一 种 通 过 受 感 染 疟 蚊 叮 咬 而 传 播 的 寄 生 虫 感 染 它 同 样 可 以 通 过 输 血 传 播 曾 患 过 疟 疾 的 首 次 捐 献 者 将 被 无 限 期 推 迟 捐 血 假 如 您 在 过 去 的 十 二 (12) 个 月 内 曾 到 过 疟 疾 病 区 或 曾 在 疟 疾 病 区 居 住 超 过 六 (6) 个 月, 请 告 诉 我 们 如 果 您 最 近 (4 个 月 之 内 ) 刚 从 某 个 疟 疾 病 区 返 回, 您 应 从 返 回 日 期 开 始 延 迟 至 少 四 (4) 个 月 之 后 才 能 捐 血 疟 疾 检 测 呈 阳 性 的 捐 献 者 将 被 无 限 期 推 迟 e. 其 他 病 症 除 这 些 可 通 过 输 血 传 播 的 感 染 之 外, 还 存 在 一 些 致 使 接 受 血 液 或 血 制 品 的 患 者 受 到 感 染 的 新 病 这 类 新 发 传 染 病, 包 括 西 尼 罗 河 病 毒 (WNV) 登 革 热 病 毒 基 孔 肯 雅 病 毒 和 雅 氏 病 等 此 外, 血 液 中 还 可 能 存 在 对 接 受 输 血 患 者 的 健 康 造 成 不 利 影 响 的 免 疫 因 子 虽 然 这 些 病 症 目 前 并 未 对 新 加 坡 境 内 血 液 供 应 的 安 全 构 成 严 重 威 胁, 但 我 们 需 要 对 其 进 行 密 切 监 控, 因 此 可 能 会 对 您 的 献 血 进 行 额 外 检 测, 以 保 护 接 受 输 血 患 者 的 安 全 3. 您 的 捐 献 可 提 供 其 他 方 式 的 帮 助 您 捐 献 的 残 留 血 液 成 分 和 样 本 ( 副 产 品, 如 白 血 细 胞 ) 偶 尔 可 能 被 用 于 研 究 和 开 发 工 作, 而 不 被 丢 弃 我 们 的 研 究 和 开 发 工 作, 旨 在 通 过 改 善 血 液 供 应 安 全 和 增 强 公 众 的 医 学 知 识 来 促 进 公 共 健 康 和 保 健 这 些 样 本 将 不 会 与 您 的 身 份 相 连 接 所 有 涉 及 这 些 样 本 的 研 究 项 目, 须 获 得 道 德 委 员 会 的 正 式 批 准 * 性 行 为 指 :- (a) 将 整 个 或 部 分 阴 茎 插 入 另 一 人 的 阴 道 肛 门 或 口 腔 内 进 行 性 交 的 行 为 ; 或 (b) 用 舌 头 舔 女 性 阴 部 的 行 为 我 应 该 怎 样 做 才 能 确 保 我 的 血 液 适 合 于 捐 献? 本 文 件 以 下 部 分 需 予 以 填 写, 以 有 助 于 您 和 新 加 坡 卫 生 科 学 局 血 库 共 同 确 保 您 所 捐 献 的 血 液 安 全 的 1. 捐 献 者 登 记 2. 捐 献 者 健 康 评 估 调 查 问 卷 3. 捐 献 者 声 明 您 向 我 们 提 供 的 任 何 信 息 都 将 受 到 严 格 保 密
捐 献 者 登 记 身 份 证 / 在 新 外 国 人 证 件 / 护 照 号 码 第 一 次 捐 献 # 重 复 采 集 地 点 机 构 姓 名 ( 与 身 份 证 / 护 照 相 同 ) 家 庭 地 址 采 集 日 期 年 月 日 邮 政 编 码 推 迟 代 码 开 始 日 期 / 结 束 日 期 抽 血 者 身 份 抽 血 者 类 别 抽 血 者 状 况 住 宅 电 话 手 机 办 公 室 电 话 职 业 出 生 日 期 年 月 日 性 别 男 女 种 族 华 印 马 电 邮 地 址 推 迟 打 勾 血 色 素 含 量 总 数 量 (Gms) 捐 献 时 间 其 他 开 始 结 束 体 重 ( 公 斤 ) 体 温 ( o C) 脉 搏 (/ 分 钟 ) ( 毫 米 汞 柱 ) 筛 检 者 识 别 号 袋 型 批 # 结 果 代 码 评 语 ( 仅 供 官 方 使 用 ) 捐 献 者 健 康 评 估 调 查 问 卷 以 下 问 题 涉 及 您 的 健 康 旅 行 及 性 爱 史, 其 设 计 旨 在 帮 助 评 估 您 有 可 能 染 上 使 您 不 适 于 捐 献 血 液 的 传 染 病 或 非 传 染 性 疾 病 ( 如 类 风 湿 性 关 节 炎 等 自 动 免 疫 紊 乱 史, 以 及 血 液 中 存 在 有 害 成 分 及 与 输 血 相 关 的 急 性 肺 损 伤 (TRALI) 等 ) 新 加 坡 卫 生 科 学 局 血 库 心 需 要 您 如 实 地 回 答 问 题 并 披 露 您 的 资 料, 它 们 将 有 助 于 帮 助 我 们 确 定 您 的 血 液 安 全 的 您 必 须 填 写 和 回 答 所 有 问 题 如 果 您 的 年 龄 介 于 16 到 17 岁 之 间, 捐 血 前 须 取 得 家 长 同 意 如 果 您 的 回 答 虚 假 的 或 具 有 误 导 性, 根 据 传 染 病 法 令 的 规 定, 您 将 会 因 提 供 虚 假 资 料 而 被 起 诉 对 该 犯 罪 行 为 的 处 罚, 最 高 20,000 元 罚 款 和 / 或 最 长 2 年 监 禁, 或 两 者 兼 施 如 果 您 认 为 您 的 血 液 不 适 合 用 于 任 何 病 患, 请 尽 快 拨 电 1800-2263320 同 我 们 联 络 健 康 旅 游 社 交 或 性 爱 史, 可 能 会 让 捐 献 者 染 上 爱 之 病 乙 型 和 丙 型 肝 炎 梅 毒 和 疟 疾 等 传 染 性 疾 病 如 果 您 有 任 何 忧 虑, 请 及 早 提 醒 我 们, 以 帮 助 我 们 为 病 人 提 供 最 安 全 的 血 液 您 的 电 话 将 受 到 严 格 保 密 您 不 会 被 问 及 任 何 问 题 尽 管 您 的 血 液 将 不 会 投 入 使 用, 但 我 们 仍 然 会 对 其 进 行 传 染 性 疾 病 检 测, 以 监 测 血 库 内 血 液 传 染 性 疾 病 的 发 病 形 式 和 发 病 率
如 果 您 需 要 对 任 何 问 题 加 以 澄 清, 请 同 医 务 人 员 商 谈 此 事 : ( 请 使 用 不 退 色 墨 水 笔 为 您 的 回 答 在 格 子 内 作 记 号 ) 仅 限 官 方 使 用 1(a) 您 这 次 来 捐 献 的 目 的, 要 了 解 您 已 感 染 HIV 或 患 有 艾 滋 病 吗? 1(b) 艾 滋 病 病 毒 感 染 在 早 期 阶 段 有 一 个 窗 口 期, 如 果 您 正 処 于 这 种 情 況, 这 期 间 您 的 病 毒 测 试 结 果 可 能 呈 阴 性 而 且 您 可 能 感 觉 良 好 您 知 道 在 这 窗 口 期 间 您 可 能 会 将 病 毒 传 染 给 其 他 人? 1(c) 您 有 任 何 理 由 怀 疑 自 己 已 经 或 可 能 感 染 了 HIV 或 患 上 艾 滋 病? 1(d) 您 曾 经 为 了 金 钱 或 其 他 任 何 利 益 主 动 向 任 何 人 提 供 性 行 为 *? 2(a) 男 性 捐 献 者 : 您 曾 经 与 另 一 男 性 有 过 性 行 为 *? 2(b) 女 性 捐 献 者 : 在 过 去 十 二 (12) 个 月 当 中, 您 曾 与 您 知 道 或 怀 疑 曾 与 另 一 男 性 有 过 性 行 为 的 男 性 进 行 过 性 行 为 *? 3(a) 在 过 去 十 二 (12) 个 月 当 中, 您 曾 出 现 : 无 法 解 释 的 体 重 减 轻 或 持 续 性 夜 间 盗 汗 发 烧 腹 泻 或 腺 体 肿 胀? 3(b) 在 过 去 十 二 (12) 个 月 当 中, 您 曾 与 您 知 道 的 或 有 理 由 怀 疑 已 经 感 染 HIV 或 患 上 艾 滋 病 的 任 何 人 进 行 过 性 行 为 *? 4 在 过 去 十 二 (12) 个 月 当 中, 您 : (a) 曾 为 了 金 钱 或 其 他 任 何 利 益 接 受 过 任 何 人 提 供 的 性 行 为 * 服 务? (b) 与 任 何 您 认 识 时 间 少 于 六 (6) 个 月 的 人 进 行 过 性 行 为 *? (c) 与 一 个 以 上 的 伴 侣 进 行 过 性 行 为 *? (d) 曾 经 被 诊 断 患 有 梅 毒 淋 病 或 其 他 任 何 性 传 染 疾 病 或 梅 毒 检 测 呈 阳 性? (e) 与 上 述 第 4(a) (b) (c) 或 (d) 项 中 描 述 的 任 何 人 进 行 过 性 行 为? *" 性 行 为 " 指 :- (a) 将 整 个 或 部 分 阴 茎 插 入 另 一 人 的 阴 道 肛 门 或 口 腔 内 进 行 性 交 的 行 为 ; 或 (b) 用 舌 头 舔 女 性 阴 部 的 行 为 5 您 : (a) 在 最 近 十 六 (16) 周 内 捐 献 过 血 液 双 单 位 红 细 胞 血 小 板 或 血 浆? (b) 曾 经 被 告 知 停 止 献 血 或 被 拒 绝 参 与 献 血?
(c) 曾 经 出 现 过 黄 疸 肝 炎 或 肝 炎 化 验 呈 阳 性? (d) 在 过 去 十 二 (12) 月 当 中, 曾 与 任 何 黄 疸 或 肝 炎 患 者 或 肝 炎 化 验 呈 阳 性 的 人 有 过 密 切 的 身 体 接 触? (e) 曾 经 在 英 国 墨 西 哥 法 国 南 美 洲 或 中 美 洲 接 受 过 输 血 或 曾 经 在 其 他 国 家 使 用 过 血 浆 衍 生 产 品 ( 包 括 新 加 坡 )? (f) 在 过 去 十 二 (12) 个 月 内, 曾 经 在 其 他 国 家 ( 除 英 国 墨 西 哥 法 国 南 美 洲 或 中 美 洲 以 外 ) 接 受 过 输 血? (g) 曾 经 服 用 或 注 射 成 瘾 性 药 物? (h) 在 过 去 十 二 (12) 个 月 当 中, 曾 做 过 人 体 穿 孔 ( 包 括 穿 耳 孔 ) 纹 身 针 灸, 或 意 外 接 触 过 別 人 的 血 液 ( 包 括 被 血 液 污 染 的 仪 器 )? (i) 在 过 去 十 二 (12) 个 月 当 中, 曾 被 拘 留 或 羁 押 在 监 狱 核 准 院 舍 核 准 房 屋 或 感 化 中 心 / 兵 营? 6(a) 您 今 天 感 觉 好 吗? 6(b) 今 天 或 在 过 去 三 (3) 周 期 间 您 有 过 任 何 发 烧? 7 在 过 去 十 二 (12) 个 月 当 中, 您 : (a) 曾 经 住 院? (b) 定 期 接 受 医 生 的 治 疗? (c) 得 过 重 大 疾 病 或 动 过 手 术 ( 包 括 智 齿 拔 出 )? (d) 受 到 传 染 性 感 染 或 曾 与 传 染 性 感 染 有 过 密 切 接 触, 如 水 痘 麻 疹 登 革 热, 基 孔 肯 雅 热 或 其 他 任 何 病 毒 性 感 染? 8 您 曾 接 受 或 正 在 接 受 : (a) 人 类 生 长 激 素? (b) 角 膜 / 硬 脑 膜 移 植? (c) 胰 岛 素 / 糖 尿 病 药 物? 9 在 过 去 三 (3) 天 当 中, 您 曾 : (a) 服 用 过 任 何 药 物 ( 包 括 止 痛 药 )? (b) 做 过 拔 牙 或 牙 科 手 术? (c) 服 用 任 何 形 式 的 中 草 药 ( 包 括 草 药 提 取 物 )? 10 您 曾 经 : (a) 患 有 心 脏 病 胸 痛 气 短 久 咳? (b) 患 有 需 用 药 物 控 制 的 高 血 压? (c) 患 有 肺 病 肾 病 肝 病 和 血 液 病?
(d) 被 诊 断 患 有 任 何 癌 症? (e) 有 过 任 何 皮 肤 感 染? (f) 昏 倒 失 去 知 觉 痉 挛 或 患 有 精 神 病? (g) 患 有 疟 疾 巴 贝 西 虫 病 或 美 洲 锥 虫 病? 11 您 : (a) 在 过 去 十 二 (12) 个 月 当 中, 曾 接 受 过 任 何 注 射 或 接 种 疫 苗? (b) 以 前 曾 接 受 任 何 肝 炎 疫 苗 接 种? 如 果, 什 么 时 候? (c) 在 过 去 八 (8) 周 当 中, 您 曾 接 受 天 花 疫 苗, 或 曾 与 接 种 天 花 疫 苗 的 任 何 人 的 接 种 部 位 有 过 近 距 离 的 身 体 接 触 ( 如 触 摸 )? 12(a) 女 性 捐 献 者 : 您 目 前 怀 孕? 12(b) 女 性 捐 献 者 : 您 过 去 曾 经 怀 孕 或 做 过 人 工 流 产 或 有 过 小 产? 如 果, 请 提 供 次 数 和 最 近 一 次 怀 孕 的 日 期 13(a) 在 过 去 十 二 (12) 个 月 当 中, 您 曾 经 离 开 过 新 加 坡? 如 果, 自 最 后 一 次 成 功 捐 献 以 来 曾 去 过 哪 里 及 在 什 么 时 间? 13(b) 您 曾 在 疟 疾 病 区 连 续 生 活 六 (6) 个 月 或 更 长 时 间? 如 果, 在 哪 里? 13(c) 您 居 住 在 墨 西 哥 南 美 洲 或 中 美 洲 连 续 四 个 星 期 或 更 长 时 间? 13(d) 从 1980 至 今, 您 曾 到 过 欧 洲 或 累 计 居 住 五 (5) 年 或 更 长 时 间, 或 者 从 1980 年 到 1996 年 期 间, 曾 到 过 英 国 ( 英 格 兰 苏 格 兰 威 尔 士 北 爱 尔 兰 马 恩 岛 及 海 峡 群 岛 ) 或 累 计 居 住 三 (3) 个 月 或 更 长 时 间? 13(e) 您 有 任 何 直 系 家 庭 成 员 已 被 诊 断 患 有 海 绵 状 脑 病 (CJD)? 14 您 明 白, 捐 献 受 感 染 的 血 液 给 另 一 个 人, 可 能 会 造 成 接 受 者 生 病 残 疾 疼 痛 受 苦 甚 至 死 亡? 您 明 白 本 表 格 中 所 列 全 部 问 题 和 信 息, 以 及 提 供 给 您 的 捐 献 者 须 知? 15 您 知 道, 假 如 您 认 为 您 的 血 液 不 应 输 入 给 另 一 个 人, 您 可 立 刻 拨 电 1800-2263320( 免 费 电 话 ) 提 醒 新 加 坡 卫 生 科 学 局 血 液 识 别 号 码
致 : 新 加 坡 卫 生 科 学 局 血 液 服 务 司 中 心 负 责 人 捐 献 者 声 明 本 人 声 明, 对 上 述 问 题 所 做 的 所 有 回 答, 均 真 实 的 本 人 同 意, 本 人 参 加 捐 血 完 全 出 于 自 愿 且 不 寻 求 任 何 报 酬, 纯 属 无 私 奉 献 本 人 捐 献 的 血 液 可 用 于 任 何 社 会 公 益 目 的 本 人 同 意 让 您 从 所 捐 献 的 血 液 中 收 集 一 份 本 人 的 血 样, 用 于 血 型 分 类 并 为 确 保 输 血 和 器 官 移 植 安 全 对 其 进 行 梅 毒 乙 型 肝 炎 丙 型 肝 炎 及 引 发 艾 滋 病 的 HIV 病 毒 检 测, 以 及 贵 中 心 认 为 必 要 的 其 他 检 测 本 人 理 解, 若 所 收 集 的 样 本 不 适 合, 可 能 不 会 对 其 进 行 检 测 且 本 人 的 血 液 将 不 会 被 使 用 本 人 还 明 白, 若 本 人 的 艾 滋 病 病 毒 (HIV) 或 肝 炎 验 血 结 果 无 法 清 楚 地 显 示 为 阳 性 或 阴 性, 本 人 的 血 液 将 不 会 被 使 用 且 本 人 的 姓 名 可 能 将 被 列 入 延 后 名 单 中 本 人 同 意 将 上 述 检 测 结 果 储 存 于 电 脑 文 档 中 该 结 果 可 能 用 于 统 计 和 学 术 目 的, 前 提 条 件 未 经 本 人 明 确 同 意 不 应 将 本 人 视 作 这 些 检 测 的 受 试 者 本 人 明 白, 对 本 人 捐 血 所 做 各 种 检 测 的 结 果, 只 为 了 确 保 输 血 安 全, 将 不 会 为 了 保 险 就 业 或 其 他 任 何 目 的 予 以 发 布 若 本 人 认 为 本 人 的 血 液 不 应 输 给 另 一 个 人, 本 人 将 立 即 拨 打 电 话 1800-2263320( 免 费 电 话 ) 提 醒 新 加 坡 卫 生 科 学 局 本 人 明 白 这 样 做 时 无 需 给 予 任 何 理 由 ; 而 且, 本 人 也 明 白 本 人 捐 献 的 血 液 仍 然 需 要 参 与 诸 如 艾 滋 病 乙 型 和 丙 型 肝 炎 梅 毒 和 疟 疾 等 传 染 性 疾 病 检 测, 以 便 血 库 进 行 流 行 病 学 评 估 本 人 确 认, 本 人 完 全 明 白 上 述 所 有 问 题 和 提 供 虚 假 或 误 导 性 回 答 的 后 果 ** 本 人 确 认, 本 人 在 给 予 回 答 之 前 已 完 全 理 解 由 ( 姓 名 ) 身 份 证 / 护 照 号 码 / 在 新 外 国 人 证 件 号 码 : 以 ( 语 言 / 方 言 ) 向 本 人 解 释 的 上 述 所 有 问 题 本 人 明 白, 如 对 以 上 调 查 问 卷 所 给 予 的 任 何 回 答 或 上 述 声 明 的 任 何 语 句 有 任 何 虚 假 或 误 导 性, 本 人 将 会 被 起 诉, 并 可 能 被 监 禁 及 / 或 被 罚 款 本 人 同 意 本 人 的 残 留 血 液 成 分 及 血 样 可 用 于 研 究 工 作 本 人 同 意 将 本 人 献 血 的 残 留 血 液 成 分 和 样 本 用 于 医 疗 及 卫 生 相 关 研 究 与 开 发, 唯 这 样 做 将 不 会 与 本 人 个 人 资 料 相 挂 钩, 且 涉 及 这 些 样 本 的 所 有 研 究 项 目 均 已 获 得 道 德 委 员 会 的 正 式 批 准 本 表 格 系 新 加 坡 卫 生 科 学 局 之 财 产 ** 适 当 情 况 下 删 除 S20 献 血 人 类 的 一 种 伟 大 善 举 您 的 血 液 可 拯 救 另 一 个 人 的 生 命 身 为 一 名 捐 血 者, 您 要 确 保 所 捐 献 的 血 液 安 全 的 健 康 的