電 話 一 通, 我 們 即 在! 如 果 您 準 備 投 保 或 有 投 保 方 面 的 疑 問, 請 致 電 1-877-817-5793, 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 提 供 服 務 Connecticut: WellCare Value (HMO)... 1-866

2015 H H 綜 合 處 方 藥 目 錄 ( 承 保 藥 物 清 單 ) Medicare Advantage 計 劃 本 文 件 包 含 了 我 們 在 這 個 計 劃 中 承 保 的 藥 物 資 訊 此 處 方 藥 目 錄 於 03/01/2015 更 新 欲 了 解 更 多 的 最 新 資 訊 或 有 其 它, 請 撥 打 本 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 頁 內 所 列 電 話 號 碼 聯 絡 WellCare 或 瀏 覽 www.wellcare.com/medicare WellCare Florida and Louisiana Dual-Eligible Special Needs Plans (SNP) WellCare Access, Liberty 以 及 Select (HMO SNP) WellCare Connecticut 以 及 New York Plans WellCare Choice (HMO) WellCare Value (HMO) WellCare Choice (HMO-POS) WellCare Florida Plan WellCare Rx (HMO-POS) HPMS 批 准 處 方 藥 目 錄 檔 案 提 交 ID:15238 版 本 編 號 :9 Y0070_NA026578_WCM_FOR_CHI_FINAL_01 CMS Approved 08042014 NA5V01FOR59890C 0315 WellCare 2015 NA_03_15

電 話 一 通, 我 們 即 在! 如 果 您 準 備 投 保 或 有 投 保 方 面 的 疑 問, 請 致 電 1-877-817-5793, 每 週 7 天, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 提 供 服 務 Connecticut: WellCare Value (HMO)... 1-866-579-8006 Florida: WellCare Access, Liberty 或 Select (HMO SNP)... 1-866-637-8041 WellCare Rx (HMO-POS)...1-888-888-9355 Louisiana: WellCare Access (HMO SNP)... 1-866-530-9488 New York: WellCare Choice 或 Value (HMO/HMO-POS)... 1-800-278-5155 工 作 時 間 為 週 一 至 週 五, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 在 十 月 1 日 至 二 月 14 日 之 間, 客 戶 服 務 代 表 的 工 作 時 間 為 週 一 至 週 日, 早 上 8 點 至 晚 上 8 點, 或 請 隨 時 訪 問 我 們 的 網 站 www.wellcare.com/medicare 護 士 諮 詢 專 線...1-800-581-9952( 每 週 7 天, 每 天 24 小 時 提 供 服 務 ) 上 述 所 有 的 TTY 號 碼... 1-877-247-6272 NA5V01FOR59890C 0315

處 方 藥 目 錄 自 去 年 已 做 更 改 請 閱 讀 本 文 件, 確 保 處 方 藥 目 錄 仍 然 包 含 您 所 服 用 的 藥 物 這 份 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 目 錄 ) 提 及 我 們 " 或 我 們 的 " 時, 指 的 是 WellCare 提 及 計 劃 " 或 我 們 的 計 劃 " 時, 指 的 是 WellCare 本 文 件 包 含 我 們 計 劃 截 至 03/01/2015 的 藥 物 清 單 ( 處 方 藥 目 錄 ) 請 聯 絡 我 們 以 了 解 最 新 的 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 註 明 了 我 們 的 聯 絡 資 訊 和 處 方 藥 目 錄 的 最 後 更 新 日 期 通 常, 您 必 須 在 醫 療 網 內 藥 房 使 用 您 的 處 方 藥 福 利 福 利 處 方 藥 目 錄 醫 療 網 內 藥 房 保 費 和 / 或 共 付 款 / 共 同 保 險 費 在 2016 年 一 月 1 日 可 能 會 變 更, 并 且 在 一 年 時 間 内 會 不 時 發 生 變 更 甚 麼 是 WellCare Access (HMO SNP), WellCare Liberty (HMO SNP), WellCare Select (HMO SNP), WellCare Choice (HMO), WellCare Value (HMO), WellCare Choice (HMO-POS), 以 及 WellCare Rx (HMO-POS) 綜 合 處 方 藥 目 錄? 處 方 藥 目 錄 是 承 保 的 藥 物 清 單 WellCare 與 醫 療 服 務 提 供 者 團 隊 合 作 選 定 這 些 藥 物 我 們 認 為, 此 清 單 所 包 含 的 處 方 藥 物 是 品 質 治 療 方 案 的 必 要 組 成 部 分 WellCare 通 常 會 承 保 我 們 處 方 藥 目 錄 列 出 的 藥 物, 前 提 是 : 1. 藥 物 是 醫 療 必 需 的, 2. 在 WellCare 醫 療 網 內 藥 房 配 處 方 藥, 並 且 3. 遵 守 其 它 計 劃 規 則 欲 了 解 更 多 關 於 如 何 配 處 方 藥 的 資 訊, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 處 方 藥 目 錄 ( 藥 物 清 單 ) 會 更 改 嗎? 通 常, 如 果 您 正 在 服 用 年 初 已 被 承 保 并 在 2015 年 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物, 我 們 將 不 會 在 2015 年 度 停 止 或 減 少 此 藥 物 的 承 保 不 過, 承 保 可 能 會 在 某 些 情 況 下 被 停 止 或 減 少 這 些 情 況 是 : 當 有 新 的 更 便 宜 的 副 廠 藥 時 或 當 新 的 有 關 某 種 藥 物 安 全 性 和 有 效 性 的 負 面 資 訊 被 公 佈 時 其 它 處 方 藥 目 錄 更 改, 例 如 從 處 方 藥 目 錄 中 刪 除 某 種 藥 物, 將 不 會 影 響 目 前 正 在 服 用 該 藥 物 的 會 員 這 些 會 員 仍 可 在 該 承 保 年 度 剩 餘 的 時 間 內 繼 續 以 同 樣 的 費 用 分 攤 獲 得 該 藥 物 我 們 認 為 有 一 點 非 常 重 要, 即 您 能 在 該 承 保 年 度 剩 餘 的 時 間 內 繼 續 獲 得 您 在 選 擇 我 們 計 劃 時 可 獲 得 的 處 方 藥 目 錄 藥 物, 除 非 我 們 可 以 保 證 您 的 安 全 情 況 下, 您 可 以 節 省 更 多 的 錢 更 改 處 方 藥 目 錄 時, 我 們 必 須 通 知 會 受 影 響 的 會 員, 這 包 括 如 果 我 們 : 從 處 方 藥 目 錄 中 刪 除 了 藥 物 ; 增 加 了 藥 物 的 限 制, 如 事 先 授 權 數 量 上 限 和 / 或 階 段 性 療 法 ; 將 藥 物 移 到 更 高 的 費 用 分 攤 層 級 2015 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 I NA5V01FOR59890C 0315

如 果 有 任 何 上 述 變 化, 我 們 必 須 至 少 在 生 效 前 60 天 通 知 受 影 響 的 會 員 我 們 也 將 在 會 員 要 求 重 新 配 藥 時 通 知 他 們 這 樣, 會 員 將 獲 得 該 藥 物 60 天 的 供 給 如 果 食 品 與 藥 品 管 理 局 宣 佈 處 方 藥 目 錄 中 的 某 種 藥 物 不 安 全, 或 藥 物 製 造 商 從 市 場 上 撤 下 某 種 藥 物, 該 藥 物 將 立 即 從 處 方 藥 目 錄 中 去 除, 並 通 知 服 用 該 藥 物 的 會 員 隨 附 的 處 方 藥 目 為 03/01/2015 最 近 更 新 欲 了 解 WellCare 承 保 藥 物 的 最 新 資 訊, 請 瀏 覽 我 們 的 網 站 www.wellcare.com/medicare 或 致 電 客 戶 服 務, 本 處 方 藥 目 錄 的 封 面 和 封 底 頁 內 註 明 了 您 所 在 州 / 計 劃 的 電 話 號 碼 處 方 藥 目 錄 印 刷 本 每 月 都 會 有 增 補 更 新 請 聯 絡 客 戶 服 務 或 瀏 覽 我 們 的 網 站 www.wellcare.com/medicare 以 了 解 更 多 資 訊 如 何 使 用 處 方 藥 目 錄? 有 兩 種 方 法 可 在 處 方 藥 目 錄 內 查 找 到 您 的 藥 物 : 醫 療 病 況 處 方 藥 目 錄 從 第 1 頁 開 始 處 方 藥 目 錄 中 的 藥 物 是 根 據 藥 物 被 用 於 治 療 的 醫 療 病 況 種 類 分 類 例 如, 用 於 治 療 心 臟 病 況 的 藥 物 在 心 血 管 藥 物 " 類 別 中 如 果 您 知 道 藥 物 的 用 途, 請 在 從 第 1 頁 開 始 的 清 單 類 別 名 稱 中 查 找 然 後 在 您 的 藥 物 類 別 名 稱 下 查 找 按 英 文 字 母 順 序 排 列 如 果 不 確 定 在 哪 一 藥 物 的 類 別 下 查 找, 您 應 在 從 第 85 頁 開 始 的 索 引 中 查 找 索 引 包 括 本 文 件 所 含 的 所 有 藥 物, 按 英 文 字 母 順 序 排 列 索 引 中 包 含 原 廠 藥 和 副 廠 藥 請 在 索 引 中 查 找 您 的 藥 物 藥 物 旁 邊 注 明 了 頁 碼, 該 頁 面 有 承 保 資 訊 請 翻 到 索 引 中 列 出 的 頁 面, 在 清 單 第 一 豎 列 中 找 到 您 的 藥 物 名 稱 甚 麼 是 副 廠 藥? WellCare 承 保 原 廠 藥 和 副 廠 藥 副 廠 藥 是 FDA 批 准 的 藥 物, 具 有 與 原 廠 藥 相 同 的 活 性 成 分 一 般 來 說, 副 廠 藥 的 費 用 低 於 原 廠 藥 我 的 承 保 有 什 麼 限 制 嗎? 某 些 承 保 的 藥 物 可 能 有 額 外 要 求 或 承 保 限 制 這 些 要 求 和 限 制 可 能 包 括 : WellCare 需 要 您 或 您 的 醫 師 事 先 獲 得 某 些 藥 物 的 授 權 這 意 味 著 您 在 配 處 方 藥 之 前 需 要 獲 得 我 們 的 批 准 如 果 沒 有 獲 得 批 准, 我 們 可 能 不 承 保 該 藥 物 2015 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 II

我 們 限 制 某 些 承 保 藥 物 的 數 量 例 如,WellCare 對 每 份 處 方 sumatriptan 25mg 的 限 制 為 30 天 9 片 這 可 能 是 在 標 準 的 一 個 月 或 三 個 月 供 應 量 之 外 在 某 些 情 況 下,WellCare 需 要 您 先 嘗 試 某 些 藥 物 治 療 您 的 醫 療 病 況, 然 後 才 能 承 保 其 它 藥 物 例 如, 如 果 藥 物 A 和 藥 物 B 都 能 治 療 您 的 醫 療 病 況, 我 們 可 能 不 承 保 藥 物 B, 除 非 您 先 嘗 試 藥 物 A 如 果 藥 物 A 對 您 沒 有 療 效, 我 們 將 承 保 藥 物 B 您 可 從 第 1 頁 開 始 的 處 方 藥 目 錄 中 查 看 您 的 藥 物 是 否 有 任 何 額 外 的 要 求 或 限 制 也 可 瀏 覽 我 們 的 網 站 www.wellcare.com/medicare 了 解 更 多 關 於 具 體 承 保 藥 物 的 限 制 資 訊 我 們 已 經 在 網 上 發 布 文 檔 解 釋 我 在 們 事 先 授 權 與 階 段 性 療 法 這 兩 方 面 的 限 制 您 也 可 以 要 求 我 們 給 您 寄 一 份 副 本 封 面 和 封 底 注 明 了 與 我 們 的 聯 絡 資 訊 和 處 方 藥 目 錄 的 最 近 的 更 新 日 期 您 可 以 要 求 WellCare 批 准 對 這 些 限 制 或 上 限 的 例 外 處 理, 或 提 供 可 治 療 您 健 康 病 況 的 其 他 類 似 藥 物 清 單 請 參 閱 第 IV 頁 的 我 如 何 要 求 WellCare 例 外 處 理 處 方 藥 目 錄?" 一 節, 以 獲 知 有 關 如 何 要 求 例 外 處 理 的 資 訊 如 果 我 的 藥 物 不 在 處 方 藥 目 錄 中 該 怎 麼 辦? 如 果 您 的 藥 物 不 在 處 方 藥 目 錄 ( 承 保 藥 物 清 單 ) 中, 應 先 聯 絡 客 戶 服 務, 詢 問 是 否 承 保 您 的 藥 物 您 可 撥 打 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 頁 內 注 明 的 您 所 在 州 / 計 劃 的 電 話 號 碼 聯 絡 客 戶 服 務 如 果 您 獲 知 WellCare 不 承 保 您 的 藥 物, 您 有 兩 個 選 擇 : 您 可 以 要 求 客 戶 服 務 提 供 一 份 WellCare 承 保 的 類 似 藥 物 清 單 當 您 收 到 清 單 後, 請 出 示 給 您 的 醫 生, 讓 您 的 醫 生 開 立 一 種 WellCare 承 保 的 類 似 藥 物 處 方 您 可 以 要 求 WellCare 批 准 例 外 處 理 並 承 保 您 的 藥 物 請 參 閱 下 文 了 解 如 何 申 請 例 外 處 理 的 資 訊 我 們 承 保 哪 些 疫 苗? 您 的 處 方 福 利 可 能 包 括 許 多 疫 苗 欲 了 解 詳 情, 請 參 閱 免 疫 藥 物 部 分 疫 苗 的 費 用 取 決 於 您 在 哪 裡 接 受 疫 注 射 苗 的 機 構 要 獲 得 最 佳 的 承 保, 請 使 用 醫 療 網 內 藥 房 Part D 承 保 所 有 的 市 售 疫 苗,Medicare Part B 承 保 的 除 外, 如 流 感 或 肺 炎 球 菌 疫 苗 如 何 請 求 對 WellCare Access (HMO SNP), WellCare Liberty (HMO SNP), WellCare Select (HMO SNP), WellCare Choice (HMO), WellCare Value (HMO), WellCare Choice (HMO POS), 以 及 WellCare Rx (HMO-POS) 處 方 藥 目 錄 的 例 外 處 理? 您 可 要 求 WellCare 對 承 保 規 則 例 外 處 理 您 可 以 要 求 我 們 例 外 處 理 的 類 型 有 幾 種 2015 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 III

最 初 承 保 決 定 例 外 處 理 您 可 以 要 求 我 們 保 付 您 的 藥 物, 即 使 它 不 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 裡 如 果 您 的 請 求 獲 得 批 准, 將 按 照 預 先 確 定 的 費 用 分 攤 水 平 承 保 該 藥 物, 但 您 將 無 法 要 求 我 們 以 較 低 的 費 用 分 攤 水 平 提 供 該 藥 物 使 用 限 制 例 外 處 理 您 可 以 要 求 我 們 免 除 對 您 服 用 藥 物 的 承 保 限 制 或 上 限 例 如, 針 對 某 些 藥 物, 我 們 會 限 制 承 保 的 藥 物 數 量 如 果 您 的 藥 物 有 數 量 上 限, 您 可 以 要 求 我 們 免 除 限 制, 承 保 更 多 的 數 量 層 級 界 定 例 外 處 理 您 可 以 要 求 我 們 以 較 低 的 費 用 分 攤 水 平 承 保 一 種 處 方 藥 目 錄 藥 物 ( 前 提 是 該 藥 物 不 屬 於 專 用 藥 物 層 級 ) 如 果 獲 得 批 准, 將 降 低 您 必 須 支 付 的 藥 物 費 用 WellCare 通 常 只 會 批 准 您 的 列 外 處 理 請 求, 如 果 : 計 劃 的 處 方 藥 目 錄 包 含 的 替 代 藥 物 對 治 療 您 的 病 況 療 效 不 佳 ; 低 費 用 分 攤 藥 物 對 治 療 您 的 病 況 療 效 不 佳 ; 額 外 的 使 用 限 制 對 治 療 您 的 病 況 療 效 不 佳 和 / 或 ; 替 代 藥 物 會 對 您 造 成 不 良 醫 療 效 果 您 應 聯 絡 我 們, 要 求 我 們 對 最 初 承 保 決 定 做 處 方 藥 目 錄 例 外 處 理 層 級 界 定 例 外 處 理 或 使 用 限 制 例 外 處 理 通 常, 我 們 必 須 在 獲 得 您 處 方 開 立 醫 生 的 佐 證 聲 明 後 72 小 時 內 做 出 決 定 如 果 您 或 您 的 醫 生 認 為 多 達 72 小 時 的 等 候 決 定 可 能 會 嚴 重 傷 害 您 的 健 康, 您 可 以 要 求 加 速 ( 快 速 ) 處 理 您 的 例 外 處 理 請 求 如 果 您 的 加 速 處 理 要 求 獲 准, 我 們 必 須 在 收 到 您 的 處 方 開 立 者 或 開 立 處 方 的 醫 生 的 支 持 聲 明 後 24 小 時 之 內 為 您 做 出 決 定 在 我 跟 我 的 醫 生 討 論 有 關 改 換 藥 物 或 要 求 例 外 處 理 之 前, 我 要 怎 麼 做? 作 為 我 們 計 劃 的 新 會 員 或 續 保 會 員, 您 服 用 的 藥 物 可 能 不 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中 或 是 您 服 用 的 藥 物 在 我 們 的 處 方 藥 目 錄 中, 但 您 獲 得 藥 物 的 能 力 有 限 例 如, 您 可 能 需 要 我 們 事 先 授 權, 才 能 持 處 方 配 藥 您 應 與 您 的 醫 生 討 論, 以 決 定 您 是 否 應 改 換 成 另 一 種 我 們 承 保 的 適 當 藥 物, 或 是 要 求 例 外 處 理 處 方 藥 目 錄, 以 使 我 們 承 保 您 服 用 的 藥 物 當 您 和 您 的 醫 生 討 論 確 定 適 合 您 的 正 確 行 動 時, 在 某 些 情 況 下, 我 們 可 能 會 承 保 您 為 我 們 計 劃 會 員 第 一 個 90 天 期 間 的 藥 物 對 於 我 們 處 方 藥 目 錄 中 沒 有 的 藥 物, 或 您 獲 得 藥 物 的 能 力 受 到 限 制, 在 您 去 醫 療 網 內 藥 房 時, 我 們 將 承 保 30 - 天 的 暫 時 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 中 寫 的 天 數 更 少 ) 在 第 一 個 30 天 的 供 給 後, 我 們 將 不 會 支 付 這 些 藥 物, 即 使 您 成 為 我 們 計 劃 的 會 員 還 不 到 90 天 2015 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 IV

如 果 您 住 在 一 個 長 期 照 護 機 構 內, 我 們 將 允 許 您 繼 續 配 藥, 直 到 我 們 為 您 提 供 符 合 配 藥 指 南 的 98 天 的 過 渡 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 中 寫 的 天 數 更 少 ) 我 們 將 在 您 為 我 們 計 劃 會 員 的 第 一 個 90 天 內 承 保 續 配 這 些 藥 物 一 次 以 上 如 果 您 需 要 的 藥 物 不 在 我 們 處 方 藥 目 錄 中, 或 您 獲 得 藥 物 的 能 力 受 到 限 制, 但 您 為 我 們 計 劃 的 會 員 已 超 過 頭 90 天, 在 您 要 求 處 方 藥 目 錄 例 外 處 理 時, 我 們 將 承 保 30 天 的 緊 急 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 中 寫 的 天 數 更 少 ) 如 果 您 的 照 顧 等 級 發 生 變 更 ( 例 如 出 院 或 入 住 長 期 護 理 機 構 ), 您 的 醫 生 或 藥 房 可 以 打 致 電 我 們 的 醫 療 服 務 提 供 者 服 務 中 心 要 求 一 次 性 的 優 先 處 理 這 種 一 次 性 例 外 處 理 最 多 可 提 供 30 天 的 供 給 ( 除 非 您 的 處 方 開 具 天 數 更 少 ) 進 一 步 詳 情 有 關 WellCare 處 方 藥 承 保 的 進 一 步 詳 情, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 以 及 其 它 計 劃 資 料 如 果 您 對 WellCare 有 任 何 疑 問, 請 聯 絡 我 們 我 們 的 聯 絡 資 訊 列 在 本 文 件 封 面 和 封 底 頁 內 或 請 瀏 覽 www.wellcare.com/medicare 如 果 您 有 關 於 Medicare 處 方 藥 承 保 的 一 般 問 題, 請 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 聯 絡 Medicare, 每 週 7 天 每 天 24 小 時 提 供 服 務 TTY 使 用 者 應 撥 打 1-877-486-2048 或 瀏 覽 www.medicare.gov WellCare 處 方 藥 目 錄 綜 合 處 方 藥 目 錄 從 第 1 頁 開 始, 提 供 關 於 WellCare 承 保 藥 物 的 承 保 資 訊 如 果 在 清 單 中 找 不 到 您 的 藥 物, 可 從 第 85 頁 開 始 的 索 引 內 查 找 表 格 的 第 一 欄 為 藥 物 名 稱 原 廠 藥 用 和 ( 如 COUMADIN) 列 出, 副 廠 藥 則 用 小 寫 斜 體 ( 如 simvastatin) 列 出 要 求 / 上 限 一 欄 中 的 資 訊 說 明 WellCare 是 否 對 藥 物 承 保 有 任 何 特 殊 要 求 MS 是 指 該 藥 物 可 透 過 郵 寄 服 務 獲 得 ( 也 稱 為 郵 購 ) 請 參 閱 承 保 證 明 第 5 章 了 解 更 多 資 訊 ** PA 是 指 事 先 授 權 : 請 參 閱 第 III 頁 了 解 詳 情 2015 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 V

PA-BvsD 是 指 用 於 決 定 Part B 還 是 Part D 的 事 先 授 權 限 制 : 此 藥 物 可 能 符 合 Medicare Part B 或 Part D 支 付 資 格 要 求 您 ( 或 您 的 醫 生 ) 在 為 此 藥 物 的 處 方 配 藥 前 事 先 得 到 WellCare 的 授 權, 以 決 定 Medicare Part D 是 否 承 保 此 藥 物 未 經 事 先 批 准,WellCare 可 能 不 承 保 此 藥 物 PA-NS 是 指 對 初 始 治 療 藥 物 事 先 授 權 限 制 : 這 種 事 先 授 權 限 制 將 影 響 新 開 始 治 療 的 藥 物 在 投 保 時 服 用 此 藥 物 的 會 員 無 需 符 合 事 先 授 權 的 先 決 條 件 QL 是 指 數 量 上 限 : 請 參 閱 第 III 頁 了 解 詳 情 LA 是 指 限 制 獲 得 藥 物 這 種 藥 物 可 從 某 些 其 他 藥 房 購 買 欲 了 解 更 多 資 訊, 請 參 閱 藥 房 名 錄 的 專 用 藥 房 部 分, 也 可 撥 打 本 處 方 藥 目 錄 的 封 面 和 封 底 頁 內 註 明 的 您 所 在 州 / 計 劃 的 電 話 號 碼 聯 絡 客 戶 服 務 ST 是 指 階 段 性 療 法 : 請 參 閱 第 III 頁 了 解 詳 情 ST-NS 是 指 對 初 始 階 段 性 療 法 的 限 制 : 這 種 階 段 性 療 法 限 制 將 影 響 新 開 始 治 療 的 藥 物 在 投 保 時 服 用 此 藥 物 的 會 員 無 需 符 合 階 段 性 療 法 的 先 決 條 件 * = 藥 物 可 能 最 多 只 有 30 天 的 供 給 ** 您 可 以 通 過 我 們 的 網 絡 郵 購 遞 送 計 劃 送 處 方 藥 上 門 服 務 您 應 該 能 夠 在 郵 購 服 務 藥 房 收 到 訂 單 后 的 7 10 個 工 作 日 收 到 您 的 處 方 藥 如 果 您 未 在 此 時 間 內 收 到 您 的 處 方 藥, 請 撥 打 此 處 方 藥 目 錄 封 面 和 封 底 頁 內 列 出 的 電 話 號 碼 聯 繫 我 們, 或 請 瀏 覽 www.wellcare.com/ medicare 藥 物 層 級 共 付 款 / 共 同 保 險 費 金 額 WellCare 處 方 藥 目 錄 分 為 五 個 層 級 層 級 1: 首 選 副 廠 藥 此 計 劃 提 供 的 費 用 分 攤 最 低 的 藥 物 層 級 2: 非 首 選 副 廠 藥 WellCare 提 供 的 比 首 選 副 廠 藥 費 用 高 的 藥 物 層 級 3: 首 選 原 廠 藥 WellCare 提 供 的 可 能 比 非 首 選 原 廠 藥 費 用 低 的 藥 物 層 級 4: 非 首 選 原 廠 藥 WellCare 提 供 的 比 首 選 原 廠 藥 費 用 高 的 藥 物 層 級 5: 專 用 藥 物 部 分 注 射 藥 劑 和 其 他 高 費 用 藥 物 * 是 指 專 用 藥 物 最 多 只 有 30 天 的 供 給 層 級 3 4 和 5 可 提 供 原 廠 藥 所 有 層 級 均 提 供 副 廠 藥 有 關 適 用 於 您 的 共 付 額 / 共 同 保 險 費 和 自 付 額 金 額 的 資 訊, 請 參 閱 您 的 承 保 證 明 或 福 利 摘 要 2015 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 VI

如 何 閱 讀 處 方 藥 目 錄 列 表 : 藥 品 名 稱 藥 物 層 級 規 定 / 上 限 治 療 類 別 治 療 分 類 phenobarbital 酏 劑 2 PA-NS;MS phenobarbital 片 劑 2 PA-NS;MS POTIGA 50 mg 200 mg 300 mg 5* PA-NS;MS* POTIGA 400 mg 4 PA-NS;MS 藥 物 層 級 * = 藥 物 可 能 最 多 只 有 30 天 的 供 給 藥 物 名 稱 = 原 廠 藥 小 寫 斜 體 = 副 廠 藥 要 求 / 上 限 代 碼 : LA = 限 制 獲 得 MS = 可 提 供 郵 寄 服 務 PA = 事 先 授 權 PA-BvsD = 僅 限 於 PART B 對 PART D 決 定 的 事 先 授 權 PA-NS = 對 新 開 始 治 療 藥 物 事 先 授 權 限 制 QL = 數 量 上 限 ST = 階 段 性 療 法 ST-NS = 對 新 開 始 階 段 性 療 法 的 限 制 2015 年 綜 合 處 方 藥 目 錄 VII

acetaminophen-codeine 120-12 mg/5ml 2 MS; QL 30 4500 ML acetaminophen-codeine #2 300-15 mg 2 MS; QL 30 360 acetaminophen-codeine #3 300-30 mg 2 MS; QL 30 360 acetaminophen-codeine #4 300-60 mg 2 MS; QL 30 180 butalbital-acetaminophen 50-325 mg 2 PA; MS; QL 30 180 butalbital-apap-caff-cod 50-325-40-30 mg 2 PA; MS; QL 30 180 butalbital-apap-caffeine 50-325-40 mg 2 PA; MS; QL 30 180 butalbital-apap-caffeine 50-325-40 mg 2 PA; MS; QL 30 180 butalbital-aspirin-caffeine 50-325-40 mg 3 PA; MS; QL 30 180 endocet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg ; QL 30 360 hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml hydrocodone-acetaminophen 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg 2 MS; QL 30 3600 ML ; QL 30 360 hydrocodone-ibuprofen 7.5-200 mg ; QL 30 150 oxycodone-acetaminophen 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg ; QL 30 360 roxicet 5-325 mg ; QL 30 360 tramadol-acetaminophen 37.5-325 mg 2 MS; QL 30 300 diclofenac potassium 50 mg 2 MS diclofenac sodium 25 mg, 50 mg 2 MS diclofenac sodium 75 mg 2 MS; QL 30 60 diclofenac sodium er 24 * 100 mg 2 MS; QL 30 60 diflunisal 500 mg 2 MS etodolac 200 mg, 300 mg 2 MS etodolac 400 mg, 500 mg 2 MS VII 1

etodolac er 24 * 400 mg, 500 mg, 600 mg fenoprofen calcium 600 mg 2 MS flurbiprofen 100 mg, 50 mg 2 MS ibuprofen 100 mg/5ml 2 MS ibuprofen 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 MS indomethacin 25 mg, 50 mg 2 ST; MS ketoprofen 50 mg, 75 mg ketoprofen er 24 200 mg 4 MS; QL 30 30 meloxicam 7.5 mg/5ml 2 MS meloxicam 15 mg 1 MS; QL 30 30 meloxicam 7.5 mg 1 MS; QL 30 60 nabumetone 500 mg, 750 mg naproxen 125 mg/5ml 2 MS naproxen 250 mg, 375 mg, 500 mg 2 MS naproxen dr 375 mg, 500 mg 2 MS naproxen sodium 275 mg, 550 mg 2 MS oxaprozin 600 mg 2 MS piroxicam 10 mg, 20 mg sulindac 150 mg, 200 mg 2 MS duramorph 0.5 mg/ml, 1 mg/ml fentanyl 72 100 mcg, 12 mcg, 25 mcg, 50 mcg, ; QL 30 20 75 mcg methadone hcl 10 mg/ml 4 MS methadone hcl 10 mg/5ml, 5 mg/5ml methadone hcl 10 mg, 5 mg 1 MS; QL 30 240 MORPHINE SULFATE 2 MG/ML morphine sulfate 10 mg/5ml, 20 mg/5ml morphine sulfate 15 mg, 30 mg 2 MS; QL 30 240 morphine sulfate 20 mg/ml VII 2

morphine sulfate 0.5 mg/ml, 1 mg/ml morphine sulfate* 8 mg/ml morphine sulfate er * 100 mg, 15 mg, 200 mg, 30 mg, 60 mg OPANA ER 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG 5 MG, 7.5 MG oxymorphone hcl er 12 * 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg ; QL 30 240 4 MS; QL 30 60 4 MS; QL 30 60 codeine sulfate 15 mg, 30 mg 2 MS; QL 30 360 codeine sulfate 60 mg 2 MS; QL 30 180 fentanyl citrate buccal 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg 5* PA; MS; QL 30 120 hydromorphone hcl 2 mg, 4 mg, 8 mg ; QL 30 240 hydromorphone hcl pf 1 mg/ml, 4 mg/ml, 500 mg/50ml 4 MS LAZANDA 100 MCG/ACT, 400 MCG/ACT 5* PA; MS morphine sulfate* 2 mg/ml, 4 mg/ml oxycodone hcl 20 mg/ml 4 MS oxycodone hcl 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg ; QL 30 240 tramadol hcl 50 mg 1 MS; QL 30 240 lidocaine 5 % lidocaine hcl 2 % 2 MS lidocaine hcl 4 % 1 MS lidocaine hcl 2 % lidocaine hcl * 20 mg/ml lidocaine hcl 0.5 %, 1 % VII 3

lidocaine viscous 2 % 1 MS lidocaine-prilocaine 2.5-2.5 % ; QL 30 60 GM LIDODERM 5 % ; QL 30 90 GM acamprosate calcium 333 mg 4 MS disulfiram 250 mg, 500 mg naltrexone hcl 50 mg buprenorphine hcl 0.3 mg/ml 4 PA-BvsD; MS buprenorphine hcl 2 mg, 8 mg 3 PA; MS SUBOXONE 12-3 MG, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG 4 PA; MS naloxone hcl 1 mg/ml 1 MS CHANTIX 0.5 MG, 1 MG 4 MS; QL 365 340 CHANTIX 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42 4 MS; QL 365 106 NICOTROL NS 10 MG/ML amikacin sulfate 500 mg/2ml gentak 0.3 % 2 MS gentamicin * 0.8-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.6-0.9 mg/ml-% 2 MS gentamicin sulfate 0.1 % 1 MS gentamicin sulfate 0.1 % 1 MS gentamicin sulfate 40 mg/ml 2 MS gentamicin sulfate * 10 mg/ml 2 MS VII 4

gentamicin sulfate 0.3 % 2 MS gentamicin sulfate 0.3 % 2 MS neomycin sulfate 500 mg 2 MS neomycin-polymyxin b gu 40-200000 paromomycin sulfate 250 mg 4 MS streptomycin sulfate * 1 gm TOBI PODHALER 28 MG 5* PA; MS; QL 56 28 tobramycin 300 mg/5ml 5* PA; MS tobramycin 0.3 % 2 MS tobramycin sulfate 10 mg/ml, 80 mg/2ml tobramycin sulfate 1.2 gm colistimethate sodium 150 mg 4 PA-BvsD; MS SYNERCID * 150-350 MG 5* PA; MS acetic acid 2 % 2 MS 70 % 1 MS baciim * 50000 2 MS bacitracin ** 50000 2 MS bacitracin 500 gm 2 MS chloramphenicol sod succinate * 1 gm clindacin pac 1 % clindamycin hcl 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 MS clindamycin phosphate 1 % clindamycin phosphate 1 % clindamycin phosphate 1 % VII 5

clindamycin phosphate 1 % clindamycin phosphate * 600 mg/4ml clindamycin phosphate 2 % 2 MS clindamycin phosphate d5w * 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900 mg/50ml CUBICIN * 500 MG 5* PA; MS methenamine hippurate 1 gm metronidazole 0.75 % metronidazole 0.75 % metronidazole 0.75 % metronidazole 250 mg, 500 mg 2 MS metronidazole 0.75 % 2 MS metronidazole nacl * 500-0.79 mg/100ml-% mupirocin 2 % 2 MS mupirocin calcium 2 % 4 MS nitrofurantoin macrocrystal 50 mg 3 PA; MS; QL 365 90 nitrofurantoin monohyd macro 100 mg 3 PA; MS; QL 365 90 sivextro 200 mg 5* PA; MS trimethoprim 100 mg 2 MS TYGACIL * 50 MG 5* PA; MS vancomycin hcl * 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl 125 mg, 250 mg 5* PA; MS vandazole 0.75 % 2 MS XIFAXAN 200 MG, 550 MG 5* ST; MS ZYVOX * 2 MG/ML 5* PA; MS ZYVOX 100 MG/5ML 5* PA; MS ZYVOX 600 MG 5* PA; MS; QL 30 60 VII 6

Beta- 酰 cefaclor 250 mg, 500 mg 2 MS cefadroxil 500 mg 2 MS cefadroxil 250 mg/5ml, 500 mg/5ml 2 MS cefadroxil 1 gm 4 MS cefazolin sodium 1 gm, 10 gm, 500 mg cefazolin sodium 1-5 gm-% cefdinir 300 mg cefdinir 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cefepime hcl 1 gm, 2 gm cefotaxime sodium 1 gm, 10 gm, 2 gm, 500 mg cefoxitin sodium 10 gm cefoxitin sodium * 1 gm, 2 gm cefpodoxime proxetil 100 mg/5ml, 50 mg/5ml cefpodoxime proxetil 100 mg, 200 mg cefprozil 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cefprozil 250 mg, 500 mg ceftazidime 1 gm, 2 gm, 6 gm ceftazidime dextrose * 1 gm/50ml, 2 gm/50ml ceftriaxone sodium 250 mg, 500 mg ceftriaxone sodium * 1 gm, 10 gm, 2 gm cefuroxime axetil 125 mg/5ml VII 7

cefuroxime axetil 250 mg, 500 mg 2 MS cefuroxime sodium 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg cephalexin 250 mg, 500 mg 1 MS cephalexin 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 2 MS cephalexin 250 mg, 500 mg 2 MS SUPRAX 400 MG 4 MS SUPRAX 100 MG/5ML, 200 MG/5ML, 500 MG/5ML 4 MS SUPRAX 400 MG 4 MS SUPRAX 100 MG, 200 MG 4 MS TEFLARO * 400 MG, 600 MG 4 PA; MS - 酰 aztreonam 1 gm 4 MS DORIBAX * 500 MG 4 PA; MS imipenem-cilastatin * 250 mg, 500 mg INVANZ 1 GM 4 MS meropenem * 1 gm, 500 mg 4 MS - 酰 amoxicillin 250 mg, 500 mg 1 MS amoxicillin 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml 2 MS amoxicillin 500 mg, 875 mg 2 MS amoxicillin 125 mg, 250 mg 2 MS amoxicillin-pot clavulanate 200-28.5 mg/5ml, 250-62.5 mg/5ml, 400-57 mg/5ml, 600-42.9 mg/5ml amoxicillin-pot clavulanate 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg 2 MS 2 MS VII 8

amoxicillin-pot clavulanate 200-28.5 mg, 400-57 mg 2 MS ampicillin 250 mg, 500 mg 1 MS ampicillin 125 mg/5ml, 250 mg/5ml ampicillin sodium 1 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg ampicillin-sulbactam sodium 3 2-1 gm ampicillin-sulbactam sodium * 15 10-5 gm 4 MS bactocill dextrose * 2 gm/50ml 5* MS BICILLIN C-R * 1200000 2ML BICILLIN C-R 900/300 * 900000-300000 2ML BICILLIN L-A * 1200000 2ML, 2400000 4ML, 600000 ML dicloxacillin sodium 250 mg, 500 mg 2 MS oxacillin sodium 10 gm 5* MS oxacillin sodium 2 gm 4 MS penicillin g potassium 20000000, 5000000 PENICILLIN G PROCAINE * 600000 /ML penicillin v potassium 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 4 MS 1 MS penicillin v potassium 250 mg, 500 mg 1 MS piperacillin sod-tazobactam so * 2-0.25 gm, 3-0.375 gm, 36-4.5 gm, 4-0.5 gm 4 MS TIMENTIN * 3.1 GM VII 9

azithromycin * 500 mg 2 MS azithromycin 1 gm 2 MS azithromycin 100 mg/5ml, 200 mg/5ml 2 MS azithromycin 250 mg, 500 mg, 600 mg 2 MS clarithromycin 125 mg/5ml, 250 mg/5ml clarithromycin 250 mg, 500 mg clarithromycin er 24 * 500 mg 2 MS DIFICID 200 MG 5* PA; MS e.e.s. 400 400 mg 2 MS E.E.S. 200 MG/5ML 4 MS e.s.p. 200-600 mg/5ml ery-tab 250 mg, 333 mg, 500 mg ERYPED 200 200 MG/5ML 4 MS erythrocin lactobionate * 500 mg 4 MS erythrocin stearate 250 mg 2 MS erythromycin 2 % 2 MS erythromycin 2 % 2 MS erythromycin 5 mg/gm 2 MS erythromycin base 250 mg, 500 mg 2 MS erythromycin ethylsuccinate 400 mg 2 MS ilotycin 5 mg/gm 喹 BESIVANCE 0.6 % 4 MS ciprofloxacin * 400 mg/40ml ciprofloxacin hcl 0.3 % 2 MS VII 10

ciprofloxacin hcl 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 MS ciprofloxacin d5w * 200 mg/100ml gatifloxacin 0.5 % 4 MS levofloxacin * 25 mg/ml levofloxacin 25 mg/ml levofloxacin 250 mg, 500 mg, 750 mg levofloxacin d5w * 250 mg/50ml, 500 mg/100ml, 750 mg/150ml MOXEZA 0.5 % 4 MS ofloxacin 0.3 % ofloxacin 200 mg, 300 mg, 400 mg ofloxacin 0.3 % VIGAMOX 0.5 % 4 MS silver sulfadiazine 1 % 2 MS ssd 1 % 2 MS sulfacetamide sodium 10 % 2 MS sulfacetamide sodium 10 % 1 MS sulfacetamide sodium 10 % 2 MS sulfadiazine 500 mg sulfamethoxazole-tmp ds 800-160 mg 2 MS sulfamethoxazole-trimethoprim * 400-80 mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim 200-40 mg/5ml 2 MS sulfamethoxazole-trimethoprim 400-80 mg 2 MS demeclocycline hcl 150 mg, 300 mg 4 MS doxycycline hyclate 100 mg, 50 mg doxycycline hyclate 100 mg, 20 mg VII 11

doxycycline hyclate 100 mg, 150 mg, 75 mg doxycycline monohydrate 150 mg, 50 mg, 75 mg 4 MS minocycline hcl 100 mg, 50 mg, 75 mg 2 MS tetracycline hcl 250 mg, 500 mg 1 MS diazepam 10 mg, 2.5 mg, 20 mg 4 MS levetiracetam * 500 mg/5ml 4 MS levetiracetam 100 mg/ml levetiracetam 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg 2 MS levetiracetam nacl * 1000 mg/100ml, 1500 mg/100ml, 500 mg/100ml 4 MS POTIGA 200 MG, 300 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS POTIGA 400 MG 4 PA-NS; MS CELONTIN 300 MG ethosuximide 250 mg ethosuximide 250 mg/5ml LYRICA 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25MG, 50 MG, 75 MG 4 MS; QL 30 90 LYRICA 225 MG, 300 MG 4 MS; QL 30 60 LYRICA 20 MG/ML 4 MS; QL 30 900 ML zonisamide 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MS Gamma- Gaba divalproex sodium 125 mg 2 MS divalproex sodium 125 mg, 250 mg, 500 mg divalproex sodium er 24 * 250 mg, 500 mg 2 MS 4 MS VII 12

gabapentin 100 mg, 300 mg 2 MS; QL 30 360 gabapentin 400 mg 2 MS; QL 30 270 gabapentin 250 mg/5ml gabapentin 600 mg 2 MS; QL 30 180 gabapentin 800 mg 2 MS; QL 30 135 GABITRIL 12 MG, 16 MG 4 MS GRALISE 300 MG, 600 MG 4 ST-NS; MS GRALISE 300 & 600 MG 4 ST-NS; MS ONFI 2.5 MG/ML 4 MS ONFI 10 MG 4 MS ONFI 20 MG 5* MS phenobarbital 20 mg/5ml 2 PA-NS; MS phenobarbital 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 2 PA-NS; MS primidone 250 mg, 50 mg 2 MS SABRIL 500 MG 5* PA-NS; LA; QL 30 180 SABRIL 500 MG 5* PA-NS; LA; QL 30 180 tiagabine hcl 2 mg, 4 mg 4 MS valproate sodium * 500 mg/5ml 2 MS valproic acid 250 mg 2 MS valproic acid 250 mg/5ml 2 MS felbamate 600 mg/5ml 5* MS felbamate 400 mg 4 MS felbamate 600 mg 5* MS FYCOMPA 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG 4 PA-NS; MS lamotrigine 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 2 MS lamotrigine 25 mg, 5 mg topiramate 15 mg, 25 mg topiramate 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS VII 13

TROKENDI XR 24 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS; QL 30 60 TROKENDI XR 24 200 MG 5* PA-NS; MS; QL 30 60 APTIOM 200 MG 4 PA-NS; MS; QL 30 30 APTIOM 400 MG, 800 MG 5* PA-NS; MS; QL 30 30 APTIOM 600 MG 5* PA-NS; MS; QL 30 60 BANZEL 40 MG/ML 5* PA-NS; MS BANZEL 200 MG 4 PA-NS; MS; QL 30 240 BANZEL 400 MG 5* PA-NS; MS; QL 30 240 carbamazepine 100 mg/5ml carbamazepine 200 mg 2 MS carbamazepine 100 mg 2 MS DILANTIN 30 MG DILANTIN INFATABS 50 MG epitol 200 mg 2 MS fosphenytoin sodium 100 mg pe/2ml oxcarbazepine 300 mg/5ml 4 MS oxcarbazepine 150 mg, 300 mg, 600 mg PEGANONE 250 MG 4 MS phenytoin 125 mg/5ml 2 MS phenytoin 50 mg 2 MS phenytoin sodium 50 mg/ml 2 MS phenytoin sodium 100 mg, 200 mg, 300 mg 2 MS VIMPAT * 200 MG/20ML 4 MS VIMPAT 10 MG/ML 4 MS VIMPAT 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 4 MS VII 14

ergoloid mesylates 1 mg 3 PA; MS donepezil hcl 10 mg, 5 mg 1 MS donepezil hcl 10 mg, 5 mg EXELON 24 13.3 MG 24, 4.6 MG 24, 9.5 MG 24 galantamine hydrobromide 4 mg/ml ; QL 30 30 MS; QL 30 180 ML galantamine hydrobromide 12 mg, 4 mg, 8 mg 4 MS; QL 30 60 galantamine hydrobromide er 24 16 mg, 24 mg, 8 mg rivastigmine tartrate 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg N--D- (Nmda) NAMENDA 10 MG/5ML 3 PA; MS 4 MS; QL 30 30 NAMENDA 10 MG, 5 MG 3 PA; MS; QL 30 60 NAMENDA 5 (28)-10 (21) MG 3 PA; MS NAMENDA XR 24 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG NAMENDA XR 24 7 & 14 & 21 &28 MG 3 PA; MS; QL 30 30 3 PA; MS buproban 12 * 150 mg 2 MS; QL 30 60 bupropion hcl 100 mg, 75 mg 2 MS bupropion hcl er (sr) 112 * 100 mg, 150 mg, 200 mg bupropion hcl er (xl) 24 * 150 mg, 300 mg maprotiline hcl 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 MS 2 MS; QL 30 60 2 MS; QL 30 30 VII 15

mirtazapine 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg 2 MS mirtazapine 15 mg, 30 mg, 45 mg 2 MS nefazodone hcl 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg 2 MS trazodone hcl 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 MS trazodone hcl 300 mg VIIBRYD 10 & 20 & 40 MG 4 ST-NS; MS; QL 30 30 EMSAM 24 12 MG 24, 6MG 24, 9 MG 24 MARPLAN 10 MG 4 MS phenelzine sulfate 15 mg tranylcypromine sulfate 10 mg 4 MS Ssris/ 5* PA-NS; MS; QL 30 30 BRINTELLIX 10 MG, 20 MG, 5 MG 4 PA-NS; MS; QL 30 30 citalopram hydrobromide 10 mg/5ml citalopram hydrobromide 10 mg, 20 mg 1 MS; QL 30 60 citalopram hydrobromide 40 mg 1 MS; QL 30 30 duloxetine hcl 20 mg, 30 mg, 60 mg 4 MS; QL 30 60 escitalopram oxalate 5 mg/5ml escitalopram oxalate 10 mg, 20 mg, 5 mg ; QL 30 30 FETZIMA 24 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG 4 PA-NS; MS; QL 30 30 FETZIMA 20 & 40 MG 4 PA-NS; MS; QL 30 30 fluoxetine hcl 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 MS fluoxetine hcl 20 mg/5ml 2 MS fluoxetine hcl 10 mg 1 MS fluvoxamine maleate 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MS paroxetine hcl 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2 MS; QL 30 60 PAXIL 10 MG/5ML 4 MS VII 16

PRISTIQ 24* 100 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS; QL 30 30 sertraline hcl 20 mg/ml sertraline hcl 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS venlafaxine hcl 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg venlafaxine hcl er 24 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl er 24* 150 mg, 37.5 mg, 75 mg 2 MS 2 MS; QL 30 30 4 MS; QL 30 30 VIIBRYD 10 MG, 20 MG, 40 MG 4 ST-NS; MS; QL 30 30 amitriptyline hcl 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25mg, 50 mg, 75 mg 2 PA-NS; MS amoxapine 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg 2 MS clomipramine hcl 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA-NS; MS desipramine hcl 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25mg, 50 mg, 75 mg 2 PA-NS; MS doxepin hcl 10 mg/ml 2 PA-NS; MS imipramine hcl 10 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA-NS; MS imipramine pamoate 100 mg, 125 mg, 150mg, 75 mg 4 PA-NS; MS nortriptyline hcl 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 MS nortriptyline hcl 10 mg/5ml 4 MS protriptyline hcl 10 mg, 5 mg SURMONTIL 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 PA-NS; MS compro 25 mg 2 MS VII 17

hydroxyzine hcl * 25 mg/ml, 50 mg/ml 2 PA; MS meclizine hcl 12.5 mg, 25 mg 2 MS phenadoz 12.5 mg, 25 mg 3 PA; MS phenergan 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 3 PA; MS prochlorperazine 25 mg 2 MS promethazine hcl 25 mg/ml, 50 mg/ml 3 PA; MS promethazine hcl 6.25 mg/5ml 2 PA; MS promethazine hcl 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; MS promethazine hcl 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 3 PA; MS promethegan 25 mg, 50 mg 3 PA; MS dronabinol 10 mg 5* PA; MS; QL 30 60 dronabinol 2.5 mg 3 PA; MS; QL 30 60 dronabinol 5 mg 4 PA; MS; QL 30 60 EMEND 125 MG, 40 MG, 80 & 125MG, 80 MG 4 PA-BvsD; MS granisetron hcl * 0.1 mg/ml, 1 mg/ml 3 PA; MS; QL 30 10 ML granisetron hcl 1 mg 3 PA; MS; QL 30 30 ondansetron 4 mg, 8 mg 1 MS ondansetron hcl 4 mg/2ml ondansetron hcl 4 mg/5ml 4 PA; MS ondansetron hcl 24 mg, 4 mg, 8 mg 1 MS ABELCET * 5 MG/ML 5* PA; MS AMBISOME * 50 MG 5* PA; MS amphotericin b 50 mg 3 PA-BvsD; MS CANCIDAS * 50 MG, 70 MG 5* PA; MS VII 18

ciclopirox 0.77 % ciclopirox 1 % ciclopirox 8 % ciclopirox olamine 0.77 % ciclopirox olamine 0.77 % clotrimazole 1 % 2 MS clotrimazole 1 % 2 MS clotrimazole 10 mg 2 MS econazole nitrate 1 % 2 MS fluconazole 10 mg/ml, 40 mg/ml 2 MS fluconazole 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg 1 MS fluconazole * 200 mg/100ml, 400 mg/200ml fluconazole * 100-0.9 mg/50ml-% flucytosine 250 mg, 500 mg 5* MS griseofulvin 125 mg/5ml griseofulvin 500 mg 4 MS griseofulvin 125 mg, 250 mg 4 MS itraconazole 100 mg 4 PA; MS ketoconazole 2 % 2 MS ketoconazole 2 % 2 MS ketoconazole 200 mg 2 PA; MS MYCAMINE * 100 MG, 50 MG 5* PA; MS NAFTIN 1 %, 2 % NAFTIN 1 %, 2 % NATACYN 5 % NOXAFIL 40 MG/ML 5* PA; MS nyamyc 100000 gm 2 MS nystatin 100000 gm 2 MS VII 19

nystatin 100000 gm 2 MS nystatin 100000 gm 2 MS nystatin 100000 ml 2 MS nystatin 500000 2 MS nystop 100000 gm 2 MS pedi-dri 100000 gm 2 MS terbinafine hcl 250 mg 2 MS terconazole 0.4 %, 0.8 % 2 MS terconazole 80 mg 2 MS voriconazole * 200 mg 4 PA; MS voriconazole 200 mg 5* PA; MS; QL 30 60 voriconazole 50 mg 5* PA; MS; QL 30 180 zazole 0.4 %, 0.8 % 2 MS ZOLINZA 100 MG 5* PA-NS; MS; QL 30 120 allopurinol 100 mg, 300 mg 1 MS colchicine-probenecid 0.5-500 mg 2 MS COLCRYS 0.6 MG probenecid 500 mg 2 MS ULORIC 40 MG, 80 MG 4 ST; MS dihydroergotamine mesylate 1 mg/ml MIGERGOT 2-100 MG 4 MS MIGRANAL 4 MG/ML 4 MS (5-Ht) 1B/1D naratriptan hcl 1 mg, 2.5 mg ; QL 30 9 sumatriptan 20 mg/act, 5 mg/act 4 MS; QL 30 12 sumatriptan succinate 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MS VII 20

sumatriptan succinate * 6 mg/0.5ml 4 MS; QL 30 8 ML sumatriptan succinate * 6 mg/0.5ml 4 MS; QL 30 8 ML guanidine hcl 125 mg 2 MS MESTINON 60 MG/5ML MESTINON * 180 MG pyridostigmine bromide 60 mg 2 MS DAPSONE 100 MG, 25 MG rifabutin 150 mg 4 MS CAPASTAT SULFATE 1 GM 4 MS ethambutol hcl 100 mg, 400 mg isoniazid 50 mg/5ml isoniazid 100 mg, 300 mg 1 MS PASER 4 GM 4 MS PRIFTIN 150 MG 4 MS pyrazinamide 500 mg rifampin * 600 mg 4 MS rifampin 150 mg, 300 mg TRECATOR 250 MG 4 MS cyclophosphamide 1 gm, 2 gm, 500 mg 4 PA-BvsD; MS cyclophosphamide 25 mg, 50 mg 4 PA-BvsD; MS cyclophosphamide 25 mg, 50 mg 3 PA-BvsD; MS VII 21

HEXALEN 50 MG 5* PA-NS; MS LEUKERAN 2 MG lomustine 10 mg, 100 mg, 40 mg MATULANE 50 MG 5* LA VALCHLOR 0.016 % 5* PA-NS; MS bicalutamide 50 mg 2 MS flutamide 125 mg NILANDRON 150 MG 5* MS XTANDI 40 MG 5* PA-NS; LA; QL 30 120 ZYTIGA 250 MG 5* PA-NS; LA; QL 30 120 POMALYST 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG 5* PA-NS; LA REVLIMID 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA THALOMID 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS EMCYT 140 MG 4 PA-NS; MS FARESTON 60 MG 5* MS; QL 30 30 SOLTAMOX 10 MG/5ML 4 MS tamoxifen citrate 10 mg, 20 mg 2 MS DROXIA 200 MG, 300 MG, 400 MG hydroxyurea 500 mg 2 MS TABLOID 40 MG 4 PA-NS; MS ALIMTA * 100 MG, 500 MG 5* PA-BvsD; MS AVASTIN * 100 MG/4ML 5* PA-BvsD; LA azacitidine 100 mg 5* PA-BvsD; MS VII 22

bleomycin sulfate 15, 30 3 PA-BvsD; MS BLINCYTO * 35 MCG 5* PA-BvsD; MS ELITEK *1.5 MG, 7.5 MG 5* PA-BvsD; MS FASLODEX * 250 MG/5ML 5* PA-BvsD; MS; QL 28 10 ML ifosfamide * 1 gm IXEMPRA * 15 MG, 45 MG 5* PA-BvsD; MS mesna * 100 mg/ml MESNEX 400 MG 5* MS PROLEUKIN * 22000000 5* PA-BvsD; MS TREANDA * 45 MG/0.5ML 5* PA-BvsD; MS TREANDA * 100 MG, 25 MG 5* PA-BvsD; MS TRISENOX * 10 MG/10ML 5* PA-BvsD; MS VELCADE 3.5 MG 5* PA-BvsD; MS amifostine * 500 mg 5* PA-BvsD; MS leucovorin calcium 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg leucovorin calcium * 10 mg/ml leucovorin calcium 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg LYNPARZA 50 MG 5* PA-NS; MS REVLIMID 2.5 MG, 20 MG 5* PA-NS; LA SYNRIBO * 3.5 MG 5* PA-NS; MS anastrozole 1 mg 2 MS; QL 30 30 VII 23

exemestane 25 mg letrozole 2.5 mg 2 MS AFINITOR 10 MG, 5 MG, 7.5 MG 5* PA-NS; MS; QL 30 30 BOSULIF 100 MG, 500 MG 5* PA-NS; MS CAPRELSA 100 MG 5* PA-NS; LA; QL 30 60 CAPRELSA 300 MG 5* PA-NS; LA; QL 30 30 COMETRIQ (100 MG ) 1 X 80 & 1 X 20 MG COMETRIQ (140 MG ) 1 X 80 & 3 X 20 MG 5* PA-NS; LA 5* PA-NS; LA COMETRIQ (60 MG ) 20 MG 5* PA-NS; LA ERIVEDGE 150 MG 5* PA-NS; LA; QL 30 30 GILOTRIF 20 MG, 30 MG, 40 MG 5* PA-NS; LA; QL 30 30 GLEEVEC 100 MG 5* PA-NS; MS; QL 30 180 GLEEVEC 400 MG 5* PA-NS; MS; QL 30 60 ICLUSIG 15 MG, 45 MG 5* PA-NS; MS IMBRUVICA 140 MG 5* PA-NS; LA INLYTA 1 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA JAKAFI 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG 5* PA-NS; LA MEKINIST 0.5 MG, 2 MG 5* PA-NS; LA NEXAVAR 200 MG 5* PA-NS; LA; QL 30 120 SPRYCEL 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50MG, 70 MG, 80 MG STIVARGA 40 MG 5* PA-NS; LA 5* PA-NS; MS; QL 30 30 SUTENT 12.5 MG, 25 MG, 50 MG 5* PA-NS; MS; QL 30 30 TAFINLAR 50 MG, 75 MG 5* PA-NS; LA TARCEVA 100 MG, 150 MG, 25 MG 5* PA-NS; LA; QL 30 30 TASIGNA 150 MG, 200 MG 5* PA-NS; MS; QL 30 120 TYKERB 250 MG 5* PA-NS; LA; QL 30 180 VII 24

VOTRIENT 200 MG 5* PA-NS; LA; QL 30 120 XALKORI 200 MG, 250 MG 5* PA-NS; LA; QL 30 60 ZELBORAF 240 MG 5* PA-NS; LA; QL 30 240 ZYDELIG 100 MG, 150 MG ZYKADIA 150 MG 5* PA-NS; MS; QL 30 150 ARZERRA * 100 MG/5ML 5* PA-BvsD; MS RITUXAN * 10 MG/ML 5* PA-NS; LA avita 0.025 % avita 0.025 % PANRETIN 0.1 % 5* MS TARGRETIN 1 % 5* PA-NS; MS TARGRETIN 75 MG 5* PA-NS; MS tretinoin 0.01 %, 0.025 % tretinoin 0.025 %, 0.05 %, 0.1 % tretinoin 10 mg 5* MS ALBENZA 200 MG 4 MS ivermectin oral tablet 3 mg STROMECTOL 3 MG ALINIA 100 MG/5ML 4 MS ALINIA 500 MG 4 MS atovaquone 750 mg/5ml 5* MS atovaquone-proguanil hcl 250-100 mg 4 MS chloroquine phosphate 250 mg, 500 mg COARTEM 20-120 MG 4 MS DARAPRIM 25 MG VII 25

hydroxychloroquine sulfate 200 mg 2 MS mefloquine hcl 250 mg 2 MS NEBUPENT 300 MG 4 PA-BvsD; MS PENTAM 300 MG 4 PA; MS primaquine phosphate 26.3 mg quinine sulfate 324 mg 4 PA; MS; QL 30 42 malathion 0.5 % permethrin 5 % 2 MS benztropine mesylate 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 PA; MS trihexyphenidyl hcl 0.4 mg/ml 2 PA; MS trihexyphenidyl hcl 2 mg, 5 mg 2 PA; MS carbidopa 25 mg 4 MS entacapone 200 mg 4 MS TASMAR 100 MG 5* MS APOKYN * 10 MG/ML 5* PA; MS; QL 30 90 ML bromocriptine mesylate 5 mg 4 MS bromocriptine mesylate 2.5 mg NEUPRO 24 1 MG 24 2 MG 24 3 MG 24 4 MG 24 6 MG 24 8 MG 24 pramipexole dihydrochloride 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg ropinirole hcl 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg 4 ST; MS; QL 30 30 2 MS VII 26

L- carbidopa-levodopa 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg 2 MS carbidopa-levodopa er ** 25-100 mg, 50-200 mg B (Mao-B) 2 MS AZILECT 0.5 MG, 1 MG 4 MS selegiline hcl 5 mg selegiline hcl 5 mg ZELAPAR 1.25 MG 5* MS chlorpromazine hcl 25 mg/ml 4 MS chlorpromazine hcl 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 2 MS fluphenazine decanoate 25 mg/ml fluphenazine hcl 2.5 mg/ml 2 MS fluphenazine hcl 浓 缩 5 mg/ml 2 MS fluphenazine hcl 2.5 mg/5ml 2 MS fluphenazine hcl 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 MS HALDOL DECANOATE * 100 MG/ML, 50 MG/ML haloperidol 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg haloperidol decanoate * 100 mg/ml, 50 mg/ml 2 MS 2 MS haloperidol lactate 5 mg/ml 2 MS haloperidol lactate 浓 缩 2 mg/ml 2 MS loxapine succinate 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 2 MS ORAP 1 MG, 2 MG perphenazine 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2 MS VII 27

prochlorperazine edisylate 5 mg/ml prochlorperazine maleate 10 mg, 5 mg 2 MS thioridazine hcl 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg thiothixene 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2 MS trifluoperazine hcl 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2 MS ABILIFY * 9.75 MG/1.3ML 4 PA-NS; MS ABILIFY 1 MG/ML 4 MS; QL 30 1050 ML ABILIFY 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG, 30 MG, 5 MG 4 MS; QL 30 30 ABILIFY DISCMELT 10 MG 5* PA-NS; MS; QL 30 90 ABILIFY DISCMELT 15 MG 5* PA-NS; MS; QL 30 60 ABILIFY MAINTENA * 300 MG, 400 MG 5* PA-NS; MS; QL 26 1 FANAPT 1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG 4 PA-NS; MS; QL 30 60 FANAPT 10 MG, 12 MG, 8 MG 5* PA-NS; MS; QL 30 60 FANAPT 1 & 2 & 4 & 6 MG 4 PA-NS; MS GEODON * 20 MG 4 MS; QL 30 12 INVEGA 24 * 1.5 MG, 3 MG, 9 MG 5* PA-NS; MS; QL 30 30 INVEGA 24 * 6 MG 5* PA-NS; MS; QL 30 60 INVEGA SUSTENNA * 117 MG/0.75ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5ML, 78 MG/0.5ML INVEGA SUSTENNA * 39 MG/0.25ML 5* MS 4 MS VII 28

LATUDA 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG 4 ST-NS; MS olanzapine * 10 mg olanzapine 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg 2 MS; QL 30 30 olanzapine 10 mg, 5 mg 4 PA-NS; MS; QL 30 30 olanzapine 15 mg, 20 mg 5* PA-NS; MS; QL 30 30 quetiapine fumarate 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg RISPERDAL CONSTA * 12.5 MG, 25 MG RISPERDAL CONSTA * 37.5 MG, 50 MG 2 MS; QL 30 90 4 MS; QL 28 4 5* MS; QL 28 4 risperidone 1 mg/ml 2 MS; QL 30 270 ML risperidone 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3mg, 4 mg risperidone 0.25 mg, 0.5 mg, 1mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 2 MS; QL ( 30 120) 4 MS; QL 30 120 SAPHRIS 10 MG, 5 MG 4 ST-NS; MS; QL 30 60 SEROQUEL XR 24 * 150 MG, 200 MG SEROQUEL XR 24 * 300 MG, 400 MG, 50 MG 4 MS; QL 30 30 4 MS; QL 30 60 ziprasidone hcl 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 4 MS; QL 30 60 clozapine 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg CLOZAPINE 100 MG, 12.5 MG, 25 MG 3 PA-NS; MS FAZACLO 12.5 MG 4 PA-NS; MS VERSACLOZ 50 MG/ML 4 PA-NS; MS VII 29

baclofen 10 mg, 20 mg 1 MS tizanidine hcl 2 mg, 4 mg 2 MS (Cmv) foscarnet sodium * 24 mg/ml 3 PA; MS ganciclovir sodium * 500 mg 4 PA; MS VALCYTE 50 MG/ML 5* MS VALCYTE 450 MG 5* MS valganciclovir hcl 450 mg 5* MS ZIRGAN 0.15 % 4 MS B (Hbv) adefovir dipivoxil 10 mg 5* MS; QL 30 30 BARACLUDE 0.05 MG/ML 4 MS BARACLUDE 0.5 MG, 1 MG 5* MS; QL 30 30 entecavir 0.5 mg, 1 mg 5* MS; QL 30 30 EPIVIR HBV 5 MG/ML 4 MS INTRON A 18000000, 50000000 INTRON-A 10000000 ML, 6000000 ML INTRON-A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000000 UNIT 5* PA-NS; MS 5* PA-NS; MS 5* PA-NS; MS lamivudine 100 mg 4 MS TYZEKA 600 MG 5* PA; MS VIRAZOLE 6 GM 5* PA-BvsD; MS C (Hcv) HARVONI 90-400 MG 5* PA; MS; QL 28 28 VII 30

OLYSIO 150 MG 5* PA; MS; QL 28 28 PEG-INTRON * 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML PEG-INTRON REDIPEN * 120 MCG/0.5ML, 150 MCG/0.5ML, 50 MCG/0.5ML, 80 MCG/0.5ML 5* PA; MS 5* PA; MS ribasphere 200 mg RIBASPHERE RIBAPAK 400 & 600 MG, 400 MG, 600 MG 5* MS ribavirin 200 mg SOVALDI 400 MG 5* PA; MS; QL 28 28 SYLATRON * 296 MCG, 4 X 296MCG, 4 X 444 MCG, 444 MCG, 888 MCG 5* PA-NS; MS VICTRELIS 200 MG 5* PA; MS; QL 28 336 acyclovir 5 % 4 MS acyclovir 200 mg 2 MS acyclovir 200 mg/5ml acyclovir 400 mg, 800 mg 2 MS acyclovir sodium * 50 mg/ml 3 PA-BvsD; MS DENAVIR 1 % famciclovir 125 mg, 250 mg, 500 mg trifluridine 1 % valacyclovir hcl 1 gm, 500 mg ZOVIRAX 5 % 4 MS HIV (Insti) ISENTRESS 100 MG 4 MS ISENTRESS 400 MG 5* MS; QL 30 60 ISENTRESS 100 MG, 25 MG STRIBILD 150-150-200-300 MG 5* MS; QL 30 30 TIVICAY 50 MG 5* MS; QL 30 60 VII 31

HIV (Nnrti) COMPLERA 200-25-300 MG 5* MS EDURANT 25 MG 5* MS; QL 30 30 INTELENCE 100 MG 5* MS; QL 30 120 INTELENCE 200 MG 5* MS; QL 30 60 INTELENCE 25 MG 4 MS; QL 30 120 nevirapine 50 mg/5ml 4 MS nevirapine 200 mg nevirapine er 24 * 400 mg 4 MS RESCRIPTOR 100 MG, 200 MG SUSTIVA 200 MG 5* MS SUSTIVA 50 MG 4 MS SUSTIVA 600 MG 5* MS VIRAMUNE XR 24 * 100 MG 4 MS VIRAMUNE XR 24 * 400 MG 5* MS Hiv TRIUMEQ 600-50-300 5* MS; QL ( 30 30 ) HIV (Nrti) abacavir sulfate 300 mg 4 MS abacavir-lamivudine-zidovudine 300-150-300 mg 5* MS; QL 30 60 ATRIPLA 600-200-300 MG 5* MS; QL 30 30 didanosine 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg EMTRIVA 200 MG EMTRIVA 10 MG/ML EPIVIR 10 MG/ML 4 MS VII 32

EPZICOM 600-300 MG 5* MS lamivudine 150 mg, 300 mg 4 MS lamivudine-zidovudine 150-300 mg 5* MS RETROVIR * 10 MG/ML 4 MS stavudine 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg stavudine 1 mg/ml 4 MS TRUVADA 200-300 MG 5* MS; QL 30 30 VIDEX 2 GM 4 MS VIREAD 40 MG/GM 5* MS VIREAD 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG 5* MS ZIAGEN 20 MG/ML 4 MS zidovudine 100 mg zidovudine 50 mg/5ml zidovudine 300 mg HIV FUZEON * 90 MG 5* MS; QL 30 60 SELZENTRY 150 MG, 300 MG 5* MS; QL 30 120 TYBOST 150 MG 4 MS; QL 30 30 HIV APTIVUS 250 MG 5* MS; QL 30 120 APTIVUS 100 MG/ML 5* MS; QL 30 300 ML CRIXIVAN 200 MG, 400 MG INVIRASE 200 MG 5* MS INVIRASE 500 MG 5* MS KALETRA 400-100 MG/5ML 5* MS KALETRA 100-25 MG 4 MS KALETRA 200-50 MG 5* MS LEXIVA 50 MG/ML 4 MS LEXIVA 700 MG 5* MS NORVIR 100 MG 4 MS VII 33

NORVIR 80 MG/ML 4 MS NORVIR 100 MG 4 MS PREZISTA 100 MG/ML 5* MS; QL 30 360 ML PREZISTA 150 MG 4 MS PREZISTA 600 MG, 800 MG 5* MS; QL 30 60 PREZISTA 75 MG ; QL 30 60 REYATAZ 150 MG, 200 MG ; QL 30 60 REYATAZ 300 MG ; QL 30 30 REYATAZ 50 MG VIRACEPT 250 MG, 625 MG 5* MS amantadine hcl 100 mg 2 MS amantadine hcl 50 mg/5ml 2 MS amantadine hcl 100 mg 2 MS RELENZA DISKHALER 5 MG rimantadine hcl 100 mg 2 MS ; QL 365 120 TAMIFLU 30 MG ; QL 365 112 TAMIFLU 45 MG, 75 MG ; QL 365 56 TAMIFLU 6 MG/ML ; QL 365 720 ML buspirone hcl 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg 2 MS meprobamate 200 mg, 400 mg 4 ST-NS; MS oxazepam 10 mg, 15 mg, 30 mg 2 MS; QL 30 120 triazolam 0.125 mg 2 MS; QL 30 30 triazolam 0.25 mg 2 MS; QL 30 60 alprazolam 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 MS clonazepam 0.5 mg 1 MS; QL 30 90 VII 34

clonazepam 1 mg 1 MS; QL 30 120 clonazepam 2 mg 1 MS; QL 30 300 clonazepam 0.125 mg, 0.25 mg 4 MS; QL 30 60 clonazepam 0.5 mg 4 MS; QL 30 90 clonazepam 1 mg 4 MS; QL 30 120 clonazepam 2 mg 4 MS; QL 30 300 clorazepate dipotassium 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg 2 MS diazepam 1 mg/ml 2 MS diazepam 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 MS; QL 30 120 diazepam intensol 5 mg/ml 2 MS lorazepam 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 MS; QL 30 90 carbamazepine er 12 100 mg, 200 mg, 300 mg llithium 8 meq/5ml 2 MS lithium carbonate 150 mg, 300 mg, 600 mg 2 MS lithium carbonate 300 mg 2 MS lithium carbonate er * 300 mg, 450 mg 2 MS acarbose 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MS BYDUREON * 2 MG 4 MS BYDUREON * 2 MG 4 MS BYETTA 10 MCG * 10 MCG/0.04ML 4 MS BYETTA 5 MCG * 5 MCG/0.02ML 4 MS CYCLOSET 0.8 MG 4 PA; MS VII 35

glimepiride 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 MS; QL 30 60 glipizide 10 mg, 5 mg 1 MS; QL 30 120 glipizide er 24 * 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 MS; QL 30 60 glyburide 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 ST; MS; QL 30 120 glyburide micronized 1.5 mg, 3 mg, 6 mg 2 ST; MS; QL 30 60 INVOKAMET 150-1000 MG, 150-500 MG, 50-1000 MG, 50-500 MG 4 ST; MS; INVOKANA 100 MG, 300 MG 4 ST; MS; JANUVIA 100 MG 4 MS; QL 30 30 JANUVIA 25 MG, 50 MG 4 MS; QL 30 60 JARDIANCE 10 MG, 25 MG 4 ST; MS; metformin hcl 1000 mg 1 MS; QL 30 75 metformin hcl 500 mg 1 MS; QL 30 150 metformin hcl 850 mg 1 MS; QL 30 90 metformin hcl er 24 * 500 mg metformin hcl er 24 * 750 mg 2 MS; QL 30 120 2 MS; QL 30 75 metformin hcl er osm 24 * 500 mg 2 MS; QL 30 120 nateglinide 120 mg, 60 mg ONGLYZA 2.5 MG, 5 MG 4 MS; QL 30 30 pioglitazone hcl 15 mg, 30 mg, 45 mg ; QL 30 30 repaglinide 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 MS SYMLINPEN 120 * 2700 MCG/2.7ML 5* PA; MS SYMLINPEN 60 * 1500 MCG/1.5ML 4 PA; MS tolazamide 250 mg, 500 mg ; QL 30 60 tolbutamide 500 mg 2 MS; QL 30 180 glipizide-metformin hcl 2.5-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg 2 MS; QL 30 120 VII 36

glyburide-metformin 1.25-250 mg, 2.5-500mg, 5-500 mg 2 ST; MS; QL 30 120 JANUMET 50-1000 MG, 50-500 MG 4 MS; QL 30 60 JANUMET XR 24 * 100-1000 MG 4 MS; QL 30 30 JANUMET XR 24 * 50-1000 MG, 50-500 MG KOMBIGLYZE XR 24 * 2.5-1000 MG KOMBIGLYZE XR 24 * 5-1000 MG, 5-500 MG metformin hcl er (osm) 24 * 1000 mg 4 MS; QL 30 60 4 MS; QL 30 60 4 MS; QL 30 30 2 MS; QL 30 60 pioglitazone hcl-glimepiride 30-2 mg, 30-4 mg 4 MS; QL 30 30 pioglitazone hcl-metformin hcl 15-500 mg, 15-850 mg PRANDIMET 1-500 MG, 2-500 MG 4 MS 4 MS; QL 30 90 GLUCAGEN HYPOKIT 1 MG ; QL 30 4 GLUCAGON 1 MG ; QL 30 4 KORLYM 300 MG 5* PA; MS; QL 30 120 PROGLYCEM 50 MG/ML 4 MS ASSURE ID 29G X 1/2" 1 ML BD U-100 1 ML CURITY 2"X2" EXEL 1/3" 31G X 8 MM GNP ULTRA COM 31G X 5/16 0.3 ML HUMALOG * 100 ML ; QL 30 60 ML HUMALOG * 100 ML ; QL 30 60 ML VII 37

HUMALOG MIX 50/50 * 50-50 100 ML HUMALOG MIX 50/50 KWIK * (50-50) 100 ML HUMALOG MIX 75/25 * (75-25) 100 ML HUMALOG MIX 75/25 KWIK * (75-25) 100 ML HUMULIN 70/30 * (70-30) 100 ML ; QL 30 60 ML ; QL 30 60 ML ; QL 30 60 ML ; QL 30 60 ML ; QL 30 60 ML HUMULIN 70/30 * (70-30) 100 ML ; QL 30 60 ML HUMULIN N * 100 ML ; QL 30 60 ML HUMULIN N * 100 ML ; QL 30 60 ML HUMULIN R 100 ML ; QL 30 60 ML HUMULIN R U-500* 500 ML VII 38 5* PA-BvsD; MS; QL 30 40 ML LANTUS * 100 ML ; QL 30 60 ML LANTUS SOLOSTAR * 100 ML ; QL 30 60 ML LEVEMIR * 100 ML ; QL 30 60 ML LEVEMIR FLEX * 100 ML ; QL 30 60 ML RELION 29G X 1/2 0.5 ML V-GO 20 4 MS V-GO 30 4 MS V-GO 40 4 MS COUMADIN * 5 MG COUMADIN 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG ELIQUIS 2.5 MG, 5 MG 4 MS

enoxaparin sodium 300 mg/3ml 4 MS; QL 30 24 ML enoxaparin sodium * 100 mg/ml, 150 mg/ml 5* MS; QL 30 28 ML enoxaparin sodium * 120 mg/0.8ml 5* MS; QL 30 22.4 ML enoxaparin sodium * 30 mg/0.3ml, 40 mg/0.4ml 4 MS; QL 30 8.4 ML enoxaparin sodium * 60 mg/0.6ml 4 MS; QL 30 8 ML enoxaparin sodium * 80 mg/0.8ml 4 MS; QL 30 22.4 ML fondaparinux sodium * 10 mg/0.8ml 5* MS; QL 30 11.2 ML fondaparinux sodium * 2.5 mg/0.5ml 4 MS; QL 30 16 ML fondaparinux sodium * 5 mg/0.4ml 5* MS; QL 30 5.6 ML fondaparinux sodium * 7.5 mg/0.6ml 5* MS; QL 30 8.4 ML heparin (porcine) d5w * 40-5 ml-%, 50-5 ml-% heparin (porcine) nacl 2-0.9 ml- % heparin sod (porcine) d5w * 100 ml heparin sodium (porcine) 1000 ml, 10000 ml, 20000 ml, 2500 ml, 5000 ml heparin sodium (porcine) * 2000 ml jantoven 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1 MS PRADAXA 150 MG, 75 MG 4 MS; QL 30 60 warfarin sodium 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg 1 MS VII 39

anagrelide hcl 0.5 mg, 1 mg 2 MS LEUKINE * 250 MCG 5* PA; MS MOZOBIL * 24 MG/1.2ML 5* PA; MS; QL 1 9.6 ML NEUMEGA * 5 MG 5* PA; MS NEUPOGEN 300 MCG/0.5ML, 300 MCG/ ML, 480 MCG/0.8ML, 480 MCG/1.6ML PROCRIT 10000 ML, 2000 ML, 3000 ML, 4000 ML PROCRIT 20000 ML, 40000 ML 5* PA; MS 3 PA; MS 5* PA; MS PROMACTA 12.5 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG 5* PA; LA; QL 30 30 tranexamic acid * 100 mg/ml tranexamic acid 650 mg 4 MS AGGRENOX 12 25-200 MG 4 MS BRILINTA 90 MG cilostazol 100 mg, 50 mg 2 MS clopidogrel bisulfate 300 mg 4 MS; QL 30 1 clopidogrel bisulfate 75 mg 1 MS; QL 30 30 dipyridamole 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 PA; MS EFFIENT 10 MG, 5 MG ticlopidine hcl 250 mg Alpha- clonidine hcl 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 1 MS guanfacine hcl 1 mg, 2 mg 2 PA; MS methyldopa 250 mg, 500 mg 2 PA; MS VII 40

midodrine hcl 10 mg, 2.5 mg, 5 mg Alpha- prazosin hcl 1 mg, 2 mg, 5 mg 2 MS terazosin hcl 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 MS Ii DIOVAN 160 MG, 40 MG, 80 MG 4 MS; QL 30 60 DIOVAN 320 MG 4 MS; QL 30 30 EDARBI 40 MG, 80 MG 4 MS; QL 30 30 losartan potassium 100 mg 1 MS; QL 30 30 losartan potassium 25 mg, 50 mg 1 MS; QL 30 60 telmisartan 20 mg, 40 mg, 80 mg 4 MS; QL 30 30 (Ace) benazepril hcl 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 MS captopril 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS enalapril maleate 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg 1 MS fosinopril sodium 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 MS lisinopril 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40mg, 5 mg 1 MS moexipril hcl 15 mg, 7.5 mg 2 MS perindopril erbumine 2 mg, 4 mg, 8 mg 4 MS quinapril hcl 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 2 MS ramipril 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 MS trandolapril 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 MS amiodarone hcl 100 mg, 400 mg amiodarone hcl 200 mg 2 MS disopyramide phosphate 100 mg, 150 mg 2 MS flecainide acetate 100 mg, 150 mg, 50 mg 2 MS mexiletine hcl 150 mg, 200 mg, 250 mg 2 MS MULTAQ 400 MG 4 MS VII 41

NORPACE CR 12 100 MG, 150 MG 4 PA; MS pacerone 100 mg, 400 mg pacerone 200 mg 2 MS procainamide hcl 100 mg/ml, 500 mg/ml 1 MS propafenone hcl 150 mg, 225 mg, 300 mg 2 MS quinidine gluconate er * 324 mg 4 MS quinidine sulfate 200 mg, 300 mg 2 MS quinidine sulfate er * 300 mg 2 MS sorine 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2 MS sotalol hcl 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2 MS sotalol hcl (af) 120 mg, 160 mg, 80 mg 2 MS TIKOSYN 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG 4 MS Beta- acebutolol hcl 200 mg, 400 mg 2 MS atenolol 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS betaxolol hcl 10 mg, 20 mg bisoprolol fumarate 10 mg, 5 mg 2 MS BYSTOLIC 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG 4 MS carvedilol 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg 1 MS COREG CR 24 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG labetalol hcl * 5 mg/ml 2 MS labetalol hcl 100 mg, 200 mg, 300 mg 2 MS metoprolol succinate er 24 * 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg ; QL 30 30 2 MS metoprolol tartrate * 1 mg/ml metoprolol tartrate 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 MS VII 42

nadolol 20 mg, 40 mg, 80 mg 2 MS pindolol 10 mg, 5 mg 2 MS propranolol hcl * 1 mg/ml 2 MS propranolol hcl 20 mg/5ml, 40 mg/5ml 2 MS propranolol hcl 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg propranolol hcl er 24 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg 1 MS 2 MS timolol maleate 10 mg, 20 mg, 5 mg 2 MS afeditab cr 24 * 30 mg, 60 mg 2 MS; QL 30 60 amlodipine besylate 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 MS cartia xt 24 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg dilt-xr 24 120 mg, 180 mg, 240 mg diltiazem hcl * 50 mg/10ml diltiazem hcl * 100 mg diltiazem hcl 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg 2 MS diltiazem hcl er 12 120 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl er 24 180 mg, 360 mg, 420 mg diltiazem hcl er 24 120 mg, 240 mg, 300 mg felodipine er 24 * 10 mg, 2.5 mg, 5 mg ; QL 30 30 matzim la 24 * 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg nicardipine hcl 20 mg, 30 mg 2 MS nifedical xl 24 * 30 mg, 60 mg 2 MS; QL 30 60 nifedipine 10 mg, 20 mg 3 PA; MS VII 43

nifedipine er 渗 透 性 24 * 30 mg, 60 mg, 90 mg nimodipine 30 mg 4 MS taztia xt 24 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg 2 MS; QL 30 60 verapamil hcl 120 mg, 40 mg, 80 mg 1 MS verapamil hcl er 24 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg verapamil hcl er * 120 mg, 180 mg, 240 mg 2 MS 2 MS amiloride-hydrochlorothiazide 5-50 mg 2 MS amlodipine besy-benazepril hcl 10-20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg amlodipine besylate-valsartan 10-160 mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg amlodipine-valsartan-hctz 10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg 2 MS; QL 30 30 4 MS 4 MS atenolol-chlorthalidone 100-25 mg, 50-25 mg 1 MS benazepril-hydrochlorothiazide 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg bisoprolol-hydrochlorothiazide 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg captopril-hydrochlorothiazide 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg 1 MS 1 MS 2 MS clorpres 0.1-15 mg, 0.2-15 mg, 0.3-15 mg DEMSER 250 MG 4 MS; QL 30 480 EDARBYCLOR 40-12.5 MG, 40-25 MG 4 MS; QL 30 30 enalapril-hydrochlorothiazide 10-25 mg, 5-12.5 mg 2 MS VII 44

EXFORGE 10-160 MG, 10-320 MG, 5-160 MG, 5-320 MG EXFORGE HCT 10-160-12.5 MG, 10-160-25 MG, 10-320-25 MG, 5-160-12.5 MG, 5-160-25 MG fosinopril sodium-hctz 10-12.5 mg, 20-12.5 mg lisinopril-hydrochlorothiazide 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg losartan potassium-hctz 100-12.5 mg, 100-25 mg 4 MS 4 MS 1 MS 1 MS; QL 30 30 losartan potassium-hctz 50-12.5 mg 1 MS; QL 30 60 methyldopa-hydrochlorothiazide 250-15 mg, 250-25 mg metoprolol-hydrochlorothiazide 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg moexipril-hydrochlorothiazide 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg 2 PA; MS 2 MS propranolol-hctz 40-25 mg, 80-25 mg 2 MS quinapril-hydrochlorothiazide 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg 2 MS reserpine 0.1 mg, 0.25 mg 2 MS spironolactone-hctz 25-25 mg 2 MS TEKTURNA HCT 150-12.5 MG, 150-25 MG, 300-12.5 MG, 300-25 MG telmisartan-amlodipine 40-10 mg, 40-5 mg, 80-10 mg, 80-5 mg telmisartan-hctz 40-12.5 mg, 80-12.5 mg, 80-25 mg triamterene-hctz 37.5-25 mg 2 MS triamterene-hctz 37.5-25 mg, 75-50 mg 2 MS valsartan-hydrochlorothiazide 160-12.5 mg, 80-12.5 mg 4 MS; QL 30 30 4 MS; QL 30 30 4 MS; QL 30 30 ; QL 30 60 VII 45

valsartan-hydrochlorothiazide 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg ; QL 30 30 digitek 125 mcg 1 MS; QL 30 30 digitek 250 mcg 1 PA; MS; QL 30 30 digoxin 0.25 mg/ml 2 MS digoxin 0.05 mg/ml 2 MS digoxin 0.125 mg 1 MS; QL 30 30 digoxin 250 mg 1 PA; MS; QL 30 30 LANOXIN 0.25 MG/ML LANOXIN 0.0625 MG LANOXIN 0.125 MG ; QL 30 30 LANOXIN 0.25 MG, 187.5 MCG 3 PA; MS; QL 30 30 LANOXIN 0.1 MG/ML pentoxifylline er * 400 mg 2 MS RANEXA 12 * 1000 MG, 500 MG 4 MS; QL 30 60 TEKTURNA 150 MG, 300 MG 4 MS; QL 30 30 acetazolamide 125 mg, 250 mg 2 MS acetazolamide er 12 500 mg acetazolamide sodium 500 mg methazolamide 25 mg, 50 mg 2 MS bumetanide 0.25 mg/ml 2 MS bumetanide 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 MS furosemide 10 mg/ml 2 MS furosemide 10 mg/ml, 8 mg/ml 2 MS furosemide 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 MS VII 46