主 动 脉 瓣 病 变 人 工 生 物 瓣 置 换 术 临 床 路 径 (2011 年 版 ) 一 主 动 脉 瓣 病 变 人 工 生 物 瓣 置 换 术 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 ( 一 ) 适 用 对 象 第 一 诊 断 为 心 脏 主 动 脉 瓣 病 变 (ICD-10:I06.0-I06.2 /I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1) 行 主 动 脉 瓣 位 人 工 生 物 瓣 置 换 术 (ICD-9-CM-3:35.21) ( 二 ) 诊 断 依 据 根 据 临 床 诊 疗 指 南 - 心 脏 外 科 学 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著, 人 民 卫 生 出 版 社 ) 临 床 症 状 : 可 有 劳 累 后 胸 闷 气 促, 严 重 者 出 现 心 衰 表 现 等 体 征 : 主 动 脉 瓣 狭 窄 者 可 闻 及 主 动 脉 瓣 区 III/6 级 以 上 收 缩 期 杂 音 ; 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 者 可 闻 及 胸 骨 左 缘 第 3 4 肋 间 舒 张 期 泼 水 样 杂 音 3. 辅 助 检 查 : 心 电 图 胸 部 X 线 平 片, 超 声 心 动 图 等 ( 三 ) 选 择 治 疗 方 案 的 依 据 根 据 临 床 技 术 操 作 规 范 - 心 血 管 外 科 学 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著, 人 民 军 医 出 版 社 ) 主 动 脉 瓣 位 生 物 瓣 置 换 术 ( 四 ) 标 准 住 院 日 通 常 18 天
( 五 ) 进 入 路 径 标 准 第 一 诊 断 必 须 符 合 ICD-10:I06.0-I06.2 /I35.0- I35.2/Q23.0-Q23.1 心 脏 主 动 脉 瓣 病 变 疾 病 编 码 有 适 应 证, 无 禁 忌 证 3. 心 功 能 III 级 或 EF 45% 4. 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 患 者 左 室 舒 张 末 径 75 毫 米 5. 患 者 知 情 同 意 置 换 人 工 生 物 瓣 6. 当 患 者 同 时 具 有 其 他 疾 病 诊 断, 但 在 住 院 期 间 不 需 要 特 殊 处 理 也 不 影 响 第 一 诊 断 的 临 床 路 径 流 程 实 施 时, 可 以 进 入 路 径 ( 六 ) 术 前 准 备 ( 评 估 ) 5 个 工 作 日 必 需 的 检 查 项 目 : (1) 血 常 规 尿 常 规 ; (2) 肝 功 能 肾 功 能, 血 电 解 质, 血 型 凝 血 功 能, 感 染 性 疾 病 筛 查 ( 乙 肝 丙 肝 梅 毒 艾 滋 病 等 ); (3) 心 电 图 胸 部 X 线 平 片 超 声 心 动 图 根 据 患 者 具 体 情 况 可 选 择 的 检 查 项 目 : 如 心 肌 酶 风 湿 活 动 筛 查 大 便 常 规 24 小 时 动 态 心 电 图 冠 状 动 脉 影 像 学 检 查 (CT 或 造 影 )( 有 冠 心 病 发 病 危 险 因 素 及 年 龄 50 岁 患 者 ) 血 气 分 析 和 肺 功 能 检 查 ( 高 龄 或 既 往 有 肺 部 病 史 者 ) 外 周 血 管 超 声 检 查 等 ( 七 ) 预 防 性 抗 菌 药 物 选 择 与 使 用 时 机 抗 菌 药 物 : 按 照 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ( 卫 医
发 2004 285 号 ) 选 择 用 药 可 以 考 虑 使 用 第 一 二 代 头 孢 菌 素 预 防 性 用 抗 菌 药 物, 时 间 为 术 前 0.5 小 时, 手 术 超 过 3 小 时 加 用 1 次 抗 菌 药 物 ; 总 预 防 性 用 药 时 间 一 般 不 超 过 24 小 时, 个 别 情 况 可 延 长 至 48 小 时 ( 八 ) 手 术 日 为 入 院 5 个 工 作 日 以 内 麻 醉 方 式 : 全 身 麻 醉 体 外 循 环 辅 助 3. 手 术 植 入 物 : 人 工 生 物 瓣 胸 骨 固 定 钢 丝 等 4. 术 中 用 药 : 麻 醉 及 体 外 循 环 常 规 用 药 5. 输 血 及 血 液 制 品 : 视 术 中 情 况 而 定 ( 九 ) 术 后 住 院 恢 复 13 天 术 后 早 期 持 续 监 测 治 疗, 观 察 生 命 体 征 必 须 复 查 的 检 查 项 目 : 血 常 规 血 电 解 质 肝 肾 功 能 抗 凝 监 测, 心 电 图 胸 部 X 线 平 片, 超 声 心 动 图 3. 抗 菌 药 物 : 按 照 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ( 卫 医 发 2004 285 号 ) 执 行, 并 根 据 患 者 的 病 情 决 定 抗 菌 药 物 的 选 择 与 使 用 时 间 4. 抗 凝 : 根 据 所 测 INR 值 调 整 抗 凝 药 用 量, 抗 凝 治 疗 至 少 3 个 月 5. 根 据 病 情 需 要 进 行 强 心 利 尿 等 治 疗 ( 十 ) 出 院 标 准 体 温 正 常, 血 常 规 电 解 质 无 明 显 异 常
引 流 管 拔 除 切 口 愈 合 无 感 染 3. 没 有 需 要 住 院 处 理 的 并 发 症 和 / 或 其 他 合 并 症 4. 抗 凝 基 本 稳 定 5. 胸 部 X 线 平 片 超 声 心 动 图 证 实 人 工 生 物 瓣 功 能 良 好, 无 相 关 并 发 症 ( 十 一 ) 变 异 及 原 因 分 析 围 手 术 期 并 发 症 : 主 动 脉 根 部 出 血 人 工 瓣 功 能 障 碍 心 功 能 不 全 瓣 周 漏 与 抗 凝 相 关 的 血 栓 栓 塞 和 出 血 溶 血 感 染 性 心 内 膜 炎 术 后 伤 口 感 染 重 要 脏 器 功 能 不 全 等 造 成 住 院 日 延 长 和 费 用 增 加 合 并 有 其 他 系 统 疾 病, 可 能 出 现 合 并 疾 病 加 重 而 需 要 治 疗, 从 而 延 长 治 疗 时 间 和 增 加 住 院 费 用 3. 人 工 生 物 瓣 的 选 择 : 根 据 患 者 的 病 情, 使 用 不 同 的 生 物 瓣 ( 国 产 和 进 口 ), 导 致 住 院 费 用 存 在 差 异 4. 合 并 心 房 纤 颤 等 严 重 心 律 失 常 者, 需 要 同 期 行 消 融 手 术 者, 不 进 入 本 路 径 5. 非 常 规 路 径 ( 胸 骨 正 中 切 口 ) 的 各 类 微 创 术 式, 治 疗 费 用 存 在 差 异 6. 其 他 因 素 : 术 前 心 功 能 及 其 他 重 要 脏 器 功 能 不 全 需 调 整 ; 特 殊 原 因 ( 如 稀 有 血 型 短 缺 等 ) 造 成 的 住 院 时 间 延 长, 费 用 增 加
时 间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 二 心 脏 主 动 脉 瓣 病 变 人 工 生 物 瓣 置 换 术 临 床 路 径 表 单 适 用 对 象 : 第 一 诊 断 为 主 动 脉 瓣 病 变 (ICD-10:I06.0-I06.2/ I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1) 行 主 动 脉 瓣 位 人 工 生 物 瓣 置 换 术 (ICD-9-CM-3:35.21) 患 者 姓 名 : 性 别 : 年 龄 : 门 诊 号 : 住 院 号 : 住 院 日 期 : 年 月 日 出 院 日 期 : 年 月 日 标 准 住 院 日 18 天 住 院 第 1-2 天 询 问 病 史 及 体 格 检 查 初 步 的 诊 断 和 治 疗 方 案 住 院 医 师 完 成 住 院 志 首 次 病 程 上 级 医 师 查 房 等 病 历 开 检 查 化 验 单 心 外 科 二 级 护 理 常 规 饮 食 术 前 调 整 心 功 能 血 常 规 尿 常 规 血 型, 凝 血 功 能, 血 电 解 质, 肝 肾 功 能, 感 染 性 疾 病 筛 查, 风 湿 活 动 筛 查 心 电 图 胸 部 X 线 平 片 超 声 心 动 图 根 据 患 者 情 况 选 择 肺 功 能 脑 血 管 检 查 冠 状 动 脉 造 影 住 院 第 2-3 天 ( 完 成 术 前 准 备 日 ) 继 续 完 成 术 前 化 验 检 查 完 成 必 要 的 相 关 科 室 会 诊 调 整 心 脏 及 重 要 脏 器 功 能 患 者 基 础 用 药 既 往 用 药 根 据 会 诊 科 室 要 求 开 检 查 和 化 验 单 对 症 处 理 住 院 第 2-4 天 ( 术 前 日 ), 术 前 评 估 和 决 定 手 术 方 案 住 院 医 师 完 成 上 级 医 师 查 房 记 录 等 向 患 者 和 / 或 家 属 交 待 围 手 术 期 注 意 事 项 并 签 署 手 术 知 情 同 意 书 自 费 用 品 协 议 书 输 血 同 意 书 委 托 书 ( 患 者 本 人 不 能 签 字 时 ) 麻 醉 医 师 查 房 并 与 患 者 及 / 或 家 属 交 待 麻 醉 注 意 事 项 并 签 署 麻 醉 知 情 同 意 书 完 成 各 项 术 前 准 备 同 前 术 前 医 嘱 : 准 备 明 日 在 全 麻 体 外 循 环 下 行 主 动 脉 瓣 人 工 生 物 瓣 置 换 术 术 前 禁 食 水 术 前 用 抗 菌 药 物 皮 试 术 区 备 皮 术 前 灌 肠 配 血 术 中 特 殊 用 药 其 他 特 殊 医 嘱 主 要 介 绍 病 房 环 境 设 施 设 备 做 好 备 皮 等 术 前 准 备 护 理 入 院 护 理 评 估 防 止 皮 肤 压 疮 护 理 提 醒 患 者 术 前 禁 食 水 工 作 防 止 皮 肤 压 疮 护 理 心 理 和 生 活 护 理 术 前 心 理 护 理 病 情 变 异 记 录 护 士 医 师
时 间 住 院 第 2-5 天 ( 手 术 日 ) 住 院 第 3-6 天 ( 术 后 第 1 日 ) 住 院 第 4-7 天 ( 术 后 第 2 日 ) 手 术 向 家 属 交 代 病 情 手 术 过 程 及 术 后 主 要 诊 疗 工 作 注 意 事 项 术 者 完 成 手 术 记 录 完 成 术 后 病 程 麻 醉 医 师 查 房 观 察 生 命 体 征 及 有 无 术 后 并 发 症 并 做 相 应 处 理 根 据 病 情 变 化 及 时 完 成 病 程 记 录 观 察 伤 口 引 流 量 体 温 生 命 体 征 情 况 有 无 并 发 症 等 并 作 出 相 应 处 理 根 据 引 流 量 拔 除 引 流 管, 伤 口 换 药 观 察 生 命 体 征 情 况 有 无 并 发 症 等 并 作 出 相 应 处 理 抗 菌 药 物 : 如 体 温 正 常, 伤 口 情 况 良 好, 无 明 显 红 肿 时 可 以 停 止 抗 菌 药 物 治 疗 特 级 护 理 常 规 特 级 或 一 级 护 理, 余 同 前 同 前 饮 食 留 置 引 流 管 并 计 引 流 量 复 查 血 常 规 复 查 血 常 规 肝 肾 功 能 生 命 体 征 / 血 液 动 力 学 监 测 输 血 及 / 或 补 晶 体 胶 体 液 电 解 质 ( 必 要 时 ) 强 心 利 尿 药 ( 必 要 时 ) 输 血 及 / 或 补 晶 体 胶 体 重 抗 菌 药 物 换 药 液 ( 必 要 时 ) 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 止 痛 等 对 症 处 理 换 药, 拔 引 流 管 点 保 留 尿 管 并 记 录 尿 量 补 液 止 痛 等 对 症 处 理 胃 粘 膜 保 护 剂 血 管 活 性 药 常 规 抗 凝 治 疗 根 据 情 医 其 他 特 殊 医 嘱 强 心 利 尿 药 况 进 行 抗 凝 监 测 拔 除 气 管 插 管 后 开 始 常 规 嘱 今 日 在 全 麻 体 外 循 环 下 行 主 动 脉 瓣 抗 凝 治 疗 抗 凝 监 测 生 物 瓣 置 换 术 血 管 活 性 药 血 常 规 肝 肾 功 能 电 解 质 X 线 床 旁 像 血 气 分 析 凝 血 功 能 检 查 输 血 及 或 补 晶 体 胶 体 液 ( 必 要 时 ) 其 他 特 殊 医 嘱 主 要 护 理 工 作 并 及 时 报 告 医 生 防 止 皮 肤 压 疮 处 理 观 察 患 者 病 情 并 做 好 引 流 量 等 相 关 记 录 防 止 皮 肤 压 疮 处 理 防 止 皮 肤 压 疮 处 理 病 情 变 异 记 录 护 士 医 师
时 间 住 院 第 5-8 天 ( 术 后 第 3 日 ) 住 院 第 6-17 天 ( 术 后 第 4 日 至 出 院 前 ) 住 院 第 9-18 天 ( 术 后 第 7-13 日 ), 评 估 患 者 是 否 达 到 出 院 标 准, 明 确 主 要 诊 疗 工 作 伤 口 换 药 ( 必 要 时 ) 常 规 抗 凝 治 疗 伤 口 换 药 或 拆 线 ( 必 要 时 ) 调 整 各 重 要 脏 器 功 能 指 导 抗 凝 治 疗 预 防 感 染 是 否 出 院 完 成 出 院 志 病 案 首 页 出 院 诊 断 证 明 书 等 所 有 病 历 向 患 者 交 代 出 院 后 的 后 续 治 疗 及 相 关 注 意 事 项, 如 抗 凝 治 疗 心 功 能 调 整 等 同 前 出 院 医 嘱 : 根 据 病 情 变 化 调 整 抗 菌 药 物 出 院 带 药 复 查 血 尿 常 规 血 电 解 质 等 长 期 医 嘱 抗 凝 治 疗 ( 必 要 时 ) 定 期 复 查 重 输 血 及 或 补 晶 体 胶 体 液 复 查 血 尿 常 规 生 化 ( 必 要 时 ) 不 适 随 诊 ( 必 要 时 ) 输 血 及 或 补 晶 体 胶 体 液 ( 必 点 换 药 ( 必 要 时 ) 要 时 ) 止 痛 等 对 症 处 理 换 药 ( 必 要 时 ) 医 常 规 抗 凝 治 疗 根 据 情 况 对 症 处 理 进 行 抗 凝 监 测 抗 凝 治 疗 嘱 复 查 心 电 图 胸 部 X 线 平 片 超 声 心 动 图 主 要 护 理 工 作 指 导 患 者 功 能 锻 炼 心 理 和 生 活 护 理 指 导 患 者 办 理 出 院 手 续 出 院 宣 教 病 情 变 异 记 录 护 士 医 师