小 儿 尿 检 异 常 的 诊 断 策 略 南 京 医 科 大 学 附 属 南 京 儿 童 医 院 黄 松 明 医 生 专 业 分 工 越 来 越 细 过 分 依 赖 检 验 检 查 的 值 家 长 困 惑 同 一 问 题 不 同 的 解 释 常 为 一 些 不 必 要 的 问 题 辗 转 求 医 尿 常 规 检 查 的 项 目 检 查 方 法 尿 色 比 重 酸 碱 度 白 细 胞 脂 酶 亚 硝 酸 盐 潜 血 尿 蛋 白 尿 糖 尿 酮 体 尿 胆 原 尿 胆 红 素 红 细 胞 白 细 胞 管 型 结 晶 细 菌 尿 液 试 纸 检 查 尿 液 分 析 仪 尿 沉 渣 显 微 镜 检 查 检 查 方 法 尿 液 试 纸 检 查 白 细 胞 脂 酶 亚 硝 酸 盐 尿 液 分 析 仪 潜 血 尿 蛋 白 尿 糖 尿 酮 体 尿 胆 原 尿 胆 红 素 比 重 酸 碱 度 红 细 胞 白 细 胞 管 型 结 晶 细 菌 检 查 方 法 尿 沉 渣 显 微 镜 检 查 红 细 胞 白 细 胞 管 型 结 晶 细 菌 等 有 形 成 分 晨 起 中 段 尿 最 佳 取 10ml 清 洁 新 鲜 中 段 尿 离 心 1500 转 / 分,5 分 钟, 去 上 清,0.1 ml 沉 渣 镜 检
异 常 结 果 分 析 --- 尿 色 红 尿 酸 盐 结 晶 : 新 生 儿 或 小 婴 儿, 淡 红 色 或 红 褐 色 ; 加 热 后 变 清 血 红 蛋 白 尿 : 葡 萄 酒 色 酱 油 色 ( 潜 血 阳 性 镜 检 阴 性 ) 异 常 结 果 分 析 --- 尿 色 白 磷 酸 盐 碳 酸 盐 结 晶 : 寒 冷 季 节 小 婴 儿, 尿 液 呈 淘 米 水 样 尿 面 有 白 色 尿 迹, 加 热 / 加 酸 后 变 清 脓 尿 乳 糜 尿 : 尿 路 感 染 ( 常 伴 畸 形 ) 淋 巴 管 炎 ( 静 置 后 上 浮 脂 质 ) 肉 眼 血 尿 : 洗 肉 水 样 ( 位 置 低 碱 性 尿 ) ; 浓 茶 样 可 乐 样 ( 位 置 高 酸 性 尿 ) 异 常 结 果 分 析 --- 比 重 1.010~1.025(1.005~1.030 1.005~1.030) 小 婴 儿 比 重 1.006~1.008, 随 着 辅 食 添 加, 尿 比 重 渐 增, 1 岁 后 达 1.011~1.025 增 高 : 高 热 脱 水 蛋 白 尿 及 糖 尿 病 人 降 低 : 尿 崩 症 肾 脏 浓 缩 功 能 减 退 ; 固 定 在 1.010 左 右, 称 等 张 尿 异 常 结 果 分 析 --- 酸 碱 度 素 食 者 偏 碱, 荤 食 者 偏 酸 尿 液 呈 酸 性 : 热 性 病 大 量 出 汗 酸 中 毒 ; 服 用 氯 化 铵 氯 化 钙 尿 液 呈 碱 性 : 尿 中 混 有 大 量 脓 血 时 ; 服 苏 打 肾 小 管 酸 中 毒 : 酸 中 毒 时 尿 不 能 酸 化 ( ph>6); 生 长 发 育 落 后 多 饮 多 尿, 呕 吐 腹 泻 异 常 结 果 分 析 --- 尿 胆 原 尿 胆 原 是 结 合 胆 红 素 随 胆 汁 排 泄 至 肠 道 被 肠 道 细 菌 作 用 还 原 而 成 ( 粪 便 中 称 粪 胆 原 ) 大 部 分 随 粪 便 排 出 小 部 分 在 结 肠 重 吸 收 入 血 液, 由 肾 脏 排 出 异 常 结 果 分 析 --- 胆 红 素 胆 红 素 是 由 红 细 胞 破 坏 后 释 放 出 的 血 红 蛋 白 经 网 状 内 皮 系 统 处 理 降 解 而 成 增 高 : 急 慢 性 肝 炎 梗 阻 性 黄 疸 增 高 : 在 肝 脏 功 能 障 碍 热 性 病 心 力 衰 竭 溶 血 性 黄 疽 肠 梗 阻 减 少 : 总 胆 管 梗 阻 及 肝 细 胞 黄 疸 极 期
异 常 结 果 分 析 --- 尿 酮 体 异 常 结 果 分 析 --- 尿 糖 酮 体 是 脂 肪 酸 在 肝 脏 中 氧 化 生 成 的 乙 酰 乙 酸 β 一 羟 丁 酸 及 丙 酮 酸 的 总 称 糖 尿 病 禁 食 呕 吐 腹 泻 脱 水 及 脂 肪 摄 入 过 多 葡 萄 糖 输 液 糖 尿 病 近 端 小 管 功 能 障 碍 异 常 结 果 分 析 --- 亚 硝 酸 盐 正 常 人 尿 中 含 有 硝 酸 盐, 经 细 菌 ( 主 要 是 肠 杆 菌 科 细 菌 ) 还 原 而 成 肠 杆 菌 科 细 菌 ( 如 大 肠 希 氏 菌 变 形 杆 菌 克 雷 伯 杆 菌 ) 引 起 尿 路 感 染 时 可 呈 阳 性, 产 气 杆 菌 变 形 杆 菌 绿 脓 杆 菌 和 葡 萄 球 菌 亚 硝 酸 盐 试 验 呈 弱 阳 性, 而 粪 链 球 菌 结 核 菌 为 阴 性 异 常 结 果 分 析 --- 白 细 胞 脂 酶 检 测 尿 中 粒 细 胞 特 异 性 脂 酶, 间 接 推 测 白 细 胞 的 存 在 尿 白 细 胞 酯 酶 检 测 对 诊 断 UTI 的 特 异 度 和 敏 感 度 分 别 为 69.3%~97.8% 97.8% 和 37.5%~100% 与 亚 硝 酸 盐 联 合 检 测 对 诊 断 UTI 的 特 异 度 和 敏 感 度 分 别 为 89.2%~100% 和 30%~89.2% 尿 路 感 染 的 过 筛 试 验, 特 异 度 高 (75.6%~100%) 而 敏 感 度 较 低 (16.2% 16.2%~88.1% 88.1%) 尿 路 感 染 尿 沉 渣 白 细 胞 计 数 尿 白 细 胞 脂 酶 尿 亚 硝 酸 盐 临 床 症 状 ( 发 热 呕 吐 的 全 身 症 状 / 尿 频 尿 急 尿 痛 的 尿 路 刺 激 症 状 ) 可 伴 有 蛋 白 ( 脓 尿 ) 血 尿 ( 初 端 或 终 末 段 血 尿 / 常 有 血 丝 血 块 ) 尿 路 感 染 的 影 像 学 检 查 辅 助 UTI 定 位 检 查 泌 尿 系 有 无 先 天 性 或 获 得 性 畸 形 了 解 以 前 由 于 漏 诊 或 治 疗 不 当 所 引 起 的 慢 性 肾 损 害 或 瘢 痕 进 展 情 况 常 用 的 影 像 学 检 查 有 B 超 排 泄 性 膀 胱 尿 路 造 影 (MCU) 动 态 静 态 核 素 肾 扫 描 等
尿 路 感 染 的 影 像 学 检 查 B 超 检 查 : 建 议 伴 有 发 热 症 状 的 UTI 者 均 行 核 素 肾 静 态 扫 描 ( 99m Tc-DMSA): 诊 断 急 性 肾 盂 肾 炎 ( APN) 的 金 标 准, 敏 感 性 与 特 异 性 分 别 为 96% 和 98%; 并 在 急 性 感 染 后 3 月 检 查 以 评 估 肾 瘢 痕 排 泄 性 膀 胱 尿 路 造 影 (MCU ):<2 岁 的 患 儿, 尿 路 感 染 伴 有 发 热 症 状 者, 建 议 在 感 染 控 制 后 行 MCU 检 查 >4 岁 的 患 儿 : B 超 显 像 泌 尿 系 异 常 者, 在 感 染 控 制 后 进 行 MCU 检 查 尿 蛋 白 尿 试 纸 : 溴 酚 兰 的 羟 基 与 尿 液 蛋 白 质 氨 基 酸 的 氨 基 置 换, 使 指 示 剂 由 黄 色 变 为 黄 绿 色 及 蓝 绿 色, 颜 色 变 化 的 程 度 与 蛋 白 质 ( 主 要 为 白 蛋 白 ) 含 量 成 比 例 对 小 分 子 蛋 白 不 敏 感 半 定 量 检 测 阴 性 trace (10-20 mg/dl 1+ (30 mg/dl 2+ (100 mg/dl 3+ (300 mg/dl 4+ (1000-2000 mg/dl 蛋 白 尿 假 阴 性 尿 液 稀 释 比 重 <1.005 非 白 蛋 白 尿 ( 低 分 子 量 蛋 白 Bence Jones 蛋 白 γ 球 蛋 白 ) 蛋 白 尿 假 阳 性 尿 液 浓 缩 ph>7.0 肉 眼 血 尿 污 染 ( 洗 必 泰, 苯 扎 氯 铵, 过 氧 化 氢 ) 非 那 吡 啶 ( 尿 痛 宁 )--- 尿 道 粘 膜 麻 醉 剂 蛋 白 尿 判 读 时 注 意 当 尿 比 重 <1.010 时,trace (10-20 mg/dl 可 认 为 阳 性 当 比 重 >1.015 时, 阳 性 至 少 要 达 到 1+ (30 mg/dl 蛋 白 尿 其 它 标 准 尿 蛋 白 / 肌 酐 (mg/ mg/dl 正 常 <0.2 ( 或 0.5 <2 yr 时 ); 大 量 蛋 白 尿 >2 24 小 时 尿 蛋 白 定 量 > 150 mg/24 hr 尿 蛋 白 排 泄 量 正 常 4 4 mg/m 2 /hr; 肾 病 水 平 蛋 白 尿 >>40 mg/m 2 /hr
一 过 性 蛋 白 尿 体 位 性 蛋 白 尿 明 确 的 蛋 白 尿 蛋 白 尿 的 诊 断 策 略 一 过 性 蛋 白 尿 10% 的 儿 童, 更 常 见 于 年 长 儿, 常 不 超 过 1~2+ 发 热 运 动 寒 冷 脱 水 心 衰 惊 厥 2 周 内 连 续 3 次 体 位 性 蛋 白 尿 卧 位 时 尿 蛋 白 排 出 正 常 或 仅 轻 度 增 高, 但 直 立 位 时 尿 蛋 白 可 10 倍 的 增 高, 达 到 1g/24 小 时 无 症 状, 体 检 时 偶 然 发 现 无 高 血 压 血 尿 低 蛋 白 血 症 肾 功 能 异 常 学 龄 儿 童 常 见, 占 青 少 年 蛋 白 尿 中 的 60% 体 位 性 蛋 白 尿 晨 尿 阴 性 活 动 或 直 立 后 阳 性 连 续 3 天 晨 尿 阴 性 或 尿 蛋 白 / 肌 酐 <0.2 24 小 时 尿 蛋 白 很 少 超 过 1g 原 因 未 明, 血 流 动 力 学 左 肾 静 脉 受 压 无 需 特 殊 处 理 ; 如 出 现 晨 尿 蛋 白 / 肌 酐 >0.2, 或 合 并 血 尿 等, 需 全 面 检 查 确 定 的 蛋 白 尿 连 续 3 天 晨 尿 >1+ 或 尿 蛋 白 / 肌 酐 >0.2 肾 小 球 性 肾 小 管 性 肾 病 综 合 征 感 染 后 肾 小 球 肾 炎 IgA 肾 病 紫 癜 性 肾 炎 狼 疮 性 肾 炎 Alport 综 合 征 肾 小 球 疾 病
肾 小 管 间 质 性 肾 炎 急 性 肾 小 管 坏 死 肾 发 育 不 良 反 流 性 肾 病 重 金 属 中 毒 肝 豆 状 核 病 胱 氨 酸 血 症 半 乳 糖 血 症 肾 小 管 疾 病 尿 潜 血 阳 性 = 血 尿? 原 理 : 是 利 用 血 红 蛋 白 中 的 亚 铁 血 红 素 有 弱 氧 化 作 用, 使 试 带 中 过 氧 化 物 放 出 新 生 氧, 将 色 原 氧 化 成 有 色 化 合 物 假 阴 性 : 服 用 大 量 维 生 素 C 假 阳 性 : 肌 红 蛋 白 尿 尿 液 中 次 氯 酸 盐 尿 道 中 微 生 物 的 过 氧 化 物 酶 血 尿 的 定 义 离 心 尿 沉 渣 镜 检 :RBC RBC 3 个 /HP HP( 取 10ml 清 洁 新 鲜 中 段 尿 离 心 1500 转 / 分, 5 分 钟, 沉 渣 镜 检 ) Addis 尿 沉 渣 计 数 :12 小 时 RBC >50 万 血 尿 的 诊 断 策 略 是 否 为 真 性 血 尿 血 尿 的 来 源 根 据 病 史 症 状 或 体 征 推 测 可 能 的 疾 病 尿 沉 渣 红 细 胞 计 数 >8 10 6 /L 是 否 为 真 性 血 尿 尿 中 红 细 胞 可 能 的 来 源 食 物 药 物 引 起 的 尿 色 异 常 尿 酸 盐 结 晶 污 染 尿 红 细 胞 形 态 学 检 测 是 否 伴 有 一 定 程 度 的 蛋 白 尿 尿 颜 色 及 有 无 血 丝 血 块 血 红 蛋 白 尿 肌 红 蛋 白 尿
尿 中 红 细 胞 变 形 机 制 肾 小 球 性 / 非 肾 小 球 性 血 尿 红 细 胞 通 过 肾 小 球 滤 过 膜 时 受 到 挤 压 损 伤 不 同 ph 和 渗 透 压 持 续 变 化 的 肾 小 管 滤 液 的 影 响 肾 小 球 性 血 尿 两 种 形 态 以 上, 变 形 的 红 细 胞 为 主, 尿 中 RBC 大 小 不 等 各 种 各 形 态 各 异 有 血 红 蛋 白 丢 失 非 肾 小 球 性 血 尿 尿 RBC 形 态 基 本 都 是 正 常 均 一 的 尿 红 细 胞 形 态 均 一 型 多 形 型 尿 红 细 胞 形 态 严 重 变 形 红 细 胞 ( 环 状 芽 胞 穿 孔 )> 30% 以 上 称 为 肾 小 球 性 血 尿,<15% 时 考 虑 为 非 肾 小 球 性 血 尿 Kohler 发 现, 棘 形 红 细 胞 (>5% 筛 检 肾 小 球 肾 炎 的 敏 感 性 为 52%, 而 特 异 性 为 98% 假 阴 性 : 尿 中 红 细 胞 <800 个 /ml 婴 幼 儿 利 尿 剂 应 用 肉 眼 血 尿 发 作 时 某 些 肾 小 球 疾 病 急 期 ( IgA) 肾 小 球 性 血 尿 原 发 性 肾 小 球 疾 病 : GN NS NS IgA 肾 病 继 发 性 肾 小 球 疾 病 : LN HSP HSP HBV HBV-GN 遗 传 性 肾 小 球 疾 病 : Alport TMD 一 过 性 血 尿 : 发 热 剧 烈 运 动 等
结 合 临 床 资 料 分 析 有 无 前 驱 感 染 及 时 间 关 系 APGN: 常 有 较 明 确 的 前 驱 病 史, 于 感 染 后 10~l4 天 出 现 血 尿 (BP BP 血 ASO C3 C3 BUN BUN Cr 尿 蛋 白 ) IgA 肾 病 临 床 上 常 以 发 作 性 短 暂 肉 眼 血 尿 和 镜 下 血 尿 为 其 特 点 约 1/ 3 患 儿 血 清 IgA 水 平 增 高, 但 不 能 作 为 诊 断 依 据 IgA 肾 病 : 呼 吸 道 症 状 与 血 尿 几 乎 同 时 发 生, 一 般 不 超 过 3 天 mesangial IgA-C3 IgA 肾 病 结 合 临 床 资 料 分 析 有 全 身 多 系 统 损 害 者 要 考 虑 SLE 等 结 合 临 床 资 料 分 析 肝 脾 肿 大 K-F 环 者 要 考 虑 肝 豆 状 核 变 性 有 皮 肤 紫 癜 史 支 持 紫 癜 性 肾 炎, 有 肝 炎 病 史 者 要 除 外 肝 炎 相 关 性 肾 炎 有 溶 血 性 贫 血 血 小 板 减 少 者 要 考 虑 溶 血 尿 毒 综 合 征 血 尿 前 剧 烈 运 动, 24~48 小 时 后 血 尿 消 失, 考 虑 为 运 动 后 一 过 性 血 尿 家 族 中 有 无 血 尿 肾 衰 耳 聋 眼 疾 患 者, 为 Alport 家 族 性 良 性 血 尿 提 供 线 索
薄 基 底 膜 病 病 理 检 查 以 肾 小 球 基 膜 弥 漫 性 变 薄 为 特 征 的 一 种 遗 传 性 肾 脏 疾 病 是 单 纯 型 血 尿 的 常 见 原 因 之 一 TMD 在 持 续 性 镜 下 血 尿 患 者 中 发 生 率 为 26%-51%, 在 发 作 性 肉 眼 血 尿 患 者 中 发 生 率 为 10%, 占 肾 活 检 病 理 3.7%- 17.8%( 本 所 2.2%) 非 肾 小 球 性 血 尿 血 尿 来 源 于 肾 小 球 以 下 泌 尿 系 统 感 染 结 石 结 核 肿 瘤 畸 形 外 伤 肾 静 脉 血 栓 药 物 性 损 害 高 钙 尿 症 左 肾 静 脉 压 迫 综 合 征 全 身 性 疾 病 引 起 的 出 血 血 小 板 减 少 性 紫 癜 血 友 病 左 肾 静 脉 受 压 综 合 征 左 肾 静 脉 受 压 综 合 征 左 肾 静 脉 受 压 ( 主 动 脉 与 肠 系 膜 上 动 脉 ) 引 起 的 左 肾 静 脉 淤 血 所 致 的 临 床 症 状 血 尿 伴 或 不 伴 腰 痛, 也 有 表 现 为 直 立 性 蛋 白 尿 的 报 道 运 动 后 症 状 加 重 为 非 肾 小 球 性 血 尿 B 超 或 CT 示 左 肾 静 脉 远 端 较 近 端 扩 大 3 倍 以 上 膀 胱 镜 下 可 见 血 尿 来 自 左 输 尿 管 一 侧 特 发 性 高 钙 尿 症 高 钙 尿 症 是 指 病 因 不 明 尿 钙 排 出 增 加, 尿 钙 >4mg/ (kg kg.d), 而 血 钙 正 常 的 一 组 疾 病 >2 岁, 尿 Ca/Cr <0.21);6 月 0.8; 7~12 月 0.6 临 床 特 点 无 症 状 镜 下 血 尿 非 肾 小 球 性 血 尿 少 数 有 尿 频 尿 急 尿 痛 等 症 状 易 并 发 尿 路 感 染 少 数 病 人 有 尿 路 结 石 血 尿 白 细 胞 尿 免 疫 炎 症 损 伤 常 见 的 尿 检 异 常 尿 路 感 染 ( 白 细 胞 为 主, 血 尿 蛋 白 尿 ) 血 尿 蛋 白 尿 感 染 后 肾 炎 IgA 肾 病 Alport 综 合 征 LN HSPGN
多 形 型 血 尿 家 族 成 员 的 尿 筛 查 均 一 型 肾 活 检 病 理 检 查 指 征 持 续 镜 下 血 尿 或 发 作 性 肉 眼 血 尿 > 6 月 BUN/Cr C3/C4 ASO/anti- ASO/anti-DNase B 血 清 蛋 白 / 白 蛋 白 血 脂 分 析 自 身 抗 体 抗 核 抗 体 尿 蛋 白 定 量 尿 培 养 尿 Ca/Cr 24 小 时 尿 钙 B 超 检 查 肾 血 管 B 超 伴 明 显 蛋 白 尿 高 血 压 氮 质 血 症 者, 又 已 排 除 链 球 菌 感 染 后 肾 炎 者 伴 持 续 低 补 体 血 症 者 有 肾 炎 或 耳 聋 家 族 史 者 有 继 发 性 肾 损 害 征 据 者 谢 谢!