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国 际 妇 产 科 联 盟 关 于 妊 娠 合 并 糖 尿 病 的 建 议 摘 译 ( 三 ) --------- 妊 娠 合 并 糖 尿 病 的 管 理 冯 烨, 王 晨, 杨 慧 霞 妊 娠 期 血 糖 控 制 程 度 与 母 儿 结 局 密 切 相 关 妊 娠 合 并 糖 尿 病 的 治 疗 目 标 是 通 过 改 善 妊 娠 期 高 血 糖 状 态 使 母 儿 结 局 接 近 正 常 人 群 水 平 国 际 妇 产 科 联 盟 (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) 强 调 妊 娠 合 并 糖 尿 病 (Diabetes in pregnancy, DIP) 的 治 疗 与 管 理 应 根 据 各 地 医 疗 资 源 及 水 平 因 地 制 宜 1. 产 前 保 健 FIGO 推 荐 妊 娠 期 糖 尿 病 (gestational diabetes mellitus, GDM) 患 者 每 1-3 周 由 具 有 产 科 学 围 产 科 学 糖 尿 病 及 营 养 学 领 域 专 业 知 识 的 人 员 进 行 产 前 保 健, 并 每 1-2 周 监 测 体 重 血 压 及 尿 蛋 白 水 平 ; 若 当 地 医 疗 资 源 有 限,GDM 患 者 也 应 至 少 每 月 获 得 1 次 专 业 的 产 前 保 健 FIGO 建 议 根 据 当 地 医 疗 资 源 具 体 情 况, 在 产 前 保 健 时 选 用 电 子 胎 心 监 护 仪 生 物 物 理 评 分 或 胎 动 计 数 对 胎 儿 状 态 进 行 评 估 ; 同 时 在 患 者 诊 断 GDM 至 足 月 期 间, 每 2-4 周 对 胎 儿 大 小 进 行 彩 超 测 量 及 临 床 评 估, 虽 然 超 声 测 量 存 在 约 ±15% 的 误 差, 但 仍 可 协 助 对 巨 大 儿 的 预 防 和 诊 断 ; 若 当 地 医 疗 资 源 无 法 实 现 每 2-4 周 对 胎 儿 大 小 进 行 彩 超 测 量 及 临 床 评 估, 也 应 确 保 定 期 对 胎 儿 大 小 进 行 监 测 2. 妊 娠 期 血 糖 监 测 妊 娠 期 可 通 过 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1c) 自 我 血 糖 监 测 及 动 态 血 糖 监 测 评 估 血 糖 水 平 其 中 HbA1c 反 映 近 3 月 平 均 血 糖 水 平, 并 与 胎 儿 先 天 畸 形 密 切 相 关, 因 此 DIP 患 者 在 妊 娠 前 及 妊 娠 期 应 例 行 监 测 HbA1c 对 于 GDM 患 者,HbA1c 可 用 来

验 证 自 我 血 糖 监 测 结 果 的 可 靠 性 自 我 血 糖 监 测 即 每 日 进 行 数 次 毛 细 血 管 血 糖 测 定, 有 利 于 对 血 糖 进 行 严 格 控 制 关 于 自 我 血 糖 监 测,FIGO 建 议 GDM 患 者 每 日 于 夜 间 空 腹 8 小 时 后 测 空 腹 血 糖, 并 每 日 随 机 检 测 2-3 次 餐 后 1-2 小 时 血 糖 ; 若 无 法 达 到 以 上 测 量 要 求, 每 日 应 至 少 测 1 次 血 糖, 并 记 录 其 与 进 食 的 关 系 动 态 血 糖 监 测 是 通 过 皮 下 植 入 血 糖 传 感 器 实 现 的 对 组 织 间 质 血 糖 的 连 续 监 测, 可 优 化 血 糖 管 理 3. 分 娩 时 机 及 方 式 孕 妇 产 时 高 血 糖 及 巨 大 儿 是 胎 死 宫 内 及 其 它 不 良 产 时 结 局 的 危 险 因 素, 胎 儿 体 重 超 过 3750g 时, 肩 难 产 的 风 险 明 显 提 高 因 此,FIGO 建 议 应 于 妊 娠 38-39 周 对 胎 儿 体 重 进 行 评 估, 若 胎 儿 体 重 <3800g 或 与 孕 周 相 符, 且 产 妇 血 糖 控 制 较 好 依 从 性 较 高 无 血 管 疾 病 及 死 产 史, 可 期 待 妊 娠 至 40-41 周 ; 反 之, 应 予 引 产 若 胎 儿 在 妊 娠 38-39 周 时 估 重 3800-4000g 或 为 大 于 胎 龄 儿 时, 应 予 引 产 若 在 妊 娠 38-39 周 时 胎 儿 估 重 >4000g, 应 择 期 行 剖 宫 产 4. 治 疗 目 标 4.1 血 糖 水 平 妊 娠 期 血 糖 升 高 与 不 良 妊 娠 结 局 相 关, 其 中 餐 后 血 糖 升 高 与 巨 大 儿 关 系 尤 为 密 切 ; 此 外, 宫 内 高 血 糖 环 境 使 胎 儿 体 内 胰 岛 素 分 泌 增 多, 分 娩 后 血 糖 供 给 骤 然 减 少 易 引 发 新 生 儿 低 血 糖 研 究 认 为 孕 妇 产 程 中 的 高 血 糖 与 胎 儿 胎 心 异 常 新 生 儿 低 血 糖 及 新 生 儿 窒 息 相 关 对 于 1 型 糖 尿 病 患 者, 产 程 中 将 血 糖 控 制 于 4.0-7.0mmol/L 时 产 妇 低 血 糖 发 生 率 较 低 对 于 GDM 患 者,FIGO 推 荐 将 空 腹 血 糖 控 制 于 5.3mmol/L 以 下, 餐 后 1 小 时 血 糖 控 制 于 7.8mmol/L 以 下, 餐 后 2 小 时 血 糖 控 制 于 6.7mmol/L 以 下, 产 程 中 血 糖 控 制 于 4-7mmol/L; 孕 妇 低 血 糖 发 生 时,

应 及 时 摄 入 15g 碳 水 化 合 物 ( 糖 快 速 吸 收 的 片 剂 及 甜 味 液 体 ), 同 时 家 庭 成 员 也 应 该 学 会 使 用 血 糖 仪, 以 备 不 时 之 需 4.2 体 重 增 加 妊 娠 前 超 重 及 肥 胖 会 增 加 GDM 高 血 压 及 死 产 等 并 发 症 的 发 生 率, 并 增 加 剖 宫 产 风 险 医 学 学 会 (The Institute of Medicine) 基 于 妊 娠 前 BMI 发 布 了 妊 娠 期 体 重 增 重 指 南, 指 出 妊 娠 前 BMI<18.5 的 孕 妇 妊 娠 期 应 增 重 12.5-18kg, 中 晚 孕 期 平 均 每 周 增 重 0.51(0.44-0.58)kg; 妊 娠 前 BMI 18.5-24.9 的 孕 妇 妊 娠 期 应 增 重 11.5-16kg, 中 晚 孕 期 平 均 每 周 增 重 0.42(0.35-0.50)kg; 妊 娠 前 BMI 25.0-29.9 的 孕 妇 应 增 重 7-11.5kg, 中 晚 孕 期 平 均 每 周 增 重 0.28(0.23-0.33) kg; 妊 娠 前 BMI>30 的 孕 妇, 妊 娠 期 应 增 重 5-9kg, 中 晚 孕 期 平 均 每 周 增 重 0.22 (0.17-0.27)kg 有 研 究 指 出 对 于 孕 前 体 重 正 常 或 偏 低 的 孕 妇, 不 应 限 制 其 能 量 摄 入 ; 对 于 孕 前 超 重 及 肥 胖 的 孕 妇, 妊 娠 期 体 重 减 少 或 增 重 5kg 与 小 于 胎 龄 儿 发 生 率 增 加 及 新 生 儿 脂 肪 减 少 偏 瘦 及 头 围 小 相 关 FIGO 推 荐 使 用 IOM 指 定 的 妊 娠 期 体 重 增 加 指 南, 并 推 荐 妊 娠 前 肥 胖 或 超 重 的 女 性 减 轻 体 重 后 妊 娠 5. 饮 食 运 动 疗 法 5.1 营 养 治 疗 营 养 治 疗 指 通 过 个 体 化 的 饮 食 方 案 实 现 血 糖 控 制, 饮 食 方 案 的 设 计 应 综 合 考 虑 个 人 饮 食 习 惯 体 力 活 动 水 平 血 糖 水 平 及 孕 妇 妊 娠 期 生 理 学 特 点, 在 限 制 碳 水 化 合 物 摄 入 的 同 时 保 证 充 足 的 营 养 供 给 产 妇 体 重 适 当 增 加, 并 将 血 糖 维 持 在 正 常 水 平, 并 减 少 酮 症 的 发 生 营 养 干 预 是 糖 尿 病, 尤 其 是 DIP 的 首 选 治 疗 方 式, 对 改 善 GDM 1 型 和 2 型 糖 尿 病 的 代 谢 状 态 均 有 积 极 作 用 5.1.2 能 量 摄 入

控 制 能 量 摄 入 可 协 助 管 理 体 重 控 制 血 糖 及 避 免 巨 大 儿 发 生 将 能 量 摄 入 限 制 在 2050 卡 / 日 可 减 少 GDM 患 者 体 重 增 长 维 持 正 常 血 糖 水 平 避 免 酮 尿, 并 使 新 生 儿 出 生 体 重 接 近 3542g 的 平 均 水 平 能 量 摄 入 为 1600-1800 卡 / 日 ( 减 少 33%) 不 会 引 起 酮 症, 但 若 低 于 1500 卡 / 日 ( 减 少 50%) 则 会 增 加 酮 症 的 发 生, 影 响 子 代 的 神 经 系 统 发 育 FIGO 推 荐 根 据 孕 前 BMI 决 定 妊 娠 期 能 量 摄 入 量 : 孕 前 体 重 偏 低 的 孕 妇 妊 娠 期 每 日 应 摄 入 能 量 35-40kcal/kg, 孕 前 体 重 正 常 的 孕 妇 妊 娠 期 每 日 应 摄 入 能 量 30-35kcal/kg, 孕 前 超 重 的 孕 妇 妊 娠 期 每 日 应 摄 入 能 量 25-30kcal/kg, 孕 前 肥 胖 的 孕 妇 每 日 能 量 摄 入 应 减 少 30%, 但 不 低 于 1600-1800kcal/d 此 外, 对 于 妊 娠 合 并 糖 尿 病 肾 病 的 孕 妇, 每 日 应 将 蛋 白 摄 入 量 限 制 于 0.6-0.8g/kg 5.1.3 碳 水 化 合 物 FIGO 推 荐 通 过 调 整 碳 水 化 合 物 食 物 的 总 量 种 类 升 糖 指 数 及 各 餐 分 配, 实 现 对 GDM 患 者 的 能 量 控 制 FIGO 建 议 每 日 摄 入 的 碳 水 化 合 物 应 占 总 能 量 的 35-45%, 且 每 日 碳 水 化 合 物 的 摄 入 量 应 175g( 非 妊 娠 期 女 性 为 130g/ 日 ), 并 将 其 分 为 3 份 小 或 中 量 餐, 及 2-4 份 加 餐, 且 睡 前 的 适 当 加 餐 可 避 免 夜 间 酮 症 的 发 生 5.1.4 升 糖 指 数 低 升 糖 指 数 的 饮 食 可 降 低 餐 后 血 糖 水 平, 使 新 生 儿 出 生 体 重 减 少, 并 降 低 DIP 患 者 巨 大 儿 的 发 生 率 ; 同 时, 低 升 糖 指 数 饮 食 可 减 少 胰 岛 素 的 使 用 但 低 升 糖 指 数 饮 食 也 可 使 非 GDM 患 者 低 出 生 体 重 儿 发 生 率 增 加 2 倍 妊 娠 不 会 改 变 食 物 的 升 糖 指 数, 但 各 类 食 物 的 升 糖 指 数 在 不 同 个 体 间 存 在 较 大 的 差 异, 每 位 孕 妇 都 应 避 免 高 升 糖 指 数 的 食 物, 或 在 特 定 时 间 小 份 食 用

5.1.5 纤 维 FIGO 推 荐 推 荐 妊 娠 期 女 性 每 日 摄 入 至 少 28g 的 纤 维 摄 入 纤 维 可 减 少 血 脂 及 控 制 血 糖 5.1.6 营 养 教 育 DIP 患 者 必 须 接 受 营 养 教 育, 并 获 得 选 择 恰 当 的 食 物 的 能 力 营 养 教 育 应 强 调 妊 娠 合 并 糖 尿 病 孕 妇 采 用 健 康 的 烹 饪 方 式 及 减 少 精 加 工 高 糖 高 脂 高 盐 及 低 纤 维 含 量 食 物 的 摄 入 FIGO 建 议 GDM 患 者 产 后 继 续 保 持 健 康 饮 食 习 惯 ( 在 妊 娠 期 间 应 反 复 强 调 此 点 ), 以 减 少 远 期 2 型 糖 尿 病 及 代 谢 性 疾 病 的 发 生 风 险 FIGO 指 出, 恰 当 的 饮 食 方 案 应 根 据 孕 前 BMI 目 标 体 重 体 力 活 动 量 个 人 习 惯 等 进 行 设 计, 并 在 孕 期 定 期 随 访 和 及 时 调 整 5.2 体 力 活 动 体 力 活 动 可 改 善 非 孕 期 糖 尿 病 患 者 的 代 谢 状 态, 减 轻 胰 岛 素 抵 抗 及 心 血 管 疾 病 的 发 生, 同 时 实 现 对 体 重 的 控 制 运 动 除 预 防 GDM 外, 还 可 管 理 GDM 患 者 空 腹 及 餐 后 血 糖,30 分 钟 的 运 动 可 使 血 糖 下 降 1.3mmol/L[23mg/dl] FIGO 建 议 DIP 患 者 每 天 运 动 30 分 钟, 并 在 餐 后 健 步 走 或 手 臂 抬 举 10 分 钟 ; 对 于 孕 前 运 动 量 较 大 的 女 性, 妊 娠 后 可 继 续 孕 前 的 运 动 强 度, 并 在 运 动 前 后 计 数 胎 动 及 监 测 血 糖 6 药 物 治 疗 6.1 口 服 降 糖 药 过 去 胰 岛 素 是 管 理 GDM 患 者 血 糖 的 唯 一 药 物, 近 来 口 服 降 糖 药 (oral antidiabetic drug,oad) 如 格 列 本 脲 和 二 甲 双 胍 的 使 用 呈 增 加 趋 势 格 列 本 脲 是 第 二 代 磺 脲 类 药 物 研 究 发 现 格 列 本 脲 与 胰 岛 素 相 比, 在 控 制 GDM 患 者 血 糖 及 改 善 不 良 妊 娠 结 局 中 的 作 用 相 似 但 也 有 研 究 显 示 格 列 本 脲 较 胰

岛 素 使 GDM 患 者 新 生 儿 体 重 新 生 儿 低 血 糖 及 巨 大 儿 发 生 率 增 加 二 甲 双 胍 与 格 列 本 脲 相 比, 可 更 好 地 控 制 孕 妇 孕 期 体 重 增 长, 并 且 采 用 二 甲 双 瓜 进 行 治 疗 的 孕 妇 新 生 儿 出 生 体 重 巨 大 儿 及 小 于 胎 龄 儿 发 生 率 较 低, 但 二 甲 双 胍 治 疗 的 GDM 患 者 孕 期 空 腹 血 糖 较 高 有 研 究 显 示,GDM 患 者 应 用 二 甲 双 胍 治 疗 的 失 败 率 为 26.8%(48/179), 应 用 格 列 本 脲 治 疗 的 失 败 率 平 均 为 23.5% (40/170) 二 甲 双 胍 可 自 由 地 穿 过 胎 盘 屏 障, 并 胎 儿 血 药 浓 度 达 产 妇 的 50% 以 上, 甚 至 高 于 产 妇 血 药 浓 度 研 究 显 示 妊 娠 前 及 妊 娠 期 使 用 二 甲 双 胍 的 多 囊 卵 巢 综 合 征 患 者 不 良 妊 娠 结 局 的 发 生 率, 如 先 天 畸 形 和 新 生 低 血 糖, 较 普 通 人 群 并 无 明 显 升 高 与 胰 岛 素 相 比, 使 用 二 甲 双 胍 进 行 管 理 的 GDM 患 者 胎 儿 先 天 畸 形 新 生 儿 低 血 糖 新 生 儿 呼 吸 窘 迫 综 合 症 新 生 儿 创 伤 小 于 胎 龄 儿 及 新 生 儿 5 分 钟 Apgar 评 分 <7 分 发 生 率 并 无 明 显 增 加, 且 二 甲 双 瓜 和 胰 岛 素 在 管 理 孕 妇 空 腹 及 餐 后 血 糖 上 的 效 果 相 似 ; 但 二 甲 双 胍 管 理 的 GDM 孕 妇 妊 娠 期 增 重 新 生 儿 出 生 体 重 及 妊 娠 期 高 血 压 发 生 率 较 低 但 有 研 究 显 示 二 甲 双 胍 治 疗 GDM 可 使 早 产 的 发 生 率 升 高 此 外, 使 用 二 甲 双 胍 管 理 的 GDM 孕 妇 中, 有 33.8-46.3% 需 补 充 胰 岛 素 治 疗 一 些 关 注 二 甲 双 瓜 治 疗 GDM 的 远 期 结 局 研 究 提 示, 二 甲 双 胍 治 疗 的 GDM 患 者 子 代 2 岁 时 肩 膀 及 手 臂 皮 下 脂 肪 较 胰 岛 素 治 疗 患 者 子 代 多, 且 二 甲 双 胍 组 子 代 8 岁 时 空 腹 血 糖 较 高 对 于 GDM 患 者,OAD 价 廉 且 方 便, 使 用 前 不 需 接 受 培 训, 而 且 大 部 分 GDM 患 者 表 示 更 倾 向 于 接 受 OAD 治 疗 因 此, 对 于 拒 绝 使 用 胰 岛 素 的 患 者, 或 在 胰 岛 素 缺 乏 的 地 区,OAD 可 作 为 替 代 治 疗 6.1.3 药 物 治 疗 推 荐

FIGO 认 为 胰 岛 素 格 列 本 脲 及 二 甲 双 胍 对 中 晚 孕 期 的 GDM 患 者 是 安 全 有 效 的, 可 作 为 控 制 血 糖 的 一 线 用 药, 且 二 甲 双 胍 较 格 列 本 脲 更 优 ; 若 患 者 具 备 以 下 条 件 之 一, 口 服 降 糖 药 失 败 率 较 高, 应 将 胰 岛 素 作 为 一 线 治 疗 : 妊 娠 20 周 前 诊 断 糖 尿 病 ; 妊 娠 30 周 后 需 药 物 控 制 血 糖 ; 空 腹 血 糖 >110mg/dl; 餐 后 1 小 时 血 糖 > 140mg/dl 但 FIGO 强 调, 目 前 尚 无 循 证 证 据 证 明 口 服 降 糖 药 的 远 期 安 全 性 6.2 胰 岛 素 饮 食 运 动 控 糖 无 法 达 标 时, 应 加 用 胰 岛 素 胰 岛 素 的 选 择 应 遵 循 个 体 化 的 方 案 速 效 胰 岛 素 与 中 效 或 长 效 胰 岛 素 组 合 可 模 拟 每 日 的 生 理 胰 岛 素 分 泌 胰 岛 素 用 量 随 妊 娠 周 数 逐 渐 增 加 : 早 妊 娠 期 0.7 单 位 /kg/ 天, 自 18 周 起 0.8 单 位 /kg/ 天, 自 26 周 起 0.9 单 位 /kg/ 天, 自 36 周 至 分 娩 1.0 单 位 /kg/ 天 普 通 的 可 溶 性 人 胰 岛 素 及 NPH 胰 岛 素 ( 中 性 鱼 精 蛋 白 哈 格 多 恩 人 胰 岛 素 ) 常 用 于 治 疗 DIP 然 而, 普 通 胰 岛 素 作 用 达 到 峰 值 所 需 时 间 较 长, 难 以 对 餐 后 血 糖 进 行 控 制 速 效 胰 岛 素 类 似 物 虽 可 有 效 控 制 餐 后 血 糖, 但 不 能 减 少 不 良 妊 娠 结 局 的 发 生 中 效 NPH 胰 岛 素 需 在 注 射 2-3 日 后 才 能 达 到 妊 娠 期 女 性 的 基 础 胰 岛 素 水 平, 并 容 易 引 起 低 血 糖 的 发 生, 尤 其 是 夜 间 低 血 糖 因 此, 应 适 时 使 用 短 效 胰 岛 素 ( 赖 脯 胰 岛 素 及 天 冬 胰 岛 素 ) 长 效 胰 岛 素 ( 地 特 胰 岛 素 或 甘 精 胰 岛 素 ) 类 似 物 及 胰 岛 素 泵 对 上 述 问 题 进 行 纠 正 赖 脯 胰 岛 素 极 少 过 胎 盘, 尚 无 致 畸 或 引 发 不 良 妊 娠 结 局 报 道 赖 脯 胰 岛 素 较 普 通 人 胰 岛 素 可 显 著 降 低 孕 妇 妊 娠 期 的 血 糖 胰 岛 素 及 C 肽 曲 线 下 面 积 天 冬 胰 岛 素 与 普 通 胰 岛 素 相 比, 控 糖 效 果 较 弱 并 不 能 明 显 改 善 胎 儿 先 天 畸 形 等 不 良 妊 娠 结 局 的 发 生 美 国 食 品 及 药 物 管 理 局 (Food and Drug Administration,FDA) 已 将 天 冬 胰 岛 素 在 妊 娠 期 的 使 用 分 类 由 C 类 改 为 B 类 地 特 胰 岛 素 是 长 效 胰 岛 素 类

似 物, 与 NPH 胰 岛 素 相 比, 可 减 少 低 血 糖 发 生 率, 并 更 好 的 控 制 孕 妇 体 重 此 外, 地 特 胰 岛 素 已 被 证 实 在 妊 娠 合 并 1 型 糖 尿 病 以 及 GDM 患 者 中 的 应 用 是 安 全 和 有 效 的 目 前 尚 少 有 关 于 妊 娠 期 使 用 甘 精 胰 岛 素 的 研 究, 但 基 于 现 有 的 研 究, 甘 精 胰 岛 素 在 妊 娠 期 使 用 是 安 全 的, 且 患 者 容 受 性 较 高 综 上,FIGO 认 为 普 通 胰 岛 素 NPH 胰 岛 素 赖 脯 胰 岛 素 门 冬 胰 岛 素 及 地 特 胰 岛 素 在 孕 期 使 用 有 效 且 安 全