窑 1088窑 微 创 经 椎 间 孔 椎 体 间 融 合 术 与 开 放 手 术 治 疗 腰 椎 滑 脱 症 的 疗 效 比 较 窑 微 创 椎 间 融 合 术 窑 张 海 龙 顾 昕 贺 石 生 顾 广 飞 张 立 国 丁 悦 贾 建 波 周 旭 袁 超 群 李 佳 怡 袁 嘉 敏 揖 摘 要 铱 目 的 对 比 分 析 微 创 经 椎 间 孔 椎 体 间 融 合 术 (mini-open transforaminal lumbar interbody fusion, mini-tlif) 与 常 规 开 放 手 术 治 疗 腰 椎 滑 脱 症 的 疗 效 遥 方 法 回 顾 性 分 析 2008 年 3 月 至 2010 年 8 月 手 术 治 疗 的 49 例 腰 椎 滑 脱 症 患 者 袁 开 放 手 术 组 26 例 袁 mini-tlif 手 术 组 23 例 遥 分 别 统 计 两 组 的 手 术 时 间 尧 术 中 出 血 量 尧 透 视 时 间 尧 手 术 前 后 疼 痛 视 觉 模 拟 评 分 (visual analogue scale 袁 VAS 冤 尧 Oswestry 功 能 障 碍 指 数 渊 Oswestry disability index 袁 ODI 冤 遥 根 据 Macnab 标 准 观 察 临 床 疗 效 袁 测 量 两 组 手 术 前 后 的 各 放 射 学 参 数 并 进 行 对 比 分 析 遥 结 果 患 者 随 访 9~22 个 月 袁 平 均 11 个 月 遥 手 术 出 血 量 尧 术 后 2 天 与 3 个 月 VAS 尧 患 者 再 次 手 术 意 愿 等 指 标 mini-tlif 手 术 组 均 优 于 开 放 手 术 组 袁 且 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 P<0.05 冤 曰 开 放 手 术 组 ODI 由 术 前 的 31.2% 依 8.2% 降 至 术 后 末 次 随 访 时 的 16.1% 依 6.8% 袁 差 值 为 17.8% 依 4.2% 曰 微 创 手 术 组 ODI 由 术 前 的 34.4% 依 11.7% 降 至 末 次 随 访 时 的 15.3% 依 4.3% 袁 差 值 为 19.7% 依 3.8% 袁 两 组 的 手 术 前 后 ODI 差 值 差 异 无 统 计 学 意 义 渊 t=0.673 袁 P=0.412 冤 曰 两 组 手 术 时 间 尧 透 视 时 间 袁 微 创 手 术 组 均 明 显 长 于 开 放 手 术 组 袁 且 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 P<0.05 冤 遥 结 论 与 常 规 开 放 手 术 相 比 较 袁 mini-tlif 治 疗 腰 椎 滑 脱 症 术 中 出 血 较 少 袁 术 后 疼 痛 轻 袁 但 需 要 较 长 时 间 的 手 术 及 术 者 接 受 较 多 的 放 射 线 暴 露 遥 揖 关 键 词 铱 腰 椎 曰 脊 椎 滑 脱 曰 外 科 手 术 袁 微 创 性 揖 证 据 等 级 铱 治 疗 性 研 究 郁 级 Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion versus posterior open 鄄 surgery in treatment of lumbar spondylolisthesis ZHANG Hai 鄄 long,guxin, HEShi 鄄 sheng,guguang 鄄 fei, ZHANG Li 鄄 guo, DING Yue, JIA Jian 鄄 bo,zhou Xu, YUANChao 鄄 qun, LI Jia 鄄 yi, YUANJia 鄄 min.department of Orthopaedics, Shanghai TenthPeople's Hospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200072,China 揖 Abstract 铱 Objective To compare the clinical results between minimally invasive transforaminal lumbar (mini 鄄 TLIF) and posterior open surgery in treatment of lumbar spondylolisthesis. Methods From March 2008 to August 2010, atotal of 49 cases with lumbar spondylolisthesis underwent surgical interven 鄄 tion were retrospectively analyzed, including 23 cases with mini 鄄 TLIF and 26 with open surgery. Operation time, intra 鄄 operative bleeding, and radiation exposure times were recorded. Pre 鄄 and postoperative back pain was assessed by visual analogue scale(vas), and lumbar function was evaluated by Oswestry disability index (ODI). The clinical results were assessed by Macnab criterion, and the pre and postoperative radiologic pa 鄄 rameters were compared. Results The mean follow 鄄 up time was 11 months (ranged, 9-22). Both groups got good clinical results and satisfactory radiologic parameters. The group of mini-tlif was superior to the group of open surgery in intra 鄄 operative bleeding, VAS of the second day postoperatively and the willingness of re 鄄 operation (P<0.05). The ODI in the patients with open surgery were decreased from 31.2% 依 8.2% to 16.1% 依 6.8% corresponding to the pre 鄄 operation and the final follow 鄄 up. The ODI in the patients with mini 鄄 TLIF were decreased from 34.4% 依 11.7% to 15.3% 依 4.3% corresponding to the pre 鄄 operation and the final follow 鄄 up. There is no significant difference of the change of ODI between two groups 渊 t=0.673, P=0.412 冤.The group of mini 鄄 TLIF need more operation time and were exposed to more X-ray when compared to the open surgery group (P<0.05). Conclusion Mini 鄄 TLIF and open surgery can both get satisfactory clinical outcomes in treatment of lumbar spondylolisthesis. Mini 鄄 TLIF was superior to open surgery in intra 鄄 operative bleeding and VAS of the second day postoperatively, but it needs more operation time and radiation exposure. 揖 Key words 铱 Lumbar vertebrae; Spondylolysis; Surgical procedures, minimally invasive 腰 椎 滑 脱 症 是 腰 椎 的 常 见 病 之 一 袁 长 期 以 来 袁 对 DOI 院 10.3760/cma.j.issn.0253 鄄 2352.2011.10.017 作 者 单 位 院 200072 上 海 袁 同 济 大 学 附 属 第 十 人 民 医 院 骨 科 通 信 作 者 院 贺 石 生 袁 E 鄄 mail 院 hss7418@yahoo.com.cn 其 手 术 治 疗 方 法 为 开 放 减 压 尧 复 位 及 融 合 固 定 遥 但 开 放 手 术 需 要 较 长 的 手 术 切 口 袁 向 两 侧 广 泛 剥 离 椎 旁 肌 肉 袁 然 后 再 进 行 减 压 尧 复 位 和 椎 间 融 合 内 固 定 袁 手 术 创 伤 较 大 袁 术 中 出 血 较 多 袁 术 后 腰 背 肌 肉 的 瘢 痕 愈
窑 1089窑 咱 1 暂 合 容 易 诱 发 腰 背 痛 遥 而 随 着 现 代 微 创 手 术 器 械 尧 设 备 的 发 展 及 外 科 医 生 手 术 技 术 的 提 高 袁 已 经 能 够 采 用 较 常 规 开 放 手 术 创 伤 更 小 的 微 创 方 法 来 治 疗 腰 椎 滑 脱 症 遥 为 比 较 常 规 开 放 手 术 与 微 创 手 术 治 疗 腰 椎 滑 脱 症 的 疗 效 袁 我 们 回 顾 性 分 析 2008 年 3 月 至 2010 年 8 月 间 采 用 常 规 开 放 手 术 及 微 创 经 椎 间 孔 椎 体 间 融 合 术 渊 mini-open transforaminal lumbar in 鄄 terbody fusion 袁 mini-tlif 冤 治 疗 的 49 例 腰 椎 滑 脱 症 患 者 的 临 床 资 料 及 治 疗 效 果 遥 资 料 与 方 法 一 尧 一 般 资 料 纳 入 标 准 院 单 节 段 腰 椎 滑 脱 渊 L 4-5 或 L 5 S 1 冤 袁 滑 脱 程 度 小 于 域 度 渊 Meyerding 分 级 冤 袁 手 术 方 式 为 后 路 单 枚 或 双 枚 椎 间 融 合 器 尧 短 节 段 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 袁 且 随 访 时 间 长 于 9 个 月 遥 共 49 例 腰 椎 滑 脱 症 患 者 符 合 标 准 纳 入 本 研 究 遥 开 放 手 术 组 26 例 院 男 16 例 袁 女 10 例 曰 年 龄 38~ 72 岁 袁 平 均 56 岁 曰 L 4-5 滑 脱 15 例 袁 L 5 S 1 滑 脱 11 例 曰 合 并 峡 部 裂 5 例 曰 机 械 性 腰 痛 12 例 袁 腰 痛 伴 下 肢 放 射 痛 14 例 遥 Mini-TLIF 手 术 组 23 例 院 男 10 例 袁 女 13 例 曰 年 龄 42~76 岁 袁 平 均 55 岁 曰 L 4-5 滑 脱 14 例 袁 L 5 S 1 滑 脱 9 例 曰 合 并 峡 部 裂 3 例 曰 机 械 性 腰 痛 9 例 袁 腰 痛 伴 下 肢 放 射 痛 14 例 遥 二 尧 手 术 方 法 开 放 手 术 组 院 采 用 后 方 正 中 切 口 袁 切 口 长 度 10~ 15cm 遥 沿 棘 突 两 侧 及 椎 板 剥 离 椎 旁 肌 肉 至 小 关 节 外 侧 缘 袁 然 后 置 入 椎 弓 根 螺 钉 袁 切 除 椎 板 减 压 袁 探 查 神 经 根 袁 切 除 椎 间 盘 袁 撑 开 复 位 袁 植 入 融 合 器 袁 置 入 连 接 棒 袁 放 置 引 流 管 袁 关 闭 切 口 遥 Mini-TLIF 手 术 组 院 患 者 麻 醉 成 功 尧 体 位 摆 好 后 采 用 脊 柱 微 创 定 位 器 透 视 定 位 袁 标 记 出 需 要 固 定 的 椎 弓 根 位 置 袁 做 上 下 连 线 袁 于 狭 窄 严 重 一 侧 或 者 下 肢 症 状 重 一 侧 棘 突 中 线 旁 开 2~3 cm 袁 椎 弓 根 连 线 做 长 3~4 cm 切 口 袁 切 开 皮 肤 尧 皮 下 组 织 及 筋 膜 袁 用 手 指 沿 多 裂 肌 与 最 长 肌 肌 间 隙 钝 性 分 离 椎 旁 肌 肉 袁 插 入 微 创 撑 开 器 渊 山 东 龙 冠 袁 图 1 冤 尧 放 置 冷 光 源 尧 连 接 自 由 臂 袁 撑 开 撑 开 器 后 显 露 手 术 部 位 袁 切 除 部 分 椎 板 尧 黄 韧 带 及 部 分 小 关 节 袁 探 查 椎 管 及 神 经 根 袁 切 除 椎 间 盘 袁 经 皮 置 入 对 侧 椎 弓 根 螺 钉 及 连 接 棒 袁 然 后 在 椎 间 融 合 侧 采 用 合 适 的 椎 间 撑 开 器 进 行 撑 开 复 位 袁 当 滑 脱 达 到 满 意 复 位 撑 开 时 锁 紧 对 侧 椎 弓 根 螺 钉 维 持 复 位 袁 再 于 椎 间 融 合 器 侧 植 入 合 适 大 小 椎 间 融 合 器 遥 再 在 减 压 侧 置 入 椎 弓 根 螺 钉 及 连 接 棒 渊 图 2 袁 3 冤 遥 对 双 侧 有 神 经 根 症 状 者 袁 则 需 对 另 一 侧 也 进 行 微 创 减 压 遥 三 尧 影 像 学 和 疗 效 判 定 统 计 手 术 时 间 尧 手 术 出 血 量 尧 透 视 时 间 袁 术 前 尧 术 后 2 天 尧 3 个 月 腰 背 疼 痛 的 视 觉 模 拟 评 分 渊 visual analogue scale 袁 VAS 冤 袁 术 前 及 末 次 随 访 Oswestry 功 2 图 1 扩 张 式 管 状 通 道 渊 龙 冠 冤 图 2 分 离 椎 旁 肌 后 袁 扩 张 通 道 置 入 椎 间 关 节 表 面 袁 通 过 扩 张 通 道 袁 可 以 进 行 小 关 节 突 的 切 除 及 神 经 根 管 减 压 遥 术 中 撑 开 椎 间 隙 复 位 袁 对 侧 经 皮 固 定 Fig. 1 An expandable tubular retractor 渊 Dragon Crown 冤 Fig. 2 An expandable tube retractor can be docked on the facet complex after dilating the paraspinal lumbar musculature. Through this portal, we perform aradical facetectomy to decompress the nerve root. The disc space was distracted and the percutaneous pedicle screws system was performed on the contralateral side in operation
窑 1090窑 能 障 碍 指 数 渊 Oswestry disability index 袁 ODI 冤 咱 2 暂 遥 患 者 满 意 度 采 用 改 良 的 Macnab 标 准 咱 3 暂 渊 优 尧 良 尧 可 尧 差 冤 袁 询 问 患 者 再 次 手 术 的 意 愿 遥 观 察 术 前 及 术 后 3 尧 6 尧 12 个 月 X 线 片 袁 测 量 融 合 节 段 椎 间 隙 高 度 尧 滑 脱 率 袁 整 个 腰 椎 的 前 凸 角 袁 滑 脱 节 段 的 前 凸 角 袁 并 观 察 椎 间 融 合 情 况 遥 应 用 Taillard 指 数 咱 4 暂 渊 上 位 椎 体 在 下 位 椎 体 上 的 相 对 滑 脱 距 离 / 上 位 椎 体 的 水 平 长 度 冤 计 算 滑 脱 率 遥 融 合 情 况 判 定 指 标 院 融 合 区 有 连 续 骨 小 梁 形 成 袁 过 伸 尧 过 屈 位 X 线 片 上 椎 间 角 度 活 动 约 5 毅 视 为 已 融 合 曰 融 合 器 松 动 尧 移 位 袁 超 过 50% 的 融 合 器 表 面 出 现 跃 2mm 的 透 亮 带 或 过 伸 尧 过 屈 位 X 线 片 上 椎 体 间 角 度 活 动 跃 5 毅 均 视 为 未 融 合 遥 四 尧 统 计 学 分 析 采 用 SPSS 12.0 统 计 学 软 件 渊 SPSS 公 司 袁 美 国 冤 进 行 统 计 学 分 析 遥 两 组 VAS 尧 ODI 尧 出 血 量 及 放 射 学 指 标 等 计 量 资 料 以 x 依 s 形 式 表 示 袁 采 用 成 组 设 计 t 检 验 比 较 曰 构 成 比 或 率 的 比 较 采 用 字 2 检 验 袁 P<0.05 为 差 异 有 统 计 学 意 义 遥 一 尧 并 发 症 结 果 所 有 接 受 Mini-TLIF 手 术 的 患 者 均 顺 利 完 成 手 术 袁 未 转 换 为 开 放 手 术 遥 患 者 随 访 9~22 个 月 袁 平 均 11 个 月 曰 无 脱 钉 尧 断 棒 发 生 袁 无 神 经 损 伤 并 发 症 发 生 遥 1 例 开 放 手 术 患 者 术 中 发 生 硬 膜 撕 裂 袁 予 以 硬 膜 囊 缝 合 修 补 袁 术 后 切 口 愈 合 良 好 遥 1 例 微 创 手 术 患 者 切 口 愈 合 不 良 袁 考 虑 与 撑 开 器 过 紧 致 皮 肤 损 伤 有 关 遥 2 例 开 放 手 术 患 者 切 口 愈 合 不 良 袁 其 中 1 例 主 诉 有 瘢 痕 体 质 袁 另 1 例 主 要 与 自 动 牵 开 器 压 迫 皮 缘 时 间 较 长 有 关 遥 二 尧 放 射 学 测 量 无 论 是 开 放 手 术 组 还 是 微 创 手 术 组 袁 在 椎 间 隙 高 度 的 恢 复 尧 腰 椎 前 凸 角 及 滑 脱 节 段 前 凸 角 的 恢 复 尧 滑 脱 率 的 矫 正 方 面 均 达 到 满 意 结 果 曰 微 创 手 术 组 与 开 放 手 术 组 上 述 放 射 学 测 量 指 标 方 面 差 异 无 统 计 学 意 义 渊 表 1 冤 遥 随 访 9 个 月 时 的 融 合 率 院 开 放 手 术 组 24 例 袁 融 合 率 92.3% 袁 微 创 手 术 组 22 例 袁 融 合 率 95.7% 袁 两 组 间 差 异 无 统 计 学 意 义 渊 字 2 =42.07 袁 P= 0.64 冤 遥 三 尧 临 床 指 标 根 据 Macnab 评 价 标 准 院 开 放 手 术 组 袁 优 8 例 袁 良 14 例 袁 可 2 例 袁 差 2 例 袁 优 良 率 为 84.6% 渊 22/26 冤 曰 而 微 创 手 术 组 袁 优 8 例 袁 良 12 例 袁 可 2 例 袁 差 1 例 袁 优 良 率 为 87.0% 渊 20/23 冤 遥 两 组 间 疗 效 差 异 无 统 计 学 意 义 渊 字 2 =0.031 袁 P >0.05 冤 遥 微 创 手 术 组 的 术 中 出 血 量 为 渊 203.6 依 57.4 冤 ml 袁 开 放 手 术 组 为 渊 513.8 依 219.4 冤 ml 袁 开 放 组 明 显 多 于 微 创 组 袁 两 组 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 t=2.955 袁 P=0.004 冤 遥 而 微 创 手 术 组 的 手 术 时 间 [ 渊 128.5 依 39.0 冤 min] 明 显 长 于 开 放 手 术 组 [ 渊 104.3 依 46.1 冤 min] 袁 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 t=2.406 袁 P=0.016 冤 曰 微 创 手 术 组 放 射 线 暴 露 时 间 [ 渊 18.2 依 9.2 冤 s] 明 显 长 于 开 放 手 术 组 [ 渊 5.1 依 2.3 冤 s] 袁 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 t=2.831 袁 P=0.038 冤 遥 开 放 手 术 组 ODI 从 术 前 31.2% 依 8.2% 降 至 术 后 末 次 随 访 时 16.1% 依 6.8% 袁 差 值 为 17.8% 依 4.2% 曰 微 创 手 术 组 ODI 从 术 前 34.4% 依 11.7% 降 至 末 次 随 访 时 15.3% 依 4.3% 袁 差 值 为 19.7% 依 3.8% 袁 两 组 的 手 术 前 后 ODI 差 值 差 异 无 统 计 学 意 义 渊 t=0.673 袁 P=0.412 冤 遥 术 后 2 天 袁 微 创 组 的 VAS 低 于 开 放 手 术 组 袁 疼 痛 程 度 轻 袁 两 组 间 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 t=0.362 袁 P=0.004 冤 遥 至 术 后 3 个 月 袁 两 组 间 疼 痛 VAS 差 异 无 统 计 学 意 义 渊 t=0.300 袁 P=0.765 袁 表 2 冤 遥 末 次 随 访 时 询 问 患 者 如 果 患 同 样 疾 病 是 否 愿 意 再 次 选 择 同 样 手 术 时 袁 开 放 手 术 组 10 例 患 者 选 择 是 袁 而 微 创 手 术 组 16 例 患 者 选 择 是 袁 两 组 间 差 异 有 统 计 学 意 义 渊 字 2 =65.36 袁 P=0.03 冤 遥 四 尧 恢 复 工 作 及 活 动 开 放 手 术 组 除 1 例 患 者 因 脑 梗 死 导 致 活 动 困 难 外 袁 其 余 25 例 患 者 均 能 够 正 常 行 走 袁 完 成 日 常 家 务 遥 微 创 手 术 组 23 例 患 者 术 后 均 能 够 正 常 行 走 活 动 袁 完 Tab. 1 表 1 微 创 手 术 组 与 开 放 手 术 组 放 射 学 参 数 比 较 渊 x 依 s 冤 Comparisons of preoperative and postoperative radiologic parameters of the two groups 渊 x 依 s 冤 组 别 椎 间 隙 高 度 渊 mm 冤 腰 椎 前 凸 角 滑 脱 节 段 前 凸 角 滑 脱 率 渊 % 冤 术 前 末 次 随 访 术 前 末 次 随 访 术 前 末 次 随 访 术 前 末 次 随 访 微 创 组 渊 23 例 冤 8.3 依 2.9 12.5 依 3.6 44.3 毅 依 8.9 毅 51.2 毅 依 11.1 毅 9.4 毅 依 4.1 毅 18.5 毅 依 6.6 毅 28.4 依 9.6 5.9 依 3.1 开 放 手 术 组 渊 26 例 冤 7.8 依 3.1 13.2 依 4.3 41.9 毅 依 10.2 毅 48.7 毅 依 12.4 毅 11.2 毅 依 4.2 毅 19.3 毅 依 5.3 毅 32.2 依 11.5 7.4 依 3.2 统 计 值 t=0.683 P=0.562 t=0.677 P=0.591 t=0.746 P=0.635 t=0.832 P=0.662 t=0.669 P=0.573 t=0.895 P=0.687 t=0.735 P=0.605 t=0.706 P=0.596
表 2 微 创 手 术 组 与 开 放 手 术 组 VAS 比 较 渊 x 依 s 冤 Tab. 2 Comparison of VAS scores of the two groups 渊 x 依 s 冤 组 别 术 前 术 后 2 天 术 后 3 个 月 微 创 手 术 组 渊 23 例 冤 6.1 依 1.8 2.3 依 1.4 2.0 依 1.3 开 放 手 术 组 渊 29 例 冤 5.3 依 2.1 4.5 依 2.2 1.9 依 1.1 统 计 值 成 日 常 家 务 遥 t=0.656 P=0.627 讨 论 t=2.462 P=0.015 t=0.300 P=0.765 常 规 开 放 腰 椎 融 合 术 须 对 椎 旁 肌 进 行 广 泛 的 剥 离 和 长 时 间 的 牵 拉 袁 这 样 多 会 导 致 椎 旁 肌 肉 的 去 神 经 和 萎 缩 袁 引 起 脊 柱 融 合 病 的 发 生 遥 Kawaguchi 等 咱 5-7 暂 分 析 术 中 拉 钩 叶 片 的 压 力 和 牵 拉 时 间 对 椎 旁 肌 肉 的 作 用 袁 发 现 肌 肉 损 伤 相 关 的 磷 酸 肌 酐 激 酶 水 平 与 拉 钩 牵 拉 的 压 力 和 持 续 的 时 间 成 正 比 遥 Gejo 等 咱 8 暂 对 80 例 腰 椎 手 术 患 者 术 后 MRI 和 腰 背 肌 肉 力 量 进 行 比 较 袁 结 果 证 实 腰 椎 肌 肉 结 构 的 破 坏 程 度 与 术 中 牵 拉 时 间 明 显 相 关 袁 术 中 肌 肉 被 长 时 间 牵 拉 的 患 者 腰 痛 发 生 的 比 例 更 高 遥 Rantanen 等 咱 9 暂 则 发 现 袁 腰 椎 手 术 患 者 术 后 功 能 恢 复 状 况 与 其 椎 旁 肌 肉 的 病 理 改 变 显 著 相 关 遥 微 创 脊 柱 外 科 技 术 被 认 为 是 解 决 上 述 问 题 的 一 个 方 法 袁 其 初 衷 是 既 达 到 常 规 开 放 手 术 的 疗 效 袁 又 最 大 限 度 地 减 少 医 原 性 椎 旁 软 组 织 的 损 伤 遥 研 究 证 实 院 脊 柱 微 创 外 科 手 术 可 以 达 到 与 开 放 手 术 相 同 的 疗 效 袁 但 其 对 椎 旁 肌 的 损 伤 明 显 比 开 放 手 术 小 曰 术 后 MRI 显 示 脊 柱 微 创 手 术 组 骶 棘 肌 与 术 前 相 比 没 有 明 显 的 萎 缩 袁 而 开 放 手 术 组 术 后 MRI 上 可 见 骶 棘 肌 较 术 前 明 显 萎 缩 咱 10 暂 遥 窑 1091窑 后 方 正 中 切 口 的 常 规 开 放 手 术 仍 是 目 前 治 疗 腰 椎 滑 脱 症 的 主 要 方 式 袁 这 种 手 术 必 须 将 椎 旁 肌 从 棘 突 尧 椎 板 上 剥 离 袁 向 外 侧 显 露 到 小 关 节 囊 及 横 突 根 部 袁 手 术 时 需 要 将 椎 旁 肌 肉 向 两 侧 用 拉 钩 强 力 牵 开 袁 以 显 露 椎 弓 根 螺 钉 的 置 钉 部 位 遥 这 样 切 口 往 往 很 大 袁 拉 钩 对 肌 肉 的 压 力 也 很 大 袁 手 术 时 间 较 长 袁 对 椎 旁 肌 图 3 男 袁 51 岁 袁 腰 痛 伴 右 下 肢 放 射 痛 3 个 月 a 术 前 X 线 片 院 L 5S 1 玉 度 峡 部 裂 型 滑 脱 b MRI 示 院 L 5S 1 玉 度 峡 部 裂 型 滑 脱 c 袁 d 微 创 下 复 位 尧 椎 间 融 合 尧 经 皮 内 固 定 术 后 1 周 正 尧 侧 位 X 线 片 e 袁 f 术 后 3 个 月 正 尧 侧 位 X 线 片 Fig.3 A51 鄄 year 鄄 old male complained with back pain and radicular pain of the right leg for three months a Xray showed L 5S 1grade Iacquired 鄄 isthmic spondylolisthesis b MRI showed L 5S 1Grade Iacquired 鄄 isthmic spondylolisthesis c,d The postoperative anteroposterior and lateral radio 鄄 graph of 1week postoperative follow 鄄 up after restoration and mini 鄄 TLIF e,f The anteroposterior and lateral radiograph of 3months of postoperation
窑 1092窑 肉 损 伤 往 往 较 大 袁 患 者 术 后 疼 痛 也 比 较 明 显 袁 腰 背 肌 恢 复 时 间 较 长 遥 椎 旁 肌 浅 层 由 髂 肋 肌 尧 最 长 肌 和 棘 肌 组 成 袁 深 层 由 多 裂 肌 组 成 袁 所 有 肌 肉 基 本 上 都 是 纵 行 走 向 袁 各 肌 肉 之 间 有 肌 间 隙 存 在 袁 因 此 采 用 椎 旁 肌 间 隙 入 路 可 以 直 接 达 到 椎 弓 根 螺 钉 的 置 钉 部 位 袁 而 且 分 离 的 方 向 与 肌 纤 维 的 走 行 方 向 一 致 袁 分 离 容 易 袁 牵 开 的 力 量 小 袁 对 椎 旁 肌 肉 的 损 伤 也 明 显 小 于 后 正 中 入 路 遥 本 研 究 中 采 用 椎 旁 肌 肉 间 隙 入 路 的 后 外 侧 椎 间 融 合 尧 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 方 式 治 疗 腰 椎 滑 脱 症 所 达 到 的 疗 效 与 常 规 开 放 手 术 相 似 袁 且 与 常 规 开 放 手 术 相 比 具 有 出 血 少 尧 患 者 术 后 早 期 疼 痛 轻 的 优 点 袁 患 者 也 较 容 易 接 受 遥 理 论 上 讲 袁 这 种 手 术 方 式 由 于 保 留 了 椎 旁 肌 肉 尧 腰 背 筋 膜 尧 棘 突 - 棘 间 - 棘 上 韧 带 的 完 整 性 袁 术 后 死 腔 形 成 及 积 血 更 少 袁 术 后 感 染 的 发 生 率 更 低 袁 因 而 与 常 规 开 放 手 术 相 比 具 有 更 大 的 优 势 遥 但 这 种 手 术 方 式 也 存 在 相 应 的 缺 点 袁 即 手 术 时 间 更 长 袁 透 视 时 间 更 长 袁 对 手 术 医 生 要 求 更 高 遥 在 冷 光 源 及 微 创 通 道 的 辅 助 下 采 用 椎 旁 肌 肉 间 隙 入 路 进 行 腰 椎 滑 脱 的 后 路 减 压 尧 复 位 尧 融 合 及 内 固 定 手 术 方 法 与 常 规 开 放 手 术 相 似 袁 其 适 应 证 较 广 袁 可 以 应 用 于 玉 至 域 度 腰 椎 滑 脱 的 治 疗 袁 对 于 有 较 丰 富 开 放 手 术 经 验 的 脊 柱 外 科 医 生 来 说 其 学 习 曲 线 较 短 袁 能 够 很 快 适 应 袁 便 于 推 广 遥 但 如 果 患 者 腰 椎 滑 脱 严 重 袁 超 过 域 度 袁 原 则 上 不 再 主 张 采 用 这 种 微 创 手 术 方 式 来 治 疗 袁 因 为 高 度 腰 椎 滑 脱 的 复 位 困 难 袁 微 创 条 件 下 视 野 受 限 袁 难 以 得 到 良 好 复 位 袁 且 容 易 造 成 神 经 损 伤 袁 增 加 手 术 时 间 曰 对 于 高 度 的 滑 脱 袁 采 用 常 规 较 大 的 切 口 来 达 到 充 分 的 显 露 尧 减 压 和 复 位 袁 再 进 行 融 合 固 定 将 更 为 安 全 可 靠 遥 对 于 手 术 方 式 应 根 据 患 者 具 体 病 情 来 选 择 袁 如 果 患 者 无 明 显 下 肢 神 经 压 迫 症 状 尧 或 者 只 有 一 侧 神 经 压 迫 症 状 袁 则 可 以 采 取 一 侧 的 椎 旁 肌 肉 间 隙 入 路 进 行 减 压 融 合 及 椎 弓 根 内 固 定 袁 对 侧 进 行 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 遥 如 果 患 者 有 双 侧 神 经 根 症 状 或 者 双 侧 侧 隐 窝 及 神 经 根 管 的 狭 窄 袁 则 需 要 行 双 侧 减 压 尧 单 侧 或 双 侧 椎 间 融 合 尧 双 侧 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 遥 对 于 腰 椎 滑 脱 不 稳 患 者 来 说 袁 不 建 议 行 单 侧 的 椎 弓 根 螺 钉 固 定 曰 有 研 究 报 道 袁 单 侧 固 定 腰 椎 滑 脱 患 者 中 内 固 定 咱 11 暂 失 败 率 达 到 30.8% 遥 通 过 本 研 究 结 果 袁 我 们 认 为 通 过 微 创 椎 旁 肌 肉 间 隙 入 路 的 后 路 减 压 尧 后 外 侧 椎 间 融 合 尧 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 方 法 治 疗 腰 椎 滑 脱 症 具 有 创 伤 小 尧 出 血 少 尧 术 后 早 期 疼 痛 轻 的 特 点 袁 是 治 疗 腰 椎 滑 脱 症 的 一 种 较 理 想 手 术 方 法 遥 参 考 文 献 咱 员 暂 范 顺 武, 胡 志 军, 方 向 前. 腰 椎 后 路 手 术 中 脊 旁 肌 保 护 的 相 关 咱 2 暂 思 考. 中 华 骨 科 杂 志,2011, 31(4): 400 鄄 407. Fairbank J. Use of Oswestry Disability Index (ODI). Spine (Phila Pa 1976), 1995, 20(13): 1535 鄄 1537. 咱 3 暂 Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve 鄄 root involvement in sixty 鄄 eight patients. JBone Joint Surg Am, 1971, 53(5): 891 鄄 903. 咱 4 暂 Taillard W. Le Spondylolisthesis Chez L'enfant et L'adolescent1 (Etude de 50 cas). Acta Orthop Scand, 1954, 24: 115 鄄 144. 咱 5 暂 Kawaguchi Y, Matsui H, Tsuji H. Back muscle injury after poste 鄄 rior lumbar spine surgery. Part 2: Histologic and histochemical analyses in humans. Spine(Phila Pa 1976), 1994, 19(22): 2598 鄄 2602. 咱 6 暂 Kawaguchi Y, Matsui H, Tsuji H. Back muscle injury after poste 鄄 rior lumbar spine surgery. Part 1: Histologic and histochemical analyses in rats. Spine(Phila Pa 1976), 1994, 19(22): 2590 鄄 2597. 咱 7 暂 Kawaguchi H, Kurokawa T, Hoshino Y, et al. Immunohistochemi 鄄 cal demonstration of bone morphogenetic protein 鄄 2 and trans 鄄 forming growth factor 鄄 beta in the ossification of the posterior lon 鄄 gitudinal ligament of the cervical spine. Spine (Phila Pa 1976), 1992, 17(3 Suppl): S33 鄄 36. 咱 8 暂 Gejo R, Matsui H, Kawaguchi Y, et al. Serial changes in trunk muscle performance after posterior lumbar surgery. Spine(Phila Pa 1976), 1999, 24(10): 1023 鄄 1028. 咱 9 暂 Rantanen J, Hurme M, Falck B, et al. The lumbar multifidus muscle five years after surgery for alumbar intervertebral disc herniation. Spine(Phila Pa 1976), 1993, 18(5): 568 鄄 574. 咱 员 0 暂 Park Y, Ha JW. Comparison of one 鄄 level posterior lumbar inter 鄄 body fusion performed with aminimally invasive approach or a traditional open approach. Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(5): 537 鄄 543. 咱 员 1 暂 Suk KS, Lee HM, Kim NH, et al. Unilateral versus bilateral pedi 鄄 cle screw fixation in lumbar spinal fusion. Spine (Phila Pa 1976), 2000, 25(14): 1843 鄄 1847. 渊 收 稿 日 期 院 2011 鄄 07 鄄 22 冤 渊 本 文 编 辑 院 万 瑜 冤