30 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 206 年 3 月 第 6 卷 第 3 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, March 206, Vol. 6, No. 3 脊 柱 脊 髓 疾 病 微 创 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 治 疗 无 神 经 症 状 的 单 节 段 胸 腰 椎 骨 折 刘 进 平 冯 海 龙 赵 冬 冬 摘 要 目 的 探 讨 微 创 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 治 疗 无 神 经 症 状 的 单 节 段 胸 腰 椎 骨 折 的 临 床 效 果 方 法 分 别 采 用 开 放 式 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 (6 例 ) 和 微 创 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 (22 例 ) 治 疗 38 例 无 神 经 症 状 的 单 节 段 胸 腰 椎 骨 折 患 者, 记 录 手 术 切 口 长 度 手 术 时 间 术 中 出 血 量 术 后 引 流 量 和 术 后 并 发 症, 胸 腰 椎 正 侧 位 和 过 伸 过 屈 位 X 线 测 量 手 术 前 后 矢 状 位 Cobb 角 和 伤 椎 前 缘 高 度, 改 良 Macnab 标 准 评 价 手 术 疗 效 结 果 38 例 患 者 手 术 成 功 率 达 00%, 手 术 融 合 4 个 椎 体 节 段, 共 植 入 228 枚 椎 弓 根 螺 钉 与 开 放 式 手 术 组 相 比, 微 创 经 皮 手 术 组 患 者 手 术 切 口 长 度 缩 短 [(0.55 ±.23)cm 对 (8.50 ± 2.50)cm,P = ] 术 中 出 血 量 减 少 [(32.55 ± 7.22)ml 对 (320.50 ± 5.48)ml,P = ] 住 院 时 间 缩 短 [(6.55 ±.50)d 对 (3.50 ± 2.52)d,P = ], 且 无 需 引 流 术 后 平 均 随 访 (4.65 ±.24) 个 月, 术 后 3 个 月 时 两 组 患 者 矢 状 位 Cobb 角 较 术 前 减 小 (P = ) 伤 椎 前 缘 高 度 较 术 前 增 加 (P = ); 开 放 式 手 术 组 总 显 效 率 为 4/6, 微 创 经 皮 手 术 组 为 86.36%(9/22), 组 间 差 异 无 统 计 学 意 义 (P =.000) 结 论 微 创 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 治 疗 胸 腰 椎 骨 折 具 有 手 术 创 伤 小 术 中 出 血 量 少 恢 复 迅 速 等 优 点, 近 期 疗 效 与 开 放 式 手 术 相 似, 但 远 期 疗 效 尚 待 进 一 步 研 究 关 键 词 脊 柱 骨 折 ; 胸 椎 ; 腰 椎 ; 内 固 定 术 ( 非 MeSH 词 ); 外 科 手 术, 微 创 性 Clinical study on the application of minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation in single segment thoracolumbar fracture without neurological symptoms LIU Jin ping, FENG Hai long, ZHAO Dong dong Department of Neurosurgery, Sichuan Academy of Medical Sciences; Sichuan Provincial People's Hospital, Chengdu 60072, Sichuan, China Corresponding author: FENG Hai long (Email: ryanfhl@63.com) Abstract Objective To discuss the clinical effects of minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation in the treatment of single segment thoracolumbar fracture without neurological symptoms. Methods From June 202 to October 204, 38 neurologically intact patients with thoracolumbar fracture underwent surgeries, including open pedicle screw fixation in 6 cases and percutaneous pedicle screw fixation in 22 cases. The incision length, operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage and postoperative complication were recorded and compared between 2 groups. Thoracolumbar orthophoric, lateral and flexion extension X ray was used to measure sagittal Cobb angle and height of injured anterior vertebral body before and after operation. Modified Macnab evaluation was used to assess the curative effects 3 months after operation. Results The success rate of operations in 38 patients was 00%. There were a total of 4 vertebral bodies fused and 228 pedicle screws implanted. Patients in the percutaneous pedicle screw group had smaller incision length [(0.55 ±.23) cm vs (8.50 ± 2.50) cm, P = ], less intraoperative blood loss [(32.55 ± 7.22) ml vs (320.50 ± 5.48) ml, P = ], shorter hospital stay [(6.55 ±.50) d vs (3.50 ± 2.52) d, P = ], and without postoperative drainage. The follow up after operation ranged from 3 to 6 months, with the average time of (4.65 ±.24) months. Cobb angle was reduced (P = ) and height of injured anterior vertebral body were improved signifcantly (P = ) 3 months after surgery in both groups. The total effective rate was 4/6 in open surgery group, and 86.36% (9/22) in percutaneous pedicle screw group, however, the difference between 2 groups was not significant (P =.000). Conclusions Minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation is a surgical method with less doi:0.3969/j.issn.672 673.206.03.004 作 者 单 位 :60072 成 都, 四 川 省 医 学 科 学 院 四 川 省 人 民 医 院 神 经 外 科 通 讯 作 者 : 冯 海 龙 (Email:ryanfhl@63.com)
中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 206 年 3 月 第 6 卷 第 3 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, March 206, Vol. 6, No. 3 3 iatrogenic injury, less intraoperative blood loss and quick recovery for patients with thoracolumbar fracture. The short term effect of percutaneous surgery is similar to open surgery, however, its long term effect remains to be further studied. Key words Spinal fractures; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Internal fixation (not in MeSH); Surgical procedures, minimally invasive 胸 腰 椎 骨 折 系 指 T ~ L2 椎 体 节 段 及 其 附 件 因 某 些 原 因 导 致 的 骨 折, 约 占 脊 柱 骨 折 的 50% [] 目 前 对 无 神 经 症 状 的 脊 柱 压 缩 性 骨 折 的 临 床 治 疗 尚 存 争 议, 一 般 认 为, 对 于 无 明 显 脊 柱 失 稳 患 者 可 选 择 保 守 治 疗, 但 保 守 治 疗 需 较 长 时 间 卧 床 休 息 和 佩 戴 支 具 且 无 法 纠 正 脊 柱 畸 形 ; 而 手 术 治 疗 可 即 刻 提 供 脊 柱 稳 定 性, 允 许 患 者 早 期 离 床 活 动, 同 时 还 可 恢 复 脊 柱 序 列, 从 而 纠 正 畸 形, 故 逐 渐 被 越 来 越 多 的 医 师 和 患 者 所 接 受 后 入 路 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 [2 3] 是 临 床 最 常 用 的 术 式 随 着 微 创 脊 柱 外 科 技 术 的 发 展, 微 创 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 越 来 越 多 地 应 用 于 临 床 实 践 四 川 省 人 民 医 院 神 经 外 科 近 年 采 用 微 创 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 治 疗 22 例 单 节 段 胸 腰 椎 骨 折 患 者, 以 探 讨 该 项 技 术 的 临 床 疗 效 资 料 与 方 法 一 临 床 资 料. 纳 入 标 准 () 经 X 线 和 ( 或 )CT 检 查 明 确 诊 断 为 单 节 段 T ~ L2 椎 体 压 缩 性 骨 折 (2) 神 经 系 统 检 查 无 感 觉 和 运 动 功 能 异 常 (3)AO 分 型 A ~ A3 型 (4) 不 愿 或 不 能 耐 受 保 守 治 疗 (5) 所 有 患 者 知 情 同 意 并 签 属 知 情 同 意 书 2. 排 除 标 准 () 多 节 段 胸 腰 椎 骨 折 (2) 伴 神 经 功 能 障 碍 (3)AO 分 型 B 或 C 型, 或 椎 管 侵 占 率 > 70% (4) 合 并 重 型 颅 脑 创 伤 (stbi) 等 复 合 伤, 严 重 心 肺 功 能 障 碍 凝 血 功 能 障 碍 而 不 能 耐 受 全 身 麻 醉 (5) 骨 质 疏 松 致 压 缩 性 骨 折 3. 一 般 资 料 选 择 202 年 6 月 -204 年 0 月 在 四 川 省 人 民 医 院 神 经 外 科 住 院 治 疗 的 胸 腰 椎 骨 折 患 者 38 例, 男 性 30 例, 女 性 8 例 ; 年 龄 9 ~ 52 岁, 平 均 (44.29 ± 7.39) 岁 ; 受 伤 至 入 院 时 间 为 6 ~ 48 h, 平 均 (9.68 ± 9.63)h; 致 伤 原 因 分 别 为 交 通 事 故 伤 2 例, 重 物 砸 伤 0 例, 高 处 坠 落 伤 7 例 所 有 患 者 均 经 胸 腰 椎 正 侧 位 X 线 三 维 CT 和 MRI 证 实 为 T ~ L2 单 节 段 压 缩 性 骨 折,AO 分 型 均 为 A 型, 骨 折 部 位 位 于 T 节 段 2 例 T2 节 段 7 例 L 节 段 5 例 L2 节 段 4 例 ; 矢 状 位 Cobb 角 ~ 32, 平 均 (8.78 ± 5.47) ; 骨 折 椎 体 ( 伤 椎 ) 前 缘 高 度 50% ~ 76%, 平 均 (63.2 ± 8.66)% 38 例 患 者 中 6 例 行 传 统 开 放 式 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 ( 开 放 式 手 术 组 ),22 例 行 微 创 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 ( 微 创 经 皮 手 术 组 ), 两 组 患 者 基 线 资 料 的 比 较 参 见 表 二 研 究 方 法. 手 术 方 法 () 开 放 式 手 术 组 : 患 者 俯 卧 位, 腹 部 悬 空, 气 管 插 管 全 身 麻 醉, 做 腰 背 部 正 中 直 切 口, 长 度 5 ~ 8 cm, 逐 层 切 开 皮 肤 皮 下 组 织 和 筋 膜, 向 两 侧 分 离 椎 旁 肌, 显 露 棘 突 椎 板 和 横 突 根 部, 咬 除 伤 椎 棘 突 椎 板, 充 分 后 路 减 压 将 下 胸 椎 和 腰 椎 以 上 关 节 突 外 侧 缘 与 横 突 中 点 水 平 线 交 点 ( 腰 椎 也 可 以 人 字 嵴 顶 点 ) 为 进 钉 点, 常 规 植 入 伤 椎 及 其 上 下 相 邻 椎 体 双 侧 椎 弓 根 螺 钉 ( 每 例 6 枚 ), 将 连 接 棒 ( 常 州 鼎 健 医 疗 器 械 有 限 公 司 ) 预 弯 后 植 入 并 撑 开 伤 椎 上 下 相 邻 椎 间 隙, 以 恢 复 伤 椎 高 度 和 脊 柱 生 理 曲 度, 锁 紧 固 定, 双 侧 连 接 棒 以 横 连 接 固 定, 横 突 间 植 入 自 体 骨 或 含 骨 形 态 发 生 蛋 白 (BMP) 的 人 工 骨 ( 上 海 瑞 邦 生 物 材 料 有 限 公 司 ), 行 后 外 侧 植 骨 融 合 术 常 规 置 入 引 流 管, 逐 层 缝 合 手 术 切 口 术 后 引 流 量 < 00 ml/d 即 可 拔 除 引 流 管 (2) 微 创 经 皮 手 术 组 : 患 者 俯 卧 位, 腹 部 悬 空, 气 管 插 管 全 身 麻 醉, 采 用 微 创 经 皮 SEXTANT 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 系 统 ( 美 国 Medtronic 公 司 ) 或 微 创 经 皮 SNIPER 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 系 统 ( 常 州 鼎 健 医 疗 器 械 有 限 公 司 ), 手 术 全 程 在 C 型 臂 X 线 辅 助 下 完 成 以 伤 椎 及 其 上 下 相 邻 椎 体 为 目 标 椎 体, 行 标 准 正 位 X 线 检 查, 定 位 目 标 椎 体 椎 弓 根, 在 其 外 上 缘 做 一 标 记 点, 于 标 记 点 外 侧 2 ~ 3 cm 处 做 手 术 直 切 口, 长 约 2 cm, 逐 层 切 开 皮 肤 皮 下 组 织 和 筋 膜, 逐 级 扩 张 器 ( 常 州 鼎 健 医 疗 器 械 有 限 公 司 ) 分 离 两 侧 椎 旁 肌, 以 穿 刺 针 探 及 关 节 突 关 节 经 X 线 确 定 穿 刺 针 尖 端 位 于 椎 弓 根 外 上 缘 后, 将 穿 刺 针 置 入 椎 弓 根, 并 保 证 尖 端 不 超 过 椎 弓 根 内 侧 缘 ; 调 整 X 线 照 射 角 度 至 侧 位 像, 显 示 穿 刺 针 尖 端 穿 过 椎 弓 根 进 入 椎 体 后 拔 出 针 芯 置 入 导 丝 退 出 穿 刺 针 套 沿 导 丝 于 椎 弓 根 内 以 专 用 丝 锥 扩 大 穿 刺 针 道 后, 植 入 相 应 规 格 椎 弓 根 螺
32 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 206 年 3 月 第 6 卷 第 3 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, March 206, Vol. 6, No. 3 表 两 组 患 者 基 线 资 料 的 比 较 Table. Comparison of baseline data between 2 groups Item Open surgery (N = 6) Sex [case (%)] Male Female 3 (3/6) 3 ( 3/6) Age (x ± s, year) 44.29 ± 7.39 Admission (x ± s, h) 9.63 ± 0.37 Injury cause [case (%)] Traffic accidents Bruise by 8 ( 8/6) 5 ( 5/6) heavy objects High altitude 3 ( 3/6) fall Cobb (x ± s, ) Height of anterior vertebral body (x ± s, %) 9.50 ± 65.56 ± 4.37 9.25 Fractured vertebral body [case (%)] T ( /6) T2 8 ( 8/6) Percutaneous surgery ( N = 22) 7 (77.27) 5 (22.73) 43.7 ± 7.96 9.73 ± 9.05 3 (59.09) 5 (22.73) 4 (8.8) 8.86 ± 4.68 6.50 ± 7.78 ( 4.54) 9 (40.9) Statistical value 0.24 0.30 0.444 0.328.387 0.770 P value.000 0.8 0.976 0.693 0.745 0.76 0.492 00%] (2) 影 像 学 指 标 : 分 别 于 术 前 和 术 后 3 个 月 行 胸 腰 椎 正 侧 位 和 过 伸 过 屈 位 X 线 检 查, 测 量 矢 状 位 Cobb 角 和 伤 椎 前 缘 高 度, 其 中, 矢 状 位 Cobb 角 为 侧 位 X 线 示 伤 椎 上 位 椎 体 上 终 板 线 与 下 位 椎 体 下 终 板 线 之 垂 直 线 所 成 夹 角 ; 伤 椎 前 缘 高 度 为 侧 位 X 线 示 伤 椎 前 缘 实 际 高 度 与 参 考 高 度 的 比 值, 计 算 公 式 为 伤 椎 前 缘 高 度 (%)= 伤 椎 前 缘 实 际 高 度 / 伤 椎 前 缘 参 考 高 度 00%( 伤 椎 前 缘 参 考 高 度 为 伤 椎 上 下 相 邻 椎 体 前 缘 高 度 总 和 的 /2) 4. 统 计 分 析 方 法 采 用 SPSS 6.0 统 计 软 件 进 行 数 据 处 理 与 分 析, 计 量 资 料 以 均 数 ± 标 准 差 (x ± s) 表 示, 基 线 资 料 的 比 较 采 用 两 独 立 样 本 的 t 检 验 ; 手 术 前 后 矢 状 位 Cobb 角 和 伤 椎 前 缘 高 度 的 比 较, 采 用 前 后 测 量 设 计 的 方 差 分 析 计 数 资 料 以 率 (%) 或 相 对 数 构 成 比 (%) 表 示, 性 别 的 比 较 采 用 校 正 χ 2 检 验 ; 致 伤 原 因 和 骨 折 椎 体 节 段 的 比 较 采 用 秩 和 检 验 ; 两 种 手 术 方 式 总 显 效 率 的 比 较 采 用 Fisher 确 切 概 率 法 以 P 0.05 为 差 异 具 有 统 计 学 意 义 L L2 6 ( 6/6) ( /6) 9 (40.9) 3 (3.64) 结 果 Adjusted χ 2 test for comparison of sex, rank sum test for comparison of injury cause and fractured vertebral body, and t test for comparison of others 钉, 直 视 下 植 入 长 度 和 弧 度 适 宜 的 连 接 棒 适 当 撑 开 伤 椎 上 下 椎 间 隙, 锁 紧 螺 钉, 无 需 置 入 引 流 管, 逐 层 缝 合 手 术 切 口 ( 图 ) 2. 围 手 术 期 处 理 所 有 患 者 均 于 术 前 30 min 和 术 后 常 规 应 用 广 谱 抗 生 素 预 防 感 染, 开 放 式 手 术 组 于 拔 除 引 流 管 后 停 用 抗 生 素 微 创 经 皮 手 术 组 应 用 抗 生 素 24 h; 术 后 3 ~ 4 d 即 可 佩 戴 保 护 性 支 具 离 床 活 动 并 可 适 当 进 行 康 复 锻 炼 3. 疗 效 评 价 () 临 床 指 标 : 记 录 手 术 切 口 长 度 ( 微 创 经 皮 手 术 组 切 口 总 长 度 为 每 个 小 切 口 长 度 之 和 ) 手 术 时 间 术 中 出 血 量 术 后 引 流 量 和 术 后 并 [4] 发 症 于 术 后 个 月 采 用 改 良 Macnab 标 准 评 价 手 术 疗 效 : 痊 愈, 症 状 完 全 消 失, 可 恢 复 原 来 工 作 和 生 活, 日 常 活 动 无 限 制 ; 显 效, 偶 有 疼 痛, 但 无 需 药 物 治 疗, 对 工 作 和 生 活 无 明 显 影 响 ; 有 效, 临 床 症 状 有 所 缓 解, 但 影 响 工 作 和 生 活, 且 日 常 活 动 受 限 ; 无 效, 临 床 症 状 无 改 善 甚 至 加 重, 需 要 再 次 手 术 干 预 痊 愈 和 显 效 均 为 总 显 效, 计 算 总 显 效 率 [ 总 显 效 率 (%)=( 痊 愈 例 数 + 显 效 例 数 )/ 总 例 数 本 组 38 例 患 者 手 术 成 功 率 达 00%, 手 术 融 合 4 个 椎 体 节 段, 植 入 228 枚 椎 弓 根 螺 钉 开 放 式 手 术 组 患 者 手 术 切 口 长 度 5 ~ 23 cm 平 均 (8.50 ± 2.50) cm, 手 术 时 间 62 ~ 20 min 平 均 (85.43 ± 8.46)min, 术 中 出 血 量 295 ~ 355 ml 平 均 (320.50 ± 5.48)ml, 术 后 引 流 量 240 ~ 395 ml 平 均 (355.63 ± 35.83)ml, 住 院 时 间 8 ~ 8 d 平 均 (3.50 ± 2.52)d; 微 创 经 皮 手 术 组 患 者 手 术 切 口 长 度 9 ~ 3 cm 平 均 (0.55 ±.23) cm, 手 术 时 间 75 ~ 20 min 平 均 (95.55 ± 0.72)min, 术 中 出 血 量 0 ~ 40 ml 平 均 (32.55 ± 7.22)ml, 住 院 时 间 4 ~ 0 d 平 均 (6.55 ±.50)d 除 手 术 时 间 组 间 差 异 无 统 计 学 意 义 外 (P = 0.070), 两 组 患 者 手 术 切 口 长 度 术 中 出 血 量 术 后 引 流 量 和 住 院 时 间 差 异 均 有 统 计 学 意 义 ( 均 P =, 表 2), 表 明 微 创 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 具 有 手 术 创 伤 小 术 中 出 血 量 少 恢 复 迅 速 等 优 点 两 组 均 无 神 经 功 能 障 碍 术 后 感 染 等 严 重 并 发 症 发 生 本 组 患 者 术 后 随 访 3 ~ 6 个 月, 平 均 (4.65 ±.24) 个 月 与 术 前 相 比, 两 组 患 者 术 后 3 个 月 时 矢 状 位 Cobb 角 均 减 小 (P = ) 伤 椎 前 缘 高 度 均 增 加 (P = ), 且 差 异 具 有 统 计 学 意 义 ; 而 两 种 手 术
中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 206 年 3 月 第 6 卷 第 3 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, March 206, Vol. 6, No. 3 33 图 男 性 患 者,44 岁, 因 高 处 坠 落 伤 后 腰 背 部 疼 痛 2 d 入 院, 临 床 诊 断 为 T2 椎 体 压 缩 性 爆 裂 性 骨 折, 行 T ~ L 节 段 微 创 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 术 前 和 术 中 所 见 a 术 前 侧 位 X 线 显 示,T2 节 段 压 缩 性 骨 折 ( 箭 头 所 示 ) b 术 前 横 断 面 CT 显 示,T2 节 段 爆 裂 性 骨 折 (AO 分 型 A3 型 ), 椎 管 侵 占 率 < 30%( 箭 头 所 示 ) c 术 中 采 用 微 创 经 皮 SNIPER 椎 弓 根 螺 钉 系 统 植 入 T ~ L 双 侧 椎 弓 根 螺 钉 d,e 术 中 正 位 和 侧 位 X 线 显 示, 螺 钉 位 置 良 好, 矢 状 位 Cobb 角 和 伤 椎 前 缘 高 度 恢 复 Figure A 44 year old male patient with severe back pain for 2 d caused by high altitude fall was diagnosed with T2 compression and burst fracture. A T-L posterior percutaneous pedicle screw fixation was conducted under general anesthesia. Preoperative and postoperative findings Preoperative lateral X ray showed T2 compression fracture (arrow indicates, Panel a). Preoperative axial CT showed T2 burst fracture (AO A3), with spinal canal occupation rate < 30% (arrow indicates, Panel b). Using SNIPER system, bilateral T-L percutaneous pedicle screws were implanted (Panel c). Intraoperative orthophoric and lateral X ray showed favorable location of screws, improved sagittal Cobb angle and heights of anterior vertebral body (Panel d, e). 表 2 两 组 患 者 手 术 相 关 指 标 的 比 较 (x ± s) Table 2. Comparison of operation related indexes between 2 groups (x ± s) Group N Incision length (cm) Operation time (min) Interaoperative blood loss (ml) Postoperative drainage (ml) Hospital stay (d) Open surgery 6 8.50 ± 2.50 85.43 ± 8.46 320.50 ± 5.48 355.63 ± 35.83 3.50 ± 2.52 Percutaneous surgery 22 0.55 ±.23 95.55 ± 0.72 32.55 ± 7.22 0.00 ± 0.00 6.55 ±.50 t value P value.374.904 0.070 67.03 38.438 9.534 方 式 对 矢 状 位 Cobb 角 和 伤 椎 前 缘 高 度 的 改 善, 组 间 差 异 无 统 计 学 意 义 (P = 0.939,0.055; 表 3,4) 术 后 3 个 月 时 根 据 改 良 Macnab 标 准, 开 放 式 手 术 组 痊 愈 0 例 显 效 4 例 有 效 2 例, 总 显 效 率 为 4/6; 微 创 手 术 组 痊 愈 3 例 显 效 6 例 有 效 3 例, 总 显 效 率 为 86.36%(9/22), 两 种 手 术 方 式 总 显 效 率 比 较, 差 异 无 统 计 学 意 义 (Fisher 确 切 概 率 法 :P =.000) 讨 论 胸 腰 椎 (T ~ L2) 是 脊 柱 活 动 的 转 换 区 域, 是 由 相 对 固 定 的 胸 椎 向 活 动 度 较 大 的 腰 椎 过 渡, 是 脊 髓 损 伤 的 好 发 部 位, 约 50% 椎 体 骨 折 和 40% 脊 髓 损 伤 [5] 发 生 于 此 近 年 来, 后 入 路 切 开 复 位 短 节 段 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 逐 渐 成 为 治 疗 胸 腰 椎 骨 折 的 主 要 术 式 术 后 可 早 期 离 床 活 动, 显 著 减 少 保 守 治 疗 导 致 的 坠 积 性 肺 炎 褥 疮 深 静 脉 血 栓 形 成 等 并 发 症 开 放 式 手 术 需 对 椎 旁 肌 进 行 广 泛 剥 离 和 长 时 间 牵 拉, 易 导 致 局 部 肌 肉 坏 死 萎 缩 和 瘢 痕 纤 维 化, 从 而 造 成 远 期 腰 背 部 慢 性 疼 痛 僵 硬 等 不 适 微 创 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 不 仅 可 以 提 供 即 刻 脊 柱
34 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 206 年 3 月 第 6 卷 第 3 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, March 206, Vol. 6, No. 3 表 3 两 组 患 者 手 术 前 后 影 像 学 指 标 的 比 较 (x ± s) Table 3. Comparison of preoperative and postoperative radiologic indexes between 2 groups (x ± s) Group Open surgery Percutaneous surgery Sagittal Cobb angle ( ) N Before surgery After surgery 6 22 9.50 ± 6.37 8.86 ± 4.68 6.94 ± 3.54 7.4 ± 2.92 Height of injured anterior vertebral body (%) Before surgery After surgery 65.56 ± 9.25 6.50 ± 7.78 94.9 ± 4.0 89.09 ± 8.23 表 4 两 组 患 者 手 术 前 后 影 像 学 指 标 前 后 测 量 设 计 的 方 差 分 析 表 Table 4. ANOVA of pretest posttest design for radiologic indexes before and after operation between 2 groups Variation source Sagittal Cobb angle Treatment Time Treatment time Error between groups Error within group SS 0.26 2 67.580 5.686 0.26 4 226.65 df 74 MS 0.26 2 67.580 5.686 0.26 57.7 F value 0.006 26.478 0.269 P value 0.939 0.605 Height of injured anterior vertebral body Treatment Time Treatment time Error between groups Error within group 4 636.847 4.953 9 386.659 74 4 636.847 4.953 26.982 6.276 236.42 0.080 0.055 0.778 稳 定 性, 恢 复 脊 柱 序 列 以 纠 正 畸 形, 而 且 可 以 显 著 减 少 医 原 性 损 伤, 故 逐 渐 被 越 来 越 多 的 脊 柱 外 科 医 [6] 师 和 患 者 所 接 受 本 研 究 结 果 显 示, 除 手 术 时 间 外, 微 创 经 皮 手 术 组 患 者 手 术 切 口 长 度 术 中 出 血 量 和 住 院 时 间 均 优 于 开 放 式 手 术 组, 且 无 需 引 流 ; 术 后 3 个 月 矢 状 位 Cobb 角 和 伤 椎 前 缘 高 度 均 较 术 前 明 显 改 善, 且 与 开 放 式 手 术 组 无 明 显 差 异 ; 近 期 治 疗 总 显 效 率 与 开 放 式 手 术 组 亦 无 显 著 差 异, 表 明 微 创 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 是 治 疗 胸 腰 椎 骨 折 行 之 有 效 的 方 法 由 于 胸 腰 椎 骨 折 病 情 严 重 程 度 不 一, 微 创 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 治 疗 胸 腰 椎 骨 折 须 严 格 掌 握 适 应 证 :()AO 分 型 A 和 B 型, 椎 管 侵 占 率 30%, 无 神 经 功 能 障 碍 (2) 可 保 守 治 疗 但 不 愿 或 不 能 耐 受 长 期 卧 床 或 佩 戴 支 具 而 AO 分 型 A 型 伴 神 经 压 迫 症 状 需 行 减 压 术 的 患 者, 或 AO 分 型 B2 B3 和 C 型 [6] 患 者 均 不 宜 采 用 单 纯 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 AO 分 型 B2 B3 和 C 型 患 者 或 McCormack 脊 柱 载 荷 评 分 > 6 分 的 极 度 前 柱 不 稳 定 性 骨 折 患 者, 需 前 入 路 或 前 后 入 路 联 合 手 术, 若 仅 行 后 入 路 内 固 定 术 则 [7 8] 应 该 考 虑 长 节 段 内 固 定 术 后 入 路 开 放 式 手 术 的 优 点 是 可 进 行 椎 板 切 除 和 椎 管 减 压 但 是 对 于 无 神 经 症 状 的 患 者, 一 般 无 需 行 后 入 路 减 压 术 目 前, 减 压 术 对 胸 腰 椎 骨 折 致 神 经 功 能 障 碍 的 作 用 尚 存 争 议 长 期 随 访 研 究 显 示, 残 留 椎 管 狭 窄 或 矢 状 位 畸 形 与 神 经 功 能 恢 复 并 [9] 无 关 联 性 单 纯 椎 板 切 除 术 对 减 轻 脊 髓 腹 侧 压 力 [0] 无 效, 还 可 能 加 重 脊 柱 失 稳 因 此, 无 明 显 神 经 压 迫 无 神 经 症 状 的 胸 腰 椎 骨 折 患 者 宜 选 择 微 创 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 一 般 认 为, 胸 腰 椎 骨 折 应 联 合 内 固 定 术 和 植 骨 融 合 术 但 有 文 献 资 料 报 道, 单 纯 内 固 定 术 治 疗 胸 腰 椎 骨 折 效 果 与 内 固 定 术 联 合 植 骨 融 合 术 并 无 差 [0] 异 植 骨 融 合 术 使 手 术 时 间 延 长, 术 中 出 血 量 增 加, 易 发 生 取 骨 区 并 发 症, 还 可 能 加 速 相 邻 椎 体 节 段 退 行 性 变 我 们 的 临 床 经 验 是, 对 于 无 明 显 脊 柱 失 稳 的 压 缩 性 骨 折 (AO 分 型 A 型 ) 患 者 可 选 择 单 纯 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 然 而, 植 骨 融 合 术 是 否 [0] 有 助 于 减 少 复 位 椎 体 高 度 丢 失 尚 存 争 议 本 研 究 缺 乏 长 期 随 访 数 据, 因 此 无 法 比 较 两 种 手 术 方 式 复 位 椎 体 高 度 的 丢 失 情 况, 尚 待 进 一 步 研 究 我 们 强 调 伤 椎 植 入 螺 钉 的 必 要 性, 这 是 由 于 跨 伤 椎 固 定 时, 螺 钉 与 螺 钉 间 距 离 较 长, 连 接 棒 应 力 增 加, 易 出 现 伤 椎 高 度 丢 失, 发 生 脊 柱 后 凸 畸 形, 而 植 入 的 螺 钉 可 直 接 对 伤 椎 后 凸 畸 形 施 加 复 位 压 力, 显 著 减 小 短 节 段 固 定 造 成 的 平 行 四 边 形 效 应, 改 [] 善 螺 钉 的 应 力 分 布 Anekstein 等 在 猪 腰 椎 标 本 上 进 行 生 物 力 学 实 验 证 实, 伤 椎 植 入 螺 钉 后 椎 体 刚 度 明 显 增 加, 能 够 更 好 地 通 过 钉 棒 系 统 将 椎 体 应 力 传 递 至 后 方 固 定 系 统 此 种 固 定 方 式 可 有 效 降 低 前 柱 和 中 柱 应 力, 避 免 伤 椎 再 次 塌 陷 200 年, [2] Shen 等 率 先 于 伤 椎 植 入 螺 钉 治 疗 胸 腰 椎 骨 折, 并 提 出 三 平 面 固 定 概 念 植 入 的 螺 钉 能 够 恢 复 前 柱 中 柱 和 后 柱 连 续 性, 增 加 脊 柱 稳 定 性 ; 螺 钉 数 目 增 加 能 够 有 效 分 散 内 固 定 的 应 力 集 中, 使 脊 柱 更 稳 定 关 于 植 入 螺 钉 的 长 度 主 要 有 两 种 观 点 : 一 种 认 为 应 采 用 较 短 螺 钉, 限 于 椎 弓 根 内 或 达 椎 体 后 /3 即 达 稳 定 固 定 作 用, 以 避 免 骨 折 块 移 位 损 伤 椎 体 前 方 结 构 ; 另 一 种 主 张 应 采 用 与 上 下 相 邻 椎 体 同 长 的 螺 钉, 椎 弓 根 螺 钉 复 位 时 韧 带 的 牵 拉 作 用 可 以 较 好 地 恢 复 椎 体 前 后 壁 和 周 围 终 板 高 度, 但 无 法 使 塌 陷 的 终 板 中 心 区 域 复 位, 这 是 造 成 术 后 复 位 椎 体 高 度
中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 206 年 3 月 第 6 卷 第 3 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, March 206, Vol. 6, No. 3 35 丢 失 的 主 要 原 因, 植 入 长 螺 钉 可 以 直 接 撬 动 骨 折 块 [3] 使 其 复 位, 恢 复 伤 椎 前 缘 高 度 和 形 态 我 们 从 安 全 性 角 度 考 虑, 通 常 选 择 略 短 于 上 下 相 邻 椎 体 的 螺 钉 ( 约 5 mm), 既 可 促 进 骨 折 块 复 位, 又 可 达 到 稳 定 固 定 的 目 的 由 于 本 研 究 为 回 顾 性 研 究, 纳 入 病 例 数 较 少 随 访 时 间 较 短, 故 有 其 局 限 性, 因 此, 对 单 纯 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 治 疗 胸 腰 椎 骨 折 的 临 床 疗 效, 尚 待 长 期 随 访 的 大 样 本 前 瞻 性 随 机 对 照 试 验 证 实 鉴 于 胸 腰 椎 骨 折 的 复 杂 性, 脊 柱 外 科 医 师 可 根 据 患 者 病 情 选 择 保 守 治 疗 前 入 路 后 入 路 或 前 后 联 合 入 路 手 术 单 纯 采 用 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 术 时 须 严 格 掌 握 适 应 证 扎 实 的 解 剖 学 知 识 和 大 量 开 放 式 手 术 经 验 是 开 展 此 项 技 术 的 前 提, 尤 其 对 于 初 学 者 而 言, 术 中 X 线 照 射 剂 量 较 多, 应 注 意 加 强 对 自 身 和 患 者 的 防 护 随 着 国 产 微 创 手 术 器 械 设 计 水 平 和 制 作 工 艺 的 不 断 提 高, 手 术 材 料 费 用 的 逐 年 下 降, 我 们 相 信, 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 在 胸 腰 椎 骨 折 治 疗 中 的 应 用 将 更 加 广 泛 参 考 文 献 [] Li CQ, Luo G, Zhou Y, Wang J, Chu TW, Zhang ZF. Application of mini invasive percutaneous pedicle screw fixation in thoracolumbar fracture using multi level Sextant system. Di San Jun Yi Da Xue Xue Bao, 2009, 3:2284 2287. [ 李 长 青, 罗 刚, 周 跃, 王 建, 初 同 伟, 张 正 丰. 微 创 三 节 段 经 皮 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 选 择 性 治 疗 胸 腰 椎 骨 折. 第 三 军 医 大 学 学 报, 2009, 3:2284 2287.] [2] Ni WF, Huang YX, Chi YL, Xu HZ, Lin Y, Wang XY, Huang QS, Mao FM. Percutaneous pedicle screw fixation for neurologic intact thoracolumbar burst fractures. J Spinal Disord Tech, 200, 23:530 537. [3] Lee JK, Jang JW, Kim TW, Kim TS, Kim SH, Moon SJ. Percutaneous short segment pedicle screw placement without fusion in the treatment of thoracolumbar burst fractures: is it effective? Comparative study with open short segment pedicle screw fixation with posterolateral fusion. Acta Neurochir (Wien), 203, 55:2305 232. [4] Macnab I. Negative disc exploration: an analysis of the causes of nerve root involvement in sixty eight patients. J Bone Joint Surg Am, 97, 53:89 903. [5] Bouyer B, Vassal M, Zairi F, Dhenin A, Grelat M, Dubory A, Giorgi H, Walter A, Lonjon G, Dauzac C, Lonjon N. Surgery in vertebral fracture: epidemiology and functional and radiological results in a prospective series of 58 patients at year's follow up. Orthop Traumatol Surg Res, 205, 0: 5. [6] Hitchon PW, He W, Viljoen S, Dahdaleh NS, Kumar R, Noeller J, Torner J. Predictors of outcome in the non operative management of thoracolumbar and lumbar burst fractures. Br J Neurosurg, 204, 28:653 657. [7] Canbek U, Karapinar L, Imerci A, Akgun U, Kumbaraci M, Incesu M. Posterior fixation of thoracolumbar burst fractures: is it possible to protect one segment in the lumbar region? Eur J Orthop Surg Traumatol, 204, 24:459 465. [8] McLain RF. The biomechanics of long versus short fixation for thoracolumbar spine fractures. Spine (Phila Pa 976), 2006, 3 ( Suppl):70 79. [9] Mohanty SP, Bhat SN, Ishwara Keerthi C. The effect of posterior instrumentation of the spine on canal dimensions and neurological recovery in thoracolumbar and lumbar burst fractures. Musculoskelet Surg, 20, 95:0 06. [0] Tian NF, Wu YS, Zhang XL, Wu XL, Chi YL, Mao FM. Fusion versus nonfusion for surgically treated thoracolumbar burst fractures: a meta analysis. PLoS One, 203, 8:E63995. [] Anekstein Y, Brosh T, Mirosky Y. Intermediate screws in short segment pedicular fixation for thoracic and lumbar fractures: a biomechanical study. J Spinal Disord Tech, 2007, 20:72 77. [2] Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit. Spine (Phila Pa 976), 200, 26:038 045. [3] Oner FC, Verlaan JJ, Verbout AJ, Dhert WJ. Cement augmentation techniques in traumatic thoracolumbar spine fractures. Spine (Phila Pa 976), 2006, 3( Suppl):89 95. ( 收 稿 日 期 :206 02 6) 阿 尔 茨 海 默 病 及 相 关 认 知 障 碍 临 床 诊 治 新 进 展 学 习 班 通 知 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 神 经 科 举 办 的 206 年 国 家 级 继 续 医 学 教 育 项 目 阿 尔 茨 海 默 病 及 相 关 认 知 障 碍 临 床 诊 治 新 进 展 学 习 班 [ 项 目 编 号 :206-03-07-084( 国 )] 拟 定 于 206 年 5 月 28 日 -6 月 日 在 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 科 教 楼 召 开 学 习 班 授 课 师 资 由 国 内 该 领 域 具 有 深 厚 造 诣 的 专 家 和 研 究 人 员 组 成, 面 向 神 经 内 科 精 神 科 老 年 科 及 相 关 学 科 主 治 及 以 上 医 ( 护 ) 师 以 及 有 志 于 转 化 研 究 的 基 础 研 究 人 员, 采 用 授 课 与 讨 论 相 结 合 理 论 与 实 践 相 结 合 的 方 式, 力 求 使 学 员 通 过 系 统 学 习 熟 悉 阿 尔 茨 海 默 病 及 相 关 认 知 功 能 障 碍 临 床 诊 断 与 治 疗 最 新 进 展, 使 阿 尔 茨 海 默 病 的 诊 断 尤 其 是 神 经 心 理 测 验 量 表 使 用 ( 包 括 痴 呆 语 言 评 估 软 件 介 绍 和 试 用 ) 以 及 不 同 类 型 痴 呆 的 鉴 别 诊 断 能 力 有 较 大 提 高 考 试 合 格 者 将 授 予 国 家 级 继 续 医 学 教 育 Ⅰ 类 学 分 0 分 联 系 方 式 : 上 海 市 卢 湾 区 瑞 金 二 路 97 号 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 神 经 科 邮 政 编 码 :200025 联 系 人 : 邹 扬 联 系 电 话 :3795450203 有 意 参 加 者 请 填 写 学 习 班 申 请 表 并 于 206 年 4 月 30 日 前 发 送 至 :zouyangmed@63.com, wg424@rjh.com.cn