Microsoft Word - BIR PLS

BACHARACH 康 复 协 会 财 务 资 助 政 策 简 明 语 言 总 结 ( PLS ) Bacharach 康 复 协 会 ( BIR ) 财 务 资 助 政 策 ( FAP") 旨 在 为 符 合 条 件 的 患 者 提 供 部 分 或 全 部 折 扣 的 必 要 医 疗 护 理 服 务 寻 求 财 务 资 助 的 患 者 必 须 申 请 方 可 获 取 这 些 提 供 的 项 目 以 下 是 政 策 总 结 : 符 合 条 件 的 服 务 - 由 BIR 提 供 并 计 费 的 必 要 医 疗 护 理 服 务 FAP 仅 适 用 于 BIR 计 费 的 服 务 FAP 可 能 不 涵 盖 由 其 他 提 供 者 单 独 计 费 的 相 关 服 务, 比 如 独 立 咨 询 医 生 提 供 的 服 务 符 合 条 件 的 患 者 - 获 得 符 合 条 件 的 服 务 的 患 者, 这 些 患 者 提 交 完 整 的 财 务 资 助 申 请 ( 以 下 简 称 申 请 ) ( 包 括 相 关 文 件 / 信 息 ) 并 被 BIR 确 认 有 资 格 获 得 财 务 资 助 如 何 申 请 FAP 及 相 关 申 请 应 按 以 下 流 程 获 得 / 填 写 完 整 / 提 交 : 访 问 BIR 网 站 :www.bacharach.org; 通 过 邮 件 或 致 电 (609) 748-5454 联 系 BIR 业 务 处, 申 请 获 得 相 关 文 件 ; 亲 自 前 往 位 于 61 West Jimmie Leeds Road, Pomona NJ 08240 的 住 院 处, 工 作 时 间 : 上 午 8:30 至 下 午 4:30 将 完 整 申 请 资 料 ( 包 括 所 有 文 件 / 信 息 ) 邮 寄 至 : Bacharach Institute for Rehabilitation 61 West Jimmie Leeds Road Pomona, New Jersey 08240 Attention:Business Office 财 务 资 助 资 格 的 认 定 - 通 常 而 言, 没 有 保 险 的 患 者 有 资 格 获 得 财 务 资 助 此 外, 如 果 保 险 不 足 患 者 的 家 庭 总 收 入 不 高 于 FPG 的 200%, 可 以 按 增 减 比 例 获 取 此 财 务 资 助 获 得 财 务 资 助 资 格 意 味 着 符 合 条 件 的 患 者 将 获 得 全 部 或 部 分 折 扣 价 的 医 疗 保 健 服 务, 并 且 被 保 险 人 的 费 用 不 会 超 过 一 般 收 费 金 额 ( 以 下 简 称 AGB")( AGB 按 美 国 国 税 局 的 IRC 501(r) 定 义 ) 财 务 资 助 等 级 ( 仅 依 据 家 庭 总 收 入 和 FPG): 家 庭 总 收 入 在 0 至 100% FPG 的 保 险 不 足 个 人 ; 提 供 全 部 财 务 资 助 ; 患 者 不 需 支 付 费 用 家 庭 总 收 入 在 100% 至 200% FPG 的 保 险 不 足 个 人 ; 提 供 部 分 财 务 资 助 ;AGB 是 患 者 的 最 大 支 出 费 用 所 有 无 保 险 个 人 ; 提 供 部 分 财 务 资 助 ;AGB 是 患 者 的 最 大 支 出 费 用 注 意 :FPG 以 外 的 其 他 标 准 也 在 考 虑 之 列 ( 比 如 居 住 地 州 项 目 拒 绝 ), 这 可 能 导 致 与 前 述 不 同 的 结 果 如 果 没 有 报 告 家 庭 总 收 入, 则 需 要 提 供 如 何 满 足 日 常 所 需 的 信 息 BIR 的 业 务 处 经 理 或 其 他 指 定 人 员 会 审 查 提 交 的 申 请, 并 根 据 BIR 的 FAP 确 定 财 务 资 助 的 资 格 如 果 收 到 不 完 整 的 申 请, 会 告 知 申 请 人 并 为 其 提 供 补 充 缺 失 文 件 / 信 息 的 机 会 BIR 将 其 FAP 申 请 和 PLS 翻 译 为 其 他 语 言, 其 中,BIR 主 要 服 务 地 区 的 主 要 语 言 体 现 5% 的 总 人 口 或 1000 个 人, 以 较 小 者 为 准 如 需 帮 助 协 助 或 有 疑 问, 请 致 电 (609) 748-5454 联 系 BIR 的 业 务 处, 或 前 往 位 于 61 West Jimmie Leeds Road, Pomona NJ 08240 的 住 院 处, 工 作 时 间 : 上 午 8:30 至 下 午 4:30

BACHARACH 康 复 协 会 标 题 : 财 务 资 助 政 策 ( FAP ) 批 准 人 : Jeanne Vuksta 首 次 发 布 日 期 :04/87 审 查 日 期 :04/88 04/89 04/9 0 04/91 10/92 09/93 05/0 2 05/05 修 订 日 期 :04/90 09/94 06/9 9 08/07 05/12 1/16 政 策 编 号 :12.2.3 KF: 第 1 页, 共 5 页 目 的 : Bacharach 康 复 协 会 ( 以 下 简 称 BIR ) 提 供 必 要 的 医 疗 护 理 服 务, 帮 助 患 者 恢 复 独 立 能 力, 并 享 受 幸 福 生 活 BIR 努 力 确 保 无 论 有 无 支 付 能 力, 所 有 患 者 都 能 获 得 所 需 的 必 要 医 疗 护 理 服 务, 并 提 供 财 务 资 助, 为 无 保 险 保 险 不 足 以 及 无 力 支 付 费 用 的 患 者 提 供 更 多 保 险 来 源 政 策 : 此 政 策 由 业 务 处 经 理 撰 写, 并 由 首 席 财 务 官 和 医 院 管 理 者 / 首 席 执 行 官 审 查 此 政 策 资 料 派 发 至 行 政 住 院 和 业 务 处 财 务 资 助 只 适 用 于 必 要 的 医 疗 护 理 服 务 此 FAP 并 不 涵 盖 BIR 医 院 提 供 的 所 有 服 务 请 参 考 附 录 A, 了 解 在 BIR 医 院 内 提 供 必 要 医 疗 护 理 服 务 的 供 应 方 列 表 此 附 录 指 定 了 此 FAP 涵 盖 和 不 涵 盖 的 服 务 供 应 方 根 据 需 要, 供 应 方 列 表 会 按 季 度 审 查 并 更 新 财 务 资 助 与 资 格 标 准 : BIR 通 过 其 Administrative Charity Fund( 管 理 慈 善 基 金 ) 为 无 力 支 付 全 部 或 部 分 医 疗 服 务 的 个 人 提 供 无 偿 护 理 服 务 管 理 慈 善 基 金 是 BIR 的 项 目, 患 者 可 以 通 过 此 项 目 在 医 院 获 得 免 费 或 折 扣 价 的 必 要 医 疗 护 理 服 务 财 务 资 助 将 按 先 申 请 先 获 得 的 标 准 发 放 给 符 合 条 件 的 患 者, 直 到 达 到 BIR 的 年 度 合 规 水 平 年 度 合 规 水 平 按 年 确 定 满 足 以 下 标 准 的 患 者 有 资 格 获 得 管 理 慈 善 基 金 的 财 务 资 助 : I. 医 疗 护 理 服 务 标 准 ; II. 居 住 标 准 ; 以 及 III. 收 入 标 准 医 疗 护 理 服 务 标 准 : 管 理 慈 善 基 金 仅 限 用 于 住 院 和 肌 电 图 ( EMG ) 服 务 居 住 标 准 : 为 了 符 合 条 件, 患 者 必 须 是 Atlantic 和 Cape May 县 ( 新 泽 西 州 ) 居 民, 以 及 居 住 在 新 泽 西 州 并 接 受 护 理 的 无 证 外 国 人 或 移 民 收 入 标 准 : 家 庭 总 收 入 不 高 于 联 邦 贫 困 指 导 标 准 ( FPG ) 100% 的 患 者 有 资 格 获 得 100% 的 管 理 慈 善 基 金 援 助 家 庭 总 收 入 在 100% - 200% FPG 的 患 者 有 资 格 获 得 折 扣 价 护 理 请 参 考 附 录 B 了 解 用 于 确 定 可 用 折 扣 与 患 者 责 任 的 FPG 费 用 增 减 比 例 获 得 资 助 资 格 有 前 提 条 件, 即 患 者 已 采 取 合 理 行 动 来 获 得 其 他 保 险, 比 如 医 疗 补 助 补 充 保 障 收 入 社 会 福 利 残 疾 保 险 金 等 如 果 没 有 这 样 做, 则 会 导 致 财 务 资 助 申 请 被 拒 绝 此 外,BIR 坚 持 公 法 2008 第 60 章 新 泽 西 州 无 保 险 折 扣 规 定 的 规 则, 其 中 家 庭 总 收 入 低 于 500% FPG

的 所 有 无 保 险 患 者 均 有 资 格 获 得 此 项 目 提 供 的 折 扣 价 护 理 服 务 根 据 此 项 目, 符 合 条 件 的 患 者 为 所 用 医 疗 护 理 服 务 支 付 的 金 额 不 会 超 过 联 邦 医 保 项 目 适 用 费 率 的 115% 申 请 方 法 : 为 了 获 得 管 理 慈 善 基 金 提 供 的 折 扣, 认 为 自 己 满 足 资 格 标 准 的 患 者 必 须 提 交 完 整 的 补 贴 资 助 项 目 资 格 认 定 申 请 ( 以 下 简 称 申 请 ) BIR 网 站 提 供 此 申 请 资 料 (www.bacharach.org), 您 也 可 以 致 电 (609) 748-5454 联 系 BIR 业 务 处 提 出 申 请 住 院 处 也 提 供 申 请 材 料 的 纸 质 副 本, 地 址 是 : Bacharach Institute for Rehabilitation 61 West Jimmie Leeds Road Pomona, New Jersey 08240 工 作 时 间 : 周 一 至 周 五, 上 午 8:30 至 下 午 4:30 从 开 出 第 一 张 出 院 账 单 日 期 起, 患 者 可 以 在 240 天 内 提 交 完 整 的 财 务 资 助 申 请 资 料 240 天 后,BIR 自 行 决 定 是 否 接 受 申 请 如 果 申 请 未 包 含 提 交 所 需 的 文 件, 则 被 视 为 不 完 整 申 请 人 必 须 提 供 收 入 证 明, 包 括 : 工 资 单 确 认 净 收 入 的 会 计 信 函 ( 如 果 自 雇 ) 银 行 对 帐 单 副 本 ( 如 果 以 电 子 方 式 存 款 ), 如 果 没 有 其 他 证 明, 可 以 提 交 退 税 单 此 外, 请 提 供 您 的 社 保 拒 绝 信 和 / 或 福 利 拒 绝 信 最 高 收 入 金 额 将 用 于 认 定 资 格 准 备 完 整 的 申 请 ( 附 带 要 求 文 件 ) 应 邮 寄 至 : Bacharach Institute for Rehabilitation 61 West Jimmie Leeds Road Pomona, New Jersey 08240 Attention:Business Office 程 序 : 业 务 处 经 理 或 指 定 人 员 将 根 据 患 者 提 交 的 申 请 ( 和 要 求 的 文 件 ) 认 定 资 格 如 果 满 足 资 格 标 准, 业 务 处 经 理 将 向 管 理 者 / 首 席 执 行 官 请 求 使 用 基 金 管 理 者 / 首 席 执 行 官 有 权 驳 回 此 认 定 如 果 申 请 人 获 得 批 准, 则 批 准 的 前 提 条 件 是 申 请 人 已 自 行 采 取 合 理 行 动 来 获 得 上 述 其 他 保 险 如 果 申 请 人 没 有 这 样 做, 则 批 准 会 被 拒 绝 FAP 资 格 认 定 将 在 五 (5) 个 工 作 日 内 以 书 面 形 式 通 知 患 者 如 果 收 到 不 完 整 的 申 请,BIR 将 为 患 者 提 供 FAP 的 简 明 语 言 总 结 ( PLS ) PLS 是 一 份 书 面 声 明, 向 个 人 告 知, 医 院 提 供 财 务 资 助, 并 使 用 清 晰 简 洁 和 易 于 理 解 的 语 言 提 供 有 关 此 FAP 的 更 多 信 息 BIR 还 会 向 患 者 提 供 书 面 通 知, 说 明 认 定 FAP 资 格 所 需 的 其 他 信 息 / 文 件, 并 为 患 者 提 供 合 理 的 时 间 (30 天 ) 来 提 供 要 求 的 文 件 此 外,BIR 以 及 代 表 其 自 身 行 事 的 任 何 第 三 方 在 此 期 间 将 暂 停 任 何 特 别 的 催 款 行 动 ( ECA )( 此 FAP 下 文 介 绍 ) 患 者 提 交 完 整 的 申 请 后,BIR 或 任 何 代 表 其 自 身 行 事 的 第 三 方 将 暂 停 任 何 针 对 个 人 的 ECA 他 们 还 会 及 时 认 定 和 记 录 FAP 资 格, 并 以 书 面 形 式 将 资 格 认 定 以 及 认 定 依 据 通 知 责 任 方 或 个 人

如 果 患 者 符 合 FAP 条 件,BIR 将 提 供 更 新 账 单, 说 明 符 合 FAP 条 件 的 患 者 所 欠 金 额 认 定 此 金 额 的 方 式, 以 及 如 何 获 取 与 一 般 收 费 金 额 ( AGB ) 相 关 的 信 息 ( 下 文 进 一 步 介 绍 );BIR 还 会 退 还 个 人 支 付 的 任 何 多 余 款 项, 并 与 第 三 方 合 作, 采 取 所 有 合 理 措 施 来 取 消 以 前 为 催 收 债 务 而 对 患 者 进 行 的 任 何 ECA 计 算 患 者 费 用 的 基 本 原 则 : 根 据 美 国 国 税 法 501(r)(5), 对 于 必 要 的 医 疗 护 理, 符 合 FAP 条 件 的 患 者 的 费 用 不 会 超 过 拥 有 涵 盖 此 类 护 理 保 险 的 个 人 符 合 此 FAP 援 助 条 件 的 所 有 患 者 均 可 以 获 得 此 折 扣 这 包 括 家 庭 总 收 入 在 100% - 200% FPG 之 间 的 全 部 无 保 险 和 保 险 不 足 的 患 者 BIR 已 经 采 用 回 朔 法 计 算 其 AGB 百 分 比 此 AGB 百 分 比 每 年 计 算 一 次, 计 算 依 据 是,12 个 月 的 医 疗 护 理 服 务 费 + 私 人 健 康 保 险 批 准 的 所 有 索 赔 金 额 除 以 与 这 些 索 赔 相 关 的 总 费 用 适 用 的 AGB % 将 应 用 于 总 费 用, 以 确 定 AGB 根 据 请 求, 我 们 免 费 提 供 与 AGB 百 分 比 以 及 如 何 计 算 此 百 分 比 的 更 多 信 息 任 何 被 认 定 为 符 合 FAP 条 件 的 个 人 的 费 用 不 会 超 过 美 国 国 税 法 501(r)(5) 规 定 的 必 要 医 疗 护 理 服 务 AGB 此 外, 任 何 符 合 FAP 条 件 的 个 人 的 费 用 将 始 终 使 用 AGB 或 此 FAP 提 供 任 何 折 扣 费 率 中 的 较 小 值 广 泛 宣 传 FAP 申 请 与 PLS: BIR 的 FAP 申 请 和 PLS 提 供 英 文 版 以 及 有 限 英 语 水 平 ( LEP ) 人 口 的 第 一 语 言 版 本, 此 人 口 数 使 用 BIR 主 要 服 务 地 区 的 1000 人 或 5% 总 人 口 数 中 的 较 小 值 BIR 的 网 站 (www.bacharach.org) 发 布 完 整 的 FAP 申 请 和 PLS, 并 根 据 请 求 免 费 提 供 您 可 以 致 电 (609) 748-5454 申 请 其 中 任 何 文 件 此 外, 医 院 的 很 多 区 域 也 会 提 供 纸 质 副 本, 其 中 包 括 住 院 处 和 业 务 处 登 记 / 注 册 处 会 张 贴 相 关 标 志 或 展 示 资 料, 向 患 者 告 知 可 以 使 用 的 财 务 资 助 作 为 入 院 流 程 的 一 部 分, 所 有 患 者 均 会 获 得 PLS 副 本 患 者 将 通 过 BIR 账 单 获 悉 可 以 使 用 的 财 务 资 助 每 份 账 单 包 括 醒 目 的 书 面 通 知, 告 知 账 单 接 收 人 可 以 获 得 的 财 务 资 助 账 单 还 包 括 个 人 可 以 获 得 FAP 申 请 和 PLS 副 本 的 网 站 此 外, 账 单 还 包 括 相 关 电 话 号 码, 如 果 患 者 对 可 用 财 务 资 助 以 及 申 请 流 程 有 问 题, 可 致 电 联 系 记 账 流 程 : 住 院 每 天 开 出 账 单, 出 院 后 大 约 十 (10) 天 门 诊 每 月 1 日 和 15 日 以 及 出 院 后 开 出 账 单 某 些 账 单 周 期 是 三 十 (30) 天, 并 且 仅 在 当 月 1 日 开 出 账 单 其 他 账 单 周 期 是 十 五 (15) 天, 并 且 在 当 月 1 日 和 15 日 开 出 账 单 财 务 类 别 将 确 定 这 一 点 自 动 记 账 和 继 发 费 用 账 单 每 天 开 出

所 有 UB04 和 1500 的 账 单 将 下 载 至 E-Premis 系 统 住 院 索 赔 在 同 一 天 编 排 并 提 交 其 他 索 赔 在 三 (3) 天 内 编 排 并 提 交 缺 失 诊 断 的 问 题 与 索 赔 每 天 更 新, 一 直 到 提 交 全 部 索 赔 索 赔 每 天 传 送 通 过 电 子 付 款 和 自 付 批 处 理 自 动 过 账 其 他 所 有 付 款 人 工 过 账 每 日 付 款 由 保 险 公 司 分 类, 并 根 据 其 分 配 财 务 类 别 和 患 者 类 型 向 每 个 代 表 报 告 代 表 将 检 查 任 何 拒 绝 情 况, 并 通 过 说 明 采 取 的 步 骤 来 更 新 信 用 记 录 信 用 记 录 用 于 说 明 帐 户 状 态, 并 记 录 本 次 审 查 执 行 的 所 有 工 作 还 提 供 操 作 日 期, 用 于 在 键 入 日 期 继 续 完 成 针 对 帐 户 的 处 理 如 果 键 入 了 操 作 日 期, 依 据 分 配 的 财 务 类 别 和 患 者 类 型, 记 账 人 的 工 作 队 列 会 显 示 此 信 用 记 录 催 款 流 程 : 在 无 费 用 活 动 六 十 (60) 天 后, 人 工 结 清 门 诊 帐 户 在 某 些 情 况 下, 可 允 许 不 结 清 门 诊 帐 户 这 些 帐 户 编 码 成 为 永 久 重 复 门 诊 所 有 出 院 帐 户 均 会 随 时 间 推 移 而 变 化, 被 编 码 为 私 人 支 付 帐 户 后, 则 意 味 着 余 额 由 患 者 支 付, 并 进 入 邮 寄 信 函 循 环 邮 寄 信 函 由 外 部 机 构 (MedHost) 在 每 月 15 日 前 后 印 刷 如 果 没 有 人 工 更 改, 邮 寄 信 函 会 随 时 间 推 移 而 变 化, 并 且 在 大 约 3 个 邮 寄 信 函 后, 此 患 者 帐 户 将 接 受 审 查, 并 作 为 坏 账 帐 户 处 理 帐 户 变 成 坏 账 状 态 后, 会 向 担 保 人 发 送 催 款 信, 告 知 担 保 人 如 果 30 日 内 不 支 付 余 额, 则 会 将 催 款 信 发 给 外 部 讨 债 公 司 30 日 后, 如 果 没 有 支 付 余 额, 会 向 担 保 人 发 送 催 款 信, 告 知 担 保 人 该 帐 户 目 前 交 予 外 部 讨 债 公 司 处 理 帐 户 按 字 母 顺 序 在 两 家 讨 债 公 司 之 间 分 配 讨 债 公 司 有 六 (6) 个 月 的 催 款 时 间 如 果 六 个 月 内 没 有 付 款 行 为, 则 会 停 止, 并 交 予 其 他 讨 债 公 司 处 理 如 果 第 二 次 处 置 后 6 个 月 依 然 没 有 付 款 行 为, 则 该 账 户 被 注 销 每 个 帐 户 都 用 讨 债 公 司 名 称 处 置 时 的 日 期 和 金 额 编 码, 方 便 随 时 确 定 帐 户 所 处 的 状 态 注 销 程 序 : 后 续 员 工 将 结 合 其 工 作 职 责 审 查 分 配 的 帐 户, 并 确 认 可 能 适 合 注 销 的 帐 户 交 易 业 务 处 其 他 员 工 应 确 认 可 能 适 合 注 销 的 帐 户 业 务, 这 是 其 职 责 的 一 部 分 满 足 注 销 标 准 的 帐 户 业 务 应 包 括 有 计 费 错 误 的 帐 户, 这 些 错 误 会 导 致 无 法 为 患 者 计 账 的 第 三 方 的 未 付 款 预 存 情 况 或 是 无 效 服 务 员 工 将 收 集 与 注 销 请 求 相 关 的 所 有 数 据 和 支 持 文 件 员 工 将 准 备 未 收 缴 费 用 帐 户 注 销 请 求, 并 提 供 有 关 注 销 情 况 的 详 细 说 明, 然 后 业 务 处 经 理 将 分 配 适 当 的 注 销 代 码, 并 将 其 转 发 至 业 务 处 经 理 业 务 处 经 理 将 审 查 注 销 请 求, 并 根 据 以 下 指 导 原 则 签 署 批 准 或 拒 绝 : 员 工 批 准 限 额 业 务 处 经 理 最 大 $5,000

首 席 财 务 官 $5,000 - $25,000 管 理 者 / 首 席 执 行 官 $25,001+ 美 国 国 税 法 501(r)(6) 合 规 : 在 通 知 期 结 束 之 前, 根 据 美 国 国 税 法 501(r)(6) 的 规 定,BIR 不 会 开 展 任 何 ECA 通 知 期 是 指 自 开 出 第 一 张 出 院 账 单 起 120 天, 在 此 期 间 不 得 启 动 针 对 患 者 的 ECA 通 知 期 结 束 后, 如 果 未 认 定 其 FAP 资 格, 或 是 个 人 无 资 格 获 得 财 务 资 助, 则 BIR 或 任 何 代 表 其 自 身 行 事 的 第 三 方 可 以 启 动 针 对 患 者 未 付 余 额 的 以 下 ECA 1. 转 交 给 讨 债 公 司 ; 2. 由 于 个 人 没 有 支 付 先 前 护 理 的 费 用, 在 提 供 必 要 的 医 疗 护 理 服 务 之 前, 推 迟 拒 绝 提 供 服 务 或 要 求 付 款 3. 针 对 个 人 提 起 民 事 诉 讼 通 知 期 结 束 后,BIR 可 以 授 权 第 三 方 启 动 针 对 拖 欠 患 者 帐 户 的 ECA BIR 应 确 保 已 采 取 合 理 的 措 施, 以 确 定 个 人 是 否 有 资 格 获 得 此 FAP 的 财 务 资 助 在 启 动 任 何 ECA 之 前 至 少 30 天,BIR 会 采 取 以 下 措 施 : 1. 让 患 者 获 得 书 面 通 知 : a. 说 明 符 合 条 件 的 患 者 可 以 获 得 财 务 资 助 ; b. 确 认 BIR 为 获 取 护 理 费 而 要 启 动 的 ECA; 以 及 c. 声 明 要 启 动 此 类 ECA 的 最 后 期 限 2. 患 者 已 经 收 到 附 有 此 书 面 通 知 的 PLS 副 本 ; 以 及 3. 已 经 尽 最 大 努 力 口 头 告 知 个 人 有 关 FAP, 以 及 个 人 如 何 通 过 财 务 资 助 申 请 流 程 来 获 得 帮 助

BACHARACH 康 复 协 会 标 题 : 财 务 资 助 政 策 ( FAP ) 批 准 人 : Jeanne Vuksta 首 次 发 布 日 期 :04/87 审 查 日 期 :04/88 04/89 04/9 0 04/91 10/92 09/93 05/0 2 05/05 修 订 日 期 :04/90 09/94 06/9 9 08/07 05/12 1/16 政 策 编 号 :12.2.3 KF: 第 1 页, 共 1 页 附 录 A - 供 应 者 清 单 : 以 下 由 外 部 供 应 者 向 Bacharach 康 复 协 会 提 供 的 服 务 不 在 BIR 的 财 务 资 助 政 策 范 围 内 : 针 对 非 康 复 服 务 的 医 生 咨 询 实 验 室 和 放 射 学 测 试 透 析 服 务 救 护 车 / 运 输 服 务 假 肢 和 矫 形 服 务

BACHARACH 康 复 协 会 标 题 : 财 务 资 助 政 策 ( FAP ) 批 准 人 : Jeanne Vuksta 首 次 发 布 日 期 :04/87 审 查 日 期 :04/88 04/89 04/90 04/91 10/92 09/93 05/02 05/05 修 订 日 期 :04/90 09/94 06/99 08/07 05/12 1/16 政 策 编 号 :12.2.3 KF: 第 1 页, 共 1 页 附 录 B - 费 率 增 减 比 例 : BACHARACH 康 复 协 会 主 题 / 标 题 : 部 门 政 策 编 号 : 管 理 者 财 务 服 务 业 务 处 资 助 护 理 基 金 LD 1.1.8 2015 年 5 月 家 庭 人 口 : 患 者 支 付 : 1 2 3 4 5 6 7 8 $11,770 $15,930 $20,090 $24,250 $28,410 $32,570 $36,730 $40,890 0% $12,947 $17,523 $22,099 $26,675 $31,251 $35,827 $40,403 $44,979 10% $14,124 $19,116 $24,108 $29,100 $34,092 $39,084 $44,076 $49,068 20% $15,301 $20,709 $26,117 $31,525 $36,933 $42,341 $47,749 $53,157 30% $16,478 $22,302 $28,126 $33,950 $39,774 $45,598 $51,422 $57,246 40% $17,655 $23,895 $30,135 $36,375 $42,615 $48,855 $55,095 $61,335 50% $18,832 $25,488 $32,144 $38,800 $45,456 $52,112 $58,768 $65,424 60% $20,009 $27,081 $34,153 $41,225 $48,297 $55,369 $62,441 $69,513 70% $21,186 $28,674 $36,162 $43,650 $51,138 $58,626 $66,114 $73,602 80% $22,363 $30,267 $38,171 $46,075 $53,979 $61,883 $69,787 $77,691 90% $23,540 $31,860 $40,180 $48,500 $56,820 $65,140 $73,460 $81,780 100% 授 权 人 : Jeanne Vuksta 编 制 日 期 : 06/88 审 查 日 期 : 04/93 6/89 3/90 4/90 4/91 7/92 4/93 修 订 日 期 : 05/15 4/94 5/95 5/96 4/97 6/99 8/07 5/12 3/13 3/14 5/15 补 贴 资 助 项 目 资 格 认 定 申 请

附 过 去 3 个 月 和 12 个 月 的 收 入 证 明 BACHARACH 康 复 协 会 PROMONA, NEW JERSEY 08240 申 请 日 期 : 谨 此, 我 请 求 Bacharach 康 复 协 会 以 书 面 形 式 认 定 我 有 资 格 获 取 Bacharach 康 复 协 会 提 供 的 补 贴 资 助 项 目 我 明 白, 我 提 交 的 有 关 我 年 度 收 入 和 家 庭 人 口 的 信 息 将 由 Bacharach 医 院 进 行 核 实 我 也 明 白, 如 果 我 提 交 的 信 息 被 认 定 为 有 误, 则 会 导 致 拒 绝 批 准 通 过 补 贴 资 助 项 目 提 供 服 务, 并 且 我 要 自 行 承 担 所 提 供 服 务 的 费 用 1. 姓 名 : 地 址 : 名 字 中 间 名 姓 氏 街 道 与 号 码 城 市 州 邮 编 电 话 号 码 ( ) 出 生 日 期 : 社 会 保 障 号 : 2. 职 业 : 雇 主 : 医 保 号 码 : 医 疗 补 助 号 码 : 其 他 保 险 : 保 险 I.D. 号 码 : 3. 收 入 : 请 列 出 申 请 人 以 及 与 申 请 人 同 居 一 所 的 任 何 人 的 收 入 : 工 资. 农 场 或 自 雇.. 公 共 扶 助 金.. 残 疾 补 助 金.. 社 会 保 障 金.. 失 业 补 偿 金...... 罢 工 福 利..... 赡 养 费.. 子 女 抚 养 费.. 军 属 拨 款... 退 休 金.. 股 息 利 息 租 金.. 过 去 3 个 月 的 总 收 入 过 去 12 个 月 的 总 收 入 4. 家 庭 人 口 : 与 申 请 人 同 居 一 所 人 士 的 姓 名 : 姓 名 关 系 年 龄 5. 服 务 类 型 : 住 院 ( ) 门 诊 ( ) 服 务 : 我 已 申 请 :( 圈 选 一 个 ) SSI SSD 医 疗 补 助 / 类 型 : 申 请 日 期 : 办 案 员 姓 名 : 我 确 认, 就 我 所 知, 上 述 信 息 真 实 正 确 日 期 签 名