头晕 / 眩晕与 脑缺血或 脑供血不足 ------ 神经科医生的某些诊断误区 北京协和医院神经内科
头晕 / 眩晕与病因之间复杂的关系 头晕 / 眩晕 脑缺血 / 供血不足 脑缺血 / 供血不足? 外周前庭性 / 其他 焦虑 / 抑郁
脑缺血 / 脑供血不足诊断中 某些问题的探讨 观念的落后与概念的混乱 TCD 被误用和滥用 臆断某些异常检查结果与头晕 / 眩晕 之间的关系
脑缺血 / 脑供血不足诊断中 某些问题的探讨 观念的落后与概念的混乱 TCD 被误用和滥用 臆断某些异常检查结果与头晕 / 眩晕 之间的关系
后循环缺血 (PCI) 认识的历史 提出新概念 (1950s) 颈动脉供血不足 脑供血不足 椎基底动脉供血不足 (VBI)
后循环缺血 (PCI) 认识的历史 国际动态 1970 年 --, 没有了颈动脉供血不足 1990 年 --, 国际分类也不再使用 VBI 2000 年 --,Caplan 建议统称 PCI 国内现状 VBI: 既非缺血又非正常的状态 (1998 的脑血管疾病分类和 2004 年脑血管疾病防治指南附录 )
后循环缺血 (PCI) 只包括 后循环 TIA 后循环脑梗死 号召不再使用 : 椎基底动脉供血不足 (VBI) 2006 年中国后循环缺血专家共识, 中华内科杂志
VBI 与 PCI 的不同之处 椎基底动脉供血不足 (VBI) X 后循环缺血 (PCI) 缺血性头晕 / 眩晕 X 后循环 TIA 后循环脑梗死
脑缺血 / 脑供血不足诊断中 某些问题的探讨 观念的落后与概念的混乱 TCD 被误用和滥用 臆断某些异常检查结果与头晕 / 眩晕 之间的关系
头晕或眩晕辅助检查 神经科门诊内科门诊 椎基底动脉供血不足 TCD
TCD 被滥用和误用 在神经科被误用和滥用的检查方法之最是 TCD 而 TCD 在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出 脑供血不足 的诊断
TCD 被滥用和误用 从外地转来, 到门诊就诊的头晕 / 眩晕病人中, 有相当一部分做过 TCD 病人常常已经被头晕 / 眩晕折磨很久了, 就诊时坐下的第一句话 : 大夫我头晕, 第二句话 : 我有脑供血不足 然后就拿出 TCD 诊断报告, 上面往往赫然写着 椎基底动脉供血不足, 有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有脑供血不足
TCD 被滥用和误用 TCD 能诊断脑供血不足吗? 不能 但麻烦的是 有很多神经科医生不知道 而更严重的问题是 写脑供血不足 TCD 报告的操作者不知道
血流速度减慢提示脑供血不足 为什么不对 至少模糊了三个概念 : 动脉内血流速度 动脉内血流量 脑血流量
TCD 1982 年, 挪威学者 Rune Aaslid 2MHz 的低频 脉冲多普勒
面积速度面积速度 支架 支架前 支架后 支架后血流量反而减少?
血流速度 通过血管内的血流量 脑血流量 常规检查中 血流速度 脑血流量
检索 1994 年 1 月 ---2009 年 1 月 (15 年期间,CHKD) TCD 诊断或研究 VBI 的文章 430 篇 这真的是我们中国的悲哀
脑缺血 / 脑供血不足诊断中 某些问题的探讨 观念的落后与概念的混乱 TCD 被误用和滥用 臆断某些异常检查结果与头晕 / 眩晕 之间的关系
被臆断的三个主要检查结果 颈椎骨质增生 腔隙性梗死灶 脑动脉狭窄
头晕或眩晕辅助检查 神经科门诊内科门诊 椎基底动脉供血不足 TCD 颈椎片
第一 : 颈椎骨质增生 从外地转来, 到门诊就诊的头晕 / 眩晕病人中, 有相当一部分拍过颈椎 -X 片, 尤其是老年人 颈椎 -X 片报告上常出现的诊断有 : 颈椎曲度变直 椎间隙变窄 骨质增生等 这些病人自己都会问 : 大夫, 我脑供血不足是不是颈椎病引起的?
颈椎检查对诊断 VBI 有价值吗? 研究组 :32 例临床诊断继发于颈椎骨质增生的 VBI 对照组 :32 例同年龄同性别无症状患者 平均年龄 :77 岁 结果 : 椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别 结论 : 没有理由将颈椎 -X 片检查作为常规检查 KR Adams. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59
比例极低 颈椎骨质增生压迫椎动脉少见 且不是头晕 / 眩晕及后循环缺血的主要原因
转颈试验中, 颅外椎动脉机械性受 压 1,108 病人, 血管病危险因素 (HT DM 心脏病等 ) 136 人有不明原因后循环症状 : 头晕 眩晕 意识丧失 跌倒 视物模糊 全部做了转颈试验 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003;61:845-847
超声检测椎动脉 转颈前 转颈中
结果 ECVA 受压 :5% 有无后循环症状比较 136 例有症状者 :9.6% 972 例无症状者 :4.3% 20 例仅头晕 / 眩晕 没有一例 ECVA 受压! 转头出现症状的 28 例中 5 例 ECVA 受压 (2 例跌倒,3 例视物模糊 ) 没有一例是头晕 / 眩晕! 颈椎机械性压迫椎动脉 不是头晕或眩晕的主要原因
总结 : 颈椎骨质增生与头晕 / 眩晕 1. 颈椎骨质增生无差别 (X- 片 ) 2. 骨质增生压迫椎动脉少见 (CTA) 3. 与转颈后椎动脉受压无关 (Duplex) 颈椎骨质增生与头晕 / 眩晕关系???
头晕或眩晕辅助检查 神经科门诊内科门诊 椎基底动脉供血不足 TCD 颈椎片 骨质增生曲度变直椎间隙窄 头 CT /MRI
第二 : 腔梗 另一个现象, 病人就诊时的第一句话是 大夫我头晕, 第二句话就是 我有脑梗 或 我有腔梗 然后就会迫不及待地拿出头颅 CT 片要给医生看 病人的意思很明白, 我的头晕 / 眩晕是脑部的腔梗引起的, 大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕 / 眩晕吧 这句话一定不是病人自己想出来的, 应该是医生告诉他的!
腔梗与头晕 / 或眩晕无关 一个老年人, 如果有高血压 高血脂 糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项, 头颅 CT 或者 MRI 上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪
会引起脑供血不足吗? 与头晕 / 眩晕有关吗?
腔梗的临床表现 纯运动性卒中 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 感觉运动性卒中 构音不全手笨拙综合征 没有一条写着单纯头晕或眩晕
头晕或眩晕辅助检查 神经科门诊内科门诊 椎基底动脉供血不足 TCD 颈椎片 骨质增生曲度变直椎间隙窄 头 CT /MRI 腔梗 超声 MRA CTA DSA
第三 : 脑动脉狭窄 现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要, 也有很多病人做了血管影像, 那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕 / 眩晕呢? 这里很容易又会走入另一个误区
后循环缺血的病因 穿支小动脉病变 15% 大动脉粥样硬化 50% 美国新英格兰医学中心后循环登记 (NEMC-PCR),407 例病人 其他 10-15% 心源性 20-30%
后循环大动脉粥样硬化好发部位 基底动脉 椎动脉颅内段 椎动脉开口 锁骨下动脉
不会出现 PCI 不容易出现 PCI
不会出现 PCI 不容易出现 PCI 可能会出现 PCI
后循环缺血的临床表现和诊断 除头晕 / 眩晕之外 伴随其他小脑 / 脑干的症状和体征 <1% Dizziness( ( 头晕 ) 5D Diplopia( ( 复视 ) Dysphasia( ( 构音障碍 ) Drop attack( ( 跌倒发作 ) Dystaxia( ( 共济失调 ) 在 NEMC-PCR 的 407 例 PCI 中单纯头晕 / 眩晕 单独的头晕 眩晕 晕厥 跌倒发作或短暂意识丧失少见
总结 : 脑动脉狭窄与 后循环缺血或头晕 / 眩晕的关系 但要记住,PCI 极少以头晕 / 眩晕为唯一症状
头晕或眩晕辅助检查 神经科门诊内科门诊 颈椎片 骨质增生曲度变直椎间隙窄 椎基底动脉供血不足 TCD 头 CT /MRI 腔梗 超声 MRA CTA DSA 动脉狭窄 不足以确定头晕 / 眩晕是脑缺血所致
头晕 / 眩晕 X 脑缺血脑缺血 / 供血不足 / 外周前庭性 / 其他 焦虑 / 抑郁 很重要的原因是 : 重辅助检查而轻问诊
头晕 / 眩晕与病因之间复杂的关系 头晕 / 眩晕 脑缺血脑缺血 / 供血不足 / 详细问诊! 外周前庭性 / 其他 焦虑 / 抑郁
第一种情形 临床特点 外周性眩晕 : 听力下降 耳鸣 有脑动脉狭窄
简单病史 患者, 女性,75 岁 主诉 : 发作性眩晕 3 月余 现病史 : 2009-3-23 晨起时无明显诱因出现头晕, 伴视物旋转 恶心呕吐, 大汗, 与体位改变无明显关系, 约 1 小时后好转 3 个月内类似发作 9 次, 持续时间多数 30 分钟, 也有 3 小时 外院查体曾经有一次发现水平眼震 左耳鸣半年, 自感听力略下降, 每次发作时无明显变化 每次发病意识清楚, 无视物模糊 无肢体麻木及活动障碍 无走路不稳 无跌倒发作 无焦虑抑郁情绪
神经系统查体 : 左耳听力减退 无其他神经系统阳性体征 既往史 : 高脂血症 20 年 2008 冠脉支架, 现规律服用阿乐 波立维 阿司匹林 康忻
RICA 重度狭窄
重度狭窄 轻度狭窄 锁骨下动脉
重度狭窄
问题 : 动脉狭窄是 病人眩晕的原因吗? 5D: 头晕复视构音障碍跌倒发作共济失调 4D 无 即使有多发后循环动脉狭窄, 这个病人眩晕症状也不是后循环缺血导致
眩晕发作特点 : 发作频率 :3 个月内发作 9 次持续时间 : 多数 30 分钟内恢复, 最长数小时耳蜗症状 : 耳鸣, 听力下降脑干缺血症状或体征 : 无诊断 :1 外周性眩晕 2 脑动脉狭窄 ( 合并存在的疾病 ) 如果误诊为后循环缺血或脑供血不足, 将导致 1 漏诊外周性眩晕 2 可能做了一个不必要的动脉支架 问什么? 问眩晕的发作形式及伴随症状 头晕的诊断流程建议 中华内科杂志,2009 年第 5 期
头晕 / 眩晕与病因之间复杂的关系 头晕 / 眩晕 脑缺血 / 供血不足 脑缺血 / 供血不足 详细问诊 外周前庭性 / / 其他 焦虑 / 抑郁
第二种情形 临床特点 外周性眩晕特点 有睡眠障碍 有情绪障碍 其他躯体不适症状
简单病史 女性,66 岁, 主诉 : 发作性眩晕一年余 现病史 : 一年前开始, 发作性眩晕, 一躺下转, 一起来恍, 持续几十秒, 不伴耳鸣 此后频繁发作, 不敢快躺 半年前不发作的时候也头晕, 整天头不舒服, 与睡眠不好有关, 用安定后睡眠改善, 头晕能减轻 辅助检查 : 颈椎 MRI, 曲度稍变直 头颅 CT, 右侧基底节区小梗死灶 一直被诊断为脑供血不足, 但用药无效
焦虑和抑郁问诊 失眠多年,50 岁 (16 年前 ) 更年期时曾有三个月整夜不能入睡, 后有改善 从去年头晕发生后睡眠一直不好 平时有耳鸣, 但发生眩晕时耳鸣无加重 非常焦虑, 到底有没有脑供血不足?
CTA: 正常 我告诉她, 你都没有导致脑供血不足的基础, 当然没有脑供血不足
眩晕发作特点 : 发作性眩晕 频繁发作 躺下易诱发 持续几十秒 无耳鸣, 无听力下降持续头晕 与睡眠不好有关, 用安定后头晕能改善 诊断 :1 外周性眩晕, 可能为 BPPV( 发作性眩晕 ) 2 焦虑 / 抑郁 ( 半年后持续不缓解的头晕 ) 不仔细问诊, 误诊为脑供血不足, 导致 1 漏诊外周性眩晕, 使病人长期得不到治疗 2 因眩晕长期不缓解, 致精神障碍 问什么?1 问眩晕/ 头晕特点 2 问睡眠 情绪 兴趣和其他躯体症状
头晕 / 眩晕与病因之间复杂的关系 头晕 / 眩晕 脑缺血 / 供血不足 外周前庭性 / 其他 详细问诊 焦虑 / 抑郁
第三种情形 临床特点 头晕持续存在 有睡眠和 / 或情绪障碍, 有其他躯体症状或体征 头晕与睡眠或情绪有关
简单病史 患者, 男性,51 岁, 外地病人, 挂了 1 号, 通宵排队了 主诉 : 头晕 站不稳 腿发沉 2-3 年 现病史 : 开始时整天头晕晕乎乎, 后来逐渐发展到躺着坐着不晕, 站起来活动头晕, 无眩晕, 晕时走路不稳, 腿发软, 有时发硬 眼睛发胀, 但视物清楚 脖子不适 经常气短心慌, 但每次心电图均未见异常 一直被诊断为脑供血不足, 每年输两次液, 每次输 10 天, 但输液不缓解任何症状 有时胃胀不适 既往史 : 否认 HTN, 否认 DM, 是否有血脂高不知道, 不吸烟, 否认卒中家族史
两次颈动脉超声未见异常
超声心动图 : 左室舒张功能减低, 主动脉瓣关闭不全
颈椎片 : 骨质增生
脑电图 : 轻度异常
肌电图 : 双下肢肌电图未见异常
体感诱发电位 : 未见异常
腰椎片 :L4-5 椎间盘中央型突出
胃镜 : 慢性浅表性胃炎
颈椎磁共振 : 椎间盘突出压迫硬脊膜
头颅 CT: 未见异常
头 MRI: 未见异常
整理一下病人做的检查 ECG 超声心动---- 心血管系统 消化系统 ---- 胃镜 中枢神经系统 ----EEG 头颅 CT 头 MRI 颈椎病变 ---- 颈椎片 颈椎 MRI 肢体 ---EMG 诱发电位 还有哪项相应的无创检查没有做?
焦虑和抑郁问诊 睡眠可, 但做恶梦 近几年来情绪郁闷, 高兴不起来, 没兴趣 看电视, 不愿与人交流, 容易紧张, 等等
头晕特点 : 持续存在 有睡眠和情绪障碍, 有其他躯体症状 头晕与睡眠或情绪有关 诊断 : 焦虑抑郁状态 不仔细问诊, 一直误诊为脑供血不足, 导致 1 漏诊精神障碍, 使病人长期得不到治疗 2 无谓地为病人做很多检查, 输很多液体 问什么?1 问头晕/ 眩晕特点 2 问睡眠 情绪 兴趣和其他躯体症状
头晕 / 眩晕与病因之间复杂的关系 头晕 / 眩晕 脑缺血 / 供血不足 详细问诊 外周前庭性 / 其他 焦虑 / 抑郁 焦虑 / 抑郁
第四种情形 临床特点 发作性头晕 / 眩晕 伴随脑干或小脑体征 后循环动脉严重狭窄
简单病史 男,62 岁 主诉 : 头晕 4 天, 言语不利 1 天 现病史 : 5 月 20 日 : 在家里休息时无明显诱因突发头晕, 走路不稳, 走路不稳持续约 10 分钟, 但头晕持续存在, 呕吐两次, 未到医院就诊 5 月 22 日 : 安静状态下突发 2 次一过性偏侧肢体无力, 左侧 右侧各 1 次, 每次持续数十分钟左右缓解, 遗留肢体活动欠稳准 就诊第一家医院 头颅 CT: 多发腔梗 给予脱水降颅压 输液治疗
病史 - 续 5 月 23 日 : 出现言语不清, 饮水呛咳 吞咽困难, 症状逐渐加重, 就诊第二家医院 再次头颅 CT: 多发腔隙性脑梗死 给予阿司匹林 脱水降颅压 输液等治疗, 症状持续加重 5 月 24 日上午 : 出现嗜睡 排尿障碍, 就诊第三家医院 头 DWI: 多发后循环分布区梗死 治疗 : 脱水降颅压 输液 导尿 5 月 24 日晚 10 时 : 转至我院急诊 紧急 DSA
既往史 高血压 10 年, 近两年才开始规律服用降压药 糖尿病 8 年, 近两年应用胰岛素, 未监测血糖 未服用阿司匹林
2008 年 6 月 24 日, 外院 DWI
BA 未显影 RVA RPICA RVA 动脉早期 动脉晚期 RVA 造影 :RVA 止于小脑后下动脉
LVA LVA LVA 造影 :LVA 颅内段多发狭窄
LVA 重度狭窄
画图说明 在几家医院都有一个很严重的错误 甘露醇脱水
诊断和治疗策略 诊断 脑梗死 治疗 病因 : 动脉粥样硬化血栓形成 (AT) 责任动脉 : 双侧椎动脉 机制 : 紧急支架 动脉到动脉栓塞 低灌注
LVA 支架前 LVA 支架后
总结病人诊治经过 5 月 20 日头晕走路不稳未就诊 5 月 22 日病情变化交叉一侧肢体无力第一家医院就诊 5 月 23 日病情加重言语不清 吞咽困难第二家医院就诊 头颅 CT: 多发腔梗 头颅 CT: 多发腔梗 脱水降颅压 输液 脱水降颅压 输液 5 月 24 日病情加重嗜睡 尿失禁第三家医院就诊 头 MRI: 后循环分布区多发梗死 脱水降颅压 输液 5 月 24 日 22 点 病情加重转第四家医院 DSA: 右椎闭塞, 左椎狭窄 紧急支架
从该病例中学到的 头晕合并脑干或小脑症状的患者, 要高度怀疑后循环缺血 头颅 CT 诊断的腔梗不能解释头晕或眩晕, 也往往不能解释病人的偏瘫症状, 所以, 不要反复做头颅 CT, 要做磁共振, 要尽快进行血管评估 盲目应用甘露醇有时会加重病情, 医生常常问进展性卒中怎么治, 其实首先要问我们有没有什么措施导致病情进展, 单纯输液也是无效的 后循环缺血会导致严重后果, 需要尽快并紧急处理, 如果在你们医院不能做上述检查, 尽快转院
LVA 支架前 LVA 支架后
头晕 / 眩晕与病因之间复杂的关系 头晕 / 眩晕 脑缺血 / 供血不足后循环缺血 (PCI) 外周前庭性 / 其他 焦虑 / 抑郁 焦虑 / 抑郁
重视问诊 澄清概念