GHSG-BRAC:1 治療開始前情報記入日 :20 年月日 記入 患者イニシャル カルテ No. 症例番号 初発時情報 組織診断名 : 濾胞性リンパ腫 Grade: 1 2 3a 3b マントル細胞リンパ腫 その他 :( ) 初発時年齢 : 才 PS: 0 1 2 3 4 LDH: IU/L( 正常上限 IU/L) sil-2r: U/L β2mg: µg/l WBC: µ/l Hb: g/dl PLT: 10 4 µ/l 病期 : Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ B 症状 : 有り 発熱 盗汗 体重減少 節性病変領域 : 4 領域以下 5 領域以上最大リンパ節病変長径 : 6cm 未満 6cm 以上 節外病変 : 0 1 2 以上 骨髄 中枢神経 肝臓 消化管 肺 その他 :( ) 初回治療開始日 : 西暦 年 月 日 初回治療内容 : 治療コース数 : コース 放射線治療 : 有り Gy 初回治療効果判定 : CR PR SD PD 登録時情報 前治療レジメン数 : レジメン ( 初回治療も含む ) 前治療歴 : R-IMVP16/CBDCA R-Bendamustine R-Fludarabine Rituximab その他 :( ) 移植有無 : 有り 自家 同種 直前化学療法に対する抵抗性 : 有り 登録時年齢 : 才 PS: 0 1 2 再生検 : 有り 濾胞性リンパ腫 Grade: 1 2 3a 3b マントル細胞リンパ腫 LDH: IU/L( 正常上限 IU/L) sil-2r: U/L β2mg: µg/l WBC: µ/l Hb: g/dl PLT: 10 4 µ/l 病期 : Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ B 症状 : 有り 発熱 盗汗 体重減少 節性病変領域 : 4 領域以下 5 領域以上最大リンパ節病変長径 : 6cm 未満 6cm 以上 節外病変 : 0 1 2 以上 骨髄 中枢神経 肝臓 消化管 肺 その他 :( ) 治療前 ( ベースライン ) 評価 評価方法 : 造影 CT 単純 CT PET-CT 標的病変 二方向積和 (SPD) cm 2 病変名 最長径 cm 短径 cm 二方向積 cm 2 病変 1( ) = 病変 2( ) = 病変 3( ) = 病変 4( ) = 病変 5( ) = 病変 6( ) =
GHSG-BRAC:2 化学療法 1 3 コース記入日 :20 年月日 記入 化学療法 1 コース状況開始日 :20 年 月 日 化学療法 2 コース状況開始日 :20 年 月 日 治療開始延期有無 有り 理由 ( ) 化学療法 3 コース状況開始日 :20 年 月 日 治療開始延期有無 有り 理由 ( ) 治療効果判定 (3 コース後 ) 治療効果判定日 :20 年 月 日 治療効果 : CR PR SD PD 幹細胞採取 : 有り 別紙 (4PBSCH&PBSCT) を記入してください 転機情報治療効果判定時期までの進行 再発の有無 進行 (PD) 再発 (RD) 進行 再発確認日 :20 年 月 日 死亡 有り 死亡日 :20 年 月 日 死因 原病死 その他 ( ) 中止脱落 有り 中止脱落日 :20 年 月 日 理由 :( )
GHSG-BRAC:3 化学療法 4 6 コース記入日 :20 年月日 記入 化学療法 4 コース状況開始日 :20 年 月 日 化学療法 5 コース状況開始日 :20 年 月 日 治療開始延期有無 有り 理由 ( ) 化学療法 6 コース状況開始日 :20 年 月 日 治療開始延期有無 有り 理由 ( ) 治療効果判定 (6 コース後 ) 治療効果判定日 :20 年 月 日 治療効果 : CR PR SD PD 転機情報治療効果判定時期までの進行 再発の有無 進行 (PD) 再発 (RD) 進行 再発確認日 :20 年 月 日 死亡 有り 死亡日 :20 年 月 日 死因 原病死 その他 ( ) 中止脱落 有り 中止脱落日 :20 年 月 日 理由 :( )
GHSG-BRAC:4PBSCH&PBSCT 記入日 :20 年月日 記入 性別 男 女生年月日西暦年月日年齢才末梢血幹細胞採取 (PBSCH) 採取レジメン BRAC その他 ( ) 採取レジメン開始日 :20 年月日幹細胞採取日 :20 年月日採取 CD34 細胞数 : 10 6 /kg 末梢血幹細胞移植 (PBSCT) ( 以下記入不要 ) 有り 移植日 :20 年月日 前処置レジメン :( ) 生着 有り 生着日 :20 年月日 生着不全 治療効果判定 (PBSCT 後評価 ) 治療効果判定日 :20 年月日 治療効果 : CR PR SD PD 転機情報治療効果判定時期までの進行 再発の有無 進行 (PD) 再発 (RD) 進行 再発確認日 :20 年 月 日 死亡 有り 死亡日 :20 年 月 日 死因 原病死 その他 ( ) 中止脱落 有り 中止脱落日 :20 年月日 理由 :( )
GHSG-BRAC:5 治療終了後 6 ヵ月記入日 :20 年月日 記入 原病の状況 前回報告日 (20 年 月 日 ) 以降の進行 再発 (PD/RD) の有無 治療終了後 6 ヵ月後評価日 :20 年 月 日 評価時の進行 再発 有り 評価以前に進行 再発 進行 再発日 :20 年 月 日 進行 再発の状況 標的病変の SPD が最小の SPD から 50% 以上増大 節性非標的病変が明らかに増大 ( 目安は長径の 50% 以上の増大 ) または再腫大 節外性非標的病変が明らかに増大 ( 目安は長径の 50% 以上の増大 ) または再出現 一度正常化した節性標的病変の長径が再度 1.5cm を超える 一度消失した節外性標的病変の再出現 陰性化していた骨髄浸潤の陽性化 新規病変の出現 後治療の有無 放射線療法 化学療法 免疫療法 その他 転機情報 死亡 有り 死亡日 :20 年月日 死因 原病死 その他 ( )
GHSG-BRAC:6 治療終了後 12 ヵ月記入日 :20 年月日 記入 原病の状況 前回報告日 (20 年 月 日 ) 以降の進行 再発 (PD/RD) の有無 治療終了後 12 ヵ月後評価日 :20 年 月 日 評価時の進行 再発 有り 評価以前に進行 再発 進行 再発日 :20 年 月 日 進行 再発の状況 標的病変の SPD が最小の SPD から 50% 以上増大 節性非標的病変が明らかに増大 ( 目安は長径の 50% 以上の増大 ) または再腫大 節外性非標的病変が明らかに増大 ( 目安は長径の 50% 以上の増大 ) または再出現 一度正常化した節性標的病変の長径が再度 1.5cm を超える 一度消失した節外性標的病変の再出現 陰性化していた骨髄浸潤の陽性化 新規病変の出現 後治療の有無 放射線療法 化学療法 免疫療法 その他 転機情報 死亡 有り 死亡日 :20 年月日 死因 原病死 その他 ( )
GHSG-BRAC:7 治療終了後 18 ヵ月記入日 :20 年月日 記入 原病の状況 前回報告日 (20 年 月 日 ) 以降の進行 再発 (PD/RD) の有無 治療終了後 18 ヵ月後評価日 :20 年 月 日 評価時の進行 再発 有り 評価以前に進行 再発 進行 再発日 :20 年 月 日 進行 再発の状況 標的病変の SPD が最小の SPD から 50% 以上増大 節性非標的病変が明らかに増大 ( 目安は長径の 50% 以上の増大 ) または再腫大 節外性非標的病変が明らかに増大 ( 目安は長径の 50% 以上の増大 ) または再出現 一度正常化した節性標的病変の長径が再度 1.5cm を超える 一度消失した節外性標的病変の再出現 陰性化していた骨髄浸潤の陽性化 新規病変の出現 後治療の有無 放射線療法 化学療法 免疫療法 その他 転機情報 死亡 有り 死亡日 :20 年月日 死因 原病死 その他 ( )
GHSG-BRAC:7 治療終了後 24 ヵ月記入日 :20 年月日 記入 原病の状況 前回報告日 (20 年 月 日 ) 以降の進行 再発 (PD/RD) の有無 治療終了後 24 ヵ月後評価日 :20 年 月 日 評価時の進行 再発 有り 評価以前に進行 再発 進行 再発日 :20 年 月 日 進行 再発の状況 標的病変の SPD が最小の SPD から 50% 以上増大 節性非標的病変が明らかに増大 ( 目安は長径の 50% 以上の増大 ) または再腫大 節外性非標的病変が明らかに増大 ( 目安は長径の 50% 以上の増大 ) または再出現 一度正常化した節性標的病変の長径が再度 1.5cm を超える 一度消失した節外性標的病変の再出現 陰性化していた骨髄浸潤の陽性化 新規病変の出現 後治療の有無 放射線療法 化学療法 免疫療法 その他 転機情報 死亡 有り 死亡日 :20 年月日 死因 原病死 その他 ( )