复旦学报 医学版 上海多家三甲医院中性粒细胞缺乏伴发热淋巴瘤患者病原菌分布及耐药性分析 励菁菁 朱 琦 王 椿 胡 炯 陈芳源 施菊妹 郝思国 刘 澎 俞夜花 上海交通大学医学院附属第九人民医院血液科 上海 上海交通大学附属第一人民医院血液科 上海 上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 上海 上海交

复旦学报 医学版 上海多家三甲医院中性粒细胞缺乏伴发热淋巴瘤患者病原菌分布及耐药性分析 励菁菁 朱 琦 王 椿 胡 炯 陈芳源 施菊妹 郝思国 刘 澎 俞夜花 上海交通大学医学院附属第九人民医院血液科 上海 上海交通大学附属第一人民医院血液科 上海 上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科 上海 上海交通大学医学院附属仁济医院血液科 上海 同济大学附属第十人民医院血液科 上海 上海交通大学医学院附属新华医院血液科 上海 复旦大学附属中山医院血液科 上海 摘要 目的 探讨中性粒细胞缺乏 粒缺 伴发热淋巴瘤患者致病菌的分布及其耐药现状 为临床有效控制感染和合理选用抗生素提供依据 方法 回顾性分析 年 月至 年 月上海 家三甲医院血液科收治的粒缺伴发热淋巴瘤患者的病原菌分布及药敏特点 结果 株临床分离菌中革兰阴性 * 菌 株 占 - 革兰阳性 * 菌 株 占 -* 菌中肠杆菌科细菌最多 占全部致病菌的 - 株 * 菌中葡萄球菌属最多 占全部致病菌的 - 株 所有致病菌感染部位以呼吸道分布最多 共 株 占所有标本的 - 其次为伤口分泌物 株 - 导管 株 - 血液 株 - 其他标本 株 - 呼吸道分泌物培养出的菌株以肺炎克雷伯杆菌居多 伤口标本则为产酸克雷伯杆菌 导管以大肠埃希菌多见 而血液标本则以葡萄球菌感染为主 * 菌对青霉素 红霉素 左氧氟沙星 头孢菌素及庆大霉素类抗生素均不同程度耐药 但对磷霉素 万古霉素 替考拉宁及利奈唑胺敏感度可达 --* 菌对部分青霉素及头孢菌素类抗生素耐药率较高之外 对阿米卡星 美罗培南 亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦等抗生素均较敏感 结论 粒缺伴发热淋巴瘤患者致病菌仍以 * 菌为主 分布较为广泛 多药耐药情况严重 利奈唑胺 万古霉素 替考拉宁等仍可作为 * 菌感染的经验性用药 亚胺培南 美罗培南 阿米卡星等可作为 * 菌感染的用药选择 关键词 淋巴瘤 中性粒细胞减少 发热 细菌 耐药性 中图分类号 1 1 文献标识码 )"" " $ % # " " " " " "% $ " " "$ & & " $$"'"# $$ 2 9 )* & 2$ 2'$ 0 2 2)4$ $ & # ""$1$ " # $""$ $ $ $ " '$ $ ""$ "$ # ""$0 # $""$ $ $ $ ""$ "$ # *&$ $# $""$ $ $ $ " '$ $ ""$ "$ # * $# $""$ $ $ $ " '$ $ ""$"$ # ""$ " # $ $ $ $ ""$"$ # 7$"&# $ ""$ $ $ $ " '$ $ ""$ "$ # " "# $ %&' $ $ ""$ "$ 国家自然科学基金 "#$%& ' 0& " "

复旦学报 医学版 年 月 + "%$% #%&$ %"% %%% """% % ##% %" %& 0 #&& & $&%# % #%$ $"% # $%& % %%%&#0 %&$ %" % % # #% %" %& 0 #& &"#% %& # %%" &% $0 &$&%% 0 &"#% " % 6 % "#%0 % "0"%0 0 %""% % &%"% " %% """% )$ )%% " % " % %& % ##% %" %& 0 #& $ * #"% * *$% * %% - - "#%0 $ "%& "% * %%- & " & " 7 %& "%* #%&$ "% - +& %0 #%&$ %0" % "# % 0%%"%""#" #% " % "%- 0"% "" % %& %"%"" " % %" % "% - - -"#%0 $&$ $ $' %&"% "% "" % "# % 0%% "%""#" & " $ "$$" 0" % %& % " #" * % % " % % ""%%% # 0%& 0 #& "# "" "$ % &" "%%0 % * "% "% " 0 0 %# ## %0 - - &* #%&$ " "& % " "% % 7## # "&% ## % % "#% $ ""%% % # #& "# " *"$ "* %%& "% #%&$ "% # #% %" %& 0 #&$ & & $% $""% 0 %# "# $ %" * %% & ## 7 " "#%%% " * "% " % +0 #& % # % $""% - 2" $2 $' " 0 ""%* " 淋巴瘤是发生于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤 患者免疫力低下 极易伴发感染 近年来随着治疗方案的不断更新 治疗强度加大 淋巴瘤患者预后改善的同时感染的发生也较前有所提高 尤其是骨髓抑制明显 出现中性粒细胞缺乏 本文简称 粒 缺 状态时 粒缺发热常对患者产生诸多不利影 响 如致化疗减量 治疗延迟 住院费用及住院天数增加 直接影响患者预后 临床针对病原菌的抗生素种类较多 但随着应用的增加 细菌耐药性也日趋严重 给治疗带来了极大困难 因此 明确淋巴瘤患者临床病原菌分布 易感部位及常见抗生素耐药情况对改善患者预后及减轻其经济负担至关重要 但是 目前针对粒缺伴发热淋巴瘤患者的研究数据甚少 本研究回顾性分析了上海多家三甲医院血液科收治的粒缺伴发热淋巴瘤患者临床资料 以 明确其感染菌种构成及分布 并对常用抗生素的耐药情况加以分析 为临床控制淋巴瘤患者感染提供治疗依据 资料和方法 病例资料 收集 年 月至 年 月上海市 家三甲医院血液科微生物培养阳性的粒缺伴发热淋巴瘤患者 例 其中男性 例 女性 例 所有患者均符合 年 24 淋巴瘤诊断标准 且符合粒缺发热的诊断 即治疗过程中出现中性粒细胞缺乏 且 + : 删除同一患者相同感染部位的重复菌株 检测方法 采用纸片扩散法 5 法 进行分离菌株的药敏试验 并用 24'+ 软件对菌

励菁菁#等 上海多家三甲医院中性粒细胞缺乏伴发热淋巴瘤患者病原菌分布及耐药性分析 *)# 株的分布及药敏特点进行分析药敏结果及耐药株 株#占 )* $&E B 菌 中#葡 萄 球 菌 属 & 株#占 全 的 确 定 根 据 "#% 年 美 国 临 床 实 验 室 标 准 化 协 会 部细 菌 的 % "*E #肠 球 菌 属 #% 株#占 # $&E 2F N"标准进行判读 % B 菌中肠 杆菌 科 )* 株#占全 部细 菌的 )% &E #非 发酵菌 )" 株#占 * *'E 单 种 细 菌 前 & 位 的 是 肺 结 果 炎克雷伯菌 #' 株# #& &*E "'金 黄 色 葡 萄 球 菌 ## 细菌 分 布 #"' 株 致 病 菌 中 革 兰 阴 性 B "菌 &* 株#占所有 菌 株的 & "%E #革兰阳性 B "菌 %# 株# #" #$E "'铜 绿 假 单 胞 菌 #" 株# $ &E "'表 皮 葡萄球菌 $ 株# ' ))E "'屎肠杆菌 ' 株# * %#E "和 大肠埃希菌 ' 株# * %#E "图 #" 图 粒缺伴发热淋巴瘤患者致病菌株分布 H 0 =; '4' 71 :' 4 2=2-47 = 6 4 ; '1 4 21 4 0< :6 5G 5 +81:'8- 细菌的标本分布 从 #"' 例粒缺伴发热淋巴瘤 患者中 分 离 的 感 染 标 本 包 含 呼 吸 道 分 泌 物 &" 株 药敏分 析#结 果 如 表 所 示& & 株 葡 萄 球 菌 属 对 红 &E "#伤口分 泌 物 #$ 株 #* $E "#导 管 标 本 # 株 ## ##E "#血 液 标 本 #" 株 $ &E "#其 他 标 "E #其 中 青 霉 素 B 类 药 物 #""E 耐 药+ #% 株 肠 球 菌属亦为多药耐 药#青 霉 素 类'左 氧 氟 沙 星'庆 大 霉 本 * 株 & %'E " 呼 吸 道 分 泌 物 标 本 中 B 菌 )$ 株#占所有标 本 的 )& ##E #其 次 为 伤 口 分 泌 物 # 素等抗菌药物的耐药率 均 达 到 "E 而 万 古 霉 素' 株# ## ##E "'导 管 & 株# &E "'血 液 % 株# ) *E "'其 他 & 株# &E "B 菌 感 染 也 以 呼 吸 道部位较多#共 # 株#占 总 菌 株 的 #$ %%E #其 余 标 本分 别 为 伤 口 分 泌 物 * 株 & %'E "'导 管 & 株 &E "'血液 & 株 &E "'其他 # 株 " $)E " 从呼吸道分泌物标本培养出的菌株以肺 炎克雷 伯菌 居 多 $&E"#其 次 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 " ' 铜绿假单胞菌 & %'E & %'E "等伤口标本中最 常见的菌株为产酸克雷伯菌#导管培养以大肠埃希菌 多见#而血液标本则以多种葡萄球菌感染为主表#" 不同致病菌对常用抗菌药物的耐药性分析 常见 B 菌 对链球菌以外的 %" 株 B 菌进行 霉素'左氧氟沙星'头孢菌素类抗生素耐药率均超过 替考拉宁及 利 奈 唑 胺 对 于 B 菌 仍 较 敏 感#敏 感 度 达到 #""E 此外#磷 霉 素 对 于 葡 萄 球 菌 及 肠 球 菌 也表 现 出 良 好 的 敏 感 性#分 别 达 到 了 '" "E 和 $ $E 常见 B 菌 所 分 离 的 )* 株 肠 杆 菌 对 部 分 青 霉素及头孢菌素类 抗 生 素 敏 感 率 较 低#耐 药 率 多 在 % )E#'* E #但对阿米卡星'美罗培南及亚胺培 南的敏 感 率 可 达 '" "E 以 上)" 株 非 发 酵 B 杆 菌主要以铜绿假单 胞 菌#嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 和 鲍 曼 不动杆菌为主#除 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 氨 苄 西 林 及 头 孢 呋辛等抗生 素 等 耐 药 率 较 高 之 外#其 他 非 发 酵 B 杆菌对目前常用抗生素均较敏感表 )"

复旦学报 医学版 年 月 表 粒缺伴发热淋巴瘤患者不同标本培养阳性菌株构成 "% # " "% "&$ %% $ " " "$ & & - +0# 1 "# % 0%% 8 "" % 5 4%& * " && & " &$'$'$ &$& &$ $$ " &" $ & #&" & & * $&$ &'&$ ""$$ -& 5" ' $$ $ & $ $ $ $$& $ $ "$ & $$$ +% %% "% 表 粒缺伴发热淋巴瘤患者 9 ; 菌耐药性分析 " $ % " " %9 ; # " "% $ " " "$ & & % - )%% " & & 1 1 0 " 0 1 % % ' 0#& * % * 4 ) # ) # " % % 1# % % 8 0 +# %% "%11 ""% %%%% "%%0 %

励菁菁 等 上海多家三甲医院中性粒细胞缺乏伴发热淋巴瘤患者病原菌分布及耐药性分析 表 粒缺伴发热淋巴瘤患者 9 > 菌耐药性分析 " $ % " " %9 > # " "% $ " " "$ & & % - $ % " )%% ) 5 1 1 1 1 1 # % % # # " % ) # # ) # " % # % % * % 0 # "%& # # # ) % ) 7 % "%11 ""% %%% % "%%0 % &'&$" "$$ )$ & $ 5-& 5" ' $$ 讨 论 强烈化疗后中性粒细胞减少是最常见的肿瘤并 发症 与患者预后密切相关 严重的粒缺极易引发感染 导致患者再入院 化疗减量或治疗延 迟 淋巴瘤患者存在不同程度免疫功能缺陷 化疗后更易出现粒细胞减少 多项研究显示 24 化疗方案导致院内感染发生率可达 - - 更有研究表明 - 的淋巴瘤患者发生 过粒缺发热 及时合理的抗感染用药可明显改 善患者预后 降低死亡率 受地域及治疗手段等因素影响 不同地区 不同病种间病菌感染及耐药存在一定差异 为了解本地淋巴瘤患者感染菌种的 分布及耐药特点 我们回顾性分析了上海市 家三甲医院血液科收治的 例粒缺伴发热淋巴瘤患者临床资料 为临床抗生素应用提供治疗依据 从感染的病原菌类型看 本研究中粒缺伴发热淋巴瘤患者致病菌以 * 菌多见 达 - 其中以肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌为代表的肠杆菌属居多 占 - 非发酵菌 - * 菌则以葡萄球菌多见 主要为凝固酶阴性葡萄球菌 与国内外 文献报道相似 单种细菌前 位的是肺炎克雷伯菌 株 金黄色葡萄球菌 株 铜绿假单胞菌 株 表皮葡萄球菌 株 屎肠杆菌 株 和大肠埃希菌 株 分别占 - - - -- 和 - 提示淋巴瘤患者粒缺伴发热可考虑针对肠杆菌属及葡萄球菌进行经验性抗生素选择

复旦学报 医学版 年 月 化疗药物及免疫抑制剂可破坏黏膜屏障 使细菌清除系统受损 而呼吸道与外界环境相通 病原体易通过飞沫空气传播 因此 淋巴瘤患者化疗后极 易发生呼吸系统感染 本组资料中 呼吸道部位感染在所有粒缺发热淋巴瘤患者中所占比例最高 为 - 且在分离的 * 及 * 致病菌中 呼吸道来源标本最多 分别占 - 和 - 其中最常见致病菌为肺炎克雷伯菌 - 其次为金黄色葡萄球菌 - 铜绿假单胞菌 - 嗜麦芽窄食单胞菌 - 和表皮葡萄球菌 - 另外随着静脉置管的普遍使用 移植手术的广泛开展 伤口感染 导管以及血流感染比例逐渐增高 分别占 - - 及 - 其他标本如尿道感染等仅占 - 伤口及导管分离菌以产酸克雷伯菌及大肠埃希菌为主的 * 菌多见 而血液标本则以多种葡萄球菌感染的 * 为主 研究显示 经验性抗生素治疗可以减少 - 粒 缺发热引起的患者死亡 随着临床抗菌药物的广泛应用 细菌对药物的耐药性也随之增强 尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 %& ""%% " && & 1 ) 耐万古霉素肠球菌 0""%% &81) 等的 产生 使临床治疗更加棘手 等对 例恶性血液病患者进行了回顾性分析 结果显示有 - 的患者对一线抗菌药物耐药 其中诱导化疗后患者耐药性达 - 本研究对检测出的 * 菌中葡萄球菌和肠球菌分别进行了药敏分析 检测结果显示 株葡萄球菌属对红霉素 左氧氟沙星 头孢菌素类抗生素耐药率均超过 - 其中青霉素 * 类药物 - 耐药 株肠球菌属亦为多药耐药 其中青霉素类 左氧氟沙星 庆大霉素等抗菌药物的耐药率均达到 - 而万古霉素 替考拉宁及利奈唑胺敏感度为 - 提示这 种药物仍可作为 * 菌感染的经验性用药 此外 我们对检测出的 * 菌也进行了药敏分析 结果显示 株肠杆菌对部分青霉素及头孢菌素类抗生素敏感率较低 耐药率多在 -- 对阿米卡星 美罗培南及亚胺培南的敏感率均达到 - 以上 株非发酵 * 杆菌 除鲍曼不动杆菌对氨苄西林及头孢呋辛等抗生素耐药率较高之外 其他菌种对目前常用抗生素均较敏感 综上所述 通过对上海地区 家三甲医院血液科淋巴瘤粒缺伴发热患者病原菌分布及耐药性的分 析 我们发现其感染仍以 * 菌为主 * 菌比例有所增加 感染部位多发生于呼吸系统 经验性治疗可首选阿米卡星 亚胺培南 美罗培南 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 万古霉素 替考拉宁及利奈唑胺等 参 考 文 献 6)'6 )1+'1 * ) *2 0%%0 " % "%0 &%&#0 # %$#%" %" 1 1 3 2 ' *' ) 2 '4)16 1 % # % "7 # &%&#0 0" ' # %" "%%%% & ) 45))2 ) )2 *48 65)5 $ # % # " % " &% $ $"%%% 0 % %& )'$ ) )6 )541)+41 +)6)16 + ++' "% " % ""#% % % "%$ +%0 %& % "##% % 0 ) 6'1'1 6)' 6 1) 416 % %0 %0 "% "" % %& % #%#% %" ' )2'61 4 )4 2) + 4 $ $ "%&#&0" $0#" %% $""%%% $ ) +'1))') +%% % # "# " # %"%& " +5$ 2'61 ) 4**'1 '++) 4++) "%" & "" #% % %%% % #0"" %% % $+ '++'*'154 ) +6 % %0"" % # #% %" %& 2$7 0 #& % %& ' "#% 4"% ' # % # %0 - # 王亮 司玉玲 恶性血液病患者中性粒细胞缺乏伴发热的临床及微生物特征 实用医学杂志 )* 2)1 55 "%%" " 0 %%""%% $$% "7 % " % %0 # % ## # % % % %&#0 % $ $ " " 下转第 页