众安在线财产保险股份有限公司 个人重大疾病保险条款 (2019 版 ) 第一部分总则第一条合同构成本保险合同 ( 以下简称 本合同 ) 由保险条款 投保单 保险单或其他保险凭证等组成 凡涉及本合同的约定, 均应采用书面形式 第二条合同的成立投保人提出保险申请, 经保险人 ( 释义一 ) 同意承保, 本合同成立 第三条投保人本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人 第四条被保险人符合本合同的约定, 初次投保时身体健康且能正常工作 生活的自然人, 可作为本合同的被保险人 第五条受益人除本合同另有约定外, 本合同保险金的受益人为被保险人本人 第二部分保障内容第六条保险责任在本合同保险期间内, 被保险人于等待期 ( 释义二 ) 后, 经中华人民共和国境内 ( 不包括香港 澳门及台湾地区 ) 医院 ( 释义三 ) 的专科医生 ( 释义四 ) 确诊初次罹患本合同定义的一种或多种重大疾病 ( 释义五 ), 保险人按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金, 同时本合同终止 若被保险人在本合同生效日前或等待期内已出现符合本合同定义的重大疾病相关的症状 ( 释义六 ) 或体征 ( 释义七 ), 即使在等待期后才确诊, 保险人亦不承担给付重大疾病保险金的责任, 但向投保人无息退还已缴纳的保险费, 同时本合同终止 但被保险人为续保的, 则不受本项限制 若被保险人在等待期内确诊初次罹患本合同约定的重大疾病, 保险人不承担给付保险金的责任, 但向投保人无息退还已交纳的保险费, 同时本合同终止 若被保险人为续保的或在本合同保险期间内因遭受意外伤害 ( 释义八 ) 事故而导致罹患本合同定义的一种或多种重大疾病的, 则不受等待期的限制 第七条责任免除任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人罹患本合同定义的重大疾病的, 保险人不承担给付重大疾病保险金的责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意犯罪或拒捕 ; (3) 被保险人服用 吸食或注射毒品 ; (4) 被保险人酒后驾驶 ( 释义九 ) 无合法有效驾驶证驾驶( 释义十 ), 或驾驶无有效行驶证 ( 释义十一 ) 的机动车 ; (5) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ;
(6) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ( 释义十二 ), 但释义五 重大疾病 中所列第八十八项 因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染 第八十九项 经输血导致的人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染 和第九十项 器官移植原因导致 HIV 感染 除外 ; (7) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (8) 遗传性疾病 ( 释义十三 ) 先天性畸形 变形或染色体异常( 释义十四 ), 但释义五 重大疾病 中所列第八十三项 艾森门格综合征 除外 第八条保险金额保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额 本合同的保险金额由投保人 保险人双方约定, 并在本合同中载明 保险金额一经确定, 保险期间内不能进行变更 第九条保险期间本合同保险期间为一年, 以保险单载明的起讫时间为准 第十条续保在本合同到期日前, 被保险人在保险期间内未发生本合同定义的重大疾病 ( 无论一种或者多种 ), 如果投保人向保险人提出续保申请, 经保险人同意, 投保人按续保当时被保险人的保障内容 年龄 性别所对应的费率和本合同约定的保险费交纳方式交纳相应的续保保险费后, 保险人将根据本合同的约定承担相应的保险责任 续保合同与前一合同的保险期间在时间上不间断 续保合同不计算等待期 本合同为非保证续保合同 投保人的续保申请须经保险人审核同意 投保人申请续保时, 保险人有权对费率进行调整 在投保人接受费率调整的前提下, 保险人方可为投保人办理续保手续 若被保险人超过 105 周岁 ( 释义十五 ), 保险人不再接受投保人的续保申请或重新投保 如本合同统一停售, 保险人不再接受投保人续保 第三部分保险人的义务第十一条提示和说明订立本合同时, 保险人会向投保人说明本合同的内容 对本合同中免除保险人责任的条款, 保险人在订立合同时应当在投保单 保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明 ; 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 第十二条保险单和保险凭证本合同成立后, 保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证 第十三条保险金的给付保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后, 应当及时作出是否属于保险责任的核定 ; 情形复杂的, 应当在三十日内作出核定, 但本合同另有约定的除外 保险人将核定结果通知被保险人或受益人 ; 对属于保险责任的, 在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内, 履行赔偿保险金义务 本合同对给付保险金的期限有约定的, 保险人应当按照约定履行给付保险金的义务 保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的, 应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明 资料之日起六十日内, 对其给付的数额不能确定的, 应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 保险人最终确定给付的数额后, 支付相应的差额 第十四条索赔资料不完整通知保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的, 应当及时一次性通知投保人 被保险人或受益人补充提供 第十五条 交费义务 第四部分 投保人 被保险人义务 本合同保险费缴付方式由投保人和保险人在投保时约定, 并在保险单上载明 若投保人选择一次性缴付保险费, 投保人应当在本合同成立时一次性缴清保险费 保险 费缴清前, 本合同不生效, 对保险费交清前发生的保险事故, 保险人不承担保险责任 若投保人选择分期缴付保险费, 需经投保人申请并经保险人同意, 并在本合同中载明保 费分期缴付的周期 如投保人未缴付首期保费, 本合同不成立, 保险人不承担保险责任 如投保人未按照本合同约定的付款时间足额缴付当期保费, 允许在宽限期内补缴保险费 ; 如果被保险人在宽限期内发生保险事故, 保险人仍按照合同约定赔偿保险金 除本合同另 有约定外, 如被保险人在正常缴费对应的保险期间内或宽限期内发生保险事故, 保险人依 照合同约定赔偿保险金的, 需扣减保险期间内所有未缴期间的保险费, 投保人已缴纳的保 险费与保险人扣减的保险费之和应等于本合同约定的保险费总额 如投保人未按照本合同 约定的付款时间足额缴付当期保费, 且在本合同约定的宽限期内仍未足额补缴当期保费的, 从应付之日起发生保险责任范围内的事故的, 保险人不承担赔偿责任 ; 宽限期内发生的保 险事故也不承担保险责任 对于保险期间终止后发生的保险事故, 保险人不承担保险责任 宽限期由投保人与保险 人协商确定, 并在本合同中载明 第十六条 如实告知 投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问, 履行如实告知义务 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的, 保险人有权解除合同 前款规定的合同解除权, 自保险人知道有解除事由之日起, 超过三十日不行使而消灭 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 保险人对于合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 保险人不得解除合同 ; 发生保险事故的, 保险人应当承担给付保险金的责任 第十七条 住址或通讯地址变更告知义务 投保人住所或通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知保险人 投保人未通知的, 保险 人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已发送给投保人 第十八条 变更批注 在保险期间内, 投保人需变更保险合同内容的, 应以书面形式向保险人提出申请 保险
人同意后出具批单, 并在本合同中批注 第十九条职业或工种的变更被保险人变更其职业或工种时, 投保人应于三十日内以书面形式通知保险人 若被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的, 保险人对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止, 并退还未满期净保险费 ( 释义十六 ) 被保险人未履行本条约定的通知义务而发生保险事故的, 且被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的, 保险人不承担给付保险金的责任, 并自其职业或工种变更之日起, 按日计算退还未满期净保险费, 本合同终止 第二十条年龄的确定及错误的处理被保险人的投保年龄, 以法定身份证件登记的周岁年龄为准, 本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求 投保人在申请投保时, 应按被保险人的周岁年龄填写 若发生错误, 保险人按照以下规定处理 : ( 一 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的, 保险人有权解除本合同, 并向投保人退还未满期净保险费 ( 二 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 导致投保人实付保险费少于应付保险费的, 保险人有权更正并要求投保人补交保险费, 或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付 ( 三 ) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 导致投保人支付保险费多于应付保险费的, 保险人应将多收的保险费无息退还投保人 第二十一条保险事故通知义务投保人 被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后, 应当及时通知保险人, 并书面说明事故发生的原因 经过和损失情况 故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 保险人对无法确定的部分, 不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 上述约定, 不包括因不可抗力 ( 释义十七 ) 而导致的迟延 第五部分保险金申请第二十二条保险金申请保险金申请人 ( 释义十八 ) 向保险人申请给付保险金时, 应提供如下材料 : (1) 保险金给付申请书 ; (2) 本合同凭据 ; (3) 保险金申请人的身份证明 ; (4) 医院或保险人认可的医疗机构出具的附有病理显微镜检查 血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断报告书 ; (5) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的其他证明和资料 ; (6) 若保险金申请人委托他人申请的, 还应提供授权委托书原件 委托人和受托人的身份证明等相关证明文件 保险金申请人不能提供以上材料的, 应提供其他合法有效的材料 保险金申请人未能提供有关材料, 导致保险人无法核实该申请的真实性的, 保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任 在保险人的理赔审核过程中, 保险人应有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查 此外, 保险人有权在法律允许情况下要求尸检, 此类检验费用由保险人承担,
在拒赔的情形下, 保险人将承担因投保人提供索赔要求所必需的证明 收据 信息和证 据而产生的费用 第六部分保险合同的解除 终止和争议处理第二十三条合同的解除在本合同成立后, 投保人可以书面形式通知保险人解除合同, 但保险人已根据本合同的约定给付保险金的除外 投保人解除本合同时, 应提供下列证明文件和资料 : ( 一 ) 保险合同解除申请书 ; ( 二 ) 保险合同凭据 ; ( 三 ) 保险费交付凭证 ; ( 四 ) 投保人身份证明 投保人要求解除本合同, 自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起, 本合同的效力终止 保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还本合同的未满期净保险费 第二十四条合同的争议处理因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决 协商不成的, 提交保险合同载明的仲裁机构仲裁 ; 保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 第二十五条诉讼时效期间保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第二十六条效力终止发生以下情况之一时, 本合同效力即时终止 : 1. 保险期间届满 ; 2. 被保险人身故 ; 3. 因本合同其他条款所约定的情况而终止效力 第七部分释义一 保险人 : 指众安在线财产保险股份有限公司二 等待期 : 指自本合同生效日起计算的一段时间, 具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本合同上载明 在等待期内发生保险事故的, 保险人不承担给付保险金的责任 三 医院 : 指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院, 但不包括主要作为诊所 康复 护理 休养 静养 戒酒 戒毒等或类似的医疗机构 该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务 四 专科医生 : 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 :
(1) 具有有效的中华人民共和国 医师资格证书 ; (2) 具有有效的中华人民共和国 医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ; (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的 医师职称证书 ; (4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上 五 重大疾病 : 本合同所规定的重大疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病 : ( 一 ) 恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : 1 原位癌 ; 2 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; 3 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; 4 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); 5TNM 分期为 T 1 N 0 M 0 期或更轻分期的前列腺癌 ; 6 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 ( 二 ) 急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死 须满足下列至少三项条件 : 1 典型临床表现, 例如急性胸痛等 ; 2 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞 ; 3 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高, 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化 ; 4 发病 90 天后, 经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于 50% ( 三 ) 脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血 栓塞或梗塞, 并导致神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ( 释义十九 ); 2 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 释义二十 ); 3 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 释义二十一 ) 中的三项或三项以上 ( 四 ) 重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术, 指因相应器官功能衰竭, 已经实施了肾脏 肝脏 心脏或肺脏的异体移植手术 造血干细胞移植术, 指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤, 已经实施了造血干细胞 ( 包括骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞和脐血造血干细胞 ) 的异体移植手术 ( 五 ) 冠状动脉搭桥术 ( 或称冠状动脉旁路移植术 ) 指为治疗严重的冠心病, 实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术 心导管球囊扩张术 激光射频技术及其它非开胸的介入手术
腔镜手术不在保障范围内 ( 六 ) 终末期肾病 ( 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 ) 指双肾功能慢性不可逆性衰竭, 达到尿毒症期, 经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术 ( 七 ) 多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 ( 八 ) 急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死, 导致急性肝功能衰竭, 且经血清学或病毒学检查证实, 并须满足下列全部条件 : 1 重度黄疸或黄疸迅速加重 ; 2 肝性脑病 ; 3B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩 ; 4 肝功能指标进行性恶化 ( 九 ) 良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤, 已经引起颅内压增高, 临床表现为视神经乳头水肿 精神症状 癫痫及运动感觉障碍等, 并危及生命 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 并须满足下列至少一项条件 : 1 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术 ; 2 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗 脑垂体瘤 脑囊肿 脑血管性疾病不在保障范围内 ( 十 ) 慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 须满足下列全部条件 : 1 持续性黄疸 ; 2 腹水 ; 3 肝性脑病 ; 4 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张 因酗酒 ( 释义二十二 ) 或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内 ( 十一 ) 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍 神经系统永久性的功能障碍, 指疾病确诊 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; 2 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 3 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十二 ) 深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失, 对外界刺激和体内需求均无反应, 昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级 (Glasgow coma scale) 结果为 5 分或 5 分以下, 且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上 因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内 ( 十三 ) 双耳失聪 -3 周岁始理赔
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆 ( 释义二十三 ) 性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上, 并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据 ( 十四 ) 双目失明 -3 周岁始理赔指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失, 双眼中较好眼须满足下列至少一项条件 : 1 眼球缺失或摘除 ; 2 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); 3 视野半径小于 5 度 被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上, 并且提供理赔当时的双目失明诊断及检查证据 ( 十五 ) 瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后, 每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 ( 十六 ) 心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术 ( 十七 ) 严重阿尔茨海默病指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 神经官能症和精神疾病不在保障范围内 ( 十八 ) 严重脑损伤指因头部遭受机械性外力, 引起脑重要部位损伤, 导致神经系统永久性的功能障碍 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 神经系统永久性的功能障碍, 指脑损伤 180 天后, 仍遗留下列一种或一种以上障碍 : 1 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失 ; 2 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ; 3 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 十九 ) 严重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病, 临床表现为震颤麻痹 共济失调等 须满足下列全部条件 : 1 药物治疗无法控制病情 ; 2 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 继发性帕金森综合征不在保障范围内 ( 二十 ) 严重 Ⅲ 度烧伤
指烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上 体表面积根据 中国新九分法 计算 ( 二十一 ) 严重原发性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高, 进行性发展而导致的慢性疾病, 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg ( 二十二 ) 严重运动神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 须满足自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件 ( 二十三 ) 语言能力丧失 -3 周岁始理赔指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力, 经过积极治疗至少 12 个月 ( 声带完全切除不受此时间限制 ), 仍无法通过现有医疗手段恢复 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上, 并且提供理赔当时的语言能力丧失诊断及检查证据 ( 二十四 ) 重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血 中性粒细胞减少及血小板减少 须满足下列全部条件 : 1 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断 ; 2 外周血象须具备以下三项条件 : a. 中性粒细胞绝对值 0.5 10 9 /L; b. 网织红细胞 <1%; c. 血小板绝对值 20 10 9 /L ( 二十五 ) 主动脉手术指为治疗主动脉疾病, 实际实施了开胸或开腹进行的切除 置换 修补病损主动脉血管的手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 动脉内血管成形术不在保障范围内 以上 25 种重大疾病为中国保险行业协会制定的 重大疾病保险的疾病定义使用规范 中列明的疾病, 以下 75 种重大疾病为保险人增加的疾病 ( 二十六 ) 严重心肌病指被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭 心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 IV 级 被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限, 不能从事任何体力活动 ( 二十七 ) 慢性肺功能衰竭慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭 慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件 : 1 休息时出现呼吸困难 ; 2 动脉血氧分压 (PaO 2 )< 50mmHg;
3 动脉血氧饱和度 (SaO 2 )< 80%; 4 因缺氧必须接受持续的输氧治疗 ( 二十八 ) 严重多发性硬化症多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变, 病变有时累及灰质 多发性硬化必须明确诊断, 并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害 永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列基本日常生活活动之一 : 1 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; 2 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ( 二十九 ) 严重溃疡性结肠炎本保单所保障的溃疡性结肠炎是指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎, 病变累及全结肠, 表现为严重的血便和系统性症状体征, 治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术 溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断, 并且被保险人已经接受了结肠切除和 / 或回肠造瘘术 ( 三十 ) 严重全身性重症肌无力重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病, 表现为局部或全身骨骼肌 ( 特别是眼外肌 ) 极易疲劳 疾病可以累及呼吸肌 上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉, 必须满足下列所有条件 : 1 经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情 ; 2 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 三十一 ) 严重类风湿性关节炎类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变, 表现为关节严重变形, 侵犯至少三个主要关节或关节组 如 : 双手 ( 多手指 ) 关节 双足 ( 多足趾 ) 关节 双腕关节 双膝关节和双髋关节 类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分类 IV 级的永久不可逆性关节功能障碍 ( 生活不能自理, 且丧失活动能力 ) 美国风湿病学会类风湿性关节炎分级 I 级 : 关节能自由活动, 能完成平常的任务而无妨碍 II 级 : 关节活动中度限制, 一个或几个关节疼痛不适, 但能料理日常生活 III 级 : 关节活动显著限制, 不能胜任工作, 料理生活也有困难 IV 级 : 大部分或完全失去活动能力, 病人长期卧床或依赖轮椅, 生活不能自理 ( 三十二 ) 严重克隆氏病克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎, 具有特征性的克隆病病理组织学变化 诊断必须由病理检查结果证实 被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔 ( 三十三 ) 原发性系统性淀粉样变性淀粉样变性是一组蛋白质代谢障碍性疾病, 病理表现为淀粉样蛋白沉积于组织或器官 原发性系统性淀粉样变性原因不明, 通常累及肾脏和 / 或心脏 被保险人经活检组织病理学检查被明确诊断为淀粉样变性, 并满足下列条件之一 : 1 心脏淀粉样变性, 被保险人存在限制性心肌病及其所致的充血性心力衰竭, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 III 级, 并持续 180 天以上 ;
2 肾脏淀粉样变性, 被保险人存在肾病综合征及其所致的严重的肾脏功能衰竭, 达到尿毒症诊断标准, 并持续 180 天以上 继发性淀粉样变性不在保障范围内 ( 三十四 ) 破裂脑动脉瘤夹闭手术指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血, 被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅脑动脉瘤夹闭手术 脑动脉瘤 ( 未破裂 ) 预防性手术 颅骨打孔手术 动脉瘤栓塞手术 血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内 ( 三十五 ) 严重弥漫性系统性硬皮病一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤 / 血管和内脏器官的弥漫性纤维化 诊断必须明确并由活检和血清学证据支持并且疾病已经影响到心脏 肺或肾脏等内脏器官并且达到下列所有标准 : 1 肺纤维化, 已经出现肺动脉高压 肺心病 ; 2 心脏损害, 心脏功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 IV 级 ; 3 肾脏损害, 已经出现肾功能衰竭 下列疾病不在保障范围内 : 1 局限硬皮病 ; 2 嗜酸细胞筋膜炎 ; 3 CREST 综合征 ( 三十六 ) 严重冠心病指经冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管严重狭窄性病变 ( 至少一支血管管腔直径减少 75% 以上和其他两支血管管腔直径减少 60% 以上 ) 冠状动脉的主要血管指左冠状动脉主干 前降支 左旋支及右冠状动脉 前降支 左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标 ( 三十七 ) 严重慢性复发性胰腺炎指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化 坏死 弥漫性钙化及假性囊肿形成, 造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良 必须满足下列所有条件 : 1 医疗记录证实存在慢性胰腺炎反复急性发作病史 ; 2 CT 显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影 (ERCP) 显示胰管扭曲 扩张和狭窄 ; 3 持续接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗 180 天以上 酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在本保障范围内 ( 三十八 ) 植物人状态植物人状态系指由于严重颅脑外伤造成大脑和 / 或脑干严重损害导致完全永久性的对自身和环境的意识丧失和中枢神经系统功能丧失, 仅残存植物神经功能的疾病状态 诊断必须明确并且具有严重颅脑外伤和脑损害的证据 植物人状态必须持续 30 天以上方可申请理赔 ( 三十九 ) 重症急性坏死性筋膜炎是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染, 可伴有毒血症 败血症 中毒性休克 弥漫性血管内凝血及多器官衰竭 必须满足下列所有条件 :
1 细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准 ; 2 病情迅速恶化, 有脓毒血症表现 ; 3 受感染肢体被截肢 ( 自腕关节或踝关节近端 ) ( 四十 ) 特发性慢性肾上腺皮质功能不全指自身免疫性肾上腺炎 ( 既往称 : 特发性肾上腺皮质萎缩 ) 导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退 必须满足所有以下条件 : 1 明确诊断, 符合以下所有诊断标准 : (a) 血浆促肾上腺皮质激素 (ACTH) 水平测定,>100pg/ml; (b) 血浆肾素活性 血管紧张素 II 和醛固酮测定, 显示为原发性肾上腺皮质功能减退症 ; (c) 促肾上腺皮质激素 (ACTH) 刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症 2 已经采用皮质类固醇替代治疗 180 天以上 肾上腺结核 HIV 感染或艾滋病 感染 肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在本保障范围内 ( 四十一 ) 严重心肌炎指被保险人因严重心肌炎症性病变导致心功能损害造成持续的永久不可逆性的心功能衰竭 必须满足下列所有条件 : 1 心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 IV 级, 或左室射血分数低于 30%; 2 持续不间断 180 天以上 ; 3 被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限, 不能从事任何体力活动 ( 四十二 ) 慢性肺源性心脏病指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性肺源性心脏病并且引起慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭 心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 IV 级 被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限, 不能从事任何体力活动 ( 四十三 ) 严重原发性硬化性胆管炎为一种特发型淤胆性疾病, 特点为肝内及肝外胆道系统胆管壁增厚和管腔狭窄 必须满足下列所有条件 : 1 诊断由逆行胰胆管造影 (ERCP) 或经皮胆管造影 (PTC) 确认 ; 2 持续性黄疸伴碱性磷酸酶 (ALP) 显著升高 ; 3 出现继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压 ( 四十四 ) 严重自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病, 机体免疫机制被破坏, 产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应, 从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死, 进而发展为肝硬化 必须满足下列所有条件 : 1 高 γ 球蛋白血症 ; 2 血液中存在高水平的自身免疫抗体, 如 ANA( 抗核抗体 ) SMA( 抗平滑肌抗体 ) 抗 LKM1 抗体或抗 -SLA/LP 抗体 ; 3 肝脏活检确诊免疫性肝炎 ; 4 临床已经出现腹水 食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现
( 四十五 ) 原发性骨髓纤维化 (PMF) 原发性骨髓纤维化以骨髓纤维增生和髓外造血为特点, 表现为进行性贫血 脾肿大 外周血幼稚细胞等等 被保险人须经由骨髓活检明确诊断为原发性骨髓纤维化, 并满足下列所有条件且持续 180 天 : 1 血红蛋白 <100g/l; 2 白细胞计数 >25x10 9 /l; 3 外周血原始细胞 1%; 4 血小板计数 <100x10 9 /l 恶性肿瘤 中毒 放射线和感染所致的继发性骨髓纤维化不在保障范围内 ( 四十六 ) 严重骨髓增生异常综合征 (MDS) 骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的一组骨髓克隆异常的疾病, 表现为无效造血 难治性血细胞减少, 有转化为急性髓系白血病的风险 被保险人须经由外周血和骨髓活检明确诊断为骨髓增生异常综合征, 并且满足下列所有条件 : 1 根据 WHO 分型, 分型为难治性贫血伴原始细胞增多 (RAEB); 2 根据 骨髓增生异常综合征修订国际预后积分系统 (IPSS-R) 积分 3, 属于中危及以上组 ( 四十七 ) 严重急性主动脉夹层血肿指主动脉壁在受到某些病理因素破坏后, 高速 高压的主动脉血流将其内膜撕裂, 以致主动脉腔内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿 被保险人需有典型的临床表现并通过电脑断层扫描 (CT) 磁共振扫描(MRI) 磁共振血管检验法(MRA) 或血管扫描等检查明确诊断, 并在急性期内 ( 发病两周内 ) 实际接受了传统或微创开胸或开腹主动脉手术 慢性期主动脉夹层择期手术 经导管主动脉内介入手术治疗不在保障范围内 ( 四十八 ) 严重缩窄性心包炎由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连 增厚和钙化, 心包腔闭塞, 形成一个纤维瘢痕外壳, 使心脏和大血管根部受压, 阻碍心脏的舒张 慢性缩窄性心包炎必须被明确诊断并且满足下列所有条件 : 1 心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级, 并持续 180 天以上 ; 2 已经接受了经下列任何一种手术路径进行的开胸心包剥离手术或心包切除手术 a) 胸骨正中切口 ; b) 双侧前胸切口 ; c) 左前胸肋间切口 经胸腔镜 胸壁打孔进行的手术 心包粘连松解手术不在保障范围内 ( 四十九 ) 心脏粘液瘤指为了治疗心脏粘液瘤, 实际实施了开胸开心心脏粘液瘤切除手术 经导管介入手术治疗不在保障范围内 ( 五十 ) 严重心脏衰竭 CRT 心脏同步治疗
指因缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢性严重心脏衰竭, 被保险人实际接受了 CRT 治疗, 以矫正心室收缩不协调和改善心脏功能 接受治疗之前必须满足下列所有条件 : 1 心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 III 级或 IV 级 ; 2 左室射血分数低于 35%; 3 左室舒张末期内径 55mm; 4 QRS 时间 130msec; 5 药物治疗效果不佳, 仍有症状 ( 五十一 ) 完全性房室传导阻滞指因慢性心脏疾病导致 III 度或完全性房室传导阻滞 完全性房室传导阻滞是心房的激动不能正常地传导到心室, 造成心室率过于缓慢, 出现心力衰竭和因大脑供血不足导致的晕厥 阿 - 斯综合征 必须明确诊断并且满足下列所有条件 : 1 患有慢性心脏疾病 ; 2 曾经有晕厥 阿 - 斯综合征发作 ; 3 心电图表现为持续室性逸搏心律, 心室率持续低于 40 次 / 分 ; 4 已经植入永久性心脏起搏器 ( 五十二 ) 头臂动脉型多发性大动脉炎旁路移植手术多发性大动脉炎 ( 高安氏动脉炎 ) 是一种发生在主动脉和其主要分支的慢性炎症性动脉疾病, 表现为受累动脉狭窄或闭塞 头臂动脉型多发性大动脉炎是指多发性大动脉炎头臂动脉型 (I 型 ), 又称为无脉症 被保险人被明确诊断为头臂动脉型多发性大动脉炎并且实际接受了经胸部切开进行的无名动脉 ( 头臂干 ) 颈总动脉 锁骨下动脉旁路移植手术 ( 五十三 ) 肺淋巴管肌瘤病肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病, 其特征性病理表现为囊性病变及不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮细胞异常增生形成多发结节 必须满足下列全部条件 : 1 经组织病理学检查明确诊断 ; 2 CT 显示双肺弥漫性囊性改变 ; 3 肺功能检查显示 FEV1 和 DLCO(CO 弥散功能 ) 下降 ; 4 动脉血气分析显示低氧血症 疑似肺淋巴管肌瘤病除外 ( 五十四 ) 严重肺结节病结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病, 可侵犯全身多个器官, 以肺和淋巴结受累最为常见 严重肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸功能衰竭 必须满足下列所有条件 : 1 ( 肺结节病的 X 线分期为 IV 期, 即广泛肺纤维化 ; 2 永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭, 临床持续 180 天动脉血氧分压 (PaO 2 )<50mmHg 和动脉血氧饱和度 (SaO 2 )<80% ( 五十五 ) 非阿尔茨海默病致严重痴呆指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退 被保险人自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上, 日常生活必须持续受到他人监护
导致痴呆的疾病必须明确诊断, 并且由完整的临床 实验室和影像学检查结果证实 神经官能症, 精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内 ( 五十六 ) 进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹是中枢神经系统变性疾病, 临床表现为眼球运动障碍 假性球麻痹 帕金森综合征等被保险人自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上, 日常生活必须持续受到他人监护 ( 五十七 ) 亚急性硬化性全脑炎是麻疹或麻疹样病毒所致的一种中枢神经系统慢病毒感染 中枢神经系统呈现灰质和白质破坏为特征的慢性和急性混合存在的炎症 必须满足下列所有条件 : 1 必须由三级医院诊断, 临床检查证实脑电图存在周期性复合波 脑脊液 Ƴ- 球蛋白升高 脑脊液和血清中麻疹抗体滴定度升高 ; 2 被保险人出现运动障碍, 永久不可逆丧失自主生活能力, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 五十八 ) 进行性多灶性白质脑病是一种亚急性脱髓鞘脑病, 常常发生于免疫缺陷病人 必须满足下列所有条件 1 根据脑组织活检确诊 ; 2 永久不可逆丧失自主生活能力, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 进行性多灶性白质脑病必须在生前诊断, 尸检诊断不作为理赔依据 ( 五十九 ) 丧失独立生活能力 (6 周岁始理赔 ) 指由于疾病或外伤导致被保险人永久不可逆的完全丧失独立生活能力, 无法独立完成基本日常生活活动中的四项或四项以上 被保险人理赔时年龄在 6 周岁以上 ( 六十 ) 脊髓灰质炎后遗症脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病, 临床表现为运动功能损害或呼吸无力 脊髓灰质炎必须明确诊断 本保单仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔 ( 六十一 ) 脊髓内肿瘤指脊髓内良性或恶性肿瘤 肿瘤造成脊髓损害导致瘫痪 须满足下列所有条件 : 1 被保险人实际接受了肿瘤切除的手术治疗 ; 2 手术 180 天后遗留下列神经系统损害, 无法独立完成下列基本日常生活活动之一 : a) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; b) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 非脊髓内的其他椎管内肿瘤 脊柱肿瘤 神经纤维瘤不在保障范围内 ( 六十二 ) 脊髓空洞症脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性性疾病, 其特征为脊髓内空洞形成 表现为感觉异常 肌萎缩及神经营养障碍 脊髓空洞症累及延髓的称为延髓空洞症, 表现为延髓麻痹 脊髓空洞症必须明确诊断并且造成永久不可逆的神经系统功能障碍, 存在持续至少 180 天以上的神经系统功能缺失并满足下列条件之一 :
1 延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩 构音困难和吞咽困难 ; 2 双手萎缩呈 爪形手, 肌力 2 级或以下 ( 六十三 ) 脊髓血管病后遗症指脊髓血管的突发病变引起脊髓梗塞或脊髓出血, 导致永久性不可逆的神经系统功能损害, 表现为截瘫或四肢瘫 神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊 180 天后, 仍然遗留后遗症并且无法独立完成下列基本日常生活活动之一 : 1 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; 2 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ( 六十四 ) 横贯性脊髓炎后遗症脊髓炎是一种炎症性脊髓疾病 横贯性脊髓炎是指炎症扩展横贯整个脊髓, 表现为运动障碍 感觉障碍和自主神经功能障碍 横断性脊髓炎必须明确诊断, 并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害 永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列任何一项基本日常生活活动 : 1 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; 2 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ( 六十五 ) 严重哮喘严重哮喘诊断必须明确诊断, 并且满足下列标准中的三项或三项以上 : 1 过去两年中有哮喘持续状态 ( 哮喘发作持续 24 小时以上不能缓解 ) 医疗病史 ; 2 身体活动耐受能力显著且持续下降 ( 轻微体力活动既有呼吸困难, 至少持续 6 个月以上 ); 3 慢性肺部过度膨胀充气导致的胸廓畸形 ; 4 持续每日口服皮质类固醇激素 ( 至少持续六个月以上 ) ( 六十六 ) 严重强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病, 主要侵犯脊柱导致脊柱畸形 强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列所有条件 : 1 严重脊柱畸形 ; 2 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 六十七 ) 开颅手术指因外伤 颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂, 被保险人实际接受了在全麻下进行的颅骨切开手术, 以清除脑内血肿 切除肿瘤或夹闭破裂动脉瘤的手术治疗 颅骨打孔手术 硬膜下血肿清除术 硬膜外血肿清除 未破裂动脉瘤预防性手术 动脉瘤栓塞手术 血管内手术 颅骨切开或切除减压术 脑积水脑脊液分流手术 经蝶骨肿瘤切除术及其他原因的开颅手术不在保障范围内 ( 六十八 ) 系统性红斑狼疮性肾炎尿毒症系统性红斑狼疮是由多种因素引起, 累及多系统的自身免疫性疾病 其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原 多见于育龄妇女 本保单所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏 ( 经肾脏活检确认的, 符合 WHO 诊断标准定义 III 型或 III 型以上狼疮性肾炎 ) 的系统性红斑狼疮, 并且临床出现肾功能衰竭达到尿毒
症期 其他类型的红斑性狼疮, 如盘状狼疮 仅累及血液及关节的狼疮不在保单保障范围內 ( 六十九 ) 席汉氏综合征指因产后大出血并发休克 全身循环衰竭 弥漫性血管内凝血导致脑垂体缺血坏死和垂体分泌激素不足, 造成性腺 甲状腺 肾上腺皮质功能减退 必须满足下列所有条件 : 1 产后大出血休克病史 ; 2 严重腺垂体功能破坏, 破坏程度 >95%; 3 影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失 ; 4 实验室检查显示 : a) 垂体前叶激素全面低下 ; b) 性激素 甲状腺素 肾上腺皮质激素全面低下 ( 包括生长激素 促甲状腺素 促肾上腺皮质激素 卵泡刺激素和黄体生成素 ); 5 需要终身激素替代治疗以维持身体功能, 持续服用各种替代激素超过一年 垂体功能部分低下及其他原因所致垂体功能低下不在保障范围之内 自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 七十 ) 神经白塞病白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病, 主要表现为复发性口腔溃疡 生殖器溃疡 眼炎及皮肤损害, 可累及大血管 神经系统 消化道 肺 肾等等 累及神经系统损害的白塞病称为神经白塞病 神经白塞病必须明确诊断, 并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害 永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列基本日常生活活动之一 : 1 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; 2 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ( 七十一 ) 严重幼年型类风湿关节炎幼年型类风湿关节炎是一种儿童期发病的慢性关节炎, 其特点为在高热和系统性病征出现数月后发生关节炎 本保单仅对实际接受了膝关节或髋关节置换手术治疗的严重的幼年型类风湿关节炎予以理赔 ( 七十二 ) 重症急性出血坏死性胰腺炎开腹手术指被保险人被确诊为重症急性出血坏死性胰腺炎, 并实际接受了外科剖腹直视手术治疗, 进行坏死组织清除 坏死病灶切除或胰腺切除 腹腔镜手术治疗不在保障范围内 因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内 ( 七十三 ) 溶血性链球菌感染引起的坏疽由于急性溶血性链球菌感染导致广泛的皮肤 皮下组织和深层组织的坏死 必须满足以下所有条件 : 1 细菌培养证实致病菌为溶血性链球菌 ; 2 受感染肢体被截肢 ( 自腕关节或踝关节近端 ) ( 七十四 ) 因疾病或外伤导致智力缺陷 (6 周岁始理赔 )
因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力低常 ( 智力低于常态 ) 或智力残疾 根据智商 (IQ) 智力低常分为轻度 (IQ50-70); 中度 (IQ35-50); 重度 (IQ20-35) 和极重度 (IQ<20) 智商 70-85 为智力临界低常, 不在本保障范围内 智商的检测必须由保险人认可的专职心理测验工作者进行, 心理测验工作者必须持有由心理测量专业委员会资格认定书 根据被保险人年龄采用对应的智力量表如韦克斯勒智力量表 ( 儿童智力量表或成人智力量表 ) 理赔时必须满足下列全部条件 : 1 被保险人大于或等于 6 周岁 ; 2 儿科主任医师确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低下 ; 3 专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常 ( 轻度 中度 重度或极重度 ); 4 被保险人的智力低常自确认日起持续 180 天以上 ( 七十五 ) 严重肠道疾病并发症严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症, 必须满足以下所有条件 : 1 至少切除了三分之二小肠 ; 2 完全肠外营养支持 3 个月以上 ( 七十六 ) 严重瑞氏综合征瑞氏综合征是线粒体功能障碍性疾病 导致脂肪代谢障碍, 引起短链脂肪酸 血氨升高, 造成脑水肿 主要临床表现为急性发热 反复呕吐 惊厥及意识障碍等等 肝脏活检是确诊的重要手段 瑞氏综合征需由三级医院的儿科专科医生确诊, 并符合下列所有条件 : 1 有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据 ; 2 血氨超过正常值的 3 倍 ; 3 临床出现昏迷, 病程至少达到疾病分期第 3 期 ( 七十七 ) 急性肺损伤 (ALI) 或急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 一种表现为无心脏衰竭的肺水肿, 为创伤 脓毒血症等临床多种疾病的并发症, 造成多器官衰竭, 死亡率高 急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征必须由呼吸系统专科医师诊断, 并有所有以下临床证据支持 1 急性发作 ( 原发疾病起病后 6 至 72 小时 ); 2 ( 急性发作的临床症状体征, 包括呼吸急促 呼吸困难 心动过速 大汗 面色苍白及辅助呼吸肌活动加强 ( 点头呼吸 提肩呼吸 ); 3 双肺浸润影 ; 4 PaO 2 /FiO 2 ( 动脉血压分压 / 吸入气氧分压 ) 低于 200mmHg; 5 肺动脉嵌入压低于 18mmHg, 6 临床无左房高压表现 ( 七十八 ) 溶血性尿毒综合征一种由于感染导致的急性综合征, 引起红细胞溶血, 肾功能衰竭及尿毒症 溶血尿毒综合征必须由血液和肾脏专科医师诊断, 并且符合所有以下条件 : 1 实验室检查确认有溶血性贫血 血尿 尿毒症 血小板减少性紫癜 ; 2 因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗
任何非因感染导致的溶血性贫血, 如 : 自身免疫性溶血性贫血 与红细胞末缺陷有关的溶血性贫血 红细胞酶病 血红蛋白病等, 不在本保单保障范围内 ( 七十九 ) 严重登革热登革热是由登革热病毒引起的急性传染病, 为一种自限性疾病, 通常预后良好 本保单仅对严重的登革热给予保障, 被保险人的登革热必须满足下列所有条件 : 1 根据 登革热诊疗指南 (2014 版 ) 诊断的确诊病例; 2 出现下列一种或多种严重登革热的临床表现 : a) 血浆渗漏致休克或胸腔积液伴呼吸困难 ; b) 严重出血 : 消化道出血 阴道大出血 颅内出血 肉眼血尿或皮下血肿 ( 不包括皮下出血点 ); c) 严重器官损害或衰竭 : 肝脏损伤 (ALT 或 AST>1000IU/L) ARDS( 急性呼吸窘迫综合征 急性心功能衰竭 急性肾功能衰竭 脑病 ( 八十 ) 危重手足口病手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病, 主要症状表现为手 足 口腔等部位的斑丘疹 疱疹 危重手足口病必须满足下列所有条件 : 1 病原学检查确诊为手足口病 ; 2 伴有所列危重并发症之一 : 脑膜炎 脑炎 脑脊髓炎 肺水肿或心脏衰竭 ; 3 接受了 2 周以上的住院治疗 ( 八十一 ) 意外导致的重度面部烧伤指面部 Ⅲ 度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的 2/3 或全身体表面积的 2% 体表面积根据 中国新九分法 计算, 面部总面积为全身体表面积的 3% 面部面积不包括发部和颈部 ( 八十二 ) 失去一肢及一眼 (3 周岁始理赔 ) 被保险人因同一次意外伤害事件导致一肢体丧失和一眼视力丧失 必须满足下列所有条件 : 1 一肢体丧失指任何一肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干端 ) 以上完全性断离 2 一眼视力丧失指一只眼视力永久不可逆性丧失, 患眼须满足下列至少一项条件 : a) 眼球摘除 ; b) 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); c) 视野半径小于 5 度 除眼球摘除以外, 被保险人申请理赔时年龄必须在 3 周岁以上, 并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据 ( 八十三 ) 艾森门格综合征指一组先天性心脏病发展的后果, 特点为进行性肺动脉高压所致的动脉阻塞性病变, 也称为肺动脉高压性右向左分流综合征 必须满足下列全部条件 : 1 缺氧 青紫 杵状指 ; 2 静息状态下肺动脉平均压超过 40mmHg; 3 已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限, 达到美国纽约心脏病学会心功能状态
分级 IV 级 本疾病不受本合同第七条责任免除中关于 遗传性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常 的限制 ( 八十四 ) 室壁瘤切除手术指因心肌梗死导致室壁瘤, 实际实施了开胸开心室壁瘤切除手术治疗 ( 八十五 ) 丝虫感染所致严重象皮病指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿, 达到国际淋巴学会淋巴肿分期第 III 期, 临床表现为肢体象皮肿, 患肢较健肢增粗 30% 以上, 日常生活不能自理 ( 八十六 ) 克 - 雅氏病 (CJD) CJD 是一种传染性海绵状脑病, 临床表现为快速进行性痴呆 肌阵挛和特征性脑电图变化 本病须经三级医院的专科医师根据 WHO 诊断标准明确诊断, 并且被保险人永久不可逆丧失自主生活能力, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上 ( 八十七 ) 埃博拉病毒感染指埃博拉病毒感染导致的急性出血性传染病 埃博拉病毒病必须经国家认可的有合法资质的传染病专家确诊并且上报国家疾病控制中心接受了隔离和治疗, 必须满足以下所有条件 : 1 实验室检查证据证实存在埃博拉病毒感染 ; 2 存在持续 30 天以上广泛出血的临床表现 埃博拉病毒感染疑似病例, 在确诊之前已经死亡的不在本保障范围内 ( 八十八 ) 职业原因导致人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染被保险人的职业归属于下列职业列表内的职业, 在其常规职业工作过程中遭遇外伤, 或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒 (HIV) 必须满足下列全部条件 : 1 感染必须发生在被保险人从事其职业工作过程中 ; 2 血清转化必须出现在事故发生后的 6 个月以内 ; 3 必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告, 该报告必须显示被保险人血液 HIV 病毒阴性和 / 或 HIV 抗体阴性 ; 4 必须在事故发生后的 12 个月内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或者 HIV 抗体 职业列表 : 医生 ( 包括牙医 ) 护士医院化验室工作医院护人员工救护车工作人员助产士消防人警察 ( 包括狱警 ) 员在任何治愈艾滋病 (AIDS) 或阻止 HIV 病毒作用的疗法被发现以后, 或能防止 AIDS 发生的医疗方法被研究出来以后, 本保障将不再予以赔付 任何因其他传播方式 ( 包括 : 输血 性传播或静脉注射毒品 ) 导致的 HIV 感染不在本保
单保障范围内 保险公司必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利 本疾病不受本合同第七条责任免除中关于 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 的限制 ( 八十九 ) 输血原因导致人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染被保险人因输血感染上人类免疫缺陷病毒 (HIV) 并且根据 HIV 感染分类及 AIDS 诊断标准被确诊为艾滋病 (AIDS) 期 满足下列全部条件 : 1 在等待期满保障起始日之后, 被保险人因输血而感染 HIV; 2 提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告, 或者法院终审裁定为医疗责任 ; 3 受感染的被保险人不是血友病患者 在任何治愈艾滋病 (AIDS) 或阻止 HIV 病毒作用的疗法被发现以后, 或能防止 AIDS 发生的医疗方法被研究出来以后, 本保障将不再予以赔付 任何因其他传播方式 ( 包括 : 性传播或静脉注射毒品 ) 导致的 HIV 感染不在本保单保障范围内 保险公司必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利 本疾病不受本合同第七条责任免除中关于 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 的限制 ( 九十 ) 器官移植原因导致 HIV 感染被保险人因接受器官移植感染上人类免疫缺陷病毒 (HIV) 并且满足下列全部条件 : 1 在等待期满保障起始日之后, 被保险人接受器官移植, 并因此感染 HIV; 2 实施器官移植的医院为三级医院 ; 3 实施移植医院出具具有法律效力的证明确认移植器官来自 HIV 感染者 ; 在任何治愈艾滋病 (AIDS) 或阻止 HIV 病毒作用的疗法被发现以后, 或能防止 AIDS 发生的医疗方法被研究出来以后, 本保障将不再予以赔付 本疾病不受本合同第七条责任免除中关于 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 的限制 ( 九十一 ) 胰腺移植术胰腺移植术指因胰腺功能衰竭, 已经实际接受了胰腺的同种 ( 人类 ) 异体器官移植手术 胰岛 组织 细胞移植不在保障范围内 ( 九十二 ) 小肠移植术小肠移植术指因疾病或外伤导致严重小肠损害不得不切除三分之二以上肠段, 为了维持生理功能的需要已经实际接受了小肠的同种 ( 人类 ) 异体器官移植手术 ( 九十三 ) 角膜移植指因角膜病变或意外伤害导致视力丧失或视力严重损害, 被保险人实际接受了同种 ( 人类 ) 异体角膜移植手术以恢复视力 角膜移植手术包括全层角膜移植术 板层角膜移植术和角膜内皮移植术 单纯角膜细胞移植, 自体角膜缘细胞移植, 非同种来源角膜或人工角膜的移植不在保障范围内
( 九十四 ) 自体造血干细胞移植被保险人因急性白血病 恶性淋巴瘤或多发性骨髓瘤实际接受了自体造血干细胞移植 以下情况不在保障范围内 : 1 因上述所列疾病以外疾病接受自体造血干细胞移植 ; 2 非造血干细胞移植 ( 九十五 ) 嗜铬细胞瘤指发生在肾上腺或肾上腺外嗜铬组织的以分泌过多的儿茶酚胺为表现的神经内分泌肿瘤 嗜铬细胞瘤必须由内分泌专科医生诊断, 并且满足以下所有条件 : 1 临床有高血压症候群表现 ; 2 已经实施了嗜铬细胞瘤切除手术 ( 九十六 ) 严重结核性脑膜炎由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病 需满足以下全部条件 : 1 出现颅内压明显增高, 表现头痛 呕吐和视乳头水肿 ; 2 出现部分性 全身性癫痫发作或癫痫持续状态 ; 3 昏睡或意识模糊 ; 4 视力减退 复视和面神经麻痹 ( 九十七 ) 严重巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎又称颅动脉炎 颞动脉炎 肉芽肿性动脉炎, 须经保险人认可医院的专科医师明确诊断, 并造成永久不可逆性的单个肢体功能障碍或单眼失明 单眼失明指单眼视力永久不可逆性丧失, 患眼须满足下列至少一项条件 : 1 眼球缺失或者摘除 ; 2 矫正视力低于 0.02( 采用国际标准视力表, 如果使用其它视力表应进行换算 ); 3 视野半径小于 5 度 ( 九十八 ) 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤 必须满足下列所有条件 : 1 骨髓活组织检查符合多发性骨髓瘤的典型骨髓改变 ; 2 至少存在下列一项 : a) 异常球蛋白血症 ; b) 溶骨性损害 孤立性骨髓瘤不在本保障范围内 ( 九十九 ) 狂犬病指狂犬病毒所致的急性传染病, 人多因被病兽咬伤而感染 临床表现为特有的恐水 怕风 咽肌痉挛 进行性瘫痪等 须经专科医生明确诊断 ( 一百 ) 皮质基底节变性指一种慢性进展性神经变性疾病, 以不对称发作的无动性强直综合征 失用 肌张力障碍及姿势异常为其临床特征 须经临床医生明确诊断, 被保险人自主生活能力完全丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上, 日常生活必须持续受到他人监护 六 症状 : 指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉
七 体征 : 指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变 八 意外伤害 : 指以外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害 自然死亡 疾病身故 猝死 自杀以及自伤均不属于意外伤害 九 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 十 无合法有效驾驶证驾驶 : 指下列情形之一 : (1) 没有驾驶证驾驶 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; (5) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 ; (6) 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况 十一 无有效行驶证 : 发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门 农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌, 或行驶证不在有效期内, 或该机动车未按规定检验或检验不合格 十二 感染艾滋病病毒或患艾滋病 : 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 十三 遗传性疾病 : 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 十四 先天性畸形 变形或染色体异常 : 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 十五 周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄 十六 未满期净保险费 : 除另有约定外, 按 10% 的退保手续费率及下述公式计算未满期净保险费 : 如投保人在主合同成立时选择一次性交清保险费, 未满期净保险费 = 保险费 [1-( 保险单已经过天数 / 保险期间天数 )] (1- 退保手续费率 ) 经过天数不足一天的按一天计算 如投保人在主合同成立时选择保费分期缴付方式, 未满期净保险费 = 本合同的当期保险费 (1- 当期实际经过天数 / 当期实际天数 ) (1- 退保手续费率 ), 经过天数不足一天按一
天计算 若本合同已发生保险金给付, 未满期净保险费为零 十七 不可抗力 : 指不能预见 不能避免并不能克服的客观情况 十八 保险金申请人 : 指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人 十九 肢体机能完全丧失 : 指肢体的三大关节中的两大关节僵硬, 或不能随意识活动 肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢 二十 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 : 语言能力完全丧失, 指无法发出四种声音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 二十一 六项基本日常生活活动 : 六项基本日常生活活动是指 : (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; (4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 二十二 酗酒 : 是指酒精摄入过量 长期过量饮酒导致身体脏器严重损害, 或一次大量饮酒导致急性酒精中毒或自制力丧失造成自身伤害 斗殴肇事或交通肇事 酒精过量由医疗机构或公安部门判定 二十三 永久不可逆指因疾病确诊或意外发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法通过现有医疗手段恢复