8 月 11 日课前阅读材料 诊断卫生体制的问题 1. 简介 改革者一旦确定了卫生系统主要的绩效问题, 即一旦明确了他们的战略重点 这意味者, 首先要确定他们所关注的绩效问题的根源, 这个过程我们称之为 诊断 接着他们就得决定如何处理这些状况, 我们将这个过程称之为 政策发展 ( policy development ) 我们要讨论这些过程, 并向读者提供如何实施这些过程, 以达致更有效的卫生改革的建议 关于诊断, 我们采取的基本策略是 向后追溯式工作方式 ( Work backwards ), 即不停地提出 为什么 的问题, 直至找到你要改进的绩效问题的根源为止 这个称为 诊断流程 ( diagnostic journey ) 过程的目的是描绘出与绩效问题相关联的可能由政策干预引起变动的各种因子的 诊断树 模型 ( diagnostic tree ) 下文我们还会详细介绍这个分析工具 在改革循环中接下来的阶段是政策发展, 它包括制定一系列可改变问题根源 ( 或其产生的影响 ), 以至改进卫生部门绩效的政策和项目 在实施这些过程时, 我们希望读者注意下述简要的指导方针 : 第一个是 过程相关性 ( process matters ) 不同的卫生改革任务实施的过程对其结果都会产生较大的影响 例如, 主要的参与者与利益团体是否感到他们已被纳入考虑以及他们的意见被倾听, 会影响他们对任何改革方案的支持程度 ( buy-in ), 也会反过来影响采纳改革措施的政策与政策调整的长期实施 第二个指导方针是 仿效并采纳 ( imitate but adapt ) 因为新思路很难产生, 仿效成功的方法是可取的 另一方面, 由于各地的情况差异悬殊, 成功的仿效应包括改造与调整各种改革措施以适合当地情况 第三个是 利用实证依据 ( use evidence ) 最近几年, 医学已发生了很大变化, 知识积累型临床诊疗模式向 循证医学 ( evidence-based medicine ) 发生转变, 临床决策更取决于对相关学术文献的严谨研究 此种模式的倡议者认为医生常采用没有得到科学验证的诊疗方式 例如, 某些医生在没有确切原因的情况下常规地切除扁桃腺或做子宫切除术 同样的情况也发生在卫生改革者身上 他们常怂恿采取某些偏爱的改革措施, 如 私有化, 市场化, 权力下放 ( decentralization ), 而没有事先确定特定国家卫生部门的绩效问题, 也没有对这些改革措施是否能改进绩效进行过严密分析 为了消除这种不加批判的狂热, 我们鼓励采取 循证改革 ( evidence-based reform ), 改革措施应立足于对问题 根源及其可能效果的严密分析上 看下面的例子 假定一个新独立的东欧国家将男性期望寿命的下降 ( 由于心血 1
管疾病和自杀率的增加 ) 认定为应优先考虑的绩效问题 再假定, 调控机制某些人建议该国采用筹资这个调控机制, 并发展一个竞争性的商业健康保险体系来推动改进健康状况 除非倡议者能明确地证明这种变化对改进男性期望寿命是确实有效的, 否则这一举动就是毫无意义的 在诊断与政策发展的过程中, 我们建议改革者采用我们所描述的分析框架, 即五个 调控机制 ( control knobs ) 每个调控机制都强调整个卫生系统的某些特性以及政府为了改进卫生系统绩效能够利用他们来改变那些特性的策略 例如, 在筹资领域, 政府能改变哪种税收用于卫生服务, 或者在支付上如何对医生进行补偿, 或者在组织上如何管理医院等 在第二部分, 我们会详细地评述每一个要素, 并探讨不同政策的可能结果 在诊断阶段, 调控机制框架同样也是有用的组织工具 因为在这一阶段, 其工作目标不仅仅是识别问题根源, 而且是要识别那些能由政府采取措施能改变的问题根源 调控机制提供了一个菜单 诊断流程的一组可能的终点, 并接着成为政府有效干预的基础 让我们换个角度来看待这一点 在一个或多个调控机制中识别潜在有效的变化是诊断过程的终点, 也是政策发展过程的开始 分析者首先退回到问题根源, 接着再寻求改变那些根源的政策措施, 从问题根源向前预测卫生系统绩效的改进 我们从诊断树的扩展模型开始讨论, 并探讨如何将诊断与调控机制相联系 然而, 在单一问题分析 ( one-problem analysis) 前, 我们会讨论改革者实施多层面的卫生系统改革时所处的各种环境 在第二部分, 我们主要围绕政策发展 首先讨论一些相关的过程, 再探讨一些判断政策建议的筛选标准, 最后再讨论在两个阶段中如何发现和利用实证依据的方法, 并以一些注意事项和观察结果作总结 2. 卫生系统改革的起源 至此, 我们已经讨论了卫生系统诊断与政策发展的过程, 每次都强调或应该强调某一特定的绩效问题 这种分析方法可能促使一次次的不同项目的实施, 如新的妇女健康项目或儿童扩大免疫项目 但是正如我们前面所提到过的, 实际的改革情况并不总是如此 某一国家在某一特定时间可能面对许多绩效问题, 而且不同问题的诊断可能提示卫生系统的某些特性一次次地表现为重要的问题根源 为了真正解决这些多重问题, 就需要多个重大的政策干预 正是这种分析导致了一个国家开始实施重大的卫生系统改革 在这种关系中, 我们得再次回到成本在所有的问题确定中可能所起的关键作用 对卫生系统的绩效不满意, 可又面临成本约束的国家常被迫进行复杂的各种分析, 以寻求发现这些困难的原因所在 可能会出现许多不同的原因, 包括技术低效 2
率 ( 由于支付制度产生的不良激励以及不完善的组织所致的管理不善 ), 配置低效率 ( 由于筹资方式所致的资源配置不合理 ), 低质量, 可及性受到限制等 因为没有足够的资金用于整个系列, 所有相互不协调的新的干预措施, 所以, 一个项目接着一个项目地实施 (program-by-program fixes) 是不可能的 涉及到多个调控机制的较大改变, 以致最终改变了整个系统的多层面改革可能是这个问题的解决办法 这里还有一致性的问题 多个项目的政策干预会遇到相互不协调, 甚至是不一致的风险 在某些人提议对免疫接种项目进行国家集中实施时, 另一些人甚至可能提议将初级卫生保健权力下放到省一级 以综合的方法处理这些冲突可能需要一个卫生系统整体改革的协调的思路和计划 还有一个问题是改革者所能获得的政治和技术资源总是有限的, 而将相互隔离的许多绩效问题捆绑在一起需要太多的这类资源 只专注于共同的根本性问题是改革者有效率地使用这些有限资源的可行对策, 当然这是在假定这种根本性的改变事实上是可行的情况下 最后, 一项综合而广泛的改革方案可能具有政治价值 它可能比一系列多个项目的实施更为剧烈, 受到更多的关注 由于对人们承诺更多, 它看起来更象一个有效的政治策略, 特别是在人们不满意现在的卫生系统的时候 请看下面的例子 如果一个国家关注农村贫困地区过高的妇幼死亡率与较低的期望寿命, 对这些问题的诊断结果可能会得出非常相似的结论, 大多表现为服务质量较差与服务利用较少 由于以预算为基础的公共服务体系向所有地区提供卫生服务, 解决这个问题的可行办法就是从多方面着手, 利用多个调控机制, 改进农村地区的服务并提高服务利用水平 例如, 权力下放给当地社区, 以允许其建立当地的健康保险计划 ( 社区筹资 ), 筹集更多的资金 那些社区也能与非政府组织 (NGO) 或私人行医者签订合同按人头或绩效来运行当地的医疗中心, 在有限资源的情况下得到更好的结果 这种包含许多重大改变的改革举措隐含着风险与需求, 但是, 如果它足够激烈, 就能获得重要的政治支持, 而且也能以综合而一致的方式通过一系列改革同时解决许多问题 还有另一个例子 如果一个国家关注正式部门职工 ( 政府与大公司 ) 与自我雇佣者或非正式部门职工之间在健康状况与风险保护方面存在着较大的差距, 而后者也通过各种政治组织表达了对现存卫生系统的不满, 对这些问题的诊断结果也常告诉我们只有正式部门职工享有社会健康保障, 而其他职工只能自负医疗费用的事实 在那种情况下, 该国可能决定实施筹资体系的重大调整, 如果国民经济发展水平允许的话, 建立新的统一的社会保险制度 这就为非正式部门的职工提高了对卫生服务的可及性, 并提供了风险保护 当然, 也可能在新的保险基金实行选择性合同的同时, 改革医院以使其更具自主性和拥有更大的管理职权 这种多层面的改革立足于一系列特定的诊断流程 但改变的目的是对相互交错的复杂现象做出的反映 正 3
如我们后面将要讨论的, 政治的可行性与管理的可操作性方面的考虑应该也会影响改革者对这一进程的决定 改革有可能是内容广泛和 / 或令人乐观的, 这意味着在倡导重大政策改变而又没有将改革举措与特定的绩效目标联系起来的改革者的论据中, 这类多方面的诊断分析并不是明确的 然而, 根据我们的经验, 这不是典型的案例 没有进行系统的诊断分析更可能是由于改革设计不好或思路有问题造成的 事实上, 旨在改进多方面绩效的改革方案越复杂, 其要求的分析就越多, 改革方案所产生的相互补充与冲突的结果也越需要进行明确分析 3. 建立卫生系统诊断树 在介绍如何进行诊断的具体例子前, 我们需要调整对这个分析过程最终可能得出的结果的期望 由于卫生系统的复杂性, 很少会出现只由 B 才产生 A, 只由 C 才产生 B 这样的结果, 而是 : 可能有多个阶段或一系列的原因 每种结果由多个原因所导致 每个原因可能产生多个结果 原因与结果可能以不同的方式相互作用与影响 并不是每个原因都能由公共政策进行控制的 对多个原因同时进行作用才能促使改变, 如改变多个调控机制 记住这些警示, 让我们看下面诊断流程的具体例子 为此, 我们采用一种称为卫生系统诊断树 (health systems diagnostic tree) 的分析工具 这种诊断树类似于, 但又不同于读者所熟悉的两种树状图表分析方法 其中一种是决策树 (decision tree), 用于不确定条件下的决策分析 在决策树的每个分支点, 会发生一组相互独立的事件 ( 由概率或决策者的选择所决定 ) 而在卫生系统诊断树中, 每个分支点代表不同的对特定条件的可能原因, 也有可能多个原因同时产生, 它并不像决策树那样假定各个路径之间是相互独立的 卫生系统诊断树也不同于另一种用于临床医学诊断的树状图表分析, 那种分析方法也包含因果关系, 但常常在每个分支点只能选择多个原因中的一种 病人或者患有这种病, 或者患有那种病 而在卫生系统诊断树中, 多个原因 ( 即多个病 ) 通常同时发生 请看下面的例子 假定某国政府通过与其他相近国家的比较, 确定其有较高的孕产妇死亡率, 特别是在贫困农村 再假定该国政府决定将降低孕产妇死亡率作为政府优先要解决的问题 通过此例, 我们来看一下诊断操作的过程 绩效结果 原因 4
不健康 / 高危行为因素 高孕产妇死亡率 卫生保健不够 较差的社会经济条件 图 1 因果关系链的向后追溯式分析 在这个及以后的图中, 箭头表示因果关系 但在诊断过程中, 我们的分析是 向后追溯式 的, 从结果到原因 第一步考虑广泛的原因 (broad categories of causes) 图 1 列举了在发展中国家常导致健康问题的三种可能原因 : 不足够的卫生保健, 高危行为因素与较差的社会经济条件 在卫生部门改革中一个国家不能解决卫生系统外的问题, 但在分析中应该予以考虑, 以真实地反映卫生改革在解决各种实际问题中所能起到的作用 确定主要原因的一种方法是将本国情况与相近的国家进行比较 一种原因可能不能说明两国之间绩效的差异 例如, 如果已知的行为危险因素 ( 如吸烟 ) 在相近的国家中是相似的话, 这些因素就不能解释某国较高的孕产妇死亡率 另一种分析方法是利用一个国家内不同地区或不同社会人群在健康结果上的差异, 再去寻找导致这种健康结果差异的可能原因 这种联系并不表明存在因果关系, 但应该引起人们重视去进一步探索其原因 如果具有相似社会经济条件与行为模式的其他国家获得较低水平的孕产妇死亡率, 这意味着需要将卫生服务作为一个可能的主要因素 图 2 描述了下一个需要解决的问题, 即卫生保健的哪些方面是不够的 ( inadequate ) 这个第二阶段说明如何继续进行对绩效较差的原因 ( 和原因的原因 ) 的分析 卫生系统诊断树就是一种追踪和描绘因果联系的方法 主要原因 导致主要原因的原因 农村卫生服务使用不足 卫生保健不够 农村地区 ( 临床 ) 医疗质量较差 图 2 因果关系链分析的下一过程 确定上述图 2 中两个原因相对贡献度的第一步是分析利用情况 居民实际得到了什么服务? 例如, 如果人均孕期保健门诊次数及入院率与其他绩效更好的国家 5
相近的话, 医疗质量而不是数量可能是问题所在 而较低的利用率反映的是医疗服务数量问题 住院病人死亡率 ( 与国际标准比较的话 ) 可能也提供了有关临床医疗质量的信息 因为贫困农村的孕产妇死亡率受到特别的关注, 所以重要的是与该国的其他地区人群进行医疗质量与数量的比较 而且, 正如我们早先所提到的, 在诊断树的每个结点, 各种选择不是相互独立的 在不同地区可能不同程度地存在医疗质量与数量的问题 当我们沿着诊断树向后分析时, 我们要寻找通过政策干预能够改变它的因素 例如, 如果分析得出临床医疗质量较差, 尤其在农村地区导致了较高的妇女死亡率 这意味着我们应该像图 3 所示的那样深入地分析临床医疗质量较差的可能原因 如图所示的前两个原因是直接明了的 首先服务提供者有没有问题? 评价提供者的医疗技术与决策技能需要审查其临床记录 调查一组死亡孕产妇女样本的医疗服务情况可能是一种可行的方法 如果研究发现确实存在临床医疗质量问题, 这还需要进一步调查 第一, 对于如何照护病人是否做出了正确的决定? 一种情况是, 研究分析可能得出医护人员力图正确操作, 只是由于缺乏关键的投入要素 人员, 设施, 设备, 药品和 / 或其他材料却不能这样做 还有一种情况是, 卫生系统存在问题 沟通不灵, 记录丢失等 第三个分支反映了其他可能性 正如我们在讨论分析临床医疗质量时那样, 医疗服务体系的组织方式常常导致了卫生系统绩效较差的结果, 记录保存较差或责任不明确等 卫生系统改革的目标之一就是推动全面质量管理 农村卫生服务使用数量不足 需求不合理 认识到的需要不足 对服务质量不满 没钱付费 供给不合理 质量较差技术低效率配置低效率预算不合理 图 3 6
现在, 每一个原因都会产生新的问题 因而就会做出错误的决定, 这是因为医护人员不知道 ( 培训 ) 还是没有努力工作 ( 激励 )? 如果投入有限, 这是预算资源不足的原因, 还是购买和人员配备如何操作的问题? 如果临床系统和过程有问题, 这是机构内部管理不善还是系统内医疗服务组织方式的问题 ( 或两者 )? 进一步向后追索分析, 我们就能得出包含在调控机制中的因素 如果工作人员没有充分动员或临床系统设计不良 由于管理不善 那是为什么? 这是因为组织没有对提高质量的激励, 还是对改进管理没有激励? 或者是管理者缺乏应有的技能和责权? 这里我们看到了前面所提到的分析原理 原因产生多个结果, 结果来自多个原因 很明显, 每个结点都能促使进一步的分析 为什么培训不足或为什么医生没能充分动员? 当我们沿着因果关系链向后追索分析时, 我们应该留意到循证分析的重要性, 它不是简单的揣测 另外, 如果图 2 描述的评价结果得出农村地区卫生服务利用数量不足是系统绩效不好的主要原因, 那接下来所要进行的分析就如图 4 所示 原因 相联系的问题与原因 培训较差 人员配备模式 提供者行为 : 较差的激励机制 医疗技术与决策技能 预算 农村地区临床医疗 缺少投入 : 质量较差 人员, 药品, 设备 购买 / 人员配备 管理不善 临床系统 / 过程较差组织设计 图 4 多步骤的因果关系链分析 如果医疗服务利用不足, 原因可能在于供方或需方 最直接的原因可能是可获得性 (availability) 较差 诊所与医院有足够的人员 材料与服务能力提供更多的服务吗? 如果结论是肯定的话, 就有可能是病人没有利用这些服务或者其他的障 7
碍降低了这些服务的可获得性 如果服务不能获得, 进一步的分析就能得出不同的可能性 也许这些服务的预算太少 或者是, 如果将费用水平与其他地区或国家进行比较的话, 服务不足可能是由于技术低效率 ( 即较高的单位成本导致较低的服务量 ), 或者是配置低效率 ( 从成本效果的绩效看服务种类的组合没有得到优化 ) 如果这些 ( 或所有 ) 原因得到验证的话, 我们就能更确切地发现通过调控机制可能予以改变的各种因素 另一方面, 如果服务是可获得的, 但是没有被充分利用, 问题就出在需方上了 首先可能是认识到的需要不足, 即当地的文化可能偏爱非医疗机构的医疗服务 另外, 服务质量较差也可能使医疗服务不具吸引力 也可能是由于费用自负要求的存在 ( 正式的或非正式的费用自负, 或者要求病人自负药品和材料费 ) 很明显, 由于需求不足可能来自于供给的特性, 所以供给与需求不是完全分离的 技术低效率 管理不善 人员工作努力不够 生产系统不良图 5 管理培训有限的职权缺乏激励机制 动员不足缺乏激励技能较差 为了说明此点, 让我们再描述一个如图 5 那样的因果关系 如果卫生系统存在技术低效率 ( 高成本 ), 那出自什么原因呢? 是管理不善, 人员努力不够, 还是生产系统不良? 如果假定研究发现诊所理论上拥有合理的人员配备, 医生每天只工作几个小时 而下午在私人诊所工作, 因此, 报告上来的医生工作量就会偏低 ( 平均成本偏高 ) 为了解释这个原因, 诊断流程得深入地调查人员奖励, 组织文化, 考勤制度, 管理人员选拔与奖励等, 因为这些分析有助于发现可予改变的特性以达到诊断的目的 然而, 要注意的是, 正如前面所提到的, 多个相互影响的政策需要协调以产生更好的结果 注意, 当我们进行这种分析时, 许多中间指标 (intermediary criteria) 已经出现了 质量 效率与可及性的不同方面已作为相关的因果关系中的一部分发挥了作用 然而, 还要注意的是像 技术低效率 或 临床质量 这些指标并未出现在诊断树的末端, 而是作为中间指标出现在诊断流程的中间, 并要求作进一步的分析 在这些图表中的不同路径并不是相互独立的 回到图 2, 我们可以同时得出存在数量问题和质量问题 同一个因素都可能产生这两个问题 医院获得的费用支付没有与其绩效挂钩, 那就会导致低质量的临床照护以及限制服务数量的技术低效率 如果我们完成整个诊断树的话, 我们就会看到导致低质量的许多因素同样也是产生技术低效率的潜在原因, 那是因为绩效不好的组织无论在定性上还是定量上一般都 8
是没有生产效率的 任何一个问题都是多个相互作用的因素的产物 也许我们的医院既缺乏有效的激励机制, 又由于缺乏责权的管理者运作 这些因素相互作用使得其他因素产生了更大的影响 当我们沿着因果关系链向后追索进行因果分析时, 我们会提出越来越多的原因, 并接着开始寻找特定的解决办法 这个诊断过程引导我们回到卫生系统的调控机制 4. 从诊断联系到调控机制 前面我们已经提到调控机制为我们提供了一个设计改进卫生系统绩效的可能干预措施的框架 事实上, 他们也提供了一系列选择 根据前面所提到的例子, 我们可能会提出如何运用调控机制来降低较高的孕产妇死亡率? 筹资 : 如果我们有许多服务方面的问题, 我们能够开发新的或额外的资源用于增加这些服务的预算吗? 或者, 我们能够改变现有资金的使用方式以提高配置效率吗? 支付 : 如果我们发现在组织机构或单个服务提供者上存在激励问题 (motivation), 我们能够改变支付方式或者支付率以改进服务的数量和质量吗? 组织 : 如果我们没有得到有效的组织以达到规模经济与相互协调, 如果病人存在文化上的障碍或者偏爱特定的服务提供者, 我们在由谁提供各种妇女卫生保健方面能做出什么调整以解决这些问题呢? 如果问题在于技术的效率低下和 / 或临床或服务质量, 我们能改变服务提供者的微观组织方式以改善其绩效吗? 规制 : 我们能采用规制来改进服务质量和数量或者增加其利用吗? 个体行为 : 如果需方存在重要的问题, 我们能促使母亲更多地利用可获得的各种卫生保健吗? 注意, 为了在孕产妇死亡率方面对卫生系统的绩效进行显著的改进, 我们可能得同时采取多个措施 例如, 如果我们在微观层面认识到为了提高效率要加强管理者的责权, 如果单独实施的话, 其效果可能比结合支付方式改革 ( 如激励性的合同 ) 以强化对管理者改进绩效的激励要小得多 同样, 向绩效较差的卫生系统中投入更多的资金 ( 通过筹资 ) 如果没有配合支付与组织方面的变化, 也达不到什么效果 当要对存在这个问题的需方达成个体行为的改变时, 类似的相互影响的结果也可能发生 假定我们要说服持怀疑态度的病人增加其对我们重组的妇女卫生保健服务的利用 重组引起了临床医疗质量和服务质量的提升, 从而使利用这些服务的病人感受到了这些变化 事实上, 为了真正推动这种改变, 我们可能需要筹集更多的资金 ( 筹资 ), 通过对重组的服务提供者 ( 组织 ) 新的激励机制 ( 支付 ) 来提供服务 甚至当我们寻求说服病人新的服务是值得他们信任 ( 个体行为 ) 时 9
很明显, 这种干预措施的相对重要性, 相关性及其特定的内容取决于每个国家的实际情况 例如, 如果卫生服务主要由卫生部直接管理的医疗机构所提供, 这就比由独立的行医者提供卫生服务更容易影响其内部组织 对后者, 激励性的支付方式和 / 或规制限制可能会起到更大的作用 同样, 由职工积极参与操控的公共卫生服务体系的国家相比职工不参与的国家需要不同的组织改变 我们也需要认识到, 不是每个卫生改革者都会选定一个广泛的 引起多方面重大改变的方案 他们可能缺乏责权或资源, 政治和管理可行性方面的考虑也可能使他们趋向于更折衷的方案 如果是这样的话, 通过这类分析也能得出那个结论, 这就是诊断分析 6. 政策发展过程 在我们进一步介绍卫生系统改革的内容前, 我们需要介绍一下卫生改革的过程 实践经验表明过程与内容一样重要, 事实上两者相互纠缠 特别是将利益团体 (interest groups) 包括在政策发展过程中至上有四个方面的作用 首先, 受改革影响者的参与可使决策者听到并考虑利益团体的真实想法, 这能提高改革的可接受性与效果 建立改革支持联盟的一个方法是与主要的支持者就涉及其切身利益的改革方面进行妥协 允许支持者参与政策发展过程正是倾听并考虑他们的想法的一个途径 此外, 认识到这些想法从成功实施政策的角度有时也可以改进政策 例如, 如果医院报告系统太昂贵的话, 即使行政强制实施, 它也可能受到抵制, 或者也许在医院现存的数据系统和管理能力条件下也是不现实的 在政策发展过程中认识到这些问题是十分有用的 第二, 由于各方参与增强了改革计划制定过程的合法性, 从而能提高改革计划的可接受性 改革者能 指定 ( co-opt ) 参与者, 至少使其感到他们的想法已被关注, 而将他们排除在外则会使其从情绪上和心理上产生敌意和怀疑 在民主社会里倾听利益团体的呼声不仅在参与者当中, 而且也在其他人当中提高了政策过程 ( 及其制定的政策 ) 的合法性, 只要参与者符合特定的文化和 / 意识形态的要求 第三, 各方参与也能教育利益团体有关其他支持者对改革者施加的关注与压力 例如, 医生了解了医院或医院联合会或消费者所需要的, 这就给改革者提供了为什么不能按某一利益团体所需要的去实施改革的理由和解释 第四, 各方参与使得参与者能了解最终形成的改革提议的详细内容 例如, 如果地方政府参与了卫生系统权利下放的改革提议中, 他们就更能了解他们自己的责任 这使得相关团体理解改革程序, 更能预期改革对他们的影响, 从而减少不确定性 至少对改变和改革的抵制部分地来源于对改革结果的忧虑和不确定性 10
但是, 各方参与也可能适得其反 许多证据表明不同利益团体影响政策发展的技巧和能力相差很大 具有较多资源和专门技术的利益团体有更大的影响力 这样, 参与过程中的力量平衡就不同于改革倡议者对不同利益团体的关注点所确定的相对重要性 正如我们所屡次提到的, 当要达成卫生系统改革时, 这种不平衡常常引起政策发展过程的偏差 现存的有组织的团体, 特别是服务提供者, 能够压制无经验的和无组织的团体 例如, 贫穷的农村消费者很少能有很大的呼声 而且, 改革所要产生的新的机构或组织形式也不存在为他们呼吁的情况 更不幸的是参与过程太容易退化为要达成意见一致的要求 这就给了受保护团体以否决权, 从而削弱了改革力度 为了使各方不同的观点达成妥协, 最终导致产生了故意含糊的报告和 / 或法律文件, 从而导致了实施阶段的艰难选择, 使得有组织的团体再一次取得胜利 事实上, 强大的利益团体有时会策略性地支持含糊的表达形式, 以将重要问题拖延到较少受到公众关注的管理实施阶段, 在此阶段期望发挥他们更大的影响力 所有这些都提示利益团体的参与需要加强, 而不是减弱改革者的领导 改革者要尽力通过制定程序和指定成员来完善各方参与过程 他们要提出问题, 设定议程, 确定方案和分析结果, 他们还要, 并且应该真诚地解释会谈的限制条件, 说明可供探讨的选择和举措 此外, 负责诊断或政策发展过程的人员需要理解大部分人缺少严谨的分析工作的能力 开始时他们能集体讨论, 形成新的想法, 最后他们能对各种提议做出选择性的批评 但是, 从 头脑风暴法 ( brainstorm ) 到政策选择, 及其所产生的结果的分析这些中间阶段的艰难工作, 就不是会议上所能探讨的问题, 这需要有组织并受过训练的人员 有经验的管理者知道完成这部分工作的人员的个人背景 培训经历 政治信仰及偏好会影响分析的结果 当数据不足或不能得出决定性的结论时经常会发生在卫生系统改革中 最后, 我们还要解释一下形成不同政策备选方案的过程 有关人类解决问题和认知的许多研究支持这样的观点, 新思路很难产生 人们一般很难突破他们所熟悉的概念和范例 所有这些都意味着我们开始就提出来的经验 : 仿效并改造 仿效可以采取很多形式 其他国家卫生系统的改革思路就是很明确的来源 另一个来源是其他政策领域能适用于卫生系统的改革思路 例如, 如果权利下放在教育部门行得通, 也许就能适用于卫生服务 如果外包出去 (contracting out) 在交通运输部门提升了工作质量, 也许这也是值得学习的经验 一般性的理论探讨也能产生新思路 也许经济学中的竞争或法律上的民事责任的想法也能产生改革思路 这里我们要提出一些警告 经济学家特别热衷于起源于简化的正式部门模型的想法 因此, 特别是对于这些想法, 当然也对于其他的新 11
思路, 重要的是要遵守我们所提出的 仿效并改造 原则中的 改造 部分 总结一下本节的内容, 政策发展过程影响内容, 政治及其实施 各方参与不仅仅是一种策略, 而是一种学习与教导的工具 它能充分改进政策, 并影响政策的可接受性 但是, 它也能脱离改革者的控制, 从而产生各种难题 因此, 政策发展过程需要得到策略性的控制 如同卫生系统改革的其他事情一样, 深谋远虑, 仔细分析和审慎思考是成败的关键 7. 政策干预的筛选试验 一旦确定政策, 改革者就要认真进行可行性与可操作性分析 这种分析需要考虑政策实施前后可能的政治情况 ; 当地的文化, 服务能力和机构 ; 以及可获得的财金与人力资源 这种分析还得确定所提议的政策干预如何沿着诊断树操作下去, 以产生预期的绩效改变 不幸的是这总是不容易完成的 我们对与相关的卫生系统和社会经济状况的认识总是不确切, 也是不完整的 因此, 我们常常不能完全预测所有可能的改革所产生的各种可能的结果的影响 但是, 某些改革建议具有可预期的价值, 我们能检验特定建议的可能效果 我们曾屡次提到这点, 但现在我们要详细描述他们 7.1 可操作性 (implementability) 我们已提到过当实施一项政策时什么是真正影响系统绩效的东西 改革者得确定他们的国家是否具有支持某项改革倡议所需要的制度与社会条件 例如, 实施改革的政府部门有必须的技能和管理能力吗? 现存的数据收集系统能获得所需要的信息吗? 当强制实施所提议的规制时 法庭与警察的可信赖程度如何? 还有来自于特殊利益团体的影响 不同的团体 从领导层, 政党到医疗团体 在实施过程中起什么作用? 这些影响会破坏改革的实际效果吗? 所有这些因素都有助于决定究竟什么样的特定政策会得到真正实施 社会文化条件与形式也影响政策实施 人们对管理部门的服从程度如何? 政府采用高压政治推动改革的意愿如何 以及这些举措在人们的心目中其合法性如何? 对政府规定的依从性是否进行过充分评价 或者被嘲笑和不受尊重? 当调查人们的行为时人们是说谎, 还是提供真相? 正如我们在讨论政策循环时所强调的, 明智的政策设计者会仔细考虑政策发展过程中的这些问题 他们不会建议实施诱导不道德行为的支付制度或者要求不能得到的数据用于监测的规制方法 事实上, 当我们回顾每个调控机制时, 可操作性的问题都会一次次地出现 明智的改革者不会认为丹麦的改革思路能用于乌干达, 在美国有效的政策能适用于波斯尼亚 事实上, 他们会寻求适合他们的文化环境与组织能力的政策措施 12
7.2. 政治可行性 (political feasibility) 正如那些政策发展分析人员需要在政策循环中向前考虑到政策实施过程一样, 他们也需要向前考虑到政策决策过程 政治可行性本身既是前后相关的, 又是与决策者相关的 政策是否可行取决于资源, 改革承诺, 改革者的技巧, 以及政治过程中有关的其他因素 我们曾讨论过政治分析 (political mapping) 与政治策略 (political strategy), 并说明了这些分析如何影响政治可行性 这种分析解释了可行性不是简单的是与否, 也不是判断, 它不仅取决于谁支持或反对政策, 而且取决于谁准备消耗资源, 并承受风险去采纳政策, 也取决于支持者的政治技巧 尽管如此, 结果总还是不确定的 因此, 可行性最好被定义为在支持者愿意投入的努力条件下的概率 这样, 改革者需要问他们自己 他们和他们的同盟者如何努力准备捍卫政策的采纳? 他们的实际选择可能在最容易获得批准的方案与政治上很难被采纳, 但带来更大影响的方案之间 根据改革者的特定条件 ( 政治资源 目标 哲学等 ), 政治的成本效益分析在政治可行性分析中是不确切的, 因为这中间的权衡包含了对改革者本人的成本及对社会的效益 7.3. 政治可控性 (political controllability) 政策设计的最后考虑是新安排与新制度是否受制于有效的民主政治的控制 这种控制取决于许多情况, 首先, 政策结果是公众可知的吗? 即那些结果是公开的吗? 第二, 一旦我们知道政策结果, 是否存在根据系统绩效信息改变这一结果的机制? 最后, 那些有权做出改变的人承担政治责任吗? 也就是说, 如果人们不满意, 他们拥有有效表达其不满的政治举措, 并进一步推进改革的渠道吗? 对这种可控性的讨论部分地依据于任何改革都可能存在不完善之处 改革循环是一个循环 新的循环随着新问题和 / 或没有预计到的问题的出现而开始 如果我们建立了很难改变的新的制度和安排, 我们早先的改革努力就会成为以后改革进程的一个障碍 而且, 作为平等自由主义者, 我们相信对个人自主权的尊重意味着人们应该能够影响那些对他们产生很大影响的公共政策 我们相信, 从长远来说政治可控性一般也会产生更好的结果 发出政治呼声的消费者, 病人和市民更可能要求, 并获得卫生系统更好的绩效 然而, 这种测试也是有争议的 卫生系统内部的某些人要限制政治控制 例如, 在东欧的转型国家中, 医生赞成建立独立于预算体制的社会保险基金, 这是因为他们不相信受到各种压力的行政机构能筹集他们所需要的卫生服务经费 我们了解政治可控性与责任性的后果 在特定情况下这是不需要的 例如, 公开透明可以加强特殊利益团体的影响力, 他们可以利用所获得的信息对立法过程施加压力 这种制度安排也使立法者更难支持那些损害了他们的选民利益, 而符合 13
全民利益的改革建议 另一方面, 仁慈的独裁者或强大的技术统治论者只有在有人赞同他们的价值观时才会得到好的结果 一种冒险的长期策略 我们自己不具有完全预测后果的能力导致我们强烈反对对我们工作的修正 这样, 我们会不停地询问卫生系统改革的制度安排中是否存在一些公共的自我纠错的机制 8. 寻找并采用诊断与治疗的实证依据 循证的卫生政策要求 实证依据! 那恰是许多中低收入国家所欠缺的地方 具有讽刺意义的是, 甚至在数据和信息可以获得时, 他们也常常没有很好地被用于政策分析中 所以, 我们需要关注不同类型信息的可获得性及其有效利用 健康研究全球论坛 (the Global Forum for Health Research) 最近的报告指出 : 如同其他全球性的公共产品一样, 对全球健康和全球健康研究的投资不足 (2000) 我们能利用哪类知识来确定卫生系统改革过程中的原因, 并预测其结果呢? 我们最喜欢的是经过很好设计的最终得出政策与绩效相关的可信的统计结果的研究 然而, 这种研究在卫生系统中比在临床医学中更为少见 卫生系统是复杂而可变的, 很少有案例研究 因此, 很难收集足够大的样本以处理潜在相关的许多变量 另外, 由于数据很难收集, 他们常是不完整的, 或者是不可信的 而且几乎不可能对一个卫生系统去进行像我们研究许多病人那样的对照试验 实证依据第二种最合意的来源是包括许多实验组与非实验组 ( 充当对照组 ) 的队列研究以及绩效数据的比较研究 但这些研究都相对较少 不同国家同种政策干预的比较分析较常见, 对揭示因果关系的可能模式相对有用 例如, 假如我们考虑一组社区筹资方案, 有的实行的很好, 有的则很差 我们可能会提出这种政策干预获得成功的前提条件 较难利用, 但仍具有价值的是 ( 也许最常见特别是整个国家的改革 ) 在某一个国家内政策改变的效果报告 在这种报告中很难发现成功与失败的真正原因, 但他们仍具有启发性 除了不同类型的研究以外, 一般性的理论探讨 有关经济激励与政治信号的效果 也适用于特定的案例 例如, 如果我们在项目 X 上对医生的支付比项目 Y 多, 医生们就会提供较多的 X, 较少的 Y 然而, 我们得小心, 因为理论探讨可能会忽略重要的细节 如医院是否准确地报告, 或者当地市场是否是竞争性的 这会引起诊断与预测的第三种偏倚, 即分析者根据所掌握的知识自己得出的经验和做出的判断 这有助于观察为什么特定的政策或项目在特定的国家里可能实行得不好 在健康和卫生系统研究方面提供广泛的指导用于支持卫生系统改革的诊断很明显已超出了本文的范畴 但为了有助于此事的开端, 这里提供了一些简要的建议 90 年代在编集有关卫生系统绩效的数据方面已取得了重要的进展 对中低收入国家而言, 这包括国际健康研究发展委员会 (International Commission on 14
Health Research for Development) 的报告, 世界银行 1993 年的报告 投资于健康 (Investing in Health), 以及最近世界卫生组织的卫生系统 改进绩效 (Health Systems: Improving Performance) 的报告 (2000) 经济合作与发展组织 (the Organization for Economic Cooperation and Development,OECD) 的年度出版物健康数据 (Health Data) 提供了有关 OECD 国家无价的数据来源 世界卫生组织和欧洲卫生服务系统观察 (the European Observatory on Health Care Systems) 出版的中欧和东欧国家的报告 (the Health Care Systems in Transition 或 HIT 系列 ) 也相当有用 这些主要的报告都包括许多有关卫生系统特征和健康结果的信息 然而, 这些全球性参考书目中数据的可获得性与质量也是不一致的 不同国家对世界银行 1993 年报告和世界卫生组织 2000 年报告的反应也有很大差别 许多批评家指出个别国家的数据有时是由该地区的平均值推算出来的 由于这个原因, 卫生总费用资料有时也依据于 数据填充 ( data-filling ) 当可以获得较好的当地资料, 但又不被国际组织所知时, 他们可能是较可信的替代数据 在三个主要的绩效指标中, 到目前为止健康状况的数据最为丰富 传统的健康状况指标, 如婴儿死亡率, 五岁以下儿童死亡率和期望寿命现在已随着新的疾病负担综合指标, 如 DALY 和 DALE 一起得到扩展 许多国家现在采用标准化的调查工具, 如人口统计学和卫生服务调查 (the Demographic and Health Surveys, DHS), 生活水准测量调查 (the Living Standards Measurement Surveys, LSMS) 来收集重要的国民健康状况信息 这些数据还得到小规模研究获得的数据的补充, 提供了有关特定健康问题和人群的额外详细资料 有关财政保护和市民满意度的资料相对有限, 尤其在中低收入国家中 例如, 有关卫生服务筹资负担分布的资料可以从国家卫生帐户或家庭调查中获得 但是, 保护的概念意味着对筹资负担相对于家庭财经状况的结果的关注, 这样的数据就很少 如同前面所提到的, 这个结果不仅取决于卫生系统, 而且也取决于社会经济因素 顾客对卫生系统满意度的测量在 OECD 国家中广泛采用投票调查方法进行, 而在中低收入国家很少有关满意度的资料 世界卫生组织最近在卫生系统 改进绩效 (Health Systems: Improving Performance) 报告中的做法值得注意, 但是这种信息用于诊断目的还不够详细 单个国家可能会有些来源于全国性调查和单项研究的有关财经保护和顾客满意度的资料 我们强烈建议诊断分析者汇集并总结这种资料, 如果可能的话并予以改进 当得出许多中间结果和卫生系统绩效的决定因素时, 获得更多的实证依据是一个好办法 一些主要的数据来源包括 : 国家卫生账户, 卫生服务成本核算研究以及保险公司和其他支付者的财务报告提供了能用于评价效果的成本和产出数据 ; 15
家庭调查和健康信息系统的报告反映了可及性和利用情况 ; 质量研究和健康信息系统的报告揭示了临床医疗质量 ; 政府统计数据, 专业组织统计数据和对医疗机构的研究提供了有关设施 人力 设备和材料可获得性以及服务量的资料 ; 国际药品市场数据, 政府和商业市场统计数据提供了有关药品可获得性及其利用的信息 我们从经验中知道, 在几乎每个国家中都存在许多可用于卫生系统分析的相关信息 但我们也知道, 这种信息首先是不容易获得的, 也常需要谨慎地使用, 其中大部分有用的并没有被公布出来 政府或国际组织, 当地或外来基金会和咨询公司的研究结果 因此, 要建立起追踪这种数据的真正 综合数据库 ( data entrepreneurship ) 这里有些更有效地利用所获得的资料的方法 : 了解文献 : 越来越容易通过国际出版物和互联网查询最新的信息 花费一定的时间找出相关的文献, 并熟悉他们 你不可能是第一个面对或思考你所要解决的问题的人 获得建议 : 国内和国际专家可帮助你对文献和其他国家的改革经验进行整理 象欧洲卫生系统研究观察或联盟 (the European Observatory or the Alliance for Health Systems Research) 这样重要的国际组织是有帮助的 但 你也须小心, 要对各种建议持怀疑态度, 特别是要向你出售东西的建议, 如昂贵的计算机信息系统 快速评估 : 许多问题并不需要很大的研究项目就能得出结论 在某一重要方面不能获得详细资料并不意味着没有快速而价廉的方法去做出估计, 这些估计可能对政策要求已是足够了 支持好的研究 : 尽管是最后一点, 但可能是真正的解决问题所在 好的应用性研究可以提供有效并可信的实证依据 投入越多, 失误所带来的代价就越大 根据我们的经验, 大多数中低收入国家在卫生系统研究方面投入严重不足 由于这种研究需要时间 计划和资源, 为了获得你所需要的数据, 需要深谋远虑和深思熟虑 9. 诊断和政策发展 : 最后的建议 为了做好卫生系统诊断, 卫生改革者必须准备 好奇 小心并愿意学习经验 卫生改革 学科 仍然处于发展的早期 这里有最后的几点希望大家铭记在心 16
沿着因果关系链向后分析直至找到可控变量 : 卫生系统诊断工作是从症状到病因, 从结果和产出到其出发点 这个过程不总是明确的 政策可以引起无意的后果 项目可能管理不善 个人可能声称要做某事, 而实际在做另一件事 这就要求要有开放并持怀疑的心理, 充满活力和好奇 不要匆忙下结论 : 根据意识形态或预想早早地确定问题所在是相当诱人的 不幸的是, 这常会使改革者走入短路的诊断过程 由于确定了错误的原因, 从而导致设计不良的政策, 最后不仅浪费了精力, 错失了机遇, 而且也丧失了改革信誉 科学推断, 而不是判断 : 当将评价性的判断用于科学分析时, 诊断就会误入歧途 如果机构或个人以我们不赞成的方式行为时, 我们很可能就会确定他们就是问题所在 但事实上, 不是每个不良行为者都是重要的, 而且不良行为可能是其他因素的产物 因此, 重要的是要在诊断过程中保持冷静 一旦要对某项政策动员政治支持, 许多时候就要充满 ( 也需要 ) 激情, 同时, 也要进行清醒而自我批判式的分析 使用数字 : 我们不相信任何对卫生改革者重要的东西都能用数字来表示, 我们也不相信每个国家都有 或负担得起 所有分析者想要的高质量数据 忽略不能用数字来表示的问题是非常愚蠢的 灾害计划者知道, 地震过后他们没有听到任何声音的沉默地带是破坏最严重的地方 对卫生系统绩效也是如此, 我们可能没有任何有关最贫穷和最差地区的数据 然而, 总而言之, 数据是非常有用的 数据是偏差和不成熟判断的检验物, 它有助于支持科学态度 DALY 还是其他健康状况指标, 国家卫生账户还是市民态度调查, 数据可能带来更高层次的偏差, 你得弄清楚数据的来源 局限性 遗漏和假设条件 为了明了这些内容, 你就需要增加必要的投入 17