生效日期 2018 年 1 月 1 日 個人和家庭 牙科 眼科 和人壽保險 我們知道 在追求身強體健的路上您永不懈怠 因為只有擁有健康的體 魄 您才能勇往直前 因此 我們致力於為您提供獲取廉價牙科及眼科照 護以及優質提供者網路 完善的計劃即是更優的計劃 好的健康不僅僅依靠正確飲食 鍛煉 進行常規體檢 關 愛您的口腔以及視力健康也一樣重要 為此 我們提供了 多種多樣的牙科及眼科計劃 供您任意挑選 如果您注重 便利 您甚至可以透過 Specialty Duo SM* 一次性同時 獲得牙科及眼科*保險 * 同時 我們理解投資於您所愛之人的財務安全有 多重要 Blue Shield of California Life & Health Insurance Company 人壽保險*可以在 他們最需要幫助的時候為他們提供保護 由 Blue Shield of California Life & Health Insurance Company 承保 現在就前往 bscapply.com 詢價和申請 盡情歡笑吧 由我們為您提供牙科計劃 選擇一個我們的 PPO 或 HMO 牙科計劃 保護您的微 笑 並且您將免費 ($0) 享受包括洗牙和 X 光等一系列 牙科福利 還有機會看診加州超過 38,000 名 PPO 或 26,000 名 HMO 牙醫 無法確定該選哪個計劃 我們可以幫助您 HMO 計劃相 較於 PPO 計劃 通常月保費更低 對服務的付現額度也 更低 而 PPO 計劃在牙醫的選擇上則更為靈活 因此 計劃指南 如果您更希望在牙科服務提供者上有更多選擇 或願意 支付稍微高一些的費用 您可選擇 PPO 計劃 如果比起 更多牙醫選擇 您更注重降低費用 那麼 HMO 計劃適合 您 造訪 blueshieldca.com/fad 查找您所在區域內的 PPO 或 HMO 牙醫 現在您對您的選擇有了概略瞭解 請在下一頁查看計劃 的詳細對比 在第 4 頁查看計劃費率 我們的每項個人及家庭醫療計劃均涵蓋兒科牙科及兒科眼科福利 如果您家有未滿 19 歲的子女 這些福利可以滿足他們的基本牙科及眼科需求
2 牙科計劃 HMO $0 DENTAL HMO PPO 25/500 PPO 50/1250 DENTAL PPO SPECIALTY DUO 牙科 + 眼科醫療保險 * 月保費起點 $14.20 $20.00 $22.40 $27.20 $31.60 $47.90 福利在從合約醫療服務提供者處接受服務的情況下, 會員支付 : 1 診斷與預防服務 ( 包括但不限於洗牙 X 光以及首次及定期的口腔檢查 ) $0 $0 0% 0% $0 2 $0 2 修復服務 填料 ( 複合樹脂表面一份, 前牙 ) $20 $18 20% 3 20% 3 $37 4 $37 4 口腔手術 ( 包括但不限於拔除萌出牙或暴露的牙根 ) $75 $70 20% 3 20% 3 $40 4 $40 4 拔除阻生牙 ( 完全骨阻生 ) $225 $125 50% 5 50% 5 $113 4 $113 4 根管治療 ( 前根管治療 ) $175 $155 50% 5 50% 5 $156 4 $156 4 根管治療 ( 磨牙 ) $355 $290 50% 5 50% 5 $234 4 $234 4 牙冠 ( 全鑄造高貴金屬 ) $350 6 $300 6 50% 5 50% 5 $320 5 $320 5 橋體 ( 烤瓷熔附高貴金屬 ) $350 $300 50% 5 50% 5 $293 5 $293 5 正畸治療 5 5 不承保 不承保 牙周刮治及根面平整 ( 四顆或更多牙齒 ) $75 $55 50% 5 50% 5 $65 4 $65 4 透過手術置入種植體 骨內種植體 ( 手術代碼 D6010) 不適用 $1,375 不適用 50% 5 $612 5 $612 5 義齒 ( 全部上牙或下牙 ) $400 $400 50% 5 50% 5 $388 5 $388 5 日曆年自付額 $0 $0 每人 $25/ 每個家庭 $75 每人 $50/ 每個家庭 $150 每人 $50 每人 $50 日曆年福利最高額無無每人 $500 每人 $1,250 每人 $1,000 每人 $1,000 = 在達到任何自付額之前, 會員可享受福利 = 福利適用於自付額 此表為保險福利概覽 如需瞭解更多有關保險福利 ( 包括網路外福利 ) 服務費用 等待週期以及例外和限制條款之資訊, 請參閱 福利摘要 與 重要法律資訊 手冊 如需獲取這些文件, 請致電 (888) 256-3650 聯絡我們 * 由 Blue Shield of California Life & Health Insurance Company 承保 1 所示的數額為允許限額的一定比例 網路醫療服務提供者接受 Blue Shield 的允許限額, 以此作為承保服務的全部付款 2 診斷和預防服務並不適用於該計劃的日曆年福利最高額 3 此等服務有六個月的等待期 4 此等服務有三個月的等待期 5 此等服務有 12 個月的等待期 6 如使用貴重金屬, 則將向會員收取, 計入牙醫費用 在 Dental HMO 中, 磨牙牙冠烤瓷收取額外費用 $75 7 金額將不計入日曆年福利最高額
眼科保險價值所在 3 您每月只需支付低至 $15, 就可以獲得珍貴的眼科保險, 幫助您支付您未來的眼科照護需求 並且, 依託加州最大的眼科網路 ( 包括私人執業驗光師和眼科醫師 LensCrafters 和 Target 等零售點 Wal-Mart 等批發商和 Costco 等倉儲式連鎖店 ), 您可以輕鬆找到心儀的眼科醫師 造訪 blueshieldca.com/fad 查找您所在區域內的眼科醫生 您可以透過眼科計劃線上預訂隱形眼鏡, 並透過 QualSight LASIK 和 NVision Laser Eye Centers 享受超值 LASIK 折扣 我們有三種眼科計劃供您選擇 : Ultimate Vision 15/25/150* 是一項全面的眼科計劃, 它包含鏡框允許限額 $150 以及多樣的鏡片選擇 或者, 如果您希望花費少一些但又不希望失去可靠的福利,Ultimate Vision 15/25/120* 可以成為您的正確之選 Specialty Duo* 則以單一保險組合的形式提供便捷的牙科及眼科承保服務 與右邊的計劃福利和第 4 頁的計劃費率進行比較 眼科計劃 ULTIMATE VISION 15/25/150 ULTIMATE VISION 15/25/120 SPECIALTY DUO 牙科 + 眼科醫療保險 月保費起點 $19.10 $14.92 $47.90 福利在使用合約醫療服務提供者的情況下, 允許限額和共付額如下 : 1 眼科檢查 $15 共付額 $15 共付額 $0 共付額 材料共付額 $25 共付額 $25 共付額 $25 共付額 鏡框允許限額 鏡片 ( 標準單光鏡片 雙光鏡片或帶防刮膜的三光鏡片 ) 鏡片的選擇及治療 聚碳酸酯鏡片 ( 僅適用於受撫養子女 ) 最高 $150 允許限額 最高 最高 $100 允許限額 ( 每 24 個月 ) 每 12 個月每 12 個月每 24 個月 $100 允許限額 $100 允許限額 $100 允許限額 變色鏡片 $115-$200 允許限額不承保不承保 漸變鏡片 $140 允許限額不承保不承保 防眩光鏡片加膜 $50 允許限額不承保不承保 隱形眼鏡 2 可選 ( 美容 / 便利 ) ( 每 24 個月 ) 糖尿病管理轉介 3 $0 共付額 $0 共付額 $0 共付額 = 在達到任何自付額之前, 會員可享受所有福利 此表為保險福利概覽 如需瞭解更多有關保險福利 服務費用 等待週期以及例外和限制條款之資訊, 請參閱 福利摘要 與 重要法律資訊 手冊 如需獲取這些文件, 請致電 (888) 256-3650 聯絡我們 * 由 Blue Shield of California Life & Health Insurance Company 承保 1 網路內醫療服務提供者接受 Blue Shield 的允許限額, 以此作為承保服務的全部付款 所有眼科福利的等待期為 90 天 2 您可以選擇隱形眼鏡而非眼鏡 3 此福利僅在您同時擁有 Blue Shield 醫療保險的情況下可用
牙科及眼科計劃月保費率 人壽保險給您的家庭帶來更多保護 4 每月牙科 PPO 計劃費率 所有區域 每月牙科 HMO 計劃費率 Dental PPO $31.60 $37.40 Enhanced Dental PPO 50/1250 $27.20 $35.00 Enhanced Dental PPO 25/500 $22.40 $28.70 區域 1 Dental HMO $25.80 $28.10 2 及 12 Enhanced Dental HMO $0 $18.30 $22.70 所有其他區域 Dental HMO $20.00 $21.80 Enhanced Dental HMO $0 $14.20 $17.60 請注意 : 牙科計劃的每月費率為除支付 Blue Shield 健康計劃所承保的牙科福利之外所需支付的費用 但是, 您將收到一份同時列有您的健康 牙科及眼科計劃 ( 如適用 ) 費率的賬單 * 只有 0 到 25 歲的受撫養子女將被計入至多三個子女的費率上限 如果您為超過一名受撫養子女投保, 而計劃中不包含父母或法定監護人, 則不適用至多三個子女的費率上限 每名子女將擁有單獨的保單, 且每名子女將按 0 到 25 歲的費率計費 此外, 如果受撫養子女將在 2018 年年滿 26 歲, 則該受撫養子女將不被計入至多三個子女的費率上限 受撫養子女將按 26 歲及以上的費率計費 區域 1 包括以下各縣 :Alpine Amador Butte Calaveras Colusa Del Norte Glenn Humboldt Lake Lassen Mendocino Modoc Nevada Plumas Shasta Sierra Siskiyou Sutter Tehama Trinity Tuolumne 以及 Yuba 區域 2 包括以下各縣 :Marin Napa Solano 以及 Sonoma 區域 12 包括以下各縣 :San Luis Obispo Santa Barbara 以及 Ventura Dental HMO 和 Enhanced Dental HMO $0 計劃不適用於以下各縣 :Butte Humboldt Lake Lassen Nevada Shasta Sutter Tehama Marin Napa San Luis Obispo 及 Santa Barbara 在失去所愛之人後還要面對財務重擔會使人難以承受, 而人壽保險則有所助益 Blue Shield of California Life & Health Insurance Company 個人定期人壽保險可以幫助保障您生命中舉足輕重的人們的未來 我們提供重大的財務保障擔保, 這些保障可用來幫助支付日常生活費用 大學教育費用 抵押貸款等等 1 在定期人壽保險項下, 我們提供的財務保障及保護高達 $10,000 $30,000 $60,000 $90,000 或 $100,000, 根據您的年齡決定低額的月度費用 2 例如,30 歲左右的個人可以每月低至 $17.45 的費用購買價值高達 $100,000 的保單 承保對所有個人適用, 適用年齡為 1 到 64 歲 *, 不論是否參保 Blue Shield 健康計劃 只需填寫和提交個人定期人壽保險申請表格完成申請 * 所有計劃的終止年齡都為 65 歲 1 在簽訂保單之後的前, 若受保人自殺身亡, 人壽保險將不予以賠付 ; 但將退回保費 關於本限制的完整描述, 請參閱保單 2 未滿 19 歲者不適用 $60,000 $90,000 或 $100,000 的保額金額 每月 Specialty Duo 牙科 + 眼科醫療保險費率 所有區域 Specialty Duo 牙科 + 眼科醫療保險 $47.90 $56.30 請注意 :Specialty Duo 的每月費率為除支付 Blue Shield 健康計劃所承保的牙科福利之外所需支付的費用 但是, 您將收到一份同時列有您的健康及牙科 + 眼科醫療保險費率的賬單 * 只有 0 到 25 歲的受撫養子女將被計入至多三個子女的費率上限 如果您為超過一名受撫養子女投保, 而計劃中不包含父母或法定監護人, 則不適用至多三個子女的費率上限 每名子女將擁有單獨的保單, 且每名子女將按 0 到 25 歲的費率計費 此外, 如果受撫養子女將在 2018 年年滿 26 歲, 則該受撫養子女將不被計入至多三個子女的費率上限 受撫養子女將按 26 歲及以上的費率計費 每月眼科計劃費率 所有區域 Ultimate Vision 15/25/120 $14.92 $14.92 Ultimate Vision 15/25/150 $19.10 $19.10 請注意 : 眼科計劃的每月費率為除支付 Blue Shield 健康計劃所承保的牙科福利之外所需支付的費用 但是, 您將收到一份同時列有您的健康 眼科及牙科計劃 ( 如適用 ) 費率的賬單 * 只有 0 到 25 歲的受撫養子女將被計入至多三個子女的費率上限 如果您為超過一名受撫養子女投保, 而計劃中不包含父母或法定監護人, 則不適用至多三個子女的費率上限 每名子女將擁有單獨的保單, 且每名子女將按 0 到 25 歲的費率計費 每月個人定期人壽保險費率 ( 所有區域 ) 年齡範圍 $10,000 $30,000 $60,000 $90,000 $100,000 1 到 18 歲 * $1.95 $2.95 不適用不適用不適用 19 到 29 歲 $2.75 $5.35 $9.25 $13.15 $14.45 30 到 39 歲 $3.05 $6.25 $11.05 $15.85 $17.45 40 到 49 歲 $5.85 $14.65 $27.85 $41.05 $45.45 50 到 59 歲 $13.85 $38.65 $75.85 $113.05 $125.45 60 到 64 歲 $20.45 $58.45 $115.45 $172.45 $191.45 請注意 : 個人定期人壽保險的每月費率為除支付醫療 牙科及 / 或眼科福利之外所需支付的費用 * 未滿 19 歲者不適用 $60,000 $90,000 或 $100,000 的保額金額
5 定義 : 參與醫療服務提供者 / 醫療服務提供者網絡 醫療服務提供者 ( 包括全科牙醫 牙科專家 驗光師及眼科醫生 ), 經與 Blue Shield 簽約為牙科及牙科計劃的會員提供承保服務 參與醫療服務提供者同意接受 Blue Shield 的合約費率, 以此作為承保服務的全部付款 福利 ( 承保範圍 ) 牙科及眼科計劃所承保的必要牙科及眼科服務及用品 共付額 ( 共付 ) 在達到任何適用的日曆年自付額後, 會員所需為福利繳付的固定美金金額 允許限額 Blue Shield 允許的用於承保服務的總美金金額 自付額 在 Blue Shield 開始支付前, 會員在每個日曆年為大部分承保服務所支付的金額 特定承保服務, 如預防保健服務, 在會員達到日曆年自付額前由計劃承保 還有疑問或想要開始申請? 造訪我們的網站 bscapply.com 致電您的保險經紀人 無需投保醫療計劃, 您可以直接在 bscapply.com 購買牙科及眼科計劃 如需個人定期人壽保險, 請從 blueshieldca.com/ LifeApplication 下載申請表, 並請您的保險經紀人將其郵寄回申請表中的地址 Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association A12179-DVL-OL-CH (1/18)