和谐健康 [2018] 疾病保险 002 号请扫描以查询验证条款 和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险条款 阅读指引 本阅读指引有助于您理解条款... 您拥有的重要权益签收合同次日起 15 天 ( 即犹豫期 ) 内您若要求解除合同, 我们无息退还您所交保险费...1.4 您有解除合同的权利...1.5 本附加险合同提供的保障在保险责任条款中列明...2.3 您应当特别注意的事项退保会给您造成一定的损失, 请您慎重决策...1.5 在某些情况下, 本公司不承担保险责任...2.4 您应当按时交纳保险费...4.1 保险事故发生后请您及时通知本公司...5.2 您有如实告知的义务...5.2 本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意...6-1 -
条款目录 1. 您与我们的合同 1.1 合同构成 1.2 投保年龄 条款是本附加险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款... 1.3 合同成立与生效和保险责 任开始 1.4 犹豫期 1.5 您解除合同的手续及风险 2. 我们提供的保障 2.1 基本保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 3. 如何申请领取保险金 3.1 保险金受益人 3.2 保险金申请 3.3 保险金给付 3.4 诉讼时效 4. 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳 4.2 宽限期 5. 其它需要关注的事项 5.1 特别提示 5.2 适用主险合同条款 6. 释义 6.1 轻症疾病 6.2 医疗事故 6.3 语言能力或咀嚼吞咽能 力完全丧失 6.4 六项基本日常生活活动 6.5 永久不可逆. - 2 -
在本条款中..., 您 指投保人, 我们 本公司 均指和谐健康保险股份有限公司 您与我们的合同 1.1 合同构成 和谐附加慧馨安少儿定期轻症疾病保险合同 ( 以下简称 本附加险合同 ) 由以下几个部分构成 : 本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 ( 经本公司核实的复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力 ) 合法有效的声明 批注 批单, 及您与本公司共同认可的 与本附加险合同有关的其它书面文件或电子协议 1.2 投保年龄指投保时被保险人的年龄, 投保年龄以周岁计算 1.3 合同成立与生效 和保险责任开始 您提出保险申请 本公司同意承保, 本附加险合同成立, 合同成立日期在保险单上载明 自本附加险合同成立 本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本附加险合同生效, 合同生效日期在保险单上载明 保险合同生效日以后每年的对应日是保单周年日, 保单年度 保险费约定交纳日均以该日期为准 如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日作为对应日 除另有约定外, 本附加险合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期 1.4 犹豫期 自您签收本附加险合同次日起, 有 15 日的犹豫期 在此期间请您认真审视本附加险合同, 如果您认为本附加险合同与您的需求不相符, 您可以在此期间提出解除本附加险合同, 我们将无息退还您所交的保险费 解除本附加险合同时, 您需要填写申请书, 并提供您的有效身份证件 自我们收到您解除合同的申请时起, 本附加险合同即被解除, 对合同解除前的保险事故本公司不承担保险责任 1.5 您解除合同的手 续及风险 如您在犹豫期后申请解除本附加险合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : (1) 本附加险合同原件 ; (2) 您的有效身份证件 自本公司收到解除合同申请书时起, 本附加险合同终止 本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本附加险合同终止时的现金价值 您在犹豫期后解除合同会有一定损失 我们提供的保障 2.1 基本保险金额本附加险合同的基本保险金额与主险合同的基本保险金额相同, 由您在 投保时与我们约定, 并在保险单上载明 2.2 保险期间 本附加险合同的保险期间与主险合同的保险期间相同, 由投保人在投保 时与本公司约定, 并在保险单上载明 - 3 -
2.3 保险责任在本附加险合同有效期内, 我们承担如下保险责任 : 等待期 本附加险合同生效 ( 或最后复效 ) 之日起 180 天的时间为等待期 在等 待期内被保险人由医院的专科医生确诊初次发生本附加险合同所定义 的任何一种或多种轻症疾病 ( 见释义 6.1), 本公司无息退还您累计交纳 的保险费, 同时本附加险合同效力终止 被保险人因意外伤害导致发生保险责任, 则无等待期 轻症疾病保险金 被保险人因意外伤害或在等待期后因非意外原因, 由医院的专科医生确诊初次发生本附加险合同所指的轻症疾病, 本公司按基本保险金额的 30% 给付轻症疾病保险金, 本附加险合同效力终止 被保险人无论发生一种或多种轻症疾病, 本附加险合同的轻症疾病保险 金给付均以一次为限 轻症疾病豁免保 险费 被保险人因意外伤害或在等待期后因非意外原因, 由医院的专科医生确诊初次发生本附加险合同所指的轻症疾病 ( 无论一种或多种 ), 本公司豁免自确诊之日起以后的各期主险合同保险费, 但不包含被保险人确诊之日前所欠交的保险费及利息 我们视豁免的保险费为您已交纳的保险费 在豁免保险费期间, 我们不接受主险合同的保险金额 基本保险金额以 及交费方式的变更 2.4 责任免除因下列任一情形导致被保险人发生本附加险合同所定义的保险事故的, 我们不承担给付保险金的责任 : (1) 主险合同保险条款中责任免除所列各项情形 ; (2) 被保险人因医疗事故 ( 见释义 6.2) 药物过敏或精神疾患 ( 依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 ) 导致的伤害 ; (3) 保险单中约定的其他事项 因投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害发生本附加险合同所定义的 保险事故的, 本附加险合同终止, 本公司不退还本附加险合同的保险费 或现金价值 但若您已交足 2 年以上保险费, 本公司向其他权利人退还 现金价值 发生上述其他情形导致被保险人发生本附加险合同所定义的保险事故 的, 本公司不承担给付保险金的责任 如何申请领取保险金 3.1 保险金受益人除另有约定外, 本附加险合同 轻症疾病保险金 的受益人为被保险人 本人 3.2 保险金申请在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 轻症疾病保险 金 轻症疾病豁 由该项保险金受益人或其代理人填写保险金给付申请书, 并须提供下列 证明和资料 : - 4 -
免保险费申请 (1) 本附加险合同原件 ; (2) 受益人的有效身份证件 ; (3) 由医院的专科医生出具的诊断证明书 ( 包括 : 完整病历 出院小结 病理组织检查 病理显微镜检查 血液检查 影像学报告 其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书 ); (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资 料 以上保险金申请, 若办理人为委托代理人, 需提供授权委托书 代理人有效身份证件等文件 以上保险金申请的证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.3 保险金给付 (1) 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 (2) 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 前述 损失 是指逾期支付保险金的利息损失, 该利息根据中国人民银行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算 (3) 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出 拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 (4) 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.4 诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者 应当知道保险事故发生之日起计算 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳本附加险合同的交费方式和交费期由您与我们约定, 并在保险单上载 明 4.2 宽限期 除本附加险合同另有约定外, 如果您到期未交纳本附加险的保险费, 自保险费约定交纳日的次日零时起 60 日为宽限期 宽限期内发生的保险事故, 本公司仍会承担保险责任, 但您需先补交欠交的保险费 如果您在宽限期结束之后仍未交纳保险费, 则本附加险合同自宽限期满的次日零时起效力中止, 但本附加险合同另有约定的除外 其它需要关注的事项 - 5 -
5.1 特别提示当本附加险合同条款与主险条款内容不一致时, 以本附加险合同条款中 的规定为准 ; 本附加险合同条款中未约定的事项, 以主险合同条款中的 规定为准 5.2 适用主险合同条 款 下列各项条款, 适用主险合同条款 : (1) 合同内容变更 ; (2) 保险事故通知 ; (3) 合同效力中止 ; (4) 合同效力恢复 ; (5) 明确说明与如实告知 ; (6) 年龄性别错误 ; (7) 合同解除权的限制 ; (8) 事故鉴定 ; (9) 争议处理 ; (10) 释义 释义 6.1 轻症疾病指符合以下疾病定义所述条件的疾病, 应当由专科医生明确诊断 : 1 极早期恶性肿瘤或者恶性病变 2 重度头部外伤 3 脑垂体瘤 脑囊肿 脑动脉瘤及 脑血管瘤 4 单肾切除 5 心脏瓣膜介入手术 ( 非开胸手术 ) 6 左肝叶或右肝叶切除术 7 早期原发性心肌病 8 早期运动神经元疾病 9 较小面积 III 度烧伤 10 单个肢体缺失 11 单耳失聪 12 意外受伤所需的面部重建手术 13 不典型的急性心肌梗塞 14 轻微脑中风 15 单眼失明 16 心包膜切除术 17 早期肝硬化 18 中度系统性红斑狼疮 19 植入腔静脉过滤器 20 人工耳蜗植入术 21 因肾上腺皮质腺瘤切除肾上腺 22 中度溃疡性结肠炎 23 轻度脑炎或脑膜炎后遗症 24 慢性肾功能障碍 25 中度肌营养不良症 26 中度重症肌无力 27 可逆性再生障碍性贫血 28 中度严重脊髓灰质炎 29 严重阻塞性睡眠窒息症 30 硬脑膜下血肿手术 31 主动脉内手术 ( 非开胸手术 ) 32 微创颅脑手术 33 中度严重克隆病 34 中度阿尔茨海默病 35 冠状动脉介入手术 ( 非开胸手 术 ) 6.1.1 极早期恶性肿瘤或者恶性病变 指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变, 并且接受了相应的治疗 (1) 原位癌 ; (2) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; (3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; (4) 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); - 6 -
(5)TNM 分期为 T 1 N 0 M 0 期或者更轻分期的前列腺癌 6.1.2 重度头部外伤 指因头部遭受机械性外力伤害, 引起脑重要部位损伤, 并且由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查(MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实 头部外伤导致神经系统功能障碍, 并且符合以下条件之一 : (1) 已接受全麻下颅骨切开颅内血肿清除术 ( 颅骨钻孔术除外 ); (2) 在外伤 180 天后仍然遗留一肢或一肢以上肢体肌力 III 级或 III 级以下的运动功能障碍 (3) 在外伤 180 天后语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 ( 见释义 6.3) 6.1.3 脑垂体瘤 脑囊肿 脑动脉瘤及脑血管瘤 指经头颅断层扫描 (CT) 核磁共振 (MRI) 或者其他影像学检查被确诊为下列病变, 并实际接受了手术或者放射治疗 (1) 脑垂体瘤 ; (2) 脑囊肿 ; (3) 脑动脉瘤 脑血管瘤 6.1.4 单肾切除 指因疾病或意外伤害导致肾脏严重损害, 已经实施了至少单侧全肾的切除手术 下列情况不在保障范围内 : (1) 部分肾切除手术 ; (2) 因恶性肿瘤进行的肾切除手术 ; (3) 作为器官捐献者而实施的肾切除手术 6.1.5 心脏瓣膜介入手 术 ( 非开胸手术 ) 为了治疗心脏瓣膜疾病, 实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或者经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或者修复手术 6.1.6 左肝叶或右肝叶 切除术 肝叶切除指因疾病或意外伤害导致肝脏严重损害, 已经实施了肝左叶切除手术或肝右叶切除手术 ( 备注 : 本定义是按肝脏的传统解剖分段法将肝脏分为肝左叶和肝右叶 ) 下列情况不在保障范围内 : (1) 肝区切除 肝段切除手术 ; (2) 因酒精或者滥用药物引致的疾病或者紊乱 ; (3) 因恶性肿瘤进行的肝切除手术 ; (4) 作为器官捐献者而实施的肝切除手术 6.1.7 早期原发性心肌 病 被诊断为原发性心肌病, 并符合下列所有条件 : (1) 导致心室功能受损, 其受损程度达到美国纽约心脏病学会心脏功能分级的第 III 级, 或其同等级别, 即 : 体力活动明显受限, 休息时无症状, 轻于日常的活动即可引起充血性心力衰竭的症状 ; (2) 原发性心肌病的诊断必须由本公司认可医院的心脏专科医生确认, 并提供心脏超声检查结果报告 本保障范围内的心肌病包括扩张型心肌病 肥厚型心肌病及限制型心肌 病 继发于全身性疾病或其它器官系统疾病及酒精滥用造成的心肌病变不在保障范围内 6.1.8 早期运动神经元疾病 指一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症 进行性延髓麻痹症 原发性侧索硬化症 肌萎缩性侧索硬化症 - 7 -
必须为严重及永久性神经损伤的运动功能障碍 被保险人满足至少 180 天无法独立完成六项基本日常生活活动 ( 见释义 6.4) 中的两项或两项以上的条件 疾病诊断及严重程度必须由本公司认可医院的神经专科医生确认 6.1.9 较小面积 III 度烧伤 指被保险人的烧伤程度为 Ⅲ 度, 且 Ⅲ 度烧伤的面积大于全身体表面积的 10% 但小于 20% 体表面积根据 中国新九分法 计算 6.1.10 单个肢体缺失 指因疾病或意外伤害导致一个肢体自腕关节或踝关节近端 ( 靠近躯干 端 ) 以上完全断离 6.1.11 单耳失聪 指因疾病或意外伤害导致单耳听力永久不可逆 ( 见释义 6.5) 性丧失, 在 500 赫兹 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下, 平均听阈大于 90 分贝, 且经纯音听力测试 声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实 3 周岁以下儿童除外 ( 被保险人确诊时间需在 3 周岁以上方符合理赔条件, 且理赔时必须提供专科医生的诊断证明和检查报告 ) 6.1.12 意外受伤所需的面部重建手术 6.1.13 不典型的急性心肌梗塞 指为修复意外伤害或暴力袭击造成的面部毁损, 实际接受了在全身麻醉的情况下, 由整形外科医生实施的对严重缺陷 缺失 损害或变形的面部形态和结构进行修复或重建的面部整形手术 面部整形手术必须在意外伤害后的 180 天内实施 意外伤害必须满足下列全部条件 : (1) 由外在暴力引起并且造成表面可视性伤口和面部骨结构损害的, 或面部皮肤三度或全层意外烧伤 ; (2) 是造成面部毁损的直接和独立的原因 因面部外伤后遗留的线条状瘢痕及色素沉着而施行的手术不在保障范围内 指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗虽然未达到重大疾病 急性心肌梗塞 的给付标准, 但满足下列全部条件 : (1) 肌钙蛋白有诊断意义的升高 ; (2) 心电图有损伤性的 ST 段改变但未出现病理 Q 波 6.1.14 轻微脑中风 指实际发生了脑血管的突发病变并出现神经系统功能障碍表现, 头颅断层扫描 (CT) 核磁共振(MRI) 等影像学检查证实存在对应病灶, 确诊为脑出血 脑栓塞或者脑梗塞, 在确诊 180 天后遗留神经系统功能障碍 遗留的神经系统功能障碍须满足下列一种或者一种以上障碍 : (1) 一肢或者一肢以上肢体机能部分丧失, 其肢体肌力为 Ⅲ 级, 或者小于 Ⅲ 级但尚未达到脑中风后遗症的给付标准 ; (2) 自主生活能力部分丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的一项或两项 6.1.15 单眼失明 指因疾病或者意外伤害导致双目视力永久不可逆性丧失, 虽然未达到重大疾病 双目失明 的给付标准, 但满足下列条件之一 : (1) 双眼中较好眼矫正视力低于 0.1( 采用国际标准视力表, 如果使用其他视力表应进行换算 ); (2) 双眼中较好眼视野半径小于 20 度 申请理赔时, 被保险人年龄须在三周岁以上, 并且须提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据 6.1.16 心包膜切除术指因心包膜疾病导致已接受心包膜切除术或已进行任何需要心脏小切 - 8 -
口技术的手术 手术必须在心脏科医生认为是医学上必需的情况下进行 6.1.17 早期肝硬化 因肝炎病毒感染的肝脏慢性炎症并发展为肝硬化 理赔时须满足下列全部条件 : (1) 被保险人有感染慢性肝炎病毒的血清学及实验室检查报告等临床证据 ; (2) 必须由本公司认可医院的消化科专科医生基于肝脏组织病理学检查报告 临床表现及病史对肝炎病毒感染导致肝硬化作出明确诊断 ; (3) 病理学检查报告证明肝脏病变按 Metavir 分级表中属 F4 阶段或 Knodell 肝纤维化标准达到 4 分 由酒精或药物滥用而引起的本疾病不在保障范围内 6.1.18 中度系统性红斑狼疮 本附加险合同所指的系统性红斑狼疮必须符合下列所有理赔条件, 但未达到重大疾病 系统性红斑狼疮 -III 型或以上狼疮性肾炎 的标准 : (1) 在下列 5 项情况中出现最少 2 项 : 1 关节炎 : 非磨损性关节炎, 需涉及两个或以上关节 ; 2 浆膜炎 : 胸膜炎或心包炎 ; 3 肾病 :24 小时尿蛋白定量达到 0.5 克, 或尿液检查出现细胞管型 ; 4 血液学异常 : 溶血性贫血 白细胞减少 或血小板减少 ; 5 抗核抗体阳性 或抗 dsdna 阳性, 或抗 Smith 抗体阳性 (2) 系统性红斑狼疮的诊断必须由本公司认可医院的风湿科或免疫系统专科医生确定 6.1.19 植入腔静脉过滤器 有反复肺栓塞发作及抗凝治疗无效而必须接受手术植入腔静脉过滤器 理赔时需经本公司认可医院的专科医生证明植入腔静脉过滤器有必要性, 并提供完整病历及手术记录以证明已确实施行了手术 6.1.20 人工耳蜗植入术指由于耳蜗的永久损害而实际实施了人工耳蜗植入手术 需经专科医生 确认手术在医学上是必要的, 且在植入手术之前已经符合下列全部条 件 : (1) 双耳持续 12 个月以上重度感音神经性耳聋 ; (2) 使用相应的听力辅助设备效果不佳 6.1.21 因肾上腺皮质腺瘤切除肾上腺 指因肾上腺皮质腺瘤所导致的醛固酮分泌过多而产生的继发性恶性高血压而实际接受了肾上腺切除术治疗 诊断及治疗均须在本公司认可医院内由专科医生认为是医疗必须的情况下进行 6.1.22 中度溃疡性结肠炎 指伴有致命性电解质紊乱及肠道肿胀及有肠破裂的风险的大肠 ( 结肠及直肠 ) 粘膜炎症 本附加险合同所指的中度溃疡性结肠炎须满足下列所有条件 : (1) 须经由内窥镜检查证实该疾病侵犯全部结肠及直肠及活检病理学组织切片检查证实为溃疡性结肠炎 ; (2) 经专科医生以类固醇或免疫抑制剂连续治疗 6 个月 诊断及治疗均须在本公司认可医院内由专科医生认为是医疗必须的情况下进行 6.1.23 轻度脑炎或脑膜因感染脑炎或脑膜炎住院至少 3 个月 诊断必须由专科医生证实 - 9 -
炎后遗症 6.1.24 慢性肾功能障碍 指被保险人因双肾功能慢性不可逆性损害达到肾功能衰竭期, 诊断必须满足所有以下标准 : (1) 肾小球滤过率 (GFR)< 25ml/min, 或内生肌酐清除率 (Ccr) <25ml/min; (2) 血肌酐 (Scr)> 5mg/dl 或 >442umol/L; (3) 连续维持至少 180 天 ; (4) 慢性肾功能损害的诊断必须由本公司认可医院的泌尿科或肾病科专科医生确定 6.1.25 中度肌营养不良症 指一组原发于肌肉的遗传性疾病, 临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩 须满足下列全部条件 : (1) 肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性 坏死等阳性改变 ; (2) 自主生活能力严重丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或以上 本公司承担本项疾病责任不受 责任免除 中 遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常 的限制 6.1.26 中度重症肌无力 指必须由本公司认可医院的专科医生明确诊断为重症肌无力, 且须满足疾病首次确诊 180 天后被保险人仍符合按美国重症肌无力基金会的临床分类界定为第 III 级及以上 美国重症肌无力基金会的临床分类 : 第 I 级 : 任何眼部肌肉无力, 可能性之上睑下垂, 及并无其他部位出现肌无力的证据 第 II 级 : 任何程度之眼部肌肉无力, 及其他部位之轻度肌肉无力 第 III 级 : 任何程度之眼部肌肉无力, 及其他部位之中度肌肉无力 第 IV 级 : 任何程度之眼部肌肉无力, 及其他部位之严重肌肉无力 6.1.27 可逆性再生障碍性贫血 指因急性可逆性的骨髓造血功能衰竭而导致贫血 中性粒细胞减少和血 小板减少, 必须有血液科医生的诊断, 且病历资料显示接受了下列任一 治疗 : (1) 骨髓刺激疗法至少 1 个月 ; (2) 免疫抑制剂治疗至少 1 个月 ; (3) 接受了骨髓移植 6.1.28 中度严重脊髓灰质炎 脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病, 临床表现为运动功能损害或呼吸无力 脊髓灰质炎必须明确诊断 本附加险合同仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔 肢体机能永久完全丧失, 指疾病确诊 180 天后, 每肢三大关节中的至少一个大关节仍然完全僵硬, 或不能随意识活动 6.1.29 严重阻塞性睡眠窒息症 须由相关医学范畴的专科医生, 经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (OSA), 并必须符合以下两项条件 : (1) 被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器 (CPAP) 之夜间治疗 ; (2) 必须提供睡眠测试的文件证明, 显示 AHI > 30 及夜间血氧饱和平均值 < 85-10 -
6.1.30 硬脑膜下血肿手术 6.1.31 主动脉内手术 ( 非开胸手术 ) 为清除或引流因意外导致的血肿, 需于头部进行开颅或钻孔手术 开颅或钻孔手术必须由专科医生认为是医学上必需的情况下进行 本公司对 硬脑膜下血肿手术 和 重度头部外伤 两项中的其中一项承担保险责任, 给付其中一项保险金后, 对另一项轻症疾病保险责任同时终止 为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术 主动脉指胸主动脉和腹主动脉, 不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管 6.1.32 微创颅脑手术 被保险人确已实施全麻下的开颅手术 ( 不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦 入颅手术 ), 因外伤而实施的脑外科手术不在本保障范围内 理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告 6.1.33 中度严重克隆病 指一种慢性肉芽肿性肠炎, 具有特征性的克隆病病理组织学变化 诊断 必须由病理检查结果证实 被保险人所患的克隆病须经肠胃科专科医生 以类固醇或免疫抑制剂连续治疗 90 天以上 6.1.34 中度阿尔茨海默病 指因大脑进行性 不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失, 临床表现为明显的认知能力障碍 行为异常和社交能力减退, 其日常生活必须持续受到他人监护 须由头颅断层扫描 (CT) 核磁共振检查 (MRI) 或正电子发射断层扫描 (PET) 等影像学检查证实, 且自主生活能力严重丧失, 无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项, 但未达到主险合同重大疾病 严重阿尔茨海默病 的给付标准 以下情况不在保障范围内 : (1) 存在酒精滥用 药物滥用或获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 情况下的痴呆 ; (2) 神经官能症和精神疾病 6.1.35 冠状动脉介入手术 ( 非开胸手术 ) 为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病, 首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术 冠状动脉支架植入术 冠状动脉粥样斑块切除术或者激光冠状动脉成形术 6.2 医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中, 违反医疗卫生管理法律 行政 法规 部门规章和诊疗护理规范及常规, 过失造成患者人身损害的事故 6.3 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 6.4 六项基本日常生活活动 语言能力完全丧失, 指无法发出四种语音 ( 包括口唇音 齿舌音 口盖音和喉头音 ) 中的任何三种 或声带全部切除, 或因大脑语言中枢受伤害而患失语症 咀嚼吞咽能力完全丧失, 指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍, 以致不能作咀嚼吞咽运动, 除流质食物外不能摄取或吞咽的状态 六项基本日常生活活动是指 : (1) 穿衣 : 自己能够穿衣及脱衣 ; (2) 移动 : 自己从一个房间到另一个房间 ; (3) 行动 : 自己上下床或上下轮椅 ; (4) 如厕 : 自己控制进行大小便 ; (5) 进食 : 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 ; (6) 洗澡 : 自己进行淋浴或盆浴 6.5 永久不可逆指自疾病确诊或意外伤害发生之日起, 经过积极治疗 180 天后, 仍无法 - 11 -
通过现有医疗手段恢复 - 12 -