胃癌临床路径 (2009 年版 ) 一 胃癌临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为胃癌 (ICD-10:C16, D00.2) 行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术, 姑息切除术, 短路或造口术 (ICD-9-CM-3:43.4-43.9) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社,), 临床诊疗指南- 肿瘤分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床表现 : 上腹不适 隐痛 贫血等 大便隐血试验多呈持续阳性 3. 胃镜检查明确肿瘤情况, 取活组织检查作出病理学诊断 4. 影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移 ; 钡餐 1
检查了解肿瘤大小 形态和病变范围 5. 根据上述检查结果进行临床分期 ( 三 ) 治疗方案的选择 根据 临床诊疗指南 - 外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ), 临床诊疗指南- 肿瘤分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ), NCCN 胃癌临床实践指南 ( 中国版,2008 年 ) 胃局部切除术或胃大部切除术 : 早期胃癌 根治手术 ( 胃癌根治术 D2 或扩大胃癌根治术 ): 进展期胃癌, 无远处转移, 肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的胃癌患者 3. 姑息手术 ( 胃癌姑息切除术 胃空肠吻合术或胃造口术 ): 有远处转移或肿瘤条件不允许, 但合并梗阻 出血的胃癌患者 ( 四 ) 标准住院日为 12-14 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:C16,D00.2 胃癌疾病编码 2
术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估, 符合手术条件者可以进入路径 3. 当患者同时具有其他疾病诊断, 但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )2-4 天 所必须的检查项目 : (1) 血常规 尿常规 大便常规 + 隐血 ; (2) 肝肾功能 电解质 血糖 血脂 凝血功能 消化道肿瘤标志物 感染性疾病筛查 ( 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 ); (3) 胃镜 钡餐造影 腹部及盆腔超声 腹部及盆腔 CT ; (4) 胸片 心电图 ; (5) 病理学活组织检查与诊断 根据患者病情选择 : (1) 血型 交叉配血 ; 3
(2) 超声心动图 肺功能 PET-CT 超声内镜检查等 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 抗菌药物使用 : 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 285 号 ) 执行, 并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间 ( 八 ) 手术日为入院第 5-7 天 麻醉方式 : 连续硬膜外麻醉或全麻 手术耗材 : 吻合器和闭合器 ( 肠道重建用 ) 3. 术中用药 : 麻醉常规用药 术后镇痛泵的应用 4. 术中病理 : 冰冻 ( 必要时 ) 5. 输血 : 视术中情况而定 ( 九 ) 术后住院恢复 8-10 天 术后病理 : 病理学检查与诊断包括 (1) 切片诊断 ( 分类分型 分期 切缘 脉管侵犯 淋巴结情况 );( 2) 免疫组化 ;( 3) 分子生物学指标 必须复查的检查项目 : 血常规 肝肾功能 电解质 血糖, 消化道肿瘤标志物 4
3. 术后用药 : 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 285 号 ) 执行, 并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间 ( 十 ) 出院标准 伤口愈合好 : 引流管拔除, 伤口无感染 无皮下积液 患者恢复经口进食, 可以满足日常能量和营养素供给 3. 没有需要住院处理的并发症 ( 十一 ) 变异及原因分析 围手术期的合并症和 / 或并发症, 需要进行相关的诊断和治疗, 导致住院时间延长 费用增加 早期胃癌可行腹腔镜下或内镜下切除 3. 胃癌根治术中, 胃的切除范围根据肿瘤部位 大小 浸润程度等决定, 可分为远端胃次全切除 近端胃次全切除 全胃切除术 联合脏器切除术 5
二 胃癌临床路径表单 适用对象 : 第一诊断胃癌 (ICD-10:C16, D00.2) 行胃局部切除术 胃癌根治术或扩大胃癌根治术 (ICD-9-CM-3:43.4-43.9) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :12-14 天 时间住院第 1 天住院第 2-3 天 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主 要 护 理 工 作 病情变异记录 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查房与初步术前 评估 初步确定手术方式和日期 外科护理常规 二级护理 饮食 : 根据患者情况 血 尿 大便常规 + 隐血 肝肾功能 电解质 血糖 血脂 凝血功能 消化道肿瘤标志物 胸片 心电图 胃镜 钡餐造影 腹部及盆腔超声 CT 病理或会诊病理 必要时行血型 配血 肺功能 超声心动图 PET-CT 超声内镜检查 入院宣教 入院护理评估 实施相应级别护理及饮食 护理 告知相关检验项目及注意 事项, 指导并协助患者到相 关科室进行检查 上级医师查房, 根据检查结果 完善诊疗方案 根据检查结果进行术前分期, 判断手术切除的可能性 完成必要的会诊 完成上级医师查房记录等病历 书写 外科护理常规 二级护理 饮食 : 根据患者情况 患者既往疾病基础用药 术前营养支持 ( 营养不良或幽 门梗阻者 ) 纠正贫血 低蛋白血症 水电 解质紊乱 ( 酌情 ) 晨起空腹留取化验 实施相应级别护理及饮食护理 告知特殊检查注意事项 指导并协助患者进行检查 相关治疗配合及用药指导 心理疏导 住院第 4 天 ( 手术准备日 ) 术前讨论, 确定手术方案 签署手术知情同意书 自费 用品协议书 输血同意书 麻醉科医师看患者并完成 麻醉前评估 向患者及家属交待围手术期 注意事项 同前 术前医嘱 : 拟明日在连续硬膜外或全麻 下行 胃部分切除术 胃大 部切除术 胃癌根治术 扩 大胃癌根治术 明晨禁食水 明晨置胃管 营养管 尿管 手术区域皮肤准备 肠道准备 ( 口服药物或灌肠 ) 抗菌药物皮试 备血 其他特殊医嘱 手术前皮肤准备 交叉配血 抗菌药物皮试 手术前肠道准备 手术前物品准备 手术前心理疏导及手术相关 知识的指导 告知患者明晨禁食水 6
护士 签名 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情变异记录 住院第 5-7 天 ( 手术日 ) 进行术中分期, 根据分期决 定手术范围 确定有无手术 麻醉并发症 向患者及家属交代术中情况 及术后注意事项 术者完成手术记录 上级医师查房 完成术后病程记录和上级医 师查房记录 外科手术术后护理常规 一级护理 心电监护 SpO2 监护 禁食水 胃肠减压接袋记量 腹腔引流接袋记量 尿管接袋记量 保留营养管 记出入量 手术后半卧位 心电 SpO2 监护 持续吸氧 制酸 ( 胃次全切除者 ) 止痛 补液 抗菌药物 晨起完成术前常规准备 置胃管 营养管 尿管, 术 前半小时静脉输注抗菌药物 全麻复苏物品准备 与医生进行术后患者交接 书写重症护理记录 各种管道的观察与护理 观察患者病情变化 住院第 6-8 天 ( 术后第 1 天 ) 上级医师查房, 对手术及手 术伤口进行评估 完成病历书写 注意观察胃液 腹腔引流液 的量 颜色 性状 观察胃肠功能恢复情况 注意观察生命体征 根据情况决定是否需要复查 化验检查 同前 心电监护 SpO2 监护 持续吸氧 复查血常规 电解质 血糖, 根据结果决定是否需要输 血, 调整电解质 血糖等 换药 止痛 补液 抗菌药物 各种管道的观察与护理 观察患者病情变化 书写重症护理记录 协助患者床上活动, 促进肠 蠕动恢复, 预防并发症发生 用药及相关治疗指导 住院第 7-9 天 ( 术后第 2 天 ) 上级医师查房, 进行手术及 伤口评估 完成病历书写 观察胃肠功能恢复情况, 决 定是否拔除胃管 注意观察胃液 腹腔引流液 的量 颜色 性状 注意观察生命体征 根据情况决定是否需要复查 同前 饮食 : 禁食或流食 测 HR BP 持续吸氧 开始肠内营养 抗菌药物 各种管道的观察与护理 观察患者病情变化 书写护理记录 协助患者活动, 促进肠蠕动 恢复, 预防并发症发生 用药及相关治疗指导 7
护士签名医师签名 时间主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录 住院第 8-10 天 ( 术后第 3 日 ) 上级医师查房, 进行术后恢复及伤口评估 完成常规病历书写 根据腹腔引流液情况, 拔除部分引流管 根据胃肠功能恢复情况, 决定是否拔除胃管 注意观察生命体征 根据情况决定是否需要复查化验等 二级护理 饮食 : 禁食或流食 腹腔引流接袋记量 保留营养管 记出入量 拔除胃管者, 停胃肠减压 拔尿管, 停尿管接袋记量 测 HR BP 肠内营养 做好饮食指导 拔除胃管后的观察 各种管道的观察与护理 观察患者病情变化 书写护理记录 协助患者活动, 促进肠蠕动恢复, 预防并发症发生 肠内营养液灌注后的观察 心理及生活护理 住院第 9-12 天住院第 12-14 天 ( 术后第 4-7 日 ) ( 出院日 ) 上级医师查房, 进行手术及 上级医师查房, 进行手术后伤口评估评估, 明确是否出院 完成常规病历书写 根据术后病理进行最终病 根据腹腔引流液情况, 拔除理分期, 制定进一步治疗计全部引流管划 根据情况决定是否需要复查 完成出院记录 病案首页 血常规 肝肾功能 电解质 出院证明书等血糖等 向患者交待出院后注意事项, 预约复诊日期 出院医嘱 : 二级护理 门诊随诊 饮食 : 禁食或流食或半流食 保留营养管 记出入量 必要时复查血常规 肝肾功能 电解质 血糖 换药 拔引流管 逐渐减少肠外营养, 直至完全停止 做好饮食指导 告知拆线及拔管后相关注 各种管道的观察与护理意事项 定时观察患者病情变化 对即将出院的患者进行出 书写一般护理记录院指导 鼓励患者下床活动, 并逐步增加活动量 肠内营养液灌注后的观察 心理及生活护理 8
护士签名医师签名 9