正常自然阴道分娩技术

编号 B11.1.4 正常自然阴道分娩技术名称正常自然阴道分娩技术别名自然阴道分娩术适应证产科医生或家庭医生不在现场时, 急诊医生有时需处理胎儿分娩正常分娩管理要求医生对分娩机理产妇评估和治疗胎儿安全分娩产时产后阶段细心观察等有一基本认识分娩既被定义为反复子宫收缩导致子宫颈变化 ( 消失和扩张 ), 分娩的机理也被认为是分娩的基本运动, 描述了胎头经过产道各位置的变化胎儿的安全娩出是分娩的最终目标在急诊科, 阴道分娩的适应证包括有主动分娩的产妇或没有时间到产房, 缺产科医生家庭医生有资格的助产士及其他产科相关人员胎儿窘迫禁忌证在急诊科急诊胎儿分娩没有禁忌证分娩最好在训练有素有条件的产科进行, 特别是当分娩合并有早产臀位分娩或脐带脱出准备 1. 解剖与病理生理学 (1) 骨盆解剖 : 阴道分娩的成功取决于四个方面, 即胎儿产式大小胎位骨盆大小医生必须能评估产妇可能潜在的问题骨盆入口平面和中骨盆平面是测量最多的骨盆平面临床上最常使用的两种测量方法是对角径和坐骨棘间径 ( 图 1) 对角径是指耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离 ( 图 1A), 将中指尖触到骶岬并注意与耻骨联合相接触食指的位点 ( 图 1B), 所测距离为对角径, 此径通常比入口前后径长 1.5~2cm 骨盆入口前后径平均为 12.5cm 临界下限为 10cm 因此, 应注意对角径的临界下限为 8.5cm 测量坐棘间径, 触摸坐棘测量两者间距离 ( 图 1C), 此径应大于 8cm 如各径线小于正常, 可能导致产程停滞或难产但在急诊科, 产妇发生急产时, 通常不适合使用这些测量方法

(2) 真临产假临产 : 假临产通常发生在妊娠晚期它的主要特点是不规则宫缩, 但强度一样, 通常称为 Brakton-Hicks 宫缩, 它主要引起下腹部不适产检常提示胎头未下降, 宫颈未扩张, 给予镇静剂能抑制假临产真临产的特点是有规律宫缩宫缩强度逐渐增强宫缩间歇逐渐缩短, 宫缩会引起背部上腹部不适, 产检提示胎头下降宫颈管消失宫口扩张 (3) 胎位 : 采用四步触诊法判断胎方位和胎先露 ( 如头或臀 ) 大约 97% 的胎儿为头先露四步触诊法是通过胎儿与母体之间特有的关系来确定胎方位 ( 图 2)

现在四步触诊法已广泛地被床边超声检查所替代但在床边超声未应用的急诊科, 四步触诊法仍旧是有用的妊娠晚期胎儿弯曲以便背部弓起, 同时四肢颈部非常柔韧, 手臂交叉于胸前 ( 图 2A) 这种体位适合胎儿在子宫腔内生长胎儿的纵轴与母体一致, 大多数胎儿采用这种位置先露是胎儿最靠近阴道的部位如果胎儿在纵轴位, 则头臀足都可以先露纵轴位典型的胎先露是枕先露第一步手法 : 检查者站于产妇一侧并面向产妇 ( 图 2A) 用两手指轻轻触摸母体腹部, 确定胎儿哪一部位位于宫底可触到胎头是坚硬的自由活动的圆

的光滑的结构, 可触到胎臀是位于宫底不规则的大的柔软的结构第二步手法 : 检查者站于产妇一侧并面向产妇 ( 图 2B) 将双手置于腹部两侧柔和的深触, 确定胎儿背部和四肢确定胎儿体位和胎背位置第三步手法 : 检查者站于产妇一侧并面向产妇 ( 图 2C) 将右手拇指和中指置于耻骨联合上方触摸确定胎先露及其与胎儿脊柱之间的关系如触摸到的突出头部与足位于一侧, 则胎先露是头先露或臀先露如触摸到的突出头部与胎儿脊柱位于一侧, 则胎先露是额先露如先露部易混淆位于骨盆深处, 则需采用第四步手法确定先露第四步手法 : 检查者站于产妇一侧面向足 ( 图 2D), 将拇指示指及中指尖放于下腹两侧, 用双手向骨盆入口方向沉稳的有深度的触摸, 确定头位与胎儿脊柱四肢的关系 (4) 分娩机制 : 胎头与母体骨盆之间关系决定胎儿分娩动作这些分娩动作称为分娩机制或分娩基本动作 ( 图 3) 这些动作包括衔接下降俯屈内旋转仰伸外旋转和胎儿娩出 ( 图 4) 入盆之前胎头在羊水中自由浮动( 图 4A), 衔接是指胎头双顶径 ( 胎先露最宽径 ) 进入骨盆平面 ( 图 4B)

衔接后胎头下降进入骨盆 ( 图 4B 和 4C), 下降是指先露向下部分通过骨盆, 这是一个不连续过程, 下降的最大比率发生在主动分娩阶段的末期当胎头抵到宫颈骨盆壁或骨盆底时, 胎头俯屈 ( 图 4B), 俯屈使胎头最小径 - 枕额径通过骨盆, 这是胎头的被动活动内旋使胎枕部向耻骨联合移动而呈枕前位 ( 图 4C 和 4D) 胎枕部也可能旋转不足, 向后骶部而呈枕后位, 如俯屈内旋是由母体骨盆轮廓导致的一种被动活动

一旦胎头下降到阴道外口时, 胎头开始仰伸, 内旋转从而完成 ( 图 4D 和 4E) 宫缩迫使胎头下降, 肛提肌收缩使胎头向上, 两者的合力使胎头旋转围绕耻骨联合仰伸胎头娩出, 仰伸完成外旋转或复位是在胎头娩出后 ( 图 4F), 它使胎枕部和脊柱回到双肩一平面, 朝向哪一边取决于胎儿的位置

胎儿娩出在外旋转之后 ( 图 4G 和 4H) 胎前肩娩出, 随后是胎后肩, 再就是整个身体娩出 (5) 产前检查 : 如果时间允许, 完善详细病史, 体格检查, 包括生命体征无菌阴道检查, 以及适当的实验室检查大量阴道出血是阴道检查的禁忌证实验室检查包括血液分析尿蛋白血型 Rh 因子抗体谱 VDRL 和肝炎谱等如有资料, 应查看产妇生产史一旦产妇进入急诊室就应禁食, 因为怀孕后产妇胃排空时间延迟建立静脉通道检查宫颈管扩张和消失有的说宫颈管消失一半的占宫颈管消失的 50%(1~ 4cm) 也有的认为当宫颈管与低位子宫壁一样薄时, 宫颈管几乎 100% 消失宫颈管扩张以厘米来评估检查者用手指环绕宫颈管触摸宫口完全扩张 ( 如 10cm) 时, 胎头露周围触摸不到宫颈管判断胎头的位置至关重要测量胎头顶与母体坐骨棘之间距离当胎头低位大部分与母体坐骨棘处于一个水平时为 0 起点胎头位于母体坐骨棘之上为负距离 (-1~-3) 胎头在坐骨棘之下为正距离(+1~+3) (6) 分娩产程 : 分娩分为三个产程第一产程, 又称宫颈扩张期从分娩征兆到宫口开全第二产程, 从宫口开全到胎儿娩出第三产程, 这一期是从胎儿娩出到胎盘娩出 1 第一产程 : 第一产程分为三个阶段第一阶段是从开始分娩到宫口扩张 3~4cm, 第二阶段是宫口开全, 第三阶段是宫口扩张到最大时第一产程平均持续时间, 初产妇约为 8 小时, 经产妇约需 5 小时观察包括实验室数据等所有数据, 确定产妇有没有问题监测胎儿心率美国妇产科推荐低危险产妇每 30 分钟用多普勒监测一次, 而高危产妇应持续监测如胎心反复低于每分钟 120 次, 应怀疑胎儿窘迫宫缩的程度取决于子宫强度, 宫缩可通过触诊或置于产妇腹部的体外传感器监测在主动分娩期监测产妇生命体征每 2 小时测体温一次, 每小时测血压一次胎膜破裂超过 18 小时, 应给予抗 B 组链球菌感染药物 ( 如青霉素 ) 也有胎膜破

裂推迟如胎头未入盆而胎膜已破裂, 则应立即行阴道检查胎膜破裂后紧随宫缩之后监测胎心, 评估隐性脐带压迫 2 第二产程 : 第二产程, 初产妇持续约 50 分钟, 经产妇约 20 分钟开始于宫口开全, 止于胎儿娩出低危险胎儿每 15 分钟监测一次胎心, 高危胎儿每 5 分钟监测一次胎心减慢可发生于胎头下降宫缩时宫缩消失胎心率恢复, 分娩可继续脐带绕胎儿进行性压缩未成熟胎盘早剥子宫血流下降时, 可发生胎心减慢, 可引起胎儿窘迫持续胎心减慢是立即行剖腹产术指征第二产程中主要是反射辅导可用于最适宜的推动助产, 特别是在局部麻醉之前产妇腿半屈抬高, 以改善助产效果鼓励产妇在宫缩开始时深呼吸, 随后下推鼓励产妇在宫缩间隙休息, 使产妇和胎儿经宫缩深呼吸和肌肉紧张后得以恢复胎儿下降进入骨盆, 会阴呈喇叭状用无菌棉球和稀释肥皂水擦去臀部油脂胎头在阴道口可见时, 产妇和胎儿准备分娩了 2. 器械准备 (1) 一般器械 : 电子胎儿监护仪 ; 无菌盘 ; 碘酊 ; 时钟 ; 无菌会阴巾 ; 无菌手套 ; 针 ; 注射器 ; 缝针,2 号和 4 号 ; 缝线,2-O 和 3-0; 麻醉剂 ; 清洁胎儿盘或毯 ; 脐带钳 ; 无菌脐带剪 ; 婴儿温箱 ; 婴儿复苏器 (2) 分娩包 : 绷带剪 ;4 把钳夹 ;2 把镊子 ;4 把圆钳子 ;6 把直夹钳 ; 直剪 ; 2 把缝合剪 ;Adson 钳或带齿钳 ; 俄罗斯钳,5 英寸和 8 英寸 ; 牵引器 ;2 个小号或中号里查德逊牵引器 ;2 个针持,6 英寸 ; 胎盘盆 3. 产妇准备胎儿监护, 准备急诊分娩的第一步应是获得产妇和胎儿的生命体征向产妇解释在急诊科分娩的紧迫性, 包括其利与弊解释如期进行的步骤, 设法让产妇合作完成预期分娩建立输液通路, 送血到实验室确定产妇 Rh 因子或 ABO 血型分娩产妇最常采用的体位是仰卧位, 双腿稍屈曲这一体位可增加骨盆出口径将产妇处于仰卧, 腿置于腿架上不要捆扎腿部以便发生肩难产时能很快俯屈时间容许, 用无菌肥皂或碘酊清洁会阴区用无菌巾, 只暴露阴门区 ( 图 5)

进行术前洗手, 穿无菌衣, 戴无菌手套局部会阴麻醉可安全有效地缓解阴道分娩的疼痛, 阴部神经阻滞是能起局部浸润麻醉的最小区域阻滞 ( 图 6A) 经阴道触摸坐骨棘, 用一针套将一 20 号针刺入食指和中指间 ( 图 6B), 进针刺入神经丛 ( 图 6B), 回抽确定针头未在血管内, 注射 5~10ml 麻醉剂在对侧重复这一操作宫旁神经阻滞也用于提供麻醉, 但此法仅用于第一产程, 此技术麻醉包含有来自子宫宫颈管和阴道上部的所有内脏感受神经纤维触摸阴道后穹隆 ( 图 7), 用针套将 20 号针沿手指刺入 ( 图 7), 将针刺入至后穹隆, 回抽确定针头未进入血管内, 注入 5~7ml 麻醉剂在对侧重复这一操作宫旁神经阻滞麻醉与胎心

减慢的较高发病率有关, 通常在阻滞后 2~10 分钟方法 1. 技术与方法 (1) 胎儿娩出 : 随着分娩进程, 胎头在阴部逐渐显露它将阴道口和会阴扩张, 直至达到胎头最大径会阴内侧轻微扩张有助于分娩不鼓励会阴切开术常规用于分娩, 因为它增加三度或四度会阴裂伤但如会阴过紧或胎儿着冠, 应行会阴切开术, 最常行的术式是会阴正中切开术当胎头从阴道口露出时行里特根手法 ( 图 8) 里特根手法是在胎头前用向前向上的力通过会阴, 用巾包裹的一只手保护胎头不受污染, 另一只手置于胎枕部使枕骨下区抵于产妇耻骨联合

用此手法缓慢娩出胎头当胎眉脸下颌通过会阴时, 胎枕部向耻骨联合后部旋转一旦胎头娩出, 指导产妇停止用力如胎头不能同时旋转, 可轻旋胎头吸引鼻腔咽部黏液和羊水 ( 图 9) 在婴儿合并有胎粪时, 吸引尤其重要用一手指环绕胎头检查脐带若无脐带绕颈可继续分娩若有脐带绕颈, 将脐带从胎头滑下 ( 图 10) 脐带绕胎颈过紧不能从胎头滑下, 用两把血管钳 (Kocher 钳 ) 小心钳夹脐带, 两钳相距 1~2cm 用无菌剪在两钳之间小心地剪断脐带, 解除脐带绕颈脐带剪断后, 立即分娩胎儿, 不再依靠母体血液循环

分娩胎体 ( 图 11), 用双手轻柔地握住胎头两侧 ( 图 11), 应用稳定轻柔地牵拉力使胎前肩露于耻骨联合下 ( 图 1lA), 这样可避免臂丛损伤应用稳定轻柔地向上压力将后肩娩出 ( 图 11B) 胎肩娩出后, 胎儿其他部分随之娩出控制胎体分娩, 防止会阴撕裂胎体分娩时重要的是合适定位羊水血涂剂有助于分娩润滑固定后部或左手于胎儿纵位, 随后娩出胎体其他部分胎儿娩出时用左手抓住胎儿踝部, 这样确保抓住胎儿胎儿娩出后再次吸引鼻腔和咽部用两把血管钳距婴儿 4~5cm 处钳夹脐带, 之间间距 1cm 用无菌剪剪断两血管钳之间的脐带, 由一助手从胎盘末端收集

10~20ml 脐带血作 Coombs 和 VDR 检验在松软裹盘中擦干新生儿, 同时刺激并评估新生儿在平稳出生脐带剪断后, 让产妇怀抱新生儿它会对最初刺激产生良好反应, 气道通畅, 呼吸良好新生儿可在用于新生儿复苏的温箱内进一步成长接受刺激怀疑胎粪污染, 即将新生儿置于温箱复苏分娩后 1 分钟和 5 分钟进行阿普加评分, 评分包括皮肤颜色喉反射每分钟心率呼吸和肌张力 ( 表 1) (2) 胎盘娩出 : 胎儿娩出如无异常出血, 观察直至胎盘剥离子宫胎盘剥离征象包括子宫坚实呈球状, 瞬时血液涌出, 子宫上升至腹部和脐带延长这些征象大约在胎儿娩出后 5~10 分钟出现时间超过 30 分钟应考虑胎盘滞留胎盘剥离时, 指导产妇卧位屏气这样可增加腹压有助于排除部分胎盘用轻柔地拉力牵拉脐带使其绷紧, 不要过度牵拉 ( 图 12A), 过度牵拉脐带会导致胎盘剥离子宫内翻脐带撕裂, 它们都会引起大量出血轻压耻骨联合上防止子宫内翻 ( 图 12B), 胎盘从子宫娩出 ( 图 12C) 当胎盘通过阴道时, 注意防止胎盘撕裂如胎膜撕裂, 可用血管钳夹住胎盘胎膜, 按原方向轻柔旋转牵拉以引出阴道 ( 图 12D) 通过腹壁, 轻柔地按摩子宫, 促进子宫收缩仔细检查产妇胎盘有无缺损清除胎盘残留组织

2. 阴道助产阴道助产包括使用产钳和吸引器这种分娩存在争议, 但它对分娩而言是一种安全有效的技术 3. 后期护理分娩之后一小时通常称为分娩的第四阶段这是个关键时刻, 产妇有出血的危险, 最常见的有子宫弛缓或产道裂伤, 观察各种异常出血用缩宫素 20 单位加于 1L 生理盐水中静注, 预防子宫弛缓和产后出血, 再注射缩宫素麦角新碱 0.2mg, 或静注地诺前列酮 0.2mg 结果判断

阴道裂伤分 I 度 Ⅱ 度 Ⅲ 度和 Ⅳ 度 I 度裂伤系指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂, 未达肌层 Ⅱ 度是指裂伤已达会阴体肌层但无肛门括约肌撕裂 Ⅲ 度包括肛门括约肌撕裂,Ⅳ 度裂伤则延伸到直肠注意事项 1. 并发症分娩过程中可能发生各种并发症, 这些并发症会影响新生儿产妇 (1) 脐带脱出 : 若初次阴道检查提示脐带脱出, 检查者的手不应移开将胎先露部分上升, 减少脱出脐带受压, 有助于血液流入胎儿立即转送, 为急诊剖腹产术作准备, 同时检查者的手保持上述位置 (2) 肩难产 : 胎头娩出后有时肩会在骨盆出口受阻这种情况可见于过大胎儿分娩, 胎肩较头同大肩难产并发症包括臂丛损伤产道损伤脐带压迫吸引胎儿鼻腔, 产妇处仰卧位, 双腿屈曲 (McRobe 手法 ) 让助手在耻骨联合上按压, 协助胎前臂通过耻骨联合 (3) 臀先露 : 与胎儿窘迫和脐带脱出高危险事件相关它通常发生于早产, 此胎儿在子宫未发生最后旋转臀先露主要影响是胎头, 因为宫颈管不完全扩张不要牵拉胎儿, 否则, 会对胎头额外增加压力, 进一步陷入困境, 应立即进行助产 (4) 产后出血 : 宫颈裂伤子宫内翻胎盘残留 Ⅰ 度至 Ⅳ 度会阴裂伤可引起大量出血仔细寻找产后出血原因并给与相应处理 (5) 胎儿损伤 : 胎儿在分娩过程中可能发生各种损伤这些损伤包括皮肤擦伤裂伤骨折头皮血肿内脏出血臂丛损伤神经损伤锁骨骨折肱骨骨折脊柱损伤和内脏损伤胎儿分娩时, 采用适当技术和护理可防止损伤发生 2. 小结当没有产科医生, 产妇马上要分娩时, 急诊科医生需要协助产妇分娩幸运的是, 在急诊科分娩较少见, 大多预后好具有正常分娩及分娩机制的知识有助