内科护理学专项练习一 参考答案及解析 案例分析题一 1. 答案 根据患者呼吸困难 烦躁不安 咳粉红色泡沫样痰的临床表现, 可以判断患者发生了急性肺水肿 作为当班护士, 我会进行如下处理 : (1) 立即呼叫, 通知医生, 进行抢救 (2) 置患者于端坐位, 双腿下垂, 以减少回心血量 (3) 给予患者高流量吸氧,6~8L/min, 并在湿化瓶中加入 20%~30% 的乙醇湿化, 降低肺泡内泡沫表面张力, 使泡沫破裂消散, 有利于患者呼吸 (4) 遵医嘱给予患者强心 利尿 扩血管 镇静 平喘的药物 强心药可选择西地兰, 利尿药有呋塞米, 扩血管药有硝普钠, 镇静药有吗啡, 平喘药有氨茶碱 (5) 采取四肢轮扎法, 每 5~10min 放松一个肢体, 也可以采取放血法, 直接从静脉中抽出 200~300ml 血液, 但贫血患者禁用 (6) 密切观察患者的生命体征 病情变化及用药后的情况 (7) 做好患者及家属的心理护理, 消除其紧张焦虑等情绪 案例分析题二 1. 答案 该病人的疾病诊断为急性心肌梗死 急性心肌梗死的护理措施有以下几点 : (1) 环境 : 宽敞整洁, 温湿度适宜 (2) 休息 : 嘱患者急性期绝对卧床休息, 尽量避免搬动, 避免诱因减少疼痛发作 (3) 饮食 : 提供低热量 低脂 低胆固醇饮食 总热量不宜过高 少量多餐, 多食含纤维素和果胶的食物, 防止便秘, 避免食用刺激性食品和饮料 第 1 页共 10 页
(4) 对症 : 遵医嘱给予患者药物, 对于行 PCI 的患者, 术后停用肝素 4 小时后, 复查全血凝固时间 凝血时间在正常范围之内, 拔除动脉鞘管, 压迫止血, 加压包扎, 病人继续卧床 24 小时, 术肢制动 观察足背动脉搏动情况 鞘管留置部位有无出血 血肿 (5) 观察 : 密切观察患者的生命体征 病情变化及用药后的情况 (6) 心理护理 : 做好患者及家属的心理护理, 消除其紧张焦虑等情绪 (7) 健康教育 : 向患者及家属介绍疾病相关知识, 避免诱因, 养生良好的生活习惯 案例分析题三 1. 答案 常见的护理诊断有 : (1) 有受伤的危险 : 出血与血小板减少 白血病细胞浸润等有关 (2) 有感染的危险与正常粒细胞减少有关 (3) 潜在并发症 : 化疗药物的不良反应 (4) 悲伤与急性白血病治疗效果差 死亡率高有关 (5) 活动无耐力与大量 长期化疗, 白血病引起代谢增髙及贫血有关 化疗时的注意事项有 : (1) 合理使用静脉 : 首选中心静脉置管, 如外周穿刺中心静脉导管 植入式静脉输液港 如果应用外周浅表静脉, 尽量选择粗直的静脉 (2) 静脉注射时先用生理盐水冲洗, 确定注射针头在静脉内方可注入药物, 推注速度要慢, 边推边抽回血, 确保药物在血管内, 药物输注完毕再用生理盐水 10 20ml 冲洗后拔针, 以减轻药物对局部血管的刺激 (3) 联合化疗时, 先输注对血管刺激性小的药物, 再输注刺激性发疱性药物 案例分析题四 1. 答案 疾病为 : 急性白血病判断依据 : (1) 出现贫血 出血 反复感染的典型表现 (2) 肝 脾和淋巴结肿大, 胸骨下段局部压痛 为常见浸润表现 第 2 页共 10 页
(3) 外周血 : 白细胞总数增高, 红细胞 血小板减少 (4) 骨髓增生活跃, 原始细胞占全部骨髓有核细胞的 30% 以上 多柔比星为发疱性化疗药物, 外渗时的处理措施为 : (1) 停止 : 立即停止药物注入 (2) 回抽 : 不要拔针, 尽量回抽渗入皮下的药液 (3) 评估 : 评估并记录外渗的穿刺部位 面积 外渗药液的量 皮肤的颜色 温度 疼痛的性质 (4) 解毒 : 局部滴入生理盐水以稀释药液或用解毒剂 (8.4% 碳酸氢钠 ) (5) 封闭 : 利多卡因局部封闭, 由疼痛或肿胀区域多点注射, 封闭范围要大于渗漏区, 环形封闭,48 小时内间断局部封闭注射 2 3 次 (6) 涂抹 : 可用 50% 硫酸镁 中药 六合丹 多磺酸黏多糖乳膏( 喜疗妥 ) 软膏或赛肤润液体敷料等直接涂在患处并用棉签以旋转方式向周围涂抹, 范围大于肿胀部位, 每 2 小时涂 1 次 (7) 冷敷 : 局部 24 小时冰袋间断冷敷 (8) 抬高 : 药液外渗 48 小时内, 应抬高受累部位, 以促进局部外渗药液的吸收 案例分析题五 1. 答案 肾病综合征 ; 库欣综合征 诊断依据 : 患者大量蛋白尿 低蛋白血症 水肿, 且尿蛋白 >3.5g/d 血浆清蛋白 <30g/L 尿细菌培养为阴性, 最可能的诊断是肾病综合征 ; 患者应用糖皮质激素后, 面圆而暗红色, 胸背部宽阔, 四肢相对瘦小, 面部皮肤菲薄, 有痤疮, 大腿外侧有紫红色条纹, 符合库欣综合征的临床表现 (1) 首先告知患者, 此种改变是暂时的, 在病情好转停药后, 症状可以缓解, 减轻患者心理负担, 增加疾病康复的信心 (2) 告知患者目前皮肤菲薄, 应注意保护皮肤, 不要使用刺激性较强的化妆品, 进行皮肤清洁时要轻柔, 避免发生皮肤损伤 ; 外出时要注意物理防晒, 避免涂抹较厚重的防晒霜或粉底, 可选择太阳伞或丝巾来防护 第 3 页共 10 页
(3) 告知患者由于免疫抑制剂的使用, 患者免疫力低下, 易发生感染 应注意保持清洁卫生, 吃饭前注意洗手, 吃饭后要进行口腔清洁, 排便后要清洗肛周 并尽量减少病区的探访人次, 尤其是限制上呼吸道感染者探访, 取得患者及家属的理解和配合 (4) 指导其加强营养和休息, 增强机体抵抗力, 遇寒冷季节, 注意保暖 案例分析题六 1. 答案 (1) 营养失调 : 低于机体需要量与代谢率增高导致需求大于摄入有关 (2) 活动无耐力与蛋白质分解增加 甲亢性心脏病 肌无力等有关 (3) 知识缺乏缺乏甲亢知识 (4) 应对无效与性格及情绪改变有关 (5) 自我形象紊乱与甲亢所致突眼, 甲状腺肿大等形体改变有关 (6) 有组织完整性受损的危险与甲亢所致浸润性突眼有关 (7) 潜在并发症 : 甲状腺危象 (1) 指导患者进食高热量 高蛋白 高维生素及矿物质丰富的食物, 增加优质蛋白摄入, 如瘦肉 鱼类 奶类 (2) 增加水分摄入, 每天饮水 2000~3000ml, 多吃水果蔬菜, 并发心脏病者限水 禁止摄入刺激性的食物和饮料 (3) 禁食含碘丰富的食物, 如海产品, 并食用不含碘的食盐 ; 减少食物中膳食纤维的摄入, 慎用卷心菜 花椰菜 甘兰等致甲状腺肿食物, 定期检测体重 案例分析七 1. 答案 该患儿有蚊虫叮咬史且根据患儿临床表现, 可判断患儿最可能诊断为流行性乙型脑炎 (1) 大力宣传乙脑的防治知识 ; (2) 加强对家畜管理, 尤其幼猪, 搞好牲畜饲养场所的环境卫生 ; (3) 可在流行季节前对猪进行疫苗接种, 能有效控制乙脑在人群中的流行 ; (4) 大力开展防蚊 灭蚊工作, 消灭蚊虫孳生地 ; 第 4 页共 10 页
(5) 流行季使用驱蚊剂, 蚊帐等防止蚊虫叮咬 ; (6) 对 10 岁以下儿童和初进入流行区的人员进行疫苗接种 案例分析八 1. 答案 流行性出血热的主要传染源是鼠类 流行性出血热的传播途径有三种 : 一是动物源性传播 ; 二是媒介传播 ( 通过革螨 恙螨等 ); 三是近年证明的在病人 宿主鼠类 及螨类中的垂直传播 其中最主要的传播途径是动物源性传播, 其中又分为通过伤口 呼吸道及消化道三种途径 3. 答案 (1) 三早一就, 即早发现 早休息 早治疗和就近治疗 ; (2) 应急预防接种 ; (3) 暴露者医学观察, 必要时给予利巴韦林和干扰素 ; (4) 防鼠 灭鼠 ; (5) 消毒 杀虫 ; (6) 加强个人防护, 尽量避免与鼠类及其排泄物或分泌物接触, 灭鼠过程中要特别注意个人防护, 进入野外疫源地作业及留宿时, 必须加强个人防护, 防止接触感染 ; (7) 积极开展卫生宣传, 普及流行性出血热的防治知识 案例分析题九 1. 答案 原发性肺癌诊断依据 (1) 吸烟史 20 年 (2) 咳嗽伴刺激性干咳 食欲不振体重下降 咯血 粘液痰等肺癌临床表现 护理措施 : (1) 加强沟通, 给予心理安慰和支持 (2) 观察疼痛的性质 原因 部位和程度, 避免加重疼痛因素, 比如避免咳嗽 小心活动 采取合适的体位等 第 5 页共 10 页
(3) 疼痛明显影响日常活动时可给予相应的止痛药, 但要注意不良反应 (4) 给予患者高蛋白 高热量 高维生素 易消化的饮食, 呼吸困难者可考虑给予流质饮食 (5) 注意化疗药物所带来的不良反应 案例分析题十 1. 答案 十二指肠溃疡诊断依据 : 疼痛部位在中上腹, 疼痛性质为烧灼感, 疼痛规律为饱餐痛 午夜痛 ; 胃镜检查十二指肠球部黏膜充血 1 疼痛 : 腹痛与十二指肠溃疡有关 2 焦虑与疼痛反复加重 持续腹痛不易缓解有关 案例分析题十一 1. 答案 急性胰腺炎依据 : 中上腹刀割样疼痛向腰背部带状放射 ; 检查腹膜刺激症等表现 ; 血清淀粉酶的值 ; 既往胆石症病史 1 有体液不足的危险与大量呕吐导致失水有关 2 疼痛 : 腹痛与急性胰腺炎有关 3 活动无耐力与频繁呕吐导致失水 电解质丢失有关 4 焦虑与反复呕吐 剧烈腹痛不易缓解有关 案例分析题十二 1. 答案 该患儿可能的诊断是 : 急性肾小球肾炎 针对该诊断应该给与的护理措施有 : (1) 饮食护理 : 急性期应严格限制钠的摄入, 以减轻水肿和心脏负担 一般每天盐的摄入量应低于 3g 病情好转, 水肿消退 血压下降后, 可由低盐饮食逐渐转为正常饮第 6 页共 10 页
食 除了限制钠盐外, 还应注意控制水和钾的摄入, 尤其尿量明显减少者 另外, 应根据肾功能调整蛋白质的摄入量, 氮质血症时应适当减少蛋白质的摄入, 同时注意给予足够的热量和维生素 (2) 休息 : 急性期病人应绝对卧床休息 2~3 周, 部分病人需卧床休息 4~6 周, 待肉眼血尿消失 水肿消退 血压恢复正常后, 方可逐步增加活动量 病情稳定后可从事一些轻体力活动, 但 1~2 年内应避免重体力活动和劳累 (3) 病情观察 : 记录 24 小时出入液量, 监测尿量变化 ; 定期测量病人体重 ; 观察水肿的消长情况, 观察有无胸腔 腹腔和心包积液 ; 监测病人的生命体征, 尤其是血压 ; 观察有无急性左心衰竭和高血压脑病的表现 ; 密切监测实验室检查结果包括尿常规 肾小球滤过率 血尿素氮 血肌酐 血浆蛋白 血清电解质等 (4) 用药护理 : 注意观察利尿剂的疗效和不良反应 3. 答案 给与患者的健康教育有 : (1) 疾病预防指导 : 介绍本病的发生与呼吸道感染或皮肤感染的关系, 并讲解保暖 加强个人卫生等预防上呼吸道或皮肤感染的措施 告诉病人患感冒 咽炎 扁桃体炎和皮肤感染后, 应及时就医 (2) 疾病知识指导 : 向病人及家属介绍急性肾小球肾炎的病因与预后, 使其了解本病为自限性疾病, 预后良好, 避免出现不良情绪 病人患病期间应加强休息, 痊愈后可适当参加体育活动, 以增强体质, 但在 1~2 年内不应从事重体力劳动, 避免劳累 急性肾炎的完全康复可熊需要 1~2 年 当临床症状消失后, 蛋白尿 血尿等可能仍然存在, 故应定期随访, 监测病情 案例分析题十三 1. 答案 通过题干描述, 该患者可能的诊断是肾病综合征 记录 24 小时出入液量, 监测尿量变化 ; 定期测量病人体重 ; 观察水肿的消长情况, 观察有无胸腔 腹腔和心包积液 ; 监测病人的生命体征, 尤其是血压 ; 观察有无急性左心衰竭和高血压脑病的表现 ; 密切监测实验室检查结果包括尿常规 肾小球滤过率 血尿素氮 血肌酐 血浆蛋白 血清电解质等 3. 答案 第 7 页共 10 页
肾病综合征的并发症有 : (1) 感染 : 为肾病综合征常见的并发症 其发生与蛋白质营养不良 免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关 感染部位以呼吸道 泌尿道 皮肤最多见 (2) 血栓 栓塞 : 血栓形成和栓塞是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要因素 (3) 急性肾衰竭 : 因水肿导致有效循环血容量减少, 肾血流量下降, 可诱发肾前性氮质血症, 经扩容 利尿治疗后多可恢复 少数可出现急性肾衰竭, 多见于微小病变型, 表现为无明显诱因出现少尿 无尿, 扩容利尿无效 (4) 其他 : 长期高脂血症易引起动脉硬化 冠心病等心血管并发症 ; 长期大量蛋白尿可导致严重的蛋白质营养不良, 儿童生长发育迟缓 ; 金属结合蛋白及维生素 D 结合蛋白丢失可致体内铁 锌 铜缺乏, 以及钙 磷代谢障碍 案例分析题十四 1. 答案 该患者的医疗诊断是 : 慢性肺源性心脏病 Ⅱ 型呼吸衰竭 慢性支气管炎 2 答案 护理诊断 (1) 气体交换受损与低氧血症 CO2 潴留 肺血管阻力增高 肺通气 换气功能障碍有关 (2) 低效性呼吸型态与不能进行有效呼吸有关 (3) 清理呼吸道无效与呼吸道感染 痰黏稠有关 (4) 体液过多与心脏负荷增加 心肌收缩力下降 心排血量减少有关 (5) 活动无耐力与肺 心功能不全或缺氧有关 (6) 睡眠型态紊乱与呼吸困难 不能平卧 环境刺激有关 (7) 潜在并发症 : 肺性脑病 电解质紊乱 护理措施 (1) 休息与活动 : 严重呼吸衰竭的患者应绝对卧床休息, 减少活动 (2) 饮食护理 : 保证充足的能量及营养的供给, 减少刺激性的饮食, 给予高纤维素 易消化清淡饮食, 防止因便秘 腹胀而加重呼吸困难 避免含糖高的食物, 以免引起痰液黏稠 第 8 页共 10 页
(3) 用药护理 : 遵医嘱给予抗生素, 使用呼吸兴奋剂如尼可刹米 洛贝林时, 必须在保持呼吸道通畅的前提下使用 对二氧化碳潴留 呼吸道分泌物多的重症病人慎用镇静剂 麻醉药 催眠药, 使用排钾利尿剂时, 督促病人遵医嘱补钾 使用洋地黄类药物时, 注意观察药物毒性反应 (4) 对症护理 :Ⅱ 型呼吸衰竭病人应给予持续低流量 低浓度给氧, 氧流量 1~ 2L/min, 浓度在 25%~29% 防止高浓度吸氧抑制呼吸, 加重缺氧和二氧化碳潴留 (5) 病情观察 : 观察患者的生命体征, 重点监测血气分析 ; 注意有无发绀和呼吸困难及其严重程度 ; 定期监测动脉血气分析, 观察右心衰竭的表现, 密切观察病人有无头痛 烦躁不安 神志改变等 (6) 心理护理 : 鼓励家属和病人树立信心 案例分析题十五 1. 答案 (1) 患者医疗诊断为 :COPD 自发性气胸 (2) 诊断依据 : 有 COPD 史, 患者胸痛 呼吸困难, 胸部 CT 右侧胸膜腔内极低密度气体影, 伴有肺组织不同程度的萎缩改变 X 线胸片检查 : 右侧肺边缘呈外凸弧形线状阴影, 线外透亮度增强, 无肺纹理 右肺被压向肺门, 呈球形高密度影, 纵隔和心脏向左侧移位, 而且 X 线胸片检查是诊断气胸的重要方法, 并可显示肺受压程度, 肺内病变情况以及有无胸膜粘连 胸腔积液及纵隔移位等 (1) 首要护理诊断 1 气体交换受损与低氧血症 肺血管阻力增高 肺通气 换气功能障碍有关 2 低效性呼吸型态与不能进行有效呼吸有关 (2) 其它护理诊断 1 焦虑与呼吸困难 胸痛 气胸复发 胸腔穿刺或胸腔闭式引流术有关 2 疼痛 : 胸痛与脏层胸膜破裂 引流管置入有关 3 活动无耐力与日常活动时氧供不足有关 3. 答案 (1) 妥善固定引流管, 防止脱出 (2) 保持引流通畅, 防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管, 定时挤压引流引流管 引流液黏稠或引流血液时, 应根据病情定时捏挤引流管 ( 由胸腔端向引流瓶端的方向挤压 ) 第 9 页共 10 页
(3) 引流瓶应放在低于病人胸部且不易踢到的地方, 任何时候其液平面都应低于引流管胸腔出口平面 60cm, 以防瓶内液体反流进入胸腔 (4) 观察引流管通畅情况 : 密切观察引流管内的水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自水封瓶液面逸出 必要时, 可请病人做深呼吸或咳嗽, 如水柱有波动, 表明引流通畅 若水柱波动不明显, 液面未见气泡冒出, 病人无胸闷 呼吸困难, 可能肺组织已复张 ; 若病人症状缓解不明显, 甚至出现呼吸困难加重 发绀 大汗 胸闷 气管偏向健侧等症状, 可能为引流管不通畅或部分滑出胸膜腔, 应立即通知医生及时更换导管或作其他处理 随时观察和记录引流液的量 色和性状 (5) 防止意外 : 搬动病人时需要用两把血管钳将引流管双重夹紧, 防止在搬动过程中发生引流管滑脱 漏气或引流液反流等意外情况 若胸腔引流管不慎滑出胸腔时, 应嘱病人呼气, 同时迅速用凡士林纱布及胶布封闭引流口, 并立即通知医生进行处理 (6) 引流装置及伤口护理 : 严格执行无菌操作, 引流瓶上的排气管外端应用 1~2 层纱布包扎好, 避免空气中尘埃或脏物进入引流瓶内 一次性引流装置可每周更换一次, 但非一次性闭式引流系统需每天更换引流瓶, 更换时应注意连接管和接头处的消毒, 更换前用双钳夹紧引流管近心端, 更换完毕检查无误后再放开, 以防止气体进入胸腔 伤口敷料每 1~2 天更换 1 次或根据敷料制造商建议的更换时间更换敷料, 有分泌物渗湿或污染时及时更换 (7) 肺功能锻炼 : 鼓励病人每 2 小时进行 1 次深呼吸 咳嗽和吹气球练习, 以促进受压萎陷的肺扩张, 加速胸腔内气体排出, 促进肺尽早复张 但应避免持续剧烈的咳嗽 (8) 拔管护理 : 观察引流管拔除指征, 如引流管无气体逸出且病人无呼吸困难等症状 1~2 天后, 夹闭引流管 1 天病人无气急 呼吸困难,X 线透视或 X 线胸片示肺已全部复张, 可拔除引流管 拔管前做好病人和物品的准备, 拔管后注意观察有无胸闷 呼吸困难 切口处漏气 渗出 出血 皮下气肿等情况, 如发现异常应及时通知医生 第 10 页共 10 页