病歷號 : 姓名 : 生日 : 西元 年月日 國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 消化道內視鏡鎮靜麻醉說明暨自費說明同意書 請詳細閱讀內容, 待醫師向您說明後, 再簽署同意書 第 1 頁 消化道內視鏡鎮靜麻醉說明暨自費說明書 這份說明書是有關您即將接受內視鏡檢查鎮靜麻醉的效益 風險及替代方案的書面說明, 可做為您與麻醉科醫師討論時的補充資料 最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容, 所以請仔細閱讀 ; 如果您對這個醫療處置的任何疑問, 請在簽名前與您的麻醉醫師充分討論, 醫師會很樂意為您解答, 讓我們一起為了您的健康努力 鎮靜麻醉之醫療處置 : 適應症 / 作法 ( 簡述 ) 1. 在檢查及治療時由靜脈注射或其他途徑給予鎮靜麻醉藥物 2. 目前全民健保並不給付內視鏡麻醉費用, 您必須自費支付內視鏡鎮靜麻醉費用, 費用內含鎮靜麻醉用藥及技術費 依照本院規定, 自費項目如下表 : 編項目名稱自費費用檢查 / 治療內容序 1 無痛腸鏡或胃鏡 NT 2500 單純胃鏡 / 大腸鏡檢查單項 2 無痛腸鏡 + 胃鏡 NT 4000 單純胃鏡 + 大腸鏡檢查雙項 一份病友收執, 一份夾存病歷 鎮靜麻醉之效益 :( 您可能獲得以下所列的效益, 但醫師並不能保證您獲得任何一項 ; 且鎮靜麻醉效益與風險性間的取捨, 應由您決定 ) 免除或減輕因檢查或醫療處置所致之不適及疼痛 鎮靜麻醉可能之風險 :( 沒有任何醫療處置是完全沒有風險的, 以下所列的風險已被認定, 但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出 ) 1. 對於已有或潛在性心臟血管系統疾病之病人而言, 於檢查中或鎮靜麻醉後較易引起突發性急性心肌梗塞 2. 對於已有或潛在性心臟血管系統或腦血管系統疾病之病人而言, 於檢查中或鎮靜麻醉後較易發生腦中風 3. 緊急之檢查治療, 或隱瞞進食, 或因腹內壓高 ( 如腸阻塞 懷孕等 ) 之病人, 於執行鎮靜麻醉時有可能導致嘔吐, 因而造成吸入性肺炎 4. 對於特異體質之病人, 藥物可能引發惡性發燒 ( 這是一種潛在遺傳疾病, 現代醫學尚無適當之事前試驗 ), 或其它過敏突發性反應如蕁麻疹, 注射部位風疹塊和發紅, 甚至過敏休克 5. 使用的藥物可能引發副作用, 如呼吸抑制 低血壓 眩暈 噁心 心悸 頭痛等 6. 在執行鎮靜麻醉醫療處置時, 可能會發生不可抗拒之傷害, 如口腔黏膜受損 牙齒受損 牙齒掉落 皮膚過敏 皮膚受損 鼻黏膜受損 流鼻水等 7. 其它偶發之病變 西元 2008 年 06 月 10 日歷管理委員會審核通過 MR05-62 西元 2018 年 05 月 23 日歷管理委員會修訂通過 MR05-62 文件編號 0310-4-307 版次 05
病歷號 : 姓名 : 生日 : 西元 年月日 國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 消化道內視鏡鎮靜麻醉說明暨自費說明同意書 請詳細閱讀內容, 待醫師向您說明後, 再簽署同意書 ( 消化道內視鏡鎮靜麻醉說明暨自費說明書承上頁 ) 第 2 頁 替代方案 :( 這個手術或醫療處置的替代方案如下, 如果您決定不施行這個手術或醫療處置, 可能會有危險, 請與醫師討論您的決定 ) 不實施鎮靜麻醉, 可能因無法忍受檢查或醫療處置所致之不適及疼痛, 而影響檢查或醫療處置之進行 醫師補充說明 / 病人提出之疑問及解釋 : 鎮靜麻醉建議事項說明 1. 為了維護病患安全, 接受鎮靜麻醉應有成年親友陪同 2. 檢查後因鎮靜麻醉藥物作用會有頭暈現象, 不宜自行開車或騎機車回家, 當天不宜操作機械性工作 一份病友收執, 一份夾存病歷 說明醫師 : ( 簽章 ) 日期 : 西元年月日時間 : 時分消化道內視鏡鎮靜麻醉同意暨自費同意書 病人 :, 出生於西元年月日, 因患, 需接受鎮靜麻醉處置 立同意書人已經與醫師討論過接受鎮靜麻醉的效益 風險及替代方案, 對醫師的說明都已充分了解且同意由貴院施行鎮靜麻醉, 並且保有此資料副本一份 立同意書人 : ( 簽章 ) 身分證字號 : 與病人之關係 ( 請圈選 ): 本人 配偶 父 母 兒 女 其他 : 住址 : 電話 : 日期 : 西元年月日時間 : 時分 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (1. 如由病人 親屬或關係人簽署本同意書, 則無需見證, 見證人部分得免填 2. 若意識清楚, 但無法親自簽具者且無親屬或關係人在場, 得以按指印代替簽名, 惟應有二名見證人 3. 若病人意識不清且無親屬或關係人在場, 醫療緊急情況得由二名合格醫師在病歷上證明需檢查或治療即可 ) 見證人 1: ( 簽章 ) 見證人 2: ( 簽章 ) 見證人 1 身分證字號 : 見證人 2 身分證字號 : 日期 : 西元年月日時間 : 時分 西元 2008 年 06 月 10 日歷管理委員會審核通過 MR05-62 西元 2018 年 05 月 23 日歷管理委員會修訂通過 MR05-62 文件編號 0310-4-307 版次 05
病歷號 : 姓名 : 生日 : 西元 年月日 國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 麻醉胃鏡檢查說明暨同意書請詳細閱讀內容, 待醫師向您說明後, 再簽署同意書 第 1 頁 同意書未完成填寫, 無法執行內視鏡檢查 這份說明書是有關您即將接受的手術 ( 或醫療處置的效益 ) 風險及替代方案的書面 說明, 可做為您與醫師討論時的補充資料 最重要的是我們希望您能充分瞭解資料的內容, 所以請仔細閱讀 ; 如果經醫師說明後您還有對這個手術 ( 或醫療處置 ) 的任何疑問, 請在簽 名前再與您的醫師充分討論, 醫師會很樂意為您解答, 讓我們一起為了您的健康努力 一 門診評估 ( 若有下述情形未確認時, 請再回門診與醫師討論 ): 1. 過去重要病史及評估 : 無 有 ( 請填寫下列選項 ); 若有愛滋病或其他傳染病等, 請 主動告知門診醫師 心臟病 ( 含心律不整 ) 裝有心律調節器 裝有心臟支架 正在服用抗凝血或抗血小板藥物 ( 請詳填下方第 2-1 點 ) 糖尿病 ( 請詳填下方第 2-2 點 ) 高血壓 ( 請詳填下方第 2-3 點 ) 氣喘 ( 請攜帶氣喘用藥 ) 肺結核 肝病 罕見疾病或特殊疾病 懷孕中 青光眼 * 攝護腺肥大 * (* 檢查時使用之藥物, 可能會造成眼壓過高 排尿困難, 檢查前請告知醫護人員 ) 其他疾病 藥物過敏, 藥名 : 2. 停 用藥指示及空腹時間 :( 若未依指示進行停 用藥, 可能造成檢查無法執行 ) (1) 抗凝血或抗血小板藥物 : 無 有服用,( 藥名 : Aspirin 阿斯匹林 Plavix 保栓通 Coumadin 可邁丁 或,) 停藥 ( 含檢查當日 ), 共日 ( 停藥須經醫師評估 ) 因病情因素, 不停藥 (2) 降血糖藥物或注射胰島素 ( 糖尿病 ) : 無 有服用, 檢查當日請停藥 (3) 空腹時間 及 降血壓藥物 ( 高血壓 ) 及其他必要之藥物 : 若同時做麻醉大腸 鏡檢查, 請依照麻醉大腸鏡檢查說明書準備 上午檢查 : 檢查前一日晚上 12 點後禁食及禁喝水 ( 包含嚼口香糖 檳榔或酸梅 ) 降血壓藥物 ( 高血壓 ) 及其他必要之藥物, 檢查當日早上 5 點前服用 下午檢查 : 檢查當日早上 5 點後禁食及禁喝水 ( 包含嚼食口香糖 檳榔或酸梅 ) 降血壓藥物 ( 高血壓 ) 及其他必要之藥物, 檢查當日早上 9 點前服用 3. 其他注意事項 : 為避免醫療資源浪費, 更改日期或取消檢查, 請儘早來電內視鏡室 辦理 ( 內視鏡室 05-5323911 斗六分機 2200 虎尾分機 8278), 以免留下爽約記錄 (1) 檢查單效期 : 依預約單排定日期, 逾期作廢 (2) 更改日期 : 限二次, 最晚請於檢查前 3 個工作日來電更改 ( 本檢查室並無候補 及提前的名額 ; 若有此需求, 請回門診與醫師討論 ) (3) 取消檢查 : 須打電話至內視鏡室取消 ( 未提供網路取消 ) (4) 此檢查為麻醉胃鏡檢查, 若要更改為一般胃鏡檢查, 請回門診重新安排 ; 若當日自行更改為一般胃鏡鏡檢查, 將調整至該診最後一位做 4. 備註 : 門診 病人由門診醫師進行評估 ; 若 住院 或 急診 病人, 由住院或急診醫師 進行評估 西元 2011 年 02 月 15 日病歷委員會審核通過 MR05-86 西元 2018 年 06 月 27 日病歷委員會修訂通過 MR05-86 文件編號 0310-4-087 版次 04
病歷號 : 姓名 : 生日 : 西元 年月日 二 檢查當日注意事項 : 國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 麻醉胃鏡檢查說明暨同意書請詳細閱讀內容, 待醫師向您說明後, 再簽署同意書 1. 攜帶物品 : 預約單 健保卡 同意書 (1-3 頁 ), 請於來院前詳閱並填妥 2. 穿著衣物 : 請穿寬鬆衣物, 以便手臂打針 ; 勿穿高跟鞋 西元 2011 年 02 月 15 日病歷委員會審核通過 MR05-86 西元 2018 年 06 月 27 日病歷委員會修訂通過 MR05-86 文件編號 0310-4-087 版次 04 第 2 頁 3. 到診時間 : 門診病人請依預約單上指示時間抵達 住院 急診病人請等候電話通知 4. 特殊注意事項 : (1) 請卸除口紅 指甲油 ( 含光療指甲 水晶指甲等 ) 及隱形眼鏡 (2) 麻醉內視鏡須有成年 ( 滿 20 歲 ) 且可照顧您的親友陪同, 若無親友須改期再做 當日檢查後, 勿搭乘摩托車或自行開車返回 三 檢查時請依從護理人員指示, 使用之藥物包括 : 1. 噴於舌根的局部麻醉劑 (Xylocaine) 以及口服消泡劑 (simethicone): 少數病人可能 會有暫時不適 ( 如頭暈 噁心等 ), 若感覺咽喉不麻請告知護理師 2. 注射藥物 Buscopan: 為減緩腸胃蠕動以利檢查進行用, 少數病人可能會有口乾 視力模糊等暫時性不適 若有青光眼或攝護腺肥大, 可能會造成眼壓過高 排尿困 難, 檢查前請告知醫護人員 四 檢查後注意事項 : 1. 若無不適, 即可離去 為避免嗆到, 檢查結束後請遵照醫囑指示再開始進食 2. 檢查報告於檢查後自行掛號門診 ; 如有切片 息肉切除等處置, 請約一星期後門診 五 手術 / 醫療處置之適應症及作法 :( 簡述 ) 麻醉胃鏡為受檢者在藥物意識麻醉下進行之上消化道內視鏡檢查 1. 檢查範圍 : 此處所指上消化道概括食道 胃 以及十二指腸等部位 2. 檢查目的 : 舉凡於上消化道中懷疑有病灶存在時, 均為本檢查之目的 六 手術 / 醫療處置效益 :( 經由手術或醫療處置, 您可能獲得以下所列的效益, 但醫師並 不能保證您獲得任何一項 ; 且手術或醫療處置效益與風險性間的取捨, 應由您決定 ) 1. 生檢 : 即所謂切片檢查, 以確診病灶本質 這是利用一細長金屬鉗子透過內視鏡取 出少量組織, 通常受檢者並不會有感覺 可能發生之併發症為出血或穿孔, 發生率 約 0.05%-0.1% 2. 息肉切除術或黏膜切除術 : 較大之息肉或黏膜病灶可利用內視鏡電燒切除, 兼具檢 查與治療之目的 主要之併發症亦為出血或穿孔, 發生率約 0.05-0.2% 3. 止血 : 遇有出血源時, 可利用局部注射 熱探子電燒 氬氣電漿凝固術或止血夾進 行止血 主要之併發症為穿孔 4. 病灶部位標記 : 藉由內視鏡輔助下, 使用內視鏡注射針注射記號液於腸胃道病灶附 近進行標記, 以利後續病灶追蹤或外科手術定位 可能之併發症為感染 腹痛, 發 生率約為 0.2%-0.4% 5. 手術 / 醫療處置成功率 : 除因無法忍受 解剖學異常 準備不完全 ( 糞便未排空 ) 或 術中生命徵象變化 ( 意識 心跳 血壓 ) 無法完成外, 幾乎成功率百分之百
病歷號 : 姓名 : 生日 : 西元 國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 麻醉胃鏡檢查說明暨同意書請詳細閱讀內容, 待醫師向您說明後, 再簽署同意書 第 3 頁 七 手術 / 醫療處置風險 :( 沒有任何手術或醫療處置是完全沒有風險的, 上述及以下所列 的風險和併發症已被認定, 但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出 ) 麻醉胃鏡比一般胃鏡危險性高, 麻醉風險由麻醉科醫師另行說明 少數會引起如 喉嚨損傷 嗆到 呼吸困難 吸入性肺炎 心律不整 出血或穿孔等情況 八 替代方案 :( 這個手術或醫療處置的替代方案如下, 如果您決定不施行這個手術或醫療 處置, 可能會有危險, 請與醫師討論您的決定 ) 1. 上消化道攝影 2. 電腦斷層 年月日 3. 血管攝影 ( 急性出血時 ) 4. 紅血球核子攝影 ( 慢性出血時 ) 5. 不實施此項醫療處置可能的後果 (1) 可能無法準確診斷而影響處置及治療結果 (2) 可能無法獲得此項治療術提供之低侵襲性治療方式之好處 九 醫師補充說明 / 病人提出之疑問及解釋 ( 如無, 請填寫無 ) 說明醫師 : ( 簽章 ) 日期 : 西元年月日時間 : 時分 麻醉胃鏡檢查同意書 同意書未完成填寫, 無法執行內視鏡檢查 病人 :, 出生於西元年月日, 因患, 須接受麻醉胃鏡檢查 立同意書人已經與醫師討論過接受這個手術或醫療處置的效益 風險及替代方案, 對醫師的說明都已充分了解且同意由貴院施行該項術式或醫療處置 ( 下列二選項, 請擇一勾選 ) 1. 僅做檢查 ( 若須進行處置及治療, 另行與門診醫師討論後再安排 ) 2. 由檢查醫師判斷, 進行檢查及必要之處置及治療 ( 如切片檢查 息肉切除 止血等 ) 立同意書人 : ( 簽章 ) 身分證字號 : 與病人之關係 ( 請圈選 ): 本人 配偶 父 母 兒 女 其他 : 住址 : 電話 : 日期 : 西元年月日時間 : 時分 (1. 如由病人 親屬或關係人簽署本同意書, 則無需見證, 見證人部分得免填 2. 若意識清楚, 但無法親自簽具 者且無親屬或關係人在場, 得以按指印代替簽名, 惟應有二名見證人 3. 若病人意識不清且無親屬或關係人在 場, 醫療緊急情況得由 2 名合格醫師在病歷上證明需檢查或治療即可 ) 見證人 1: ( 簽章 ) 見證人 2: ( 簽章 ) 見證人 1 身分證字號 : 見證人 2 身分證字號 : 日期 : 西元年月日時間 : 時分 西元 2011 年 02 月 15 日病歷委員會審核通過 MR05-86 西元 2018 年 06 月 27 日病歷委員會修訂通過 MR05-86 文件編號 0310-4-087 版次 04
病歷號 : 國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院姓名 : 生日 : 西元年月日麻醉大腸鏡檢查說明暨同意書請詳細閱讀內容, 待醫師向您說明後, 再簽署同意書第 1 頁 同意書未完成填寫, 無法執行內視鏡檢查 這份說明書是有關您即將接受的手術 ( 或醫療處置的效益 ) 風險及替代方案的書面說明, 可做為您與醫師討論時的補充資料 最重要的是我們希望您能充分瞭解資料的內容, 所以請仔細閱讀 ; 如果經醫師說明後您還有對這個手術 ( 或醫療處置 ) 的任何疑問, 請在簽名前再與您的醫師充分討論, 醫師會很樂意為您解答, 讓我們一起為了您的健康努力 一 門診評估 ( 若有下述情形未確認時, 請再回門診與醫師討論 ): 1. 過去重要病史及評估 : 無 有 ( 請填寫下列選項 ); 若有愛滋病或其他傳染病等, 請主動告知門診醫師 心臟病 ( 含心律不整 ) 裝有心律調節器 裝有心臟支架 正在服用抗凝血或抗血小板藥物 ( 請詳填下方第 2-1 點 ) 糖尿病 ( 請詳填下方第 2-2 點 ) 高血壓 ( 請詳填下方第 2-4 點 ) 氣喘 ( 請攜帶氣喘用藥 ) 肺結核 肝病 罕見疾病或特殊疾病 懷孕中 青光眼 * 攝護腺肥大 * (* 檢查時使用之藥物, 可能會造成眼壓過高 排尿困難, 檢查前請告知醫護人員 ) 其他疾病 藥物過敏, 藥名 : 2. 停 用藥指示及空腹時間 :( 若未依指示進行停 用藥, 可能造成檢查無法執行 ) (1) 抗凝血或抗血小板藥物 : 無 有服用,( 藥名 : Aspirin 阿斯匹林 Plavix 保栓通 Coumadin 可邁丁 或,) 停藥 ( 含檢查當日 ), 共日 ( 停藥須經醫師評估 ) 因病情因素, 不停藥 (2) 降血糖藥物或注射胰島素 ( 糖尿病 ) : 無 有服用, 檢查當日請停藥 (3) 清腸藥 : 服用方式請參照後頁 附件一 : 清腸藥服用說明 (4) 空腹時間 及 降血壓藥物 ( 高血壓 ) 及其他必要之藥物 : 上午檢查 : 檢查前一日晚上 12 點後禁食 ( 清腸藥水除外 ) 降血壓藥物 ( 高血壓 ) 及其他必要之藥物, 檢查當日早上 5 點前服用,5 點後禁喝水 ( 包含嚼食口香糖 檳榔或酸梅 ) 下午檢查 : 檢查當日早上 5 點後禁食 ( 清腸藥水除外 ) 降血壓藥物 ( 高血壓 ) 及其他必要之藥物, 檢查當日早上 9 點前服用,9 點後禁喝水 ( 包含嚼食口香糖 檳榔或酸梅 ) 3. 低渣飲食 : 請於檢查前二日 ( 或依醫師指示前日 ) 開始進行, 請參照 附件二 : 低渣飲食說明及食物選擇表 ( 檢查前二日, 例 : 星期三檢查, 星期一開始低渣飲食 ) 4. 其他注意事項 : 為避免醫療資源浪費, 若更改日期或取消檢查, 請儘早來電內視鏡室辦理 ( 內視鏡室 05-5323911 斗六分機 2200 虎尾分機 8278), 以免留下爽約記錄 (1) 檢查單效期 : 依預約單排定日期, 逾期作廢 (2) 更改日期 : 限二次, 最晚請於檢查前 3 個工作日來電更改 ( 本檢查室並無候補及提前的名額 ; 若有此需求, 請回門診與醫師討論 ) (3) 取消檢查 : 須打電話至內視鏡室取消 ( 未提供網路取消 ) (4) 此檢查為麻醉大腸鏡檢查, 若要更改為一般大腸鏡檢查, 請回門診重新安排 ; 若當日自行更改為一般大腸鏡檢查, 將調整至該診最後一位做 5. 備註 : 門診 病人由門診醫師進行評估 ; 若 住院 或 急診 病人, 由住院或急診醫師進行評估 西元 2011 年 02 月 15 日病歷委員會審核通過 MR05-84 西元 2018 年 06 月 27 日病歷委員會修訂通過 MR05-84 文件編號 0310-4-086 版次 05
病歷號 : 姓名 : 生日 : 西元 年月日 二 檢查當日注意事項 : 國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 麻醉大腸鏡檢查說明暨同意書請詳細閱讀內容, 待醫師向您說明後, 再簽署同意書 1. 攜帶物品 : 預約單 健保卡 同意書 (1-3 頁 ), 請於來院前詳閱並填妥 第 2 頁 2. 穿著衣物 : 請穿寬鬆衣物 ( 二件式方便更衣, 勿穿著連身洋裝及緊身衣褲 ), 以便手 臂打針及避免增加檢查後腹脹之不適 ; 勿穿高跟鞋 3. 到診時間 : 門診病人請依預約單上指示時間抵達 住院 急診病人請等候電話通知 4. 特殊注意事項 : (1) 請卸除口紅 指甲油 ( 含光療指甲 水晶指甲等 ) 及隱形眼鏡 (2) 麻醉內視鏡須有成年 ( 滿 20 歲 ) 且可照顧您的親友陪同, 若無親友須改期再做, 當日檢查後, 勿搭乘摩托車或自行開車返回 (3) 若有腸造口, 請攜帶造口護理換藥物品及新造口袋, 並須有熟悉造口護理流程 的家屬陪同 三 檢查時請依從護理人員指示, 注射之藥物 Buscopan: 為減緩腸胃蠕動以利檢查進行用, 少數病人可能會有口乾 視力模糊等暫時性不適 若有青光眼或攝護腺肥大, 可能會造成眼壓過高 排尿困難, 檢查前請告知醫護人員 四 檢查後注意事項 : 1. 若有腹脹不適, 請多走動促進排氣 ; 若無不適, 即可離去 檢查結束後請遵照醫囑指示再開始進食 ; 若有治療 ( 如切片 息肉切除 止血等 ), 飲食請務必遵照醫囑 2. 檢查報告於檢查後自行掛號門診 ; 如有切片 息肉切除等處置, 請約一星期後門診 3. 若有切片 息肉切除或其他治療時, 可能會有微量出血, 請持續觀察 若持續出血 腹痛加劇 解黑便 發燒等情形, 請儘速回本院急診 五 手術 / 醫療處置之適應症及作法 :( 簡述 ) 1. 檢查範圍 : 為全段大腸由肛門口至盲腸部均包括在內 2. 檢查目的 : 發現大腸內可能的病灶或出血源, 以便進一步處置或治療等 六 手術 / 醫療處置效益 :( 經由手術或醫療處置, 您可能獲得以下所列的效益, 但醫師並不能保證您獲得任何一項 ; 且手術或醫療處置效益與風險性間的取捨, 應由您決定 ) 1. 生檢 : 即所謂切片檢查, 以確診病灶本質 這是利用一細長金屬鉗子透過內視鏡取出少量組織, 通常受檢者並不會有感覺 可能發生之併發症為出血或穿孔, 發生率少於 0.1% 2. 息肉切除術或黏膜切除術 : 較大之息肉或黏膜病灶可利用內視鏡電燒切除, 兼具檢查與治療之目的 主要之併發症亦為出血或穿孔, 發生率少於 0.2% 3. 止血 : 遇有出血源時, 可利用局部注射 熱探子電燒 氬氣電漿凝固術或止血夾進行止血 主要之併發症為穿孔 4. 病灶部位標記 : 藉由內視鏡輔助下, 使用內視鏡注射針注射記號液於腸胃道病灶附近進行標記, 以利後續病灶追蹤或外科手術定位 可能之併發症為感染 腹痛, 發生率約為 0.2%-0.4% 5. 手術 / 醫療處置成功率 : 除因無法忍受 解剖學異常 準備不完全 ( 糞便未排空 ) 或術中生命徵象變化 ( 意識 心跳 血壓 ) 無法完成外, 幾乎成功率百分之百 如無法完成時, 宜安排另外的檢查 西元 2011 年 02 月 15 日病歷委員會審核通過 MR05-84 西元 2018 年 06 月 27 日病歷委員會修訂通過 MR05-84 文件編號 0310-4-086 版次 05
病歷號 : 姓名 : 生日 : 西元 國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 麻醉大腸鏡檢查說明暨同意書請詳細閱讀內容, 待醫師向您說明後, 再簽署同意書 第 3 頁 七 手術 / 醫療處置風險 :( 沒有任何手術或醫療處置是完全沒有風險的, 上述及以下所列 的風險和併發症已被認定, 但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出 ) 麻醉大腸鏡比一般大腸鏡危險性高, 麻醉風險由麻醉科醫師另行說明 少數病人 會出現腹脹 腹痛 出血或穿孔等情況, 不過機率少於百分之一 八 替代方案 :( 這個手術或醫療處置的替代方案如下, 如果您決定不施行這個手術或醫療 處置, 可能會有危險, 請與醫師討論您的決定 ) 1. 下消化道攝影 2. 血管攝影 ( 急性出血時 ) 3. 紅血球核子攝影 ( 慢性出血時 ) 4. 電腦斷層 年月日 5. 不實施此項醫療處置可能的後果 (1) 可能無法準確診斷而影響處置及治療結果 (2) 可能無法獲得此項治療術提供之低侵襲性治療方式之好處 九 醫師補充說明 / 病人提出之疑問及解釋 ( 如無, 請填寫無 ) 說明醫師 : ( 簽章 ) 日期 : 西元年月日時間 : 時分 麻醉大腸鏡檢查同意書 同意書未完成填寫, 無法執行內視鏡檢查 病人 :, 出生於西元年月日, 因患, 須接受麻醉大腸鏡檢查 立同意書人已經與醫師討論過接受這個手術或醫療處置的效益 風險及替代方案, 對醫師的說明都已充分了解且同意由貴院施行該項術式或醫療處置 ( 下列二選項, 請擇一勾選 ) 1. 僅做檢查 ( 若須進行處置及治療, 另行與門診醫師討論後再安排 ) 2. 由檢查醫師判斷, 進行檢查及必要之處置及治療 ( 如切片檢查 息肉切除 止血等 ) 立同意書人 : ( 簽章 ) 身分證字號 : 與病人之關係 ( 請圈選 ): 本人 配偶 父 母 兒 女 其他 : 住址 : 電話 : 日期 : 西元年月日時間 : 時分 (1. 如由病人 親屬或關係人簽署本同意書, 則無需見證, 見證人部分得免填 2. 若意識清楚, 但無法親自簽具 者且無親屬或關係人在場, 得以按指印代替簽名, 惟應有二名見證人 3. 若病人意識不清且無親屬或關係人在 場, 醫療緊急情況得由 2 名合格醫師在病歷上證明需檢查或治療即可 ) 見證人 1: ( 簽章 ) 見證人 2: ( 簽章 ) 見證人 1 身分證字號 : 見證人 2 身分證字號 : 日期 : 西元年月日時間 : 時分 西元 2011 年 02 月 15 日病歷委員會審核通過 MR05-84 西元 2018 年 06 月 27 日病歷委員會修訂通過 MR05-84 文件編號 0310-4-086 版次 05
國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 附件一 : 清腸藥服用說明 ( 麻醉大腸鏡檢查 ) 如果您服用的是耐福力 (Niflec) 上午檢查 下午檢查服用清腸藥步驟說明 ( 檢查當日 ) 清晨 03:00 至清晨 05:00 ( 檢查當日 ) 早上 05:00 至早上 07:00 (1) 將 1 包耐福力 (Niflec) 與 2000mL 的開水 ( 冷溫皆可 ) 稀釋後, 藥水於二小時內喝完 例如 : 可將藥水 2000mL 分 4 次喝 ( 每半小時喝 500mL) ( 檢查當日 ) 早上 05:00 前 ( 檢查當日 ) 早上 09:00 前 (2) 藥水喝完後, 可再多喝 1000mL~2000mL 的開水 5 點後禁喝水 9 點後禁喝水 (3) 禁喝水時間 : 上午檢查 : 早上 5 點後禁喝水 下午檢查 : 早上 9 點後禁喝水 如果您服用的是護舒達 (Fleet) 上午檢查 下午檢查服用清腸藥步驟說明 ( 檢查前一日 ) 下午 05:00 至下午 05:30 藥水喝完後至清晨 00:00 ( 檢查當日 ) 早上 04:00 至早上 04:30 ( 檢查當日 ) 早上 05:00 前 ( 檢查前一日 ) 晚上 07:00 至晚上 07:30 藥水喝完後至清晨 00:00 ( 檢查當日 ) 早上 07:00 至早上 07:30 ( 檢查當日 ) 早上 09:00 前 (1) 將一瓶 45mL 的護舒達 (Fleet) 加入 360mL 的開水 ( 冷溫皆可 ) 或無渣飲料 ( 可樂 蘆筍汁 不含鹽的沙士 ) 稀釋後,30 分鐘內用吸管一口一口慢慢喝完 (2) 藥水喝完後, 陸續分次補充約 1500mL 的開水或無渣無色飲料 (3) 將 45mL 的護舒達 (Fleet) 加入 360mL 的開水 ( 冷溫皆可 ) 稀釋後,30 分鐘內用吸管一口一口慢慢喝完 (4) 藥水喝完後, 可再多喝 1000mL~2000mL 的開水 5 點後禁喝水 9 點後禁喝水 (5) 禁喝水時間 : 上午檢查 : 早上 5 點後禁喝水 下午檢查 : 早上 9 點後禁喝水 備註 :* 若有腹脹 噁心等症狀, 先暫停喝藥水, 症狀減輕後再繼續服用 * 若藥水遺失 清腸效果不佳 ( 吐掉或未按時服用 ), 請來電取消檢查, 回門診重新安排 * 若未經醫師指示, 服藥時間不可自行提早或延後 * 若未經醫師指示, 稀釋藥水不建議以飲料代替開水 ( 另有註明除外 ), 以免影響藥效 * 台大醫院雲林分院藥物諮詢專線 :(05)5323911 斗六分機 5189 虎尾分機 8151 西元 2011 年 02 月 15 日病歷委員會審核通過 MR05-84 西元 2018 年 06 月 27 日病歷委員會修訂通過 MR05-84 文件編號 0310-4-086 版次 05
國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院 附件二 : 低渣飲食說明及食物選擇表 低渣飲食可以減少食物經消化後在腸道留下殘渣, 以避免腸鏡檢查時, 病灶因糞便覆蓋而無法仔細觀察 請於檢查前二日 ( 或依醫師指示天數 ) 開始進行低渣飲食, 可參照下表 食物選擇表, 烹調方式以蒸 煮為佳 ( 禁止油炸 油煎 ) 低渣飲食食物選擇表 : 食物種類 ˇ 可食用 不可食用 奶類及其製品 ˇ 無 牛奶及其製品 : 皆不可食 肉 ( 魚 ) 類 ˇ 去皮的魚肉 吻仔魚 ˇ ( 魚 肉 ) 清湯 未去皮或經加工之魚類, 如柳葉魚 小魚干 肉類皆不可食 蛋類 ˇ 蒸蛋 水煮蛋 煎蛋 荷包蛋 滷蛋 鐵蛋等 豆類及其製品 五穀根莖類及常見主食 堅果類 ˇ 豆腐 豆花 豆漿 ( 無渣 ) 豆干 油豆腐 綠 ( 紅 ) 豆等 ˇ 白米飯 稀飯 ˇ 白麵條 ( 乾麵 湯麵 麵線 ) ˇ 白土司 ˇ 白饅頭 ˇ 無 蔬菜水果類 ˇ ( 蔬菜 ) 清湯 ˇ 濾渣之蔬果汁 五穀類 : 如米糠 糙米 糯米 燕麥 麥麩 玉米 全麥製品 根莖類 : 皆不可食, 如甘薯 ( 地瓜 ) 芋頭 馬鈴薯等 其他 : 麵包 燒餅 油條等 堅果類 : 皆不可食, 如花生 核桃 腰果 杏仁 栗子等 蔬菜類 ( 含根莖葉及粗纖維 的瓜類, 如絲瓜 南瓜 ): 皆不可食 水果類 : 皆不可食, 如香蕉 木瓜 果醬 蜜餞等 點心類 ˇ 海綿蛋糕 ( 無鮮奶 ) 其餘點心皆不可食 飲料類 其他 ˇ 無渣無色飲料 : 如運動飲料 椰子汁 蜂蜜水等 色素較深之飲料不可食, 如葡萄汁 蔓越莓汁等 刺激性調味品 : 如辣椒 大蒜 胡椒等 油膩 調味太濃的湯 西元 2011 年 02 月 15 日病歷委員會審核通過 MR05-84 西元 2018 年 06 月 27 日病歷委員會修訂通過 MR05-84 文件編號 0310-4-086 版次 05