概述 Introduction

外周神经损伤 (Peripheral Nerve Lesion) 的康复 GAO Qiang 高强

概述 Introduction

Contents 概述 Introduction 康复评定 Assessment 康复治疗 Rehabilitation therapy 常见的神经损伤及康复治疗 Common nerve injuries and treatment

周围神经 Peripheral Nerve 周围神经是指位于脊髓和脑干的软脑膜外的所有神经结构, 但不包括视神经, 包括神经节 神经干 神经丛及神经终末装置 视神经是在胚胎发育时期间脑向外突出形成视器的一部分, 从其构造来看, 视神经纤维并无周围神经的神经鞘膜结构, 而在纤维之间存在着神经胶质细胞, 因此视神经不属于周围神经, 而是间脑的一部分, 属于中枢神经的白质

Neuron

周围神经损伤 u 是指周围运动 感觉和植物神经的结构和功能障碍 u 感染 缺血 外伤 代谢障碍 中毒 营养缺乏以及 一些先天性的原因均可引起周围神经损伤

周围神经病损 神经痛 神经病

神经损伤分类 (Classification) 神经失用 : 暂时性传导阻滞, 连续性无改变 轴索断裂 : 轴索连续性破坏 神经断裂 : 神经纤维结缔组织鞘皆断裂

临床特征 Clinical characteristics 1. 运动障碍 - 驰缓性瘫痪 萎缩 束颤 2. 感觉障碍 - 消失 感觉异常和疼痛 3. 反射障碍 - 浅反射和深反射 4. 自主神经功能障碍 1 刺激性 - 皮肤发红 皮温升高 潮湿 角化过度及脱皮等 2 破坏性 - 皮肤发绀 冰凉 干燥无汗或少汗 菲薄, 皮下组织轻度肿胀, 指甲 ( 趾甲 ) 粗糙变脆, 毛发脱落, 甚至发生营养性溃疡

病理 (Pathology)

1. 原发性改变 瓦勒氏变性 轴索变性 节段性脱髓鞘 2. 继发性改变 神经纤维受损中断 远端轴索和髓鞘发生变性 碎裂, 为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬破坏 由感染 中毒等引起轴索变性 断裂, 髓鞘相继崩解 沿神经纤维有长短不等的节段髓鞘破坏, 但轴索保持完好 软组织变化 骨的变化

康复评定 Assessment

主要功能障碍 Functional disorders Structure & Function 感觉障碍 Sensory 运动障碍 Motor Strength Endurance Balance Range of motion 反射障碍 自主神经功能障碍

主要功能障碍 Functional disorders Activities Activities of daily living Transfer Communication

主要功能障碍 Functional disorders Participation Career Recreation Social intercourse Quality of life

康复评定 Rehabilitation Assessment Structure & Function Activities Participation

Structure & Function 一 形态观察 皮肤是否完整 肌肉有无肿胀或萎缩 肢体有无畸形 步态和姿势有无异常等 19

二 感觉功能评定 浅感觉 : 温痛触觉 深感觉 : 振动 位置 运动觉 复合感觉 : 图形觉 实体觉 两点辨别觉

周围神经病损后感觉功能恢复评定表 (BMRC) 0 级 (S0) 感觉无恢复 1 级 (S1) 支配区内皮肤深感觉恢复 2 级 (S2) 支配区内皮肤痛觉和触觉部分恢复 3 级 (S3) 支配区内皮肤痛觉和触觉恢复, 感觉过敏消失 4 级 (S3+) 感觉达到 S3 水平外, 两点辨别觉部分恢复 5 级 (S4) 完全恢复

三 运动功能评定 1. 肌力肌耐力评定 2. 关节活动范围测定 3. 患肢周径的测量 4. 反射检查 5. 平衡功能 协调功能评定 22

周围神经损伤后运动功能评定表 (BMRC) M0: 肌肉无收缩 M1: 近端肌肉可见收缩 M2: 近 远端肌肉均可见收缩 M3: 所有重要肌肉能抗阻力收缩 M4: 能进行所有运动, 包括独立的或协同的运动 M5: 完全正常

四 自主神经功能检查常用发汗试验 无汗表示神经损伤, 从无汗到有汗则表示神经功能恢复, 而且恢复早期为多汗 常用的方法为 : 1. 碘淀粉试验即在患肢检查部位涂抹 2.5% 碘酒, 待其干燥后再扑以淀粉, 若有出汗则局部变为蓝色 2. 茚三酮试验即将患手指腹印压在涂有茚三酮的试纸上, 出现蓝紫色指纹, 则表示有汗 24

五 神经干叩击试验 (Tinel 征 ) 按压或扣击神经干, 局部出现针刺性疼痛, 并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性, 表示为神经损伤部位 或从神经修复处向远端沿神经干扣击, Tinel 征阳性则是神经恢复的表现 25

六 周围神经电生理学评定 26

七 日常生活活动能力评定 (ADL) PADL Barthel 指数 Katz 指数 PULSES 评定 修订的 Kenny 自理评定等 IADL 功能活动问卷 (FAQ) 快速残疾评定量表 (RDRS) 等 29

八 社会参与与生活质量 Career Recreation Social intercourse Quality of life

康复治疗 Rehabilitation therapy

康复目标 1. 短期目标 损伤早期 -- 及早消除炎症 水肿, 促进神经再生, 防止肢体发生挛缩畸形 损伤的恢复期 -- 促进神经再生, 恢复神经的正常功能, 矫正畸形 2. 长期目标 使病人最大限度地恢复原有的功能, 恢复正常的日常生活和社会活动, 重返工作岗位或从事力所能及的工作, 提高病人的生活质量

康复治疗原则 3 2 1 早防促 早期 : 药物 良肢位 CPM PT OT 支具等 恢复期 :PT OT ADL 等

早期康复问题 急 慢性水肿 疼痛问题 关节挛缩 神经损伤 消 : 消除或减轻疼痛 水肿 防 : 预防与解除肌肉肌腱挛缩 关节僵硬 防止肌肉萎缩 增强肌力 促 : 恢复运动与感觉功能, 恢复生活与工作能力

防 1. 预防与治疗并发症 浮肿 : 软组织挛缩和骨骼畸形 : 抬高患肢 绷带压迫 向心性按摩 被动活动 冷敷 高频电疗等 继发性外伤 : 早期被动活动 必要时夹板固定功能位

2. 促进神经再生 : 修补 理疗 药物 3. 保持肌肉质量 迎接神经的再支配 4. 增强肌力, 促进运动功能的恢复 : 1 级 : 被动运动 辅助运动 2-3 级 : 助力运动 主动运动 3-4 级 : 抗阻运动 同时进行速度 耐力 灵敏度 协调性与平衡性的专门训练 结合日常生活功能性训练 作业疗法

5. 促进感觉神经的恢复 有麻木异常感觉者, 可采用低频电疗法 针灸等治疗 对实体感缺失者, 当指尖感觉有所恢复时, 可在布袋中放入日常可见的物体如手表 钥匙等, 用患手进行探拿, 以训练实体感觉

康复分期治疗 恢复期 早期 1. 病因治疗 2. 受损部位关节保持功能位 3. 受损部位关节的主被动运动 4. 物理因子治疗 5. 受损部位的保护 6. 并发症的防治 1. 促进神经再生 2. 保持肌肉质量 3. 增强肌力 4. 促进感觉功能恢复 5. 解除心理障碍 6. 病人的再教育 7. 手术治疗 8. 并发症的防治 9. 回归家庭回归社会

早期 Early stage 1. 病因治疗 尽早除去致病因素, 减轻对神经的损伤 如为神经压迫, 可用手术减压 ; 营养代谢障碍所致者, 应补充营养, 纠正代谢障碍

2. 受损部位关节保持功能位 常用矫形器 ( 夹板 ) 来固定关节 使用夹板的目的 早期 -- 防止挛缩等畸形发生 恢复期 -- 还有矫正畸形和助动功能 若关节或肌腱已有挛缩, 夹板的牵伸作用具有矫正挛缩的功能, 动力性夹板可以提供或帮助瘫痪肌肉运动

常见周围神经损伤及其矫形器的应用 症状或功能障碍部位神经损伤矫形器表 25.5 常见周围神经损伤及其矫形器的应用 肩关节 臂丛神经 肩关节外展夹板 全上肢麻痹 臂丛神经 肩外展夹板 上肢组合夹板 指间关节 腕关节 桡神经 上翘夹板 Oppenheimer 夹板 指关节伸直挛缩 正中 尺神经 正向屈指器 指关节屈曲挛缩 桡神经 反向屈指器 拇对掌受限 正中神经 对掌夹板 猿手畸形 正中神经 对指夹板 长拮抗夹板 爪形手 尺神经 短拮抗夹板 反向屈指器 下垂足 马蹄内翻足腓总神经 足吊带 AFO 踝支具 膝关节 股神经 KAFO KO 膝框支具 屈膝挛缩 股神经 KO KAFO 膝铰链伸直位制动 外翻足 踝背伸挛缩胫神经 AFO 矫正鞋

3. 受损部位关节的主被动运动 保持和增加受损部位关节的活动度, 防止肌肉挛缩变形, 保持肌肉的生理长度和肌张力, 改善局部循环, 在周围神经受损后应尽早进行被动运动 注意 1 只在无痛范围内进行 ; 2 在关节正常活动范围内进行, 不能过度牵拉麻痹肌肉 3 运动速度要慢 4 周围神经和肌腱缝合术后, 要在充分固定后进行

4. 物理因子治疗 早期应用短波 微波透热疗法 ( 无热或微热量, 每日 1~2 次 ), 可以消除炎症 促进水肿吸收, 有利于神经再生 ; 应用热敷 蜡疗 红外线照射等, 可改善局部血液循环 缓解疼痛 松解粘连 促进水肿吸收 氦 - 氖激光 (10~20mW) 或半导体激光 (200~ 300mW) 照射病损部位或沿神经走向选取穴位照射, 每部位照射 5~10min, 有消炎 促进神经再生的作用 还可以进行水疗, 用温水浸浴 旋涡浴, 以缓解肌肉紧张, 促进局部循环, 松解粘连

5. 受损部位的保护 由于受损部位的感觉缺失, 容易继发受伤, 应加强对受损部位的保护, 如戴手套 穿袜等

康复分期治疗 恢复期 早期 1. 病因治疗 2. 受损部位关节保持功能位 3. 受损部位关节的主被动运动 4. 物理因子治疗 5. 受损部位的保护 6. 并发症的防治 1. 促进神经再生 2. 保持肌肉质量 3. 增强肌力 4. 促进感觉功能恢复 5. 解除心理障碍 6. 病人的再教育 7. 手术治疗 8. 并发症的防治 9. 回归家庭回归社会

恢复期的康复治疗 Recovery stage 急性期炎症水肿消退后, 即进入恢复期 恢复期康复的重点 : 1. 促进神经再生 2. 保持肌肉质量 3. 增强肌力 4. 促进感觉功能恢复

1. 促进神经再生 电磁场可促进周围神经和脊髓损伤的修复 (1) 物理疗法 1 电流电场法 : 用低频脉冲电流 ( 如 TENS 高压低频电流 ) 或直流电 2 脉冲电磁场法 : 可选用脉冲短波 脉冲微波 脉冲磁疗 一般将阴极置于神经损伤远端, 阳极放在近端, 电流强度要小, 刺激时间要长

(2) 药物 神经生长因子 (NGF) 成纤维细胞生长因子 (FGF) 神经节苷酯 甲钴胺 ( 内源性的辅酶 B12) B 族维生素 (B1 B6 B12)

2. 保持肌肉质量 减慢肌肉萎缩 周围神经损伤后, 当受累肌肉完全瘫痪 强度 - 时间曲线检查为完全失神经支配曲线 肌电图检查无任何动作电位或只有极少的动作电位时, 应采取措施以防止 延缓 减轻失神经肌肉萎缩, 保持肌肉质量, 以迎接神经再支配 方法 : 神经肌肉电刺激 按摩 被动运动等

神经肌肉电刺激 (NES) 使肌肉收缩, 延迟萎缩的发生 肌肉收缩能改善血液循环, 减轻水肿或失水的发生, 抑制肌肉纤维化 适当的电刺激使神经恢复的速度加快 随着神经的再支配, 肌肉的功能逐渐恢复, 因此电刺激的波宽和断电时间应逐渐缩小, 每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加 当肌力达到 4 级时, 就可停止电刺激治疗, 改为抗阻运动为主 肌电生物反馈疗法能帮助病人在神经再支配早期阶段使用肌肉

3. 增强肌力, 促进运动功能恢复 当神经再生进入肌肉内, 肌电图检查出现较多的动作电位时, 就应开始增强肌力的训练, 以促进运动功能的恢复 运动疗法与温热疗法 水疗配合效果更佳 (1) 运动疗法 (2) 电疗法 (3) 作业疗法

(1) 运动疗法 注意事项 在等待肌肉功能恢复期间不要使用代偿性运动训练 ; 伴有感觉障碍时要防止皮肤损害 ; 任何情况下都禁忌做过伸动作 ; 训练应适度, 不可过分疲劳

(2) 电疗法 可选用神经肌肉电刺激或肌电生物反馈疗法 后者效果更好, 并能帮助病人了解在神经再支配早期阶段如何使用肌肉 治疗中必须根据病情调整治疗参数, 随着神经的再支配, 肌肉的功能逐渐恢复, 因此电刺激的波宽和断电时间逐渐缩小, 每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加 当肌力达到 4 级时, 就可停止电刺激治疗, 改为抗阻运动为主

(3) 作业疗法 根据功能障碍的部位及程度 肌力和耐力的检测结果, 进行有关的作业治疗 在进行肌力训练时应注意结合功能性活动和日常生活活动性训练 上肢如洗脸 梳头 穿衣 伸手取物等 下肢如训练踏自行车 踢球动作等 治疗中不断增加训练的难度和时间, 以增强身体的灵活性和耐力 应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤

4. 促进感觉功能的恢复 周围神经损伤后, 出现的感觉障碍主要有局部麻木 灼痛, 感觉过敏, 感觉缺失 不同症状采用不同的治疗方法

(1) 局部麻木感 灼痛 非手术疗法 药物 ( 镇静 镇痛剂, 维生素 ) 交感神经节封闭 ( 上肢作星状神经节 下肢作腰交感神经节封闭 ) 物理疗法 (TENS 干扰电疗法 超声波疗法 磁疗 激光照射 直流电药物离子导入疗法 电针灸等 ) 直流电离子导入疗法 槽浴 低 中频电疗法 超声波疗法, 磁疗法 激光疗法等治疗方法 对非手术疗法不能缓解者, 可以选择手术治疗, 而对保守治疗无效和手术失败者, 可采用脊髓电刺激疗法

(2) 感觉过敏 -- 脱敏疗法 一 教育病人使用敏感区 告诉病人如果不使用敏感区, 其它功能训练就无法进行 这种敏感是神经再生过程的必然现象和过程 二 在敏感区逐渐增加刺激 1 旋涡浴, 开始用慢速, 再逐渐加快,15~30min 2 按摩, 先在皮肤上涂按摩油, 作环形按摩 若有肿胀, 可由远端向近端按摩 3 用各种不同质地不同材料的物品刺激, 如毛巾 毛毯 毛刷 沙子 米粒 小玻璃珠等 4 振动 5 扣击, 如用扣诊锤 铅笔橡皮头扣击敏感区以增加耐受力

(3) 感觉丧失 在促进神经再生的治疗基础上, 采用感觉重建方法治疗 1 早期训练 一旦病人对固定物体接触有感觉, 应立即进行慢速适应性感觉纤维 的训练, 即对固定的触觉或压力的反应 如用手指接触一些钝性物 体, 先在直视下, 然后在闭眼时练习 下一步进行快速适应性感觉纤维的训练, 即对移动物体的反应 让 病人先在直视下, 以后在闭眼时接触 识别移动的物体 2 后期训练 在直视下或闭眼时触摸各种不同形状 大小的物体, 如硬币 纽扣 绒布 手表等常用物品, 使病人能区分物品的大小 形状 重量 质地等

5. 解除心理障碍 急躁 焦虑 忧郁 躁狂等 可采用医学教育 心理咨询 集体治疗 病人示范等方式来消除或减轻病人的心理障碍 6. 病人的再教育 病人应积极主动地参与治疗 早期就应在病情允许下, 在肢体受限范围内尽早活动, 以预防水肿 挛缩等并发症 教育病人不要用无感觉的部位去接触危险的物体 压迫溃疡

7. 手术治疗 对保守治疗无效而又适合或需要手术治疗的周围神经损伤病人, 应及时进行手术治疗 (1) 神经探查 修复术 (2) 肌腱移位术

8. 并发症的防治 浮肿 病损后循环障碍 组织液渗出增多 抬高患肢 弹力绷带压迫 作轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动 冰敷 及短波 超短波 微波等方法来改善局部血液循环, 促进积液的吸收

软组织挛缩和骨骼畸形 由于浮肿 疼痛 肢位 受累肌与拮抗肌之间失去平衡等因素 早期应做受累肢体各关节的被动活动, 每天至少一次, 以保持受累各关节的正常关节活动度 对垂腕 垂足应使用夹板将腕关节固定于功能位 踝关节背曲 90 位

继发生性外伤 由于受累肢体的感觉缺失, 易继发外伤, 应注意对受累部位的保护 若出现外伤, 应选择适当的理疗因子进行理疗, 以促进伤口愈合

常见的神经损伤及康复治疗

上肢 Upper limb 臂丛神经 Brachial plexus 腋神经 Axillary nerve 正中神经 Median nerve 桡神经 Radial nerve 尺神经 Ulnar nerve

腋神经 axillary nerve 由第 5 和第 6 颈神经前支的纤维组成, 从臂丛后束发出, 伴旋肱后血管向后外方走行, 穿四边孔, 绕肱骨外科颈至三角肌深面 主干延伸为肌支 ; 而部分纤维自三角肌后缘浅出为延续为皮支, 称为臂外侧上皮神经 腋神经肌支支配三角肌, 小圆肌 腋神经皮支即臂外侧上皮神经, 分布于肩部和臂外侧区上 1/3 部的皮肤 腋神经主干损伤后的主要表现为 : 臂不能外展 ; 臂旋外力减弱 ; 肩部及臂外侧区上 1/3 部皮肤感觉障碍 ; 腋神经损伤时间长的时候, 由于三角肌萎缩, 肩部骨突耸出, 肩部失去圆隆的外观

正中神经 (median nerve) 正中神经在通过旋前圆肌两头之间时, 发出运动支支配下列肌肉 : 1 旋前圆肌,2 桡侧腕屈肌,3 掌长肌,4 指浅屈肌 正中神经通过旋前圆肌两头之间后, 发出前骨间神经, 支配 :1 拇长屈肌,2 第 1 2 指深屈肌, 3 旋前方肌 在腕管的远端, 正中神经支配 : 1 拇短展肌,2 拇对掌肌,3 拇短屈肌浅头,4 第 1 2 蚓状肌

正中神经感觉支分布于手掌桡侧半皮肤, 拇指 示指 中指和无名指桡侧半掌面皮肤, 并覆盖在相应手指的掌指关节掌面皮肤及示指 中指和无名指桡侧中 末节指骨背面的皮肤 正中神经在臂部损伤时可累及全部分支, 表现为前臂不能旋前, 屈腕无力, 拇 示指不能屈曲, 拇指不能对掌, 鱼际肌萎缩, 手掌平坦, 称为 猿手 感觉障碍以拇指 食指和中指的末节为明显 亦可见明显的血管收缩和营养障碍

桡神经 (radial nerve) 损伤后的主要运动障碍是前臂伸肌瘫痪, 表现为抬前臂时呈 垂腕 状态, 各手指掌指关节不能背伸, 拇指不能伸, 前臂旋后障碍, 手臂桡侧皮肤感觉减退或消失 感觉障碍以第 1 2 掌骨间隙背面 " 虎口区 " 皮肤最为明显 桡骨颈骨折时, 也可损伤桡神经深支, 其主要症状是伸腕能力弱和不能伸指

尺神经 (ulnar nerve) 在前臂的肌支支配尺侧腕屈肌 ( 向尺侧屈腕 ) 第 3 4 指深屈肌 第 3 4 蚓状肌 骨间肌 小鱼际肌 拇收肌及拇短屈肌深侧头 ( 拇指第 1 指节屈曲 ) 尺神经发出的感觉支有 :1 掌皮支, 分布小鱼际肌表面的皮肤 ;2 背皮支, 分布于手背尺侧和小指 无名指尺侧半背面的皮肤 ;3 终末浅皮支, 分布于手掌尺侧面远端皮肤和小指 无名指尺侧掌面的皮肤

尺神经在臂部损伤时, 主要表现为屈腕能力减弱, 屈 4 5 指的远节指骨不能屈曲及拇指内收力弱, 小鱼际肌及骨间肌明显萎缩, 各指不能互相靠拢, 各掌指关节过伸, 第 4 5 指的指间关节弯曲, 称为 爪形手, 其感觉障碍则以手内侧缘为主 尺神经损伤后小指及环指尺侧半感觉消失, 夹纸试验即 Froment 征阳性

腕管综合征 1. 病史多见于中年女性, 常有长期 反复使用手腕工作史, 劳动后加剧, 休息后减轻 2. 症状 体征患者首先感到手掌桡侧三个半手指麻木或疼痛, 有时疼痛可牵涉到前臂, 夜间 清晨症状加重, 适当抖动手腕症状可以减轻 屈腕试验阳性 (Phalen 征 : 屈肘 前臂上举, 双腕同时屈曲 90,1 分钟内患侧即会诱发出正中神经刺激症状, 阳性率 70 % 左右 )

下肢 Lower limb 坐骨神经 Sciatic nerve 胫神经 Tibial nerve 腓总神经 Common peroneal nerve

胫神经 Tibial nerve 为坐骨神经在腘窝上角处的粗大分支, 居腘窝最浅面 沿中线下行至腘肌下缘, 穿比目鱼肌腱弓深面进入小腿后区 该神经在腘窝内发支分布于膝关节及邻近诸肌, 其皮支为腓肠内侧皮神经, 分布于小腿皮肤 损伤胫神经, 出现足背屈 外翻畸形, 称为 仰趾足 足运动障碍 : 足不能跖屈, 不能屈趾和足内翻 小腿后面及足底感觉迟钝或丧失

腓总神经 Common peroneal nerve 于腘窝上方自坐骨神经分出, 绕过腓骨头而至小腿前部, 分出腓肠外侧皮神经, 分布于小腿外侧面, 然后形成腓浅神经和腓深神经 腓浅神经支配腓骨长肌和腓骨短肌, 并分出足背内侧皮神经和足中间皮神经, 分布于 2~5 趾背侧皮肤 腓深神经支配胫骨前肌 踇长伸肌 踇短伸肌和趾短伸肌, 并分出皮支到 1 2 趾间背侧

腓总神经损伤引起腓骨肌及胫骨前肌群的瘫痪和萎缩, 患者不能伸足 提足 扬趾及伸足外翻, 呈马蹄内翻足 步行时病人高举足, 使髋关节 膝关节过度屈曲, 当足落地时先足尖下垂, 接着用整个足跖着地, 似马或鸡的步态, 或称跨阈步态 感觉障碍分布于小腿前外侧和足背, 包括第一趾间隙

分组讨论 Discussion 几条神经的运动 感觉支配范围 损伤可能的原因 可能的功能障碍 康复治疗方法

面神经 Facial nerve

面神经含有四种神经纤维 一般躯体感觉 特殊内脏感觉 一般内脏运动 特殊内脏运动

一般躯体感觉 耳后小块区域皮肤 外耳道壁 鼓膜外侧面

舌前 2/3 味觉 特殊内脏感觉

一般内脏运动 泪腺 下颌下腺 舌下腺 鼻腔粘液腺 鼻旁窦粘液腺和软 硬腭腺 除了腮腺

特殊内脏运动 支配面部表情肌 颞支 : 额 眉 眼 颧支 : 眼 颊支 : 颊 口 唇 鼻 下颌缘支 : 口 唇 鼻 颈支 : 颈

周围性面神经麻痹 病因 : 吹风病毒感染自身免疫 病理 : 炎症引起面神经管内面神经充血肿胀导致挤压受损

物理治疗 保护角膜 口腔黏膜 局部理疗 运动训练 被动按摩 主动运动 : 闭眼 抬眉 提鼻 示齿 撅嘴 鼓腮