D-D 二聚体的检测原理和临床应用 中国医学科学院血液学研究所 李家增
血管收缩 限制血流 血管期 生理性止血机制 血管受损 胶原 微纤维 血小板黏附 血小板释放 ( ADP,TXA 2,PAF,IP 3 ) 血小板聚集成栓 细胞期 ( 初步止血 ) XII VII 凝血酶 纤维蛋白 血浆期 ( 加固止血 )
动 脉 血流 血栓形成机制 静 脉 血小板 血流 血小板 PGI 2 T M 凝固系
凝血纤溶过程 :
凝血纤溶过程 kanicrine Hk Ⅻ 2 DLAGNOSTICS Prokanicrine Ⅺ C-1 Inhibitor Ⅻa Hk APC 2 TISSUE FACTOR PATHWAY Ⅺa Ⅷ Ca ++ Protein C inhibitor Ⅱa Ⅸ Ca ++ Protein S Protein S Ⅱa Protein C Ⅹ (Extrinsic Pathway) Ⅱ Ⅴ Tissue Damage Ⅶa Tissue Factor Ⅸa Ca ++ PL Ⅷa ⅩⅢ Ⅹa Ca ++ PL Ⅴa Ⅶ Trombomodium Ⅱa Ⅱa TFP1 Ⅱa Fibrinogen ⅩⅢa Ca ++ FIBRINOLYSIS Antithrombin Plasminogen Heparin cofactor Ⅱ PAI-1 Fibrin monomer Fibrin polymer Fibrin clot FXDP FDP Plasmin UK SK tpa α2 AntiPlasmin TAF1
抗凝血酶 III 蛋白 C/ 蛋白 S XIIa XIa VIIIa Va 凝血与抗凝系统 内源性凝血系统外源性凝血系统 IXa Xa IIa VIIa - III 纤维蛋白原纤维蛋白 组织因子途径抑制物
CL.C OM.C N 制约凝血 内皮细胞 分解 调节血管功能 Negative feedback Positive feedback -TG WW W. 血小板聚集 W. SD 血小板 平滑肌细胞 巨噬细胞 游走增殖 接触因子 CC L. CO M. C CN SD CC L. 稳定的 纤维蛋白 激活内皮 CO M. 凝血酶 创伤愈合 内皮素 抑制发现 纤维蛋白 肉芽细胞 组织因子 t-pa PAI-1 N DC W. S 促进凝血 WW WW W 纤维蛋白原 促进凝血 WW.S D CC L. CO M. CN 凝血酶的促凝血及对各种细胞的活性化作用
凝血因子活化过程
凝血酶激活与血栓形成 危险因素 内皮 血管损伤 血小板聚集凝血系统激活血管收缩 凝血酶形成炎症 免疫反应纤溶系统激活 纤维蛋白单体 纤维蛋白多聚体 FDP D-D 纤溶酶形成
D-Dimers 的临床应用
D-Dimers 简介 D-Dimers 临床应用 : D-Dimers 的临床应用 - 静脉血栓栓塞 (VTE) 的排除 - 弥散性血管内凝血的诊断
Coagulation 血液凝固的终产物 : 纤维蛋白凝块 2 FPA 2 FPB Thrombin D E D XIIIa Fibrinogen Fibrin monomers Fibrin polymer (soluble) Fibrin clot (not soluble)
纤维蛋白溶解的终产物 : D-Dimers Fibrinolysis Plasmin E D-Dimer Fibrin clot (not soluble)
D-Dimers: 多种类型 DD DY YY XD XY DXD YXD XX YXY XXD E E D D D E D E D D D E D D D E D D D D D E D D E D D D D E E D D D E D D D E D D E D D E D D From Physiologie de la Fibrinolyse, Alessi et al., Manuel d'hémostase, Option Bio, 1996, pp 70 E E
D-Dimers 在静脉血栓栓塞中的应用
静脉血栓栓塞 : 一个重要的临床难题 静脉血栓栓塞有两种 : - 深静脉血栓症 (DVT) - 以及它的主要并发症 - 肺栓塞 (PE) 诱因 制动 外科手术后 ( 整形外科术后 +++) 癌症, 炎症, 静脉功能不全... 肥胖, 血管曲张 祖辈患有血栓症 血栓前状态 (APC resistance, PC, PS, AT III deficiencies, LA, APA)
静脉血栓栓塞 : 一个重要的临床难题 深静脉血栓 (DVT) 西方国家发病率 (Van Beek) = 1 肺栓塞 (PE) 西方国家发病率 (Van Beek) = 0.5 美国心脏协会 静脉血栓栓塞 每年二十万人死于静脉血栓栓塞
静脉血栓栓塞 : 一个重要的临床难题 深静脉血栓的临床症状 一般症状皮肤发红, 疼痛, 发热, 水肿... 肺栓塞的临床症状 一般症状咳嗽, 呼吸困难, 疼痛, 咳血... 75% 有上述症状的门诊病人无深静脉血栓和肺栓塞
怎样诊断 DVT 和 PE? 辅助临床检查 肺部血管照影 下肢静脉照影术 静脉照影术 超声波检查 (CUS) 闪烁扫描法 ( 灌注, 流动 ) 扫描
辅助临床检查 : 不敏感 不特异 费用高 难于操作 ( 必须有资格的人员操作 ) 对病人有创伤和危险 怎样诊断 DVT 和 PE?
肺部血管照影术 肺栓塞的诊断参考标准 有创伤 并发症 : 5% 并发症中有 0.5% 的致死率 3% 病例不能确诊
D-Dimers & VTE 排除静脉血栓栓塞最理想的实验应是 : 100% 敏感 特异性高 普及使用 费用低 最低限度创伤 容易操作 并且结果能在几分钟内完成.
D-Dimers & VTE 新的 D-dimers 定量分析检测试剂能更多的符合这些标准 1 局限性 : 特异性在 50% 左右 如果 D-dimers 实验结果为阳性, 其中 50% 病例为血栓症 另外 50% 病例为其它临床症状 - 炎症, - 癌症, - 血肿, - 术后, - 出血, - 怀孕, - 老年人... 任何 D-dimers 实验结果阳性的病例必须做进一步的检查
D-Dimers & VTE 新的 D-dimers 定量检测试剂能更多的符合这些标准. 基于这些优点, 这些定量检测试剂已迅速用于静脉血栓栓塞诊断中.
D-Dimers 排除静脉血栓栓塞 : 试剂的选择 仅有一个 标准 这个实验方法 必须经过临床验证
排除静脉血栓栓塞的诊断方案 D- 二聚体定量分析有两个主要方案共同诊断静脉血栓栓塞 : 第一方案 : D-dimers 作为独立诊断实验 第二方案 : D-dimers 与临床预评估结合应用
第一方案 D-dimers 作为独立诊断实验 D-dimers < Cut-off 排除血栓症 不需治疗 怀疑静脉血栓的病人 D-dimers D-dimers > Cut-off 进一步检查 临床辅助检查 无血栓症血栓症 治疗
性能 经临床验证 ( 如 : STA Liatest D-Di, NPV > 95%) 容易操作 不用任何前期实验可对每一位病人直接进行测试 费用低 降低辅助检查的次数 操作人员少 快速出报告 对病人最小限度创伤 降低创伤检查的次数 第一方案 D-dimers 作为独立诊断实验 在国际市场这一方案已经临床验证
第一方案 D-dimers 作为独立诊断实验 统计表明在法国医院急诊部只有 13% 应用临床预评估. GEHT, Marrakech 2005. Abstract de Roy Pierre-Marie, MD, PhD.
第二方案 D-dimers 与临床预评估结合应用 D-dimères < Cut-off 排除血栓症 不用治疗 临床预评估 低, 中度可疑 高度可疑 ( 可能性小 ) ( 可能性大 ) D-dimers 实验 怀疑静脉血栓的门诊病人 无血栓症 D-dimers > Cut-off 进一步检查 临床辅助检查 血栓症 治疗
深静脉血栓的临床预评估 临床表现 - 转移癌 - 麻痹, 近期打石膏治疗 - 近期固定治疗或手术 - 深静脉区触痛 - 下肢浮肿 - 与另一条腿相比, 小腿肚大于 3 cm 外观不同 - 浮肿压痕 - 多见浅表静脉 - 深静脉血栓史 - 其它疾病诊断可能性 - 分数 3, 发病可能性高 ; 分数为 1 或 2, 发病可能性为中 ; 分数 0, 发病可能性低. - 可能性大 : 分数 2; 可能性小 : 分数 1 Adapted from Wells et al. 2003 分数 1 1 1 1 1 1 1 1 1-2
第二方案比第一方案标准低 目前有大量的临床预评估方法被发表 (Wells, Geneva, Miniati, Kelly and Hunt). 应该选用哪一种? 标准化临床检查是很困难的, 特别是在急诊的情况 ( 医生的阐述和病人的理解 ). 费用高 增加了临床辅助检查的次数 需有资格的人员操作 对病人的危害 增加了创伤检查的次数 第二方案 D-dimers 与临床预评估结合使用 临床预评估 (CPP) 增加了 D-dimers 实验的检测性能 ( NPV)
哪种 D-dimers 实验用于排除静脉血栓栓塞? D-dimers 实验必须经临床验证 用哪种方案? 第一方案 : D-dimers 作为独立诊断实验 第二方案 : D-dimers 实验与临床预评估结合应用 D-dimers 实验需按已经确认的方案进行 实验性能直接与临床验证方案相关联
STA -Liatest D-Di
免疫比浊法 很小的乳胶颗粒 STA -Liatest D-Di 为了获得最大的精密度 并且避免颗粒沉积 2 单克隆抗体 共价结合 ( 抗体无吸附 )
STA -Liatest D-Di 第一次使用后的试剂稳定时间 : - 仪器上稳定 15 天 (STA Compact / STA R / STA R Evolution) 包装 - 6 x 5 ml 稀释缓冲液 - 6 x 6 ml 乳胶颗粒 最少实验 / 天 : 2
液体, 直接使用 条形码 - 试剂盒参考信息, - 试剂量, - 批号, - 有效期, - 预定标曲线. 预定标曲线 STA -Liatest D-Di - 临床验证的 Diagnostica Stago 内定标
最低检测下限 : 0.22 µg/ml (FEU*) 检测范围 : 0.22-20 µg/ml(feu*) STA -Liatest D-Di 技术特性 速度快 : < 10 min ( 在 STA 系列机器上 ) 与参考方法的极好相关性 : Asserachrom D-Di (ELISA) *: FEU: Fibrinogen Equivalent Unit
Asserachrom D-Di (ELISA) 与 STA -Liatest D-Di 的相关性 5 4 3 2 1 0 n = 445 y = 0.987 x + 0.017 STA-Liatest D-Di (µg/ml) r = 0.961 0 1 2 3 4 5 Asserachrom D-Di (µg/ml)
STA Liatest D-Di 临床验证 第一方案 : D-dimers 作为独立诊断实验 D-dimers < 0.5 µg/ml 排除血栓症 不需治疗 怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人 D-dimers D-dimers > 0.5 µg/ml 进一步检查 无血栓症 临床辅助检查 血栓症 临床验证的方法可用于深静脉血栓和肺栓塞的排除 治疗 (n>5000, NPV > 95%)
STA Liatest D-Di 临床验证 第二方案 : D-dimers 与临床预评估结合使用 低, 中度可疑 D-dimers D-dimères < 0.5 µg/ml 排除血栓症 不需治疗 怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人 临床预评估 无血栓症 高度可疑 D-dimers > 0.5 µg/ml 进一步检查 临床辅助检查 血栓症 经验证可用于排除深静脉血栓 / 肺栓塞 (NPV ~ 99%) 治疗 Bucek RA.,thrombosis research;2002. Palud L., Archives des maladies du cœur et des vaisseaux; 2004. Ghanima W., Journal of Thrombosis and Haemostasis; 2005. Ghanima W. et al. - British Journal of haematology. 2006.
D-Dimers 与弥散性血管内凝血 (DIC)
第一步 : 异常激活凝血过程 败血症, 释放内毒素 释放组织因子 (TF) 生成大量的凝血酶 DIC 形成弥散性微血栓 ( 器官衰竭 ) 第二步 : 消耗凝血因子, 抑制物, 血小板 生成大量的纤溶酶 ( 有益的 ) 溶解微血栓 (FDPs / D-Di) 在此状态下, 纤溶酶破坏凝血因子 出血
临床表现 DIC 的诊断 严重出血 严重血栓症 ( 偶然发生 ) 无症状
筛选实验 : 不特异, 不敏感 血小板 : 减少 70 % 病例 PT 不正常 50 % 病例 APTT 不正常 FIB : < 50 % 病例降低 如何诊断 DIC TT : 急性 DIC 时延长, 慢性 DIC 时正常并与病情不相 关 From Disseminated intravascular coagulation : diagnosis and treatment T. Baglin, BMJ 1996, 312 ; 683-7 From AH Schmaier, Laboratory diagnosis of DIC and activated coagulation
如何诊断 DIC 筛选实验 : 仅用于评估消耗性症状 可以作为诊断指标但实验可能正常 特异性指标显示凝血酶和纤溶酶同时形成
哪个参数识别凝血酶和纤溶酶产生? D-Dimers (STA Liatest D-Di, Asserachrom D-Di, D-Di Test) Soluble Fibrin monomers complexes (STA Liatest FM, FS Test) FDPs (FDP plasma)
Y E FgDPs SFMC Plasmin D Fibrinolysis Plasmin DIC Fibrinogen 2 FPA 2 FPB E Thrombin XIIIa FnDPs D-Dimers Fibrin monomers Coagulation Fibrin polymer (soluble) Fibrin clot (not soluble)
STA -Liatest D-Di 和弥散性血管内凝血的诊断
适用诊断 DIC : STA -Liatest D-Di & 弥散性血管内凝血的诊断 - 特异性识别凝血酶和纤溶酶形成 - 对早期降解产物敏感
STA -Liatest D-Di & DIC 分析方法确认 CM. Lehman et al. Am. J. Clin. Pathol. 2004; 122: 178-184 : 标题 : 结论 : STA Liatest D-Dimer 免疫比浊法诊断 DIC 方法分析和临床评估 NPV 免疫比浊法 D-Dimer 检测对 DIC 的诊断具有非常高的敏感性和