复旦学报 医学版 超声内镜引导下支气管针吸活检在肺癌及纵隔病变中的诊断价值 林聪明 李 春 张 新 胡 洁 叶茂松 徐晓波 杨达伟 洪群英 复旦大学附属中山医院呼吸科 上海 福建省三明市第一医院感染科 三明 摘要 目的 探讨超声内镜引导下支气管针吸活检! "! '&"#! % &"# "! ' #$"&! 0 在肺癌及纵隔病变中的诊断价值 方法 收集复旦大学附属中山医院呼吸内科 年 至 月就诊病例 对经胸部 或 6 检查显示肺门或纵隔淋巴结肿大及胸内气管 支气管旁肿块的 例患者行 0 检查 回顾分析其临床资料 结果 例患者经病理学检查确诊恶性肿瘤 例 其中经 0 穿刺活检确诊恶性肿瘤 例 例患者经 0 共穿刺 组淋巴结 气管 支气管旁肿块 例 0 诊断肺癌敏感性和特异性分别为 / 和 / 例患者经穿刺病理或治疗随访考虑良性病变 例 其诊断符合率为 / 结论 对于不明原因的肺门及纵隔肿块 纵隔淋巴结肿大的患者 0 是一种有效 安全的诊断方法 有较高的诊断特异性和敏感性 可为肺癌手术治疗的准确分期提供帮助 关键词 支气管镜检查 腔内超声检查 针吸活检 纵隔 中图分类号 2 文献标识码 0 3 ## 2 $% ' "%$%% $' " $* % & $ $$.1!%%.1 ' 0, 9 4! #!% 9 9!! 40, ), 8 (%! "#$%$ &'' $!# $$ ' '$ '$ *% $!$ $$ $$!5$$ % '$ '$ '! #&%& &' %!#&!*! "! ' &"#! % &"# "! ' #$"&! 0 % "! #& #!#"$ "!&! $& &#)&'' "!"#&( $'!$&'(!" ##!&# &' ")(# ( #!" 6 $"&&!* 6!"( '!%#'!#$&"#&() ""!" 0 - &! 0!*&' " &) "! & $% $2 &"!#$&(##)#$ "*!"&' $& &# 1&' $& &#%!# #% ($& &#) " %!#( 0)'&'!&' " $& &#) " %!# #%# # ' %!#&!!""& )# / 0&!&!* ( $'! # ## #!&# &' ")(#) " *!!%&' $& &#" 0$"!" ' # #&&(#$* &(!* 0 ) "/ /" #$&( 上海市公共卫生三年行动计划重点学科建设项目, +.1!%%.1 '!&" &7 (&!&'#)!"!"" #$!%&'!"7('!%'!&!
林聪明 等 超声内镜引导下支气管针吸活检在肺癌及纵隔病变中的诊断价值 %$$ 0# *& #* &'! )&''%'#$* &(# #&&( %!##!*!)' "!"#&( $'!$&'(#&###)# ( $'! #&%% % "$& &# (!$"! '!#!$(!#!!%"$'(!$#(#& )"$!! $$%**'"," " )"<(,%'$ $% %':"/ 973(0/05 支气管镜检查是肺部疾病诊断中不可或缺的重要检查方法 但临床上常遇到支气管镜直视下不能窥见或仅表现为呈外压性隆起的气管支气管腔外病变 如纵隔 肺门淋巴结肿大及支气管腔外占位性病变 当常规支气管镜检查未能明确诊断时 对于上述部位病变可行超声内镜引导下支气管针吸活检! "! ' &"#! % &"# "! ' #$"&! 0 检查获取细胞学或组织学标本 近年 随着操作方法及穿刺针的不断改进 0 已被广泛运用于肺门及纵隔病变的诊断 适应症包括 纵隔及肺门占位性病变的 诊断 纵隔或肺门不明原因肿大淋巴结的诊断 传统 0 依据胸部 扫描结果确定可能的穿刺点进行 盲穿 它不能确定穿刺针是否达到病灶 难度较大 诊断准确率各异 / / 敏感性与操作者的经验水平密切相关 与传统 0 相比 0 的优点是穿刺过程中能实时观察到病灶的大小 位置及病灶与临近血管的关系 定位准确 且能对传统 0 下相对危险部 位的病灶进行穿刺 一直以来 纵隔镜及胸腔镜等外科活检是纵隔疾病诊断的 金标准 但其操作过程复杂 创伤较大 且价格高 有一定的并发症及死亡率 有研究发现 0 在肺癌纵隔淋巴结分期的准确性 与纵隔镜活检大致相仿 0 可穿刺部位包括 2. 组 2.2. 2. 组淋巴结 与纵隔镜相比创伤小 操作简便 安全性高 费用较低 有学者认为 0 在肺癌纵隔淋巴结分期中可取代纵隔镜活检 本研究通过收集复旦大学附属中山医院呼吸内科 年 至 月的就诊病例 对经胸部 或 6 检查显示肺门或纵隔淋巴结肿大及胸内气管 支气管旁肿块的 例患者行 0 检查 回顾分析其临床资料 探讨 0 在肺癌及纵隔病变中的诊断价值 材料和方法 一般资料 收集复旦大学附属中山医院呼吸内科 年 至 月行 0 检查的患者临床资料 6 或胸部 显示气管 主支气管旁肺部或纵隔有占位或纵隔淋巴结肿大 本研究共纳入 例患者 其中男性 例 女性 例 年龄 岁 平均年龄 岁 肺部伴肺门和 或 纵隔占位性病变 例 单纯纵隔和 或 肺门占位性病变 例 经排除支气管镜检查相关禁忌 所有患者行 0 检查 术前签属知情同意书 主要仪器 超声支气管镜检查系统为日本 ( $# 公司产品 包括超声光纤电子支气管镜 型号. 和电子扫描超声专用主机 采用, 细针穿刺 穿刺最大深度可达 当超声探头探及病灶后 超声实时监视下穿刺进入病灶 在负压吸引下反复多次抽吸病灶组织 穿刺前准备 患者在行 0 操作前 周内完善凝血功能 血常规 肺功能和心电图等检查 停用抗凝药物 周 完善胸部 或 6 检查 明确病灶位置及大小 穿刺前禁水及禁食不少于 ' 操作前给予 / 利多卡因局部麻醉 操作全过程中予吸氧 监测脉氧 心率 穿刺及标本送检 先行常规支气管镜检查各支气管管腔 再换超声支气管镜检查 超声探头到达目标病灶位置 充盈水囊并探查 根据超声影像确定目标病灶具体位置 测量病灶 观察病灶形态 回声强度及与周围血管的关系 选择合适的穿刺点及进针深度 超声实时监测下穿刺进入病灶 在负压吸引下反复多次抽吸病灶组织 根据取得的目标病灶组织标本量 每个病灶穿刺 次 对收集的标本行组织病理学检查及液基细胞学检查
复旦学报 医学版 年 月 4 =,) + 结果判断 组织病理 液基细胞涂片中主要见淋巴细胞 判断为穿刺到淋巴结 见到大量红细胞 则考虑穿刺失败 0 阳性结果 标本中见恶性肿瘤细胞 标本中见可疑恶性肿瘤细胞 不能进一步确定类型 结合临床表现高度怀疑恶性肿瘤 经胸腔镜 纵隔镜 经皮肺穿刺 开胸活检及淋巴结活检等其他方法取得组织 病理确认为恶性肿瘤 标本中见类上皮细胞 多核巨细胞增生性结节 考虑肉芽肿病变 标本中任一部位 组织病理学或液基细胞学其中一项阳性 0 阴性结果 所有穿刺部位组织病理学及液基细胞学均为阴性 患者 0 结果阴性 进一步通过经皮肺穿刺 纵隔镜 胸腔镜 开胸手术及浅表淋巴结活检等方式取得组织病理 其病理结果为最终诊断 若无病理学依据 临床随访至少 个月 以临床诊断为最终诊断 统计学分析 应用 6 软件对数据进行统计学分析 计算敏感性 特异性及准确率 敏感性是指临床确诊为恶性肿瘤患者 0 判断结果为阳性 特异性是指临床确诊为非恶性肿瘤患者 0 判断结果为阴性 准确性是指 0 判断正确的病例占所有入组病例的百分比 结 果 穿刺结果 例患者共穿刺 组淋巴结 气管 支气管腔外病灶 例 每组淋巴结或气管 支气管腔外病灶行 次穿刺 平均 次 表 例患者操作过程顺利 主要并发症为穿刺点少量出血 一般无需特殊处理即自行止血 未出现气胸 纵隔气肿和大出血等严重并发症 病理诊断及随访结果 本组患者经病理学检查确诊恶性肿瘤 例 其中经 0 穿刺活检确诊恶性肿瘤 例 例经病理确诊 例见异形细胞 疑癌 共有肺腺癌 例 肺鳞状细胞癌 例 肺小细胞癌 例 肺大细胞癌 例 肾透明细胞癌肺转移 例 淋巴瘤 例 胃癌肺转移 例 肺癌无法分类 例 表 其中有 例 0 组织学阴性且液基细胞学阳性 腺癌 例 小细胞癌 例 恶性肿瘤未分类 例 有 例见异形细胞 疑癌 经胸腔镜确诊肺鳞癌 例 经皮肺穿刺确诊肺非小细胞癌 例 肺部其他部位支气管肺活检确诊肺腺癌 例 鳞癌 例 开胸手术确诊右肺神经鞘瘤 例 表 / 例恶性肿瘤患者经 4 =,) + 穿刺的位置及结果 ) '/)" $* *$ $% $$ & %& 0#$"&!$!#&! # #&!!%$!#& (&!!%$!#& 6!#& %!#& (/. 6!"(#! #& #! 0..( $'! 讨 论 有研究表明 0 对肺癌诊断和纵隔淋巴结分期显示出良好的敏感性 / / 和 特异性 / 本研究 例患者中共诊断恶性肿瘤 例 其中经 0 诊断 例 0 对肺癌的诊断敏感性为 / 特异性为 / 研究结果表明 在气管旁纵隔或肺门等复杂疾病诊断中 该检查发挥重要的作用
林聪明 等 超声内镜引导下支气管针吸活检在肺癌及纵隔病变中的诊断价值 表 4 =,) + 诊断病例病理类型分布 ) ' "* 4 =,) +$$$ %&&!" 0! "! "! 7!# "!."% "!! ##*.( $'! %!## &#&& ( ""! &#&& %#&""! %#! %&!" 6!"(&"!## "!!## 6!!!## &' "%##! #&!" #!" # 0! "! ' &"#! % &"# "! ' #$"&!!!)$ 0 操作中 在留取了组织病理学标本的基础上进一步留取液基细胞病理学标本 有助于提高诊断 例肿瘤患者中有 例组织病理学阴性而液基细胞病理学阳性 提示 0 操作中除重视组织病理活检外 液基细胞学检查也是对诊断的重要补充 已有的文献报道显示 0 在肉芽肿性病变中的诊断中具有较高的敏感性 达 / / 结节病与结核病病理均为肉芽肿性病变 结核病部分可伴有干酪样坏死 但增殖型结核与结节病形态相似 较难区分 需结合临床表现及治疗效果才能最终明确诊断 本组 0 检查诊断结核病 例 结节病 例 例结核病中 例病理见干酪样坏死 例仅见肉芽肿病变 结合胸部 见典型的结核影像学改变或痰 肺泡灌洗液中检出抗酸杆菌而进一步明确诊断 例结节病的病理检查示非干酪性类上皮细胞样的肉芽肿性病变 结合其典型的肺门及纵隔淋巴结对称性肿大及临床上无结核病的依据而明确诊断 本组中结核病及结节病经治疗后 随访观察病灶均有吸收减小 支持诊断 另有 例肺结核患者 0 病理阴性 而经其他方式明确诊断 例支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌阳性 例痰找抗酸杆菌阳性 例纵隔镜检查见坏死性肉芽肿 例依据典型的肺 结核影像学改变而作出临床诊断 例患者经抗结 核治疗后 病灶吸收减小 治疗有效而临床考虑结核病诊断 另有 例肺结节病患者 胸部 示肺门 纵隔淋巴结肿大为对称性多发肿大 支气管镜下见气管支气管内见多发小结节样突起 经激素治疗有效而临床诊断结节病 但 0 穿刺活检病理结果阴性 提示同时做黏膜结节活检或肺活检可能有更高的诊断率 本组中经 0 检查共 例结节病和 例结核患者明确诊断 诊断阳性率分别为 / 和 / 本组研究表明 单纯 0 穿刺活检对结节病 结核病等肉芽肿病变有较高的诊断阳性率 对于支气管黏膜或肺部有病变的 应同时做黏膜活检或肺活检 长期以来 临床医师对 0 在恶性淋巴瘤的诊断中存在较多的顾虑 因为 0 穿刺针较细 所取得组织标本量较纵隔镜小 限制了 对淋巴瘤的诊断 本研究共有 例恶性淋巴瘤经 0 检查明确诊断 例恶性淋巴瘤 年 " " 等指出 0 对新发的淋巴瘤诊断阳性率为 / 说明 0 仍可作为恶性淋巴瘤一线筛查的手段 结合这一技术创伤小和安全性高的优点 仍有过半数的患者可避免 风险及创伤更大的外科活检 0 仍存在不足之处 由于所取标本较少 可能出现假阴性 且对部分恶性肿瘤分型有困难 大量的不在气管及支气管旁的肺部病变也不适合 0 检查 本组 例恶性肿瘤中 例 0 病理阴性 例病理见异形细胞 疑癌 未能明确诊断 例考虑恶性肿瘤 但病理类型无法进一步确定 恶性肿瘤假阴性病例中 镜下仅有血凝块伴少量淋巴细胞 考虑与穿刺标本取材不足或淋巴结小灶转移导致假阴性结果 另外 操作医师熟练程度的不同以及病灶的大小 位置的不同 也会导致假阴性结果 临床医师应充分考虑到 0 的局限性 对于临床考虑为恶性病变而 0 为阴性结果的 应尽可能进一步采 用其他方法确认 大量的研究已经表明 0 具有较高的安全性及较少的并发症 常见并发症有 穿刺部位少量出血 气道痉挛及低氧 仅少数患者术后发生气胸 纵隔气肿和纵隔出血等并发症 其发生率不足 / 因 0 是在超声实时监视下穿刺 误穿到大血管导致大出血的可能性很小 又因穿刺针为, 细针 绝大多数患者仅在穿刺点有少许
复旦学报 医学版 年 月 出血 本研究中 例患者主要并发症为穿刺点少量出血 均未进行特殊处理 未出现气胸 纵隔气肿和纵隔出血等较严重并发症 综上所述 0 技术可在局麻下进行 是一项方便 安全 微创的检查方法 0 对经传统支气管镜技术不能明确病因的肺门和气管旁的纵隔淋巴结及占位性病变有较高的诊断率和安全性 腔内超声探查并引导穿刺活检作为支气管镜下的一种辅助手段 为获取传统气管镜技术无法取得的肺门或纵隔淋巴结及气管 支气管旁病变组织提供了一种可靠手段 并有较高的诊断敏感性及特异性 对于肺癌的纵隔淋巴结分期 有逐渐取代纵隔镜的趋势 参 考 文 献 40 + + 0+01 0 1 020 2!!*! "! ' &"#! % &"# "! ' #$"&!&'% &!* % ".' % #$ %!. 0 026..2+!# #&%%!*! # % " ")!*&'"" &' $$ 高晓燕 罗广裕 单宏波 等 实时超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术在胸部疾病中的诊断价值 临床外科杂志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收稿日期 编辑 王蔚