第 36 卷第 2 期 暨南大学学报 ( 自然科学与医学版 ) Vol.36 No.2 2015 年 4 月 JournalofJinanUniversity(NaturalScience&MedicineEdition) Apr. 2015 Bioflex 动态内固定术治疗腰椎退变性疾病的中期临床疗效 钟佳权 1, 叶永恒 1, 李德彦 2, 张国威 1, 纪志盛 1 1, 林宏生 (1. 暨南大学附属第一医院骨科, 广东广州 510632;2. 深圳市石岩人民医院骨科, 广东深圳 518108) [ 摘要 ] 目的 : 对比 Bioflex 动态内固定术与经后路椎体间融合术 (PLIF) 治疗单节段腰椎退变性疾病的中期临床疗效. 方法 : 收集我院行 Bioflex 动态内固定术 (Bioflex 组 ) 治疗单节段腰椎退变性疾病 28 例, 经后路椎体间融合术 (PLIF 组 )37 例, 比较 Bioflex 组与 PLIF 组手术时间 术中出血量 术后引流量等临床资料 ; 术前及术后末次随访的 Oswestry 功能障碍指数 (ODI) 视觉模拟评分法 (VAS) 手术节段及其上邻节段活动度 (Rangeofmotion,ROM), 评估两组临床疗效. 结果 : 随访 24~48 个月, 平均 36.8 个月,Bioflex 组手术时间 术中出血量 术后引流量较 PLIF 组少 (P<0 05). 末次随访时 : 两组 VAS 评分 ODI 评分均较术前有明显改善 (P<0 05); 两组手术节段 ROM 较术前减小 (P<0 05),Bioflex 组手术节段 ROM 较 PLIF 组大 (P<0 05); 两组术后上邻近节段 ROM 较术前增大 (P< 0 05),Bioflex 组术后上邻近节段 ROM 比 PLIF 组小 (P<0 05). 结论 :Bioflex 动态内固定术治疗单节段腰椎退变性疾病的中期临床疗效满意. 与传统术式 PLIF 比较,Bioflex 动态固定能够部分保留手术节段 ROM, 不增加上邻节段 ROM, 同时具有手术时间短 术中出血少 术后引流少的优势. [ 关键词 ] Bioflex 动态内固定 ; 腰椎退变性疾病 [ 中图分类号 ] R681.5 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] 1000-9965(2015)02-0186-05 doi:10.11778/j.jdxb.2015.02.018 Bioflexdynamicfixationtreatmentoflumbardegenerative diseaseinthemiddleofcurativeefect ZHANGJiaquan 1, YEYongheng 1, LIDeyan 2, ZHANGGuowei 1, JIZhisheng 1, LINHongsheng 1 (1.DepartmentofOrthorpaedics,theFirstAfiliatedHospital,JinanUniversity,Guangzhou510630,China; 2.DepartmentofOrthorpaedics,ShenzhenShiyanPeople shospital,shenzhen518108,china) [Abstract] Aim:TostudythetherapeuticefectoftheBioflexdynamicfixationintreatmentofsegmen tallumbardegenerativedisease.methods:totalof65consecutivepatientswithdegenerativelumbardis easemetthestrictinclusionandexclusioncriteria,28patientsweretreatedwithbioflexdynamicfixation group,37patientsunderwentrigidfixationandfusionplif,theclinicaleficacywasevaluatedbyobserv ingclinicaldatasuchasvasscore,odiscore,operativingtime,bloodlos,andimagingfeaturessuch astheintervertebralrangeofmotion.results:alpatientsfolow upfor24to48months(mean36 8 months),theoperatingtime,bloodlos,postoperativedrainageinthebioflexweresignificantlowerthan thoseinthegroupofplifgroup(p<0 05).VAS ODIofthefinalfolow upweresignificantlowerthan [ 收稿日期 ] 2014-09-22 [ 基金项目 ] 卫生部科技发展中心基金项目 (W2013ZT083); 广东省自然科学基金项目 (2014A030313357); 暨南大学附属第一医院科研培育基金项目 (2013101) [ 作者简介 ] 钟佳权 (1989-), 男, 医师, 研究方向 : 脊柱外科通信作者 : 林宏生, 男, 教授, 主任医师, 博士生导师,Tel:020-38688551;E mail:tlinhsh@jnu.edu.cn
第 2 期 钟佳权, 等 :Bioflex 动态内固定术治疗腰椎退变性疾病的中期临床疗效 187 thatofpre operationinbothgroups(p<0 05);TwogroupsofinstrumentedsegmentsROM operation showedsignificantles(p<0 05),theinstrumentedsegmentalROM ofbioflexgroupwerehigherthan theplifgroup(p<0 05);ButtheadjacentsegmentROM ofplifgroupwashigherthanbeforeopera tion(p<0 05);theadjacentsegmentofBioflexgroupwaslowerthangroupPLIF(P<0 05).Conclu sion:bioflexdynamicfixationissatisfactoryintreatmentoflumbardegenerativedisease.comparedwith thetraditionnalplif,bioflexdynamicfixationcanpreservesfunctionalmotiontosomedegree,alsopre ventadjacentsegmentromfromincreasing,atthesametime,ithasthemanyadvantages,suchasshor teroperatingtime,lesbleedingandpostoperativedrainage. [Keywords] Bioflexinternalfixationwithdynamic; degenerativelumbardiseases 脊柱疾病外科治疗的核心是减压 矫正畸形以及稳定运动单元三个方面, 而矫正畸形和稳定运动单元在很大程度上是依靠对病变节段的融合来实现 [1]. 近年来随着远期随访病例报道的逐年增加, 发现邻近节段退变 (Adjacentsegmentdegeneration, ASD) 是被认为影响腰椎融合术远期疗效的一个重要因素 [2] [3]. 王晨等报道在腰椎融合术后 5 年的随访中, 发生退变的邻近节段数量明显增加. 为解决融合技术引起的 ASD, 非融合技术应运而生. 此技术模拟腰椎活动, 限制腰椎的异常活动, 减少对邻近节段的应力负荷, 从理论上可减轻甚至避免 ASD 的发生 [4]. 本研究通过对比研究探讨 Bioflex 动态稳定系统与经后路椎体间融合术 (PLIF) 治疗腰椎退变性疾病的中期临床疗效. 1 资料与方法 1.1 病例资料 本研究选取本院 2010 年 6 月 ~2012 年 6 月诊断为单节段腰椎退行性病变患者 65 例,Bioflex 组 28 例, 男 19 例, 女 9 例, 年龄范围 37~68 岁, 随访 24~48 个月, 平均随访 36.5 个月, 诊断为腰椎管狭窄症的患者 13 例, 腰椎间盘突出症合并腰椎不稳有 8 例,Ⅰ 度腰椎滑脱 7 例 ;PLIF 组 37 例, 男 25 例, 女 12 例, 年龄范围 35~76 岁, 随访 24~48 个月, 平均随访 38 5 个月, 诊断为腰椎管狭窄症的患者有 17 例, 腰椎间盘突出症合并腰椎不稳有 10 例,Ⅰ 度腰椎滑脱 10 例. 1.2 手术方法 Bioflex PLIF 组均采用气管插管全麻, 俯卧位, 腹部垫空. 常规暴露后 C 型臂确认手术节段, 采用 人字脊顶点 定位, 依次进行开路 探测 扩孔 攻丝, 确认进入骨性椎弓根壁道无误, 病变节段上下位椎体植入椎弓根钛钉,Bioflex 组咬除上位椎体棘突 双侧上位椎板下 1/2 及下位椎板上 1/2, 双侧减压至关节突关节内 1/3, 清理黄韧带, 适度潜行减压解除神经压迫. 探查椎间盘组织, 如有突出, 向中线牵开保护神经根和硬膜囊, 切开后纵韧带, 咬除髓核组织, 冲洗椎间隙. 选取合适的 Bioflex 弹性棒安装, 冲洗术野, 留置伤口引流管一条, 逐层缝合术口.PLIF 组行全椎板减压, 范围为上至上位椎板下 1/2, 下至椎板上 1/2, 双侧至关节突关节内侧半, 清理黄韧带, 行侧隐窝减压及双侧神经根松解, 选择合适长度纵向连接棒, 适度预弯后置入安装, 锁定远端并撑开手术椎间隙, 牵开保护硬膜囊及神经根, 摘除髓核, 刮除上下软骨终板, 冲洗椎间隙, 打入填有预留松质骨的 Cage, 适度纵向加压并锁定螺钉, 探查确认神经根无明显受压后, 透视内固定位置良好, 冲洗术野, 放置引流管一条, 逐层缝合术口. 附典型病例见图 1 2. 1.3 统计学方法采用 SPSS16 0 统计软件进行统计学处理. 经 Levene s 方差齐性检验, 两组总体方差齐时, 采用两样本 t 检验, 两组总体方差不齐时, 采用两样本比较的秩和检验,P<0 05 为有统计学意义. 2 结果 Bioflex 组手术时间 术中出血量 术后引流量均较 PLIF 组少, 见表 1.Bioflex 组与 PLIF 组末次随访 ODI 评分 VAS 评分较术前均明显改善, 组间比较无明显差异, 见表 2. 两组手术节段末次随访的 ROM 较术前减少 (P<0 05),Bioflex 组末次随访手术节段 ROM 比 PLIF 组大 (P<0 05);Bioflex 组术后上邻节段 ROM 无明显增加 ;PLIF 组术后上邻节段 ROM 较术前增加 (P<0 05); 两组术前上邻节段 ROM 无明显差异 (P>0 05),Bioflex 组末次随访上邻节段. 活动度 (ROM) 比 PLIF 组小 (P>0 05), 见表 3.
１８８ 暨南大学学报 自然科学与医学版 Ｂ ｘ组男性 ６ ３岁 Ｌ４ ５椎间盘突出症 Ｔ ｍ Ｂ ｘｇ ｐ ６３ｙ ｍｂ ｂ ｄ ｃｐ Ｌ４ ５ 图 １ Ｂ ｘ动态固定术前及随访 ２ ８个月 ＤＲ ＭＲＩ Ｆ ｇ １ Ｄｙ ｍ ｃ ｘ ｄｂ ｘ ＤＲ ＭＲＩ ｐ ｐ ｄ ｗ ｐ２ ８ｍ ＰＬＩ Ｆ组男性 ７ ０岁 Ｌ５ Ｓ １椎间盘突出并 Ｌ５椎体 Ｉ度滑脱症 Ｔｍ ＰＬＩ Ｆｇ ｐ ７ ０ｙ ｍｂ ｂ ｄ ｃｐ Ｌ５ Ｓ １ ｄｌ５ｉ Ｖ ｂ ｙ 图 ２ ＰＬＩ Ｆ术前及随访 ２ ８个月 ＤＲ ＭＲＩ Ｆ ｇ ２ ＰＬＩ Ｆ ＤＲ ＭＲＩ ｐ ｐ ｄ ｗ ｐ２ ８ｍ 第３ ６卷
第 2 期 钟佳权, 等 :Bioflex 动态内固定术治疗腰椎退变性疾病的中期临床疗效 189 Table1 表 1 两组手术时间 出血量 引流量 ( 珔 x±s) Operativetime bloodlos postoperativesuction drainageintwogroup( x±s) 珔 分组 手术时间 /min 术中出血量 /ml 术后引流量 /ml Bioflex 118.3±22.10 133.80±62.80 126.2±73.40 PLIF 132.3±30.10 1) 187.50±124.00 1) 191.8±159.50 1) 1)Bioflex 组较 PLIF 组少,P<0 05 表 2 两组术前 末次随访 VAS ODI 评分 Table2 TheVAS ODIscoreatpreoperativeandfinalfol low upintwogroup 分组 VAS 评分 ODI 评分 术前末次随访术前末次随访 Bioflex 5.88±2.83 2.53±0.84 83.50±6.30 30.05±5.55 PLIF 6.18±2.67 2.67±0.82 1) 84.14±5.82 29.93±5.38 1) 1) 两组 VAS ODI 评分的末次随访较术前改善,P<0 05; 组间比较术前及末次随访无明显差异,P<0 05 表 3 两组术前 末次随访手术和上邻节段 ROM( ) Table3 TheROM oftheinstrumentedlevelandadjacentat preoperativeandfinalfolow upintwogroup( ) 分组 手术节段 上邻节段 术前末次随访术前末次随访 Bioflex 6.25±2.54 2.84±1.00 6.57±2.35 5.98±1.84 PLIF 6.12±2.37 1.91±1.51 1) 6.85±2.83 7.69±2.87 1) 1)Bioflex 组末次随访手术节段 ROM 比 PLIF 组大,P<0 05; Bioflex 组术后上邻节段 ROM 无明显增加 ;PLIF 组术后上邻节段 ROM 较术前增加,P<0 05; 两组术前上邻节段 ROM 无明显差异, P>0 05,Bioflex 组末次随访上邻节段 ROM 比 PLIF 组小,P>0 05 3 讨论 有关融合结合刚性固定引发邻近节段退变的问题目前仍然争论不休. 虽然 PLIF 可以有效的恢复椎间隙及椎间孔高度 [5], 但目前阶段主要探讨是融合和动态固定对邻近节段的影响. 多个研究认为腰椎融合术是加快邻近节段退变的危险因素 [6-8],Sears [9] 等通过对对 912 例腰椎融合术患者随访时发现因为邻近节段退变而需要再行二次手术治疗的患者达 130 名.Aota [10] 通过对 65 例实施椎板减压 椎间融合的腰椎退变性患者平均随访 39 个月, 邻近节段不稳定的发病率为 24 6%, 并且指出上邻近节段腰椎不稳的发病率要明显大于下邻近节段.Guigui [11] 对 102 例植骨融合术的患者进行回顾性分析, 平均随访 8 9 年, 采用多因素分析模型对患者影像学资料进行分析, 结果发现邻近节段退变的发病率是相当高的 ; 其中 49% 的患者表现出严重的邻近节段椎间 隙变窄, 有 30% 的患者出现了上邻近节段的退变性腰椎滑脱, 另有 32% 的上邻近节段活动度多大 ; 而与邻近节段这些退变相关的只有一个因素, 那就是手术节段出现融合迹象. 目前国内外的文献报道 [12-16] Bioflex 动态内固定系统可以有效的治疗腰椎退行性病变的同时有效减少邻近节段退变的发生, 但随访周期较短, 本研究通过增加随访周期来观察 Bioflex 对邻近节段的影响. 从中期的随访来看,PLIF 刚性融合固定术后会增加上邻近节段 ROM, 本研究中 PLIF 组 28 例患者中有 3 例在末次随访中出现上邻近节段腰椎不稳 [3] (ROM>13 ), 但尚无临床症状. 王晨等在对腰椎后路融合内固定术后 5 年临床及影像随访发现 ASD 发生率 23 39%,1 6% 的邻近退变节段需再手术处理. 鉴于此, 一些学者提出了保留脊柱节段运动功能的非融合脊柱功能重建技术, 避免脊柱融合后节段间的应力改变. Bioflex 是一种半刚性的弹性内固定装置, 该装置的生物力学实验表明, 半刚性固定和动态稳定均 [17] 能重建脊柱的稳定性. 叶葆青等通过在小牛脊柱标本上分别测定 Bioflex PLIF 两种手术方式的术前和术后手术节段的屈伸 侧屈 旋转的度数, 结果提示 Bioflex 组可以提供脊柱生理稳定性和活动度, PLIF 组可以提供坚强的脊柱稳定性但明显限制术后脊柱活动度.Bioflex 动态内固定系统在脊柱的后柱中充当张力带具有可屈曲性和足够的后路支撑, 手术节段能够保持一定的活动度, 减低病变椎间盘负荷, 同时可以避免邻近节段的应力负荷增加. 国内 [12-16] 外相关文献报道,Bioflex 动态内固定在提供病变节段稳定的力学环境的同时, 还具有保留部分活动度, 避免过度后伸造成腰椎前凸. Bioflex 动态稳定系统在中期随访内表现出来的临床疗效与传统的刚性融合技术均可以使患者得到满意的疗效,Bioflex 动态稳定系统并未显现出优势. 而在影像学评估方面,Bioflex 动态稳定系统与传统的刚性融合技术比较却显现出一定的优势, 尽管这些优势需要更长时间的随访来进一步证实. [ 参考文献 ] [1] LEEM J,LINDSEY JD,BRANSFORD R J.Pedicle screw basedposteriordynamicstabilizationinthelumbar spine[j].jamacadorthopsurg,2010,18(10):581-588.
190 暨南大学学报 ( 自然科学与医学版 ) 第 36 卷 [2] STOFFELM,BEHR M,REINKE A,etal.Pedicle screw baseddynamicstabilizationofthethoracolumbar spinewiththecosmic system:aprospectiveobservation [J].ActaNeurochir(Wien),2010,152(5):835-843. [3] 王晨, 顾一飞, 杨立利, 等. 腰椎后路融合内固定术后 5 年临床及影像随访 [J]. 中国矫形外科杂志, 2013(21):2121-2126. [4] NOCKELSR P.Dynamicstabilizationinthesurgical managementofpainfullumbarspinaldisorders[j].spine (PhilaPa1976),2005,30(16Suppl):S68-S72. [5] 张国威, 林宏生, 吴昊, 等.TLIF 与 PLIF 治疗腰椎退变性疾病的疗效对比 [J]. 暨南大学学报 : 自然科学与医学版,2012:591-596 [6] ROHLMANNA,BURRANK,ZANDERT,etal.Com parisonoftheefectsofbilateralposteriordynamicand rigidfixationdevicesontheloadsinthelumbarspine:a finiteelementanalysis[j].eurspinej,2007,16(8): 1223-1231. [7] SCHOENFELDAJ.Adjacentsegmentdegenerationafter lumbarspinalfusion:riskfactorsandimplicationsfor clinicalpractice[j].thespinej,2011,11(1):21-23. [8] 郝俊龙, 陈永刚, 夏亚一, 等. 腰椎融合术后发生邻近节段椎间盘退变的系统评价 [J]. 中国矫形外科杂志,2011(5):361-364. [9] SEARSW R,SERGIDESIG,KAZEMIN,etal.Inci denceandprevalenceofsurgeryatsegmentsadjacenttoa previousposteriorlumbararthrodesis[j].thespinej, 2011,11(1):11-20. [10] AOTA Y,KUMANO K,HIRABAYASHIS.Postfusion instabilityattheadjacentsegmentsafterrigid pedicle screw fixationfordegenerativelumbarspinaldisorders [J].JSpinalDisord,1995,8(6):464-473. [11]GUIGUIP,LAMBERTP,LASSALEB,etal.Long term outcomeatadjacentlevelsoflumbararthrodesis[j].rev ChirOrthopReparatriceApparMot,1997,83(8):685-696. [12] PARK H,ZHANG H Y,CHO BY,etal.Changeof lumbarmotionaftermulti levelposteriordynamicstabili zationwithbioflexsystem:1yearfolowup[j].jkorean NeurosurgSoc,2009,46(4):285-291. [13]ZHANGHY,PARKJY,CHOBY.TheBioFlexSys temasadynamicstabilizationdevice:doesitpreserve LumbarMotion?[J].JKoreanNeurosurgSoc,2009, 46(5):431-436. [14] 吴子晏, 刘洋.BioFlex 动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病的疗效分析 [J]. 实用骨科杂志,2014(1):58-60. [15] 肖文德, 郭东明, 温世锋, 等.Bioflex 动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病的临床疗效 [J]. 中国矫形外科杂志,2013(11):1160-1163. [16] 李大伟, 马远征, 朴庆佑, 等.Bioflex 系统治疗腰椎椎间盘退行性疾病 [J]. 脊柱外科杂志,2010(5):261-264. [17] 叶葆青, 梁伟国, 叶伟雄, 等.Bioflex 弹性椎弓根钉内固定系统对全椎板切除术与椎间植骨融合术后腰椎活动范围的影响 [J]. 中国矫形外科杂志,2012 (24):2298-2301. [ 责任编辑 : 陈咏梅 ]