首都医科大学附属北京中医医院 社区获得性肺炎监测 中医证型相关分析 首都医科大学附属北京中医医院急诊科 姚卫海
背景 基于北京市 CDC 北京市科委关于社区获得性肺炎监测体系与疾病负担的项目, 对临床资料进行收集 ( 东城区 )
背景 西医 社区获得性肺炎 (CAP), 是指在医院外罹患的感染性肺实质 ( 含肺泡壁, 即广义上的肺间质 ) 炎症 CAP 是威胁人类健康的重要疾病 CAP 面临着许多问题和挑战 我国尚缺乏可靠的 CAP 流行病学资料 有资料预计一年我国有 250 万 CAP 患者, 超过 12 万人死于 CAP
背景 西医 合理使用抗生素是治疗 CAP 的关键 经验治疗 病原学检查是肺炎合理使用抗生素的基础 在分析病原学时必须与当时当地微生物流行病学资料结合 CAP 病原体的构成谱与耐药情况随地区 人群 季节等因素而不断变化, 同时也与当地的诊治方法有关 我院 CAP 病原体的构成谱?
背景 中医 风温肺热病是肺热病与风温病的合称, 是以发热 咳嗽 胸痛等为主要临床表现的外感疾病 因风温病与肺热病的临床症状相似, 故合称风温肺热病 属于中医外感热病的范畴 相当于现代医学西医的急性肺炎 支气管周围炎和急性支气管炎等急性肺部感染性疾病 1986 年全国热病北方协作组制定了风温肺热病诊疗常规及标准 1994 年 6 月国家中医药管理局医政司颁布了 中医病证诊断疗效标准
背景 治疗方法 : 西医 : 病原学诊断 关联??? 中医 : 四诊资料, 辨证分型 经验性抗菌药物的选择 辨证施治 初始治疗后 48-72 小时 对病情和诊断进行评价 评价疗效 必要时调整抗菌药物 随证加减
背景 中医 了解 CAP 中医常见辨证分型情况, 为今后制定诊疗方案 临床路径, 提供第一手资料 中西医结合治疗费用? CAP 中医辨证分型与其他因素关系 建立中医对 CAP 病情严重程度的评估系统 (PSI CURB- 65) CAP 常见的中医证候作为临床指导, 提高辨证的准确性?
背景 西医病原学诊断 四诊资料, 辨证分型 我们拟进行为期 1 年的观察, 收集 2011 年 1 月至 2012 年 1 月首都医科大学附属北京中医医院的 CAP 患者的临床资料 ( 病原学 中医四诊资料 ), 观察我院 CAP 的病原学分布情况, 中医辨证分型分布情况, 探讨病原学分布与中医证治之间的规律
研究方法 入选标准 : (1) 西医诊断标准 : 符合中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 CAP 临床诊断依据 (2) 中医辨病辨证标准 : 符合 1994 年国家中医药管理局医政司颁布的 中医病证诊断疗效标准 风温肺热病的诊断依据 证候分类 (3) 自愿参加本调查并签署知情同意书
研究方法 西医诊断标准 : 1 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰, 伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征和 ( 或 ) 闻及湿性啰音 4WBC>10 10 9 /L 或 <4 10 9 /L, 伴或不伴细胞核左移 5 胸部 X 线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液 以上 1~4 项中任何 1 项加第 5 项, 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后, 可建立临床诊断 中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南
研究方法 中医辨病标准 : 1 以身热 咳嗽 烦渴或伴气急 胸痛为主症 2 病重者可见壮热, 颜面潮红, 烦躁不安, 神昏谵语, 或四肢厥冷等症 3 冬春两季较多 具有起病急 传变快 病程短的特点 病程短的特点 4 血白细胞总数及中性粒细胞升高者, 属细菌性感染 ; 正常或偏低者以病毒性感染为主 5 肺部有实变体征, 或可闻及干湿性罗音 6 痰直接涂片或培养可以找到病原体 7 胸部 X 线透视或摄片, 可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影 国家中医药管理局医政司 中医病证诊断疗效标准
研究方法 中医辨证标准 : 1 风热犯肺 : 身热无汗或少汗, 微恶风寒, 咳嗽痰少, 头痛, 口微渴 舌边尖红, 苔薄白, 脉浮数 2 痰热壅肺 : 身热烦渴, 汗出, 咳嗽气粗, 或痰黄带血, 胸闷胸痛, 口渴 舌红苔黄, 脉洪数或滑数 3 肺胃热盛 : 身热, 午后为甚, 心烦懊, 口渴多饮, 咳嗽痰黄, 腹满便秘 舌红, 苔黄或灰黑而燥, 脉滑数 4 热闭心包 : 壮热, 烦躁不安, 口渴不欲饮, 甚则神昏谵语 痉厥或四肢厥冷 舌绛少津, 苔黄, 脉弦数或沉数 5 气阴两虚 : 身热渐退 ( 不高 ), 干咳痰少而粘, 自汗神倦, 纳少口干 舌红少苔, 脉细或细数 6 邪陷正脱 : 呼吸短促, 鼻翼煽动, 面色苍白, 大汗淋漓, 甚则汗出如油, 四肢厥冷, 紫绀, 烦躁不安, 身热骤降 或起病无身热, 面色淡白, 神志逐渐模糊 舌质淡紫, 脉细数无力, 或脉微欲绝 国家中医药管理局医政司 中医病证诊断疗效标准
研究方法 排除标准 : (1) 无痰或诱导后仍无合格痰液排出者 (2) 发病前 3 个月有住院治疗史, 本次感染不能除外医院相关性感染者 (3) 不能和 ( 或 ) 无法理解和 ( 或 ) 执行调查方案的患者 (4) 活动性肺结核患者
研究方法 标本检测方法 : 痰 ( 新鲜痰液 ) 协和医院微生物室 痰标本要求 : 一般取晨起漱口后从气管深处咳出的痰液, 盛入痰盒内送检 嘱病人用漱口水漱口 再用清水漱口, 深吸气后用力咳出深部痰, 吐入无菌培养盒内, 加盖后即可送检 不易咳出的痰, 使用吸痰器进行采集 痰 ( 冷冻痰液 ) 咽拭子 血 北京市 CDC 痰 ( 冷冻痰液 ) 咽拭子血 痰液消化液咽拭子采样液血清 荧光 PCR 方法测 DNA
结果 北京中医医院 2011 年 1 月 2011 年 7 月的成人 CAP 病例, 选取标本留取合格, 中医辨证资料齐备的患者, 共 72 例 平均年龄 59±20 岁 性别 54% 46% 男性女性
结果 60% 的患者存在基础疾病 心脏疾病是最常见的基础疾病 (34.7%) 其次为肺部基础疾病 (29.2%) 2%) 无基础疾病 ( 例 ) 存在基础疾病 ( 例 ) 心肺其他 29 25 21 17
结果 我院 CAP 痰培养的病原学分布 1% 27% 1% 单纯肺炎链球菌 单纯流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 + 流感嗜血杆菌 酵母菌 65% 1% 1% 4% 白念珠菌烟曲霉阴性
结果 肺炎链球菌 诊断方法标本阳性例数阳性率 P C R 检测 痰 56 83.3% 咽拭子 36 52.9% 血清 1 1.5% PCR 方法对肺炎链球菌的不同标本的检出率 : 其中痰检出率最高, 咽拭子其次, 血清检出率最差 符合流行病学规律
结果 流感嗜血杆菌 诊断方法标本阳性例数阳性率 P C R 检测 痰 45 66.7% 咽拭子 24 35.3% 3% 血清 1 1.5% PCR 方法对流血嗜血杆菌的不同标本的检出率 : 其中痰检出率最高, 咽拭子其次, 血清检出率最差 符合流行病学规律
结果 我院 CAP 的中医证候分布 7% 0% 0% 风热犯肺 7% 33% 痰热壅肺肺胃热盛热闭心包气阴两虚 53% 邪陷正脱
结果 痰培单纯单纯肺炎链球菌中医养 + 辨证肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 酵母菌 白念 珠菌 烟 阴 总 曲 霉 性 数 风热犯肺 0 4 0 0 0 0 20 24 痰热壅肺 1应用 SAS 8.1 11 统计软件分析结果 1 :P>0.05 2 1 1 20 37 肺胃热盛中医不同证型与痰培养所示病原体分布无统计学差异 0 2 0 1 0 0 2 5 热闭心包 0 0 0 0 0 0 0 0 气阴两虚 0 2 0 0 0 0 4 6 邪陷正脱 0 0 0 0 0 0 0 0 总数 1 19 1 3 1 1 46 72
结果 咽拭 子 肺炎 流感 阴 中医辨证 链球菌 嗜血杆菌 性 风热犯肺 14 13 5 应用 SAS 8.1 统计软件分析结果 :P>0.05 中医不同证型与咽拭子痰热壅肺 17 PCR 检测所示病原体分布无统计学差异 10 14 肺胃热盛 2 2 3 热闭心包 0 0 0 气阴两虚 3 1 2 邪陷正脱 0 0 0
结果 不同证型与病原体分布无统计学差异 样本量较小, 随着监测的开展, 样本量逐渐扩大, 继续尝试寻找病原体与中医证型的规律 的确不存在相关性, 说明不同的病原微生物检 的确不存在相关性, 说明不同的病原微生物检测结果不能全面反映 CAP 中医证候的特点
结果 临床表现 证候特点 证 我们观察到不同病原体肺炎临床表现有所不同, 但病原微生物检测结果仅仅反映了某些证候特点, 但某方面证候的差异并不足以决定它的 证, 因为证候只是一组相互关联的症状的组合, 而每一个证又是具体证候的集合, 证 是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括, 包括了病变部位 原因 性质及邪正关系, 反映出疾病发展过程中某一阶段病理变化的本质 因而, 不同病原体肺炎仅能反映部分证候特征, 但不能影响证候分类
结果 最常见的证型为痰热壅肺证 (53%) 其次是风热犯肺证 (33%) 叶天士在 外感温热篇 中指出 : 温邪上受, 首先犯肺, 逆传心包 机体正气不足, 营不内守, 卫不御外, 抗病能力低下, 暴感风热之邪而发 其感染途径是从口鼻而入, 先犯上二焦肺卫, 首当其冲, 肺主气属卫, 多属风热犯肺之证 若病势不解, 则卫气之邪入里而达气分, 肺气壅塞, 出现高热烦渴 咳喘胸痛 咯痰带血等痰热壅肺之证, 但病变重点始终在肺
结果 风热犯肺痰热壅肺肺胃热盛热闭心包气阴两虚邪陷正脱 青年 (16-45) 11 9 0 0 0 0 中年 (45-65) 8 7 2 0 0 0 老年 (65 以上 ) 5 22 3 0 5 0 青年阶段主要证型 : 风热犯肺 (55%) 痰热壅肺 (45%) 中年阶段主要证型 : 风热犯肺 (47%) 痰热壅肺 (41%) 肺胃热盛 (12%) 老年阶段主要证型 : 风热犯肺 (14%) 痰热壅肺 (63%) 气阴两虚 (14%) 肺胃热盛 (9%)
结果 25 20 15 10 青年中年老年 5 应用 SAS 8.1 统计软件分析结果 : 0 风热犯肺肺胃热盛气阴两虚 P<0.01, 01 不同年龄与证型分布存在统计学差异 痰热壅肺热闭心包邪陷正脱 风热犯肺痰热壅肺肺胃热盛热闭心包气阴两虚邪陷正脱 青年 (16-45) 11 9 0 0 0 0 中年 (45-65) 8 7 2 0 0 0 老年 (65 以上 ) 5 22 3 0 5 0
结果 1 在我院就诊的 CAP 以卫 气分病变占多数 风热犯肺 正气不足, 营不内守, 卫不御外, 抗病能力低下, 暴感风热之邪而发 其感染途径是从口鼻而入, 先犯上二焦肺卫, 首当其冲, 肺主气属卫 痰热壅肺 病势不解, 则卫气之邪入里而达气分, 肺气壅塞, 发为痰热壅肺之证, 但病变重点始终在肺 肺胃热盛若胜气病情发展肺胃热盛 若正不胜邪, 必邪气深入, 病情发展, 顺传于肺胃, 发为肺胃热盛之证 ; 气分
结果 2 老年患者以痰热壅肺证为主, 还可 能出现气阴两虚证 年四十, 阴气自半, 起居衰矣 入里快 症状隐蔽, 发现迟 就诊晚, 邪热入里 风温热邪, 邪热伤阴, 久羁不解, 易深入下焦, 下竭肝肾, 导致真阴欲竭, 气阴两伤
今后工作 随着监测工作的继续开展, 样本量的增加 : 继续寻找 CAP 痰培养的病原学与中医证候分布规律 ; 继续寻找不同年龄 基础病与证型分布的规律 ; 探讨 CAP 致病菌 中医证型与发病节气之间的关联性 ; 探讨 CAP 发病后就诊时间与中医证型的关联性 探讨疾病的传变规律 和其他同时期行 CAP 监测的综合性医院进行相关数据比较分析
谢谢! 首都医科大学附属北京中医医院急诊科