(1) 风寒束表证 : 恶寒重, 发热轻, 无汗, 头项强痛, 鼻塞声重, 鼻涕清稀, 或有咽痒咳嗽, 痰白稀, 口不渴, 肢节酸痛, 舌苔薄白, 脉浮紧 (2) 风热犯表证 : 发热重, 微恶风寒, 鼻塞流黄浊涕, 身热有汗或无汗, 头痛, 咽痛, 口渴欲饮或有咳嗽痰黄, 舌苔薄黄, 脉浮数 (3

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1 外感发热 ( 上呼吸道感染 ) 中医临床路径 (2014 年 ) 一 外感发热 ( 上呼吸道感染 ) 中医临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象中医诊断 : 第一诊断为外感发热 (TCD 编码为 ; 外感热病类 BNW, 感冒病 :BNW010, 时行感冒病 BNW011, 外感高热 :BNW020) 西医诊断 : 第一诊断为上呼吸道感染 (ICD-10 编码 :J06.903) 或流行性感冒 (ICD-10 编码 :J11.151) ( 二 ) 诊断依据 1. 疾病诊断 (1) 中医诊断标准 : 参照中华中医药学会发布 中医内科常见病诊疗指南 (ZYYXH /T ) 诊断要点 : 发热, 初起常伴恶寒 咳嗽 头身疼痛 有感受外邪病史 理化检查 : 白细胞总数升高, 中性粒细胞增高, 出现核左移 主要症状 : 鼻和喉部烧灼感, 咽痒或痛 鼻塞 打喷嚏 流涕 恶寒发热 无汗或少汗 头痛 全身不适 肌肉酸痛 (2) 西医诊断标准 : 参照 内科学 第 7 版 ( 陆再英 钟南山主编, 人民卫生出版社,2008 年 ) 2. 证候诊断参照 国家中医药管理局 十一五 重点专科协作组外感发热 ( 上呼吸道感染 ) 诊疗方案 症状 : 恶寒发热, 鼻咽部不适 疼痛 主要体征 : 鼻黏膜充血 水肿, 有分泌物, 咽部充血 实验室检查 : 血常规 : 白细胞计数多为正常或偏低, 淋巴细胞比例升高 外感发热 ( 上呼吸道感染 ) 临床常见证候 : 1

2 (1) 风寒束表证 : 恶寒重, 发热轻, 无汗, 头项强痛, 鼻塞声重, 鼻涕清稀, 或有咽痒咳嗽, 痰白稀, 口不渴, 肢节酸痛, 舌苔薄白, 脉浮紧 (2) 风热犯表证 : 发热重, 微恶风寒, 鼻塞流黄浊涕, 身热有汗或无汗, 头痛, 咽痛, 口渴欲饮或有咳嗽痰黄, 舌苔薄黄, 脉浮数 (3) 暑湿袭表证 : 恶寒发热, 头重, 胸腹闷胀, 恶呕腹泻, 肢倦神疲, 或口中黏腻, 渴不多饮, 舌苔白腻, 脉濡滑 (4) 卫气同病证 : 自觉发热重, 烦渴, 小便短赤, 舌红苔黄 恶寒或恶风, 或高热寒战, 流涕, 咽痒咽痛, 头痛头胀, 喷嚏 舌红苔薄黄或黄腻, 脉浮数或洪大 ( 三 ) 治疗方案的选择参照 国家中医药管理局 十一五 重点专科协作组外感发热 ( 上呼吸道感染 ) 诊疗方案 及中华中医药学会 中医内科常见病诊疗指南 (ZYYXH/T ) 1. 诊断明确, 第一诊断为外感发热 ( 上呼吸道感染 ) 2. 患者适合并接受中医治疗 ( 四 ) 标准住院日为 7 天 ( 五 ) 进入路径标准 1. 第一诊断必须符合外感发热 (TCD 编码为 : 外感热病类 BNW, 感冒病 :BNW010, 时行感冒病 BNW011, 外感高热 :BNW020) 和上呼吸道感染 (ICD-10:J06.903)/ 流行性感冒 (ICD-10:J11.151) 的患者 2. 患者同时具有其他疾病, 但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入本路径 3. 内伤发热患者不进入本路径 ( 六 ) 中医证候学观察四诊合参, 收集该病种不同证候的主症 次症 舌 脉特点 注意证候的动态变化 ( 七 ) 入院检查项目 1. 必需的检查项目 (1) 血常规 尿常规 便常规 (2) 肝功能 肾功能 电解质 (3) 心电图 2

3 (4) 胸部 X 线片 2. 可选择的检查项目 : 根据病情需要而定, 如痰培养 咽拭子培养 血培养 血清病毒抗体 心肌酶谱 传染病相关检查等 ( 八 ) 治疗方法 1. 辨证选择口服中药汤剂或中成药 (1) 风寒束表证治法 : 解表散寒 荆防败毒散加减 : 荆芥 防风 柴胡 前胡 川芎 枳壳 羌活 独活 茯苓 桔梗 辛夷花 甘草 如风寒夹湿, 证则头胀如裹, 恶寒而身热不扬, 肢体痠痛者可改用羌活胜湿汤以祛风散寒除湿 (2) 风热犯表证治法 : 解表清热 银翘散加味 : 牛蒡子 薄荷 生甘草 杏仁 淡豆豉 淡竹叶 连翘 荆芥穗 银花 桔梗 桑叶 (3) 暑湿袭表证治法 : 清暑祛湿 新加香薷饮加减 : 香薷 银花 鲜扁豆花 厚朴 连翘 半夏 六一散 中成药 : 藿香正气水 ( 胶囊 软胶囊 ) 暑热感冒颗粒等 (4) 卫气同病证治法 : 透表清气 推荐方药 : 柴胡 黄芩 青蒿 羌活 薄荷 石膏 大青叶 鸭跖草 生甘草 中成药 : 莲花清瘟胶囊 小柴胡颗粒等 2. 退热治疗 3. 静脉滴注中药注射液 : 根据病情, 辨证选用清开灵注射液 醒脑静注射液等 4. 基础治疗 : 卧床休息, 必要时补液 5. 护理 ( 辨证施护 ): (1) 风寒束表者, 可服生姜汤, 饮热稀饭等温散之品以助汗出 3

4 (2) 风热犯表者, 可给予清凉饮料, 如西瓜汁 梨汁 甘蔗汁 荸荠汁 鲜桔汁 3. 表证期, 密切观察病情, 对高热烦燥者, 警惕邪犯心包之危证 4. 汤药煎煮时间不宜太长, 沸后 5-10 分钟即可 5. 密切关注服药后汗出情况, 以防厥脱之变 6. 中医特色治疗 (1) 酒剂擦浴 : 酒精 ( 柴葛酒精浸液 ) 擦患者的双侧颈部大血管 腋下 手心 足心 腹股沟等处, 顿挫高热 (2) 冰敷疗法 : 高热病人, 可将冰袋敷于病人的前额 颈部 腋下及腹股沟等部位, 用于高热病人, 需持续应用, 且要经常更换冰袋, 直至体温下降 现代称为冰袋外敷法, 用于顿挫高热 (3) 针刺疗法 : 针刺十宣穴 皮肤针 : 对发热汗不出及项背疼痛者, 沿背部督脉 膀胱经用皮肤针叩打, 之后再拔火罐 (4) 刮痧疗法 : 重点刮拭背部大椎到至阳和两侧的大杼至肺俞, 刮拭出痧, 同时大力刮拭全手掌, 尤其是大小鱼际部位, 可以加快退热的速度 ( 九 ) 出院标准 1. 体温恢复正常超过 24 小时以上 上呼吸道症状消失或明显减轻 2. 没有需要住院治疗的并发症 ( 十 ) 有无变异及原因分析 1. 治疗期间合并其他疾病需要其他治疗时, 退出本路径 2. 病情加重或出现严重并发症时, 退出本路径 3. 因患者及其家属意愿而影响本路径执行时, 退出本路径 二 外感发热 ( 上呼吸道感染 ) 中医临床路径住院表单 适用对象 : 第一诊断 : 外感发热 ( 上呼吸道感染 )(TCD 编码 : 外感热病类 BNW, 感冒病 :BNW010, 时行感冒病 BNW011, 外感高热 :BNW020; 上呼吸道感染 :ICD-10 编码 :J06.903, 流行性感冒 : ICD-10 编码 :J11.151) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 发病时间 : 年月日时住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 7 天实际住院日 : 天 4

5 时间 主要诊疗工作 重点医嘱 主要护理工作 病情变异记录 责任护士签名 医师签名 时间 主要诊疗工作 年月日 ( 第 1 天 ) 询问病史与体格检查 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 完成首次病历记录和病程记录 初步拟定诊疗方案 进行实验室检查 密切观察, 防止病情变化, 必要时监护 与家属沟通, 交代病情及注意事项长期医嘱 内科外感发热护理常规 分级护理 卧床 病情较重者重症监护 清淡饮食 辩证服用中药汤剂 中成药 辩证静点中药注射液 基础治疗 临时医嘱 完善入院检查 血常规 尿常规 便常规 肝功能 肾功能 电解质 心电图 胸部 X 线片 高热对症处理 中药擦浴 针灸 刮痧 护理常规 完成护理记录 观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 按照医嘱执行诊疗护理措施 无 有, 原因 : 年月日 ( 第 3~7 天 ) 上级医师查房, 根据病情调整治疗方案, 确定出院时间 防治并发症 年月日 ( 第 2 天 ) 上级医师查房, 根据病情调整诊疗方案 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 预防并发症和诊治 病历书写和病程记录 完善入院检查 长期医嘱 内科外感发热护理常规 分级护理 卧床 病情较重者重症监护 清淡饮食 辩证服用中药汤剂 辩证静点中药注射液 辩证应用口服中成药 基础治疗 临床医嘱 高热对症处理 中药擦浴 针灸 刮痧 处理异常检查结果 护理常规 完成护理记录 观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 按照医嘱执行诊疗护理措施 无 有, 原因 : 年月日 ( 出院日 ) 向患者交代出院后注意事项, 门诊随诊 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院 5

6 重点医嘱 长期医嘱 内科外感发热护理常规 分级护理 清淡饮食 辩证服用中药汤剂 辩证静点中药注射液 辩证应用口服中成药 基础治疗 长期医嘱 停止所有长期医嘱 临床医嘱 开具出院医嘱 出院带药 主要护理工作 病情变异记录 责任护士签名医师签名 临时医嘱 对症处理 护理常规 完成护理记录 观察并记录病情变化 配合监护和急救治疗 无 有, 原因 : 三 疗效评价 : 交代出院后注意事项 协助办理出院手续 送病人出院 无 有, 原因 : ( 一 ) 评价标准 1. 解热时间 : 服药 72h 内 (1 个疗程内 ) 体温下降到 37.2 及以下, 并且其后体 温不再上升超过 37.2 的时间 2. 即刻退热判断标准 : 服药后 4h 内体温下降 痊愈天数 : 首次服药至上呼吸道感染痊愈所需天数 外感发热上呼吸道感染痊愈标准 : 精神 食欲好 体温恢复正常满 12 小时 鼻 咽部症状消失 咽充血消失 ( 二 ) 评价方法 1. 评价疗效性指标 : 体温, 症状和体征 2. 体温观察时点 : 首诊体温 服药后 1h 2h 3h 和 4h 体温 服药后第 2 天 8: 00 12:00 16:00 和 20:00 体温, 第 3 天 8:00 12:00 16:00 和 20:00 体温, 服药后 72h 体温及服药 72h 外随诊体温 3. 中医证候学观察 : 四诊合参, 观察患者的症状 体征 舌苔 脉象等, 并记录证 6

7 候的动态变化 四 难点分析 ( 一 ) 难点 1. 外感发热 ( 上呼吸道感染 ) 的中医辩证治疗统一方案较难 2. 难以找到速效可靠的退热中医疗法 ( 二 ) 原因分析 1. 外感发热 ( 上呼吸道感染 ) 的中医辩证治疗统一方案较难 : 目前对急性上呼吸 道感染的中医辩证治疗, 各家以六经辨证 温病辩证理论为基础, 沿用传统方剂治疗 上感, 疗效确切 也有不少医家在治疗方便另劈蹊径, 结合临床经验自拟方剂, 宜疗 效明显, 但是传统方剂众多, 经验自拟方各具特点, 一直以来, 难以形成标准统一治 疗方案 2. 难以找到速效可靠的退热中医疗法 : 外感发热的重要症状是发热 也是许多患 者就诊的主要原因 西医的激素 解热止痛药均有效果肯定的退热作用 可以退热的 中医药疗法虽多, 因退热时间较慢, 且退热机理未明, 患者和医生都对中医退热的信 心不足 ( 三 ) 解决思路. 难点 1: 外感发热 ( 上呼吸道感染 ) 的中医辩证治疗统一方案较难 (1) 采用 整体证据方法, 为中医药治疗上呼吸道感染提供循证医学依据 大部分中医临床是基于临床经验 案例和各家学说 中医要能遵循 最佳证据 的原则去治疗, 但是如何判断最佳 证据 对于大多数临床病症, 几乎没有随机对照 临床试验的证据 而对于急性上呼吸道感染而言, 随机对照试验短期内也不可能大量 增多 因此, 我们需要囊括整体证据, 并用合理的方法去评价不同的证据类型, 使综 合的结果成为与临床密切相关并有临床意义的 最佳可及证据 这就是循证医学中的 整体证据方法 评价所有可及的证据, 而不只是强调从随机对照临床试验研究中获 取证据 才能全面科学地为中医药治疗急性上呼吸道感染提供可靠的循证医学依据 从 整体证据方法 出发, 基于循证医学评价模式, 对大量的古代现代文献中存在的 临床证据进行科学系统评价和分析, 从而得出治疗决策的有效证据, 为中医药治疗急 性上呼吸道感染提供可靠的循证医学依据 (2) 通过外感发热中医症候分布和辩证规范化研究, 提供外感发热中医辩证的科研证 据 7

8 2. 难以找到速效可靠的退热中医疗法 通过名医经验整理 挖掘, 系统梳理传统中医药的各种退热方法, 通过临床验证, 筛选有可靠疗效的一种或多种退热疗法在临床使用 8