肝硬化合并食管胃静脉曲张出血 ( 内科治疗 ) 临床路径 (2011 年版 ) 一 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血 ( 内科治疗 ) 临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血 (ICD-10:(K70 -K76 /B65) 伴 I98.3*) ( 二 ) 诊断依据 根据 实用内科学 ( 复旦大学医学院编著, 人民卫生出版社,2005 年 9 月第 12 版 ) 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 (2008 杭州 ) ( 中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化内镜学分会 ) 等临床诊断及治疗指南 肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确 食管胃静脉曲张出血的诊断 : 出血 48 小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法 内镜下可见曲张静脉活动性出血 ( 渗血和喷血 ) 曲张静脉上有 血栓头 虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张 3. 食管胃静脉曲张出血未控制的征象 :72 小时内出现以下表现之一者为继续出血
16 小时内输血 4 个单位以上, 生命体征不稳定 ( 收缩压 <70mmHg; 心率 >100 次 / 分或心率增加 >20 次 / 分 ); 2 间断呕血或便血, 收缩压降低 >20mmHg 或心率增加 >20 次 / 分, 继续输血才能维持血红蛋白含量稳定 ; 3 药物或内镜治疗后新鲜呕血, 在没有输血的情况下, 血红蛋白含量下降 30g/L 以上 4. 食管胃静脉曲张再出血的征象 : 出现以下表现之一者为再出血 1 出血控制后再次有活动性出血的表现 ( 呕血或便血 ); 2 收缩压降低 >20mmHg 或心率增加 >20 次 / 分 ; 3 在没有输血的情况下血红蛋白含量下降 >30g/L 5. 早期再出血 : 出血控制后 72 小时 2 周内出现活动性出血 6. 迟发性再出血 : 出血控制 2 周后出现活动性出血 ( 三 ) 治疗方案的选择 根据 实用内科学 ( 复旦大学医学院编著, 人民卫生出版社,2005 年 9 月第 12 版 ) 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 (2008 杭州 ) ( 中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化内镜学分会 ) 等临床诊断及治疗指南 药物治疗 : 是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段 气囊压迫止血 : 用于药物治疗无效的病例或作为内镜
下治疗前的过渡疗法, 以获得内镜止血的时机 3. 内科治疗无效, 或发生早期再出血者, 应考虑积极进行内镜下治疗 放射介入治疗或外科手术治疗 ( 四 ) 标准住院日为 13 14 日 ( 五 ) 进入路径标准 入院第一诊断必须符合 ICD-10:(K70 -K76 /B65) 伴 I98.3* 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码 没有肝性脑病 肝肾综合征 自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症 3. 早期再出血者应进入内镜下治疗 介入治疗或外科治疗临床路径 ; 迟发再出血者可以进入本路径 4. 当患者同时具有其他疾病诊断, 但在住院期间不需要特殊处理, 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 住院期间检查项目 必需的检查项目 : (1) 血常规, 血型及 Rh 因子 ; (2) 尿常规 ; (3) 大便常规 + 潜血 ; (4) 肝肾功能 电解质 血糖 血脂 血氨 ; (5) 凝血功能检查 ; (6) 感染指标筛查 ( 乙型 丙型肝炎病毒,HIV, 梅毒 );
(7) 甲胎蛋白 ; (8) 动脉血气分析 ; (9) 心电图 ; (10) 腹部 B 超 ( 肝 胆 胰 脾 门静脉 ); (11) 胃镜检查 根据患者病情可选择的检查项目 : (1) 自身免疫性肝病相关自身抗体 ( 如 ANA AMA); (2) 肝纤维化指标 ( 如 Ⅳ 型胶原 ); (3) 血清铜蓝蛋白 铜氧化酶吸光度 ; (4) 胸片 腹部增强 CT; (5) 粪寄生虫卵 ( 如血吸虫 ) ( 七 ) 治疗方案与药物选择 监测生命体征 出入量, 禁食水, 必要时置入鼻胃管, 酌情吸氧 恢复血容量 : 迅速建立静脉通道, 纠正低血容量性休克 必要时输血及补充血浆 血小板等 纠正电解质紊乱 血容量的恢复要谨慎, 过度输血或输液可能导致继续或重新出血 3. 药物治疗 : (1) 生长抑素及其类似物 : 能显著改善出血控制率, 但病死率未获改善 此类药物不应与硝酸酯类药物联用 (2) 血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药
物 : 包括血管加压素 垂体后叶素等 静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血, 但病死率未获降低, 且不良反应较多 ( 如心肌缺血 心律不齐 高血压 肠缺血 ) 加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性 为减少不良反应 持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过 24 小时 (3)H2 受体拮抗剂 (H2RA) 和质子泵抑制剂 (PPI): 静脉使用 H2RA 和 PPI 能提高胃内 ph 值, 促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成, 避免血凝块过早溶解, 有利于止血和预防再出血, 临床常用 (4) 抗生素的应用 : 酌情可短期内应用抗菌药物 (5) 静脉营养支持 : 出血得到有效控制前, 禁食禁水 应给予相应静脉营养支持, 但需要控制输入液体总量 (6) 其他药物 : 常用止血药物 维生素 K1 等, 可酌情使用 4. 气囊压迫止血 : 气囊压迫可使部分出血得到有效控制, 但出血复发率高 应注意观察并预防并发症 进行气囊压迫时, 应根据病情 8 24 小时放气 1 次, 拔管时机应在血止后 24 小时 一般先放气观察 24 小时, 若无出血即可拔管 5. 病因治疗 : 引起肝硬化的病因包括病毒性 酒精性 胆汁淤积性 自身免疫性 遗传代谢及药物性肝病等 出血控制后应针对病因酌情进行治疗 6. 二级预防药物 : 出血控制后酌情开始二级预防, 可应
用非选择性 β- 受体阻滞剂, 如普萘洛尔 并加强有关二级预防的宣教指导 ( 八 ) 出院标准 出血停止, 恢复少渣软食, 无再出血, 一般情况较好 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症 ( 九 ) 变异及原因分析 治疗期间出现感染 ( 如自发性腹膜炎 ) 肝性脑病 肝肾综合征等并发症者, 进行相关的诊断和治疗, 转入相应临床路径并适当延长住院时间 合并严重心 肺 肝 肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者, 进入特殊人群临床路径 3. 药物治疗难以控制出血, 低血容量休克难以有效纠正时, 可进行内镜下止血, 必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术 (TIPS) 或外科手术, 转入相应临床路径 4. 肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确, 但检查发现其他出血原因, 如合并消化性溃疡出血 急性出血糜烂性胃炎等, 应转入相应临床路径 5. 检查发现合并肝癌 门静脉栓塞 ( 血栓 / 癌栓 ) 者, 应转入相应临床路径
二 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血 ( 内科治疗 ) 临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血 (ICD-10:(K70 -K76 /B65) 伴 I98.3*) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :13 14 日 日期 主要诊疗工作 重点医嘱 主要护理工作 病情变异记录 护士签名 住院第 1 天 完成询问病史和体格检查 完成 入院记录 及 首次病程记录 完善常规及相关检查 上级医生查房 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 患者家属签署自费用品协议书 输血知情同意书 静脉插管同意书 监测生命体征 出入量, 禁食水 建立静脉通路, 恢复血容量, 必要时输血 给予药物止血长期医嘱 : 内科护理常规 一级 / 特级护理 病重 / 病危 禁食水 持续心电 血压 血氧监测 记 24 小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物 (H2RA 或 PPI) 静脉应用降低门静脉压力药物 : 生长抑素及其类似物 ; 或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物 ( 无禁忌证时 ) 止血药物及维生素 K1 保肝药临时医嘱 : 血常规 血型 Rh 因子 尿常规 大便常规 + 潜血 肝肾功能 电解质 血糖 血脂 血氨 凝血功能 感染指标筛查 三腔二囊管置入压迫止血 ( 必要时 ) 放置鼻胃管并记量 ( 必要时 ) 吸氧 ( 必要时 ) 抗菌素 ( 必要时 ) 动脉血气分析 心电图 腹部增强 CT( 必要时 ) 深静脉插管术 ( 必要时 ) 输血医嘱 ( 必要时 ) 胃镜检查 ( 必要时 ) 监测中心静脉压 ( 必要时 ) 介绍病房环境 设施和设备, 进行入院宣教 入院护理评估 静脉输液 医师签名
日期主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 住院第 2 天 上级医师查房 完成上级医师查房记录等病历书写 继续药物止血治疗 观察患者生命体征 腹部症状和体征, 观察大便性状, 监测血红蛋白等变化, 判断出血有无停止 完善必要的相关科室会诊 患者家属签署消化内镜操作知情同意书长期医嘱 : 内科护理常规 一级 / 特级护理 病重 / 病危 禁食水 持续心电 血压 血氧监测 记 24 小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物 (H2RA 或 PPI) 静脉应用降低门静脉压力药物 : 生长抑素及其类似物, 或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物 ( 无禁忌证时 ) 止血药物及维生素 K1 保肝药临时医嘱 : 鼻胃管引流记量 ( 必要时 ) 吸氧 ( 必要时 ) 抗菌素 ( 必要时 ) 监测中心静脉压 ( 必要时 ) 利尿剂 ( 必要时 ) 血常规 大便常规 + 潜血 肝肾功能 电解质 凝血功能 肝纤维化指标 ( 酌情选择 ) 甲胎蛋白 输血医嘱 ( 必要时 ) 三腔二囊管压迫止血 ( 必要时 ) 基本生活和心理护理 静脉输液
日期主要诊疗工作 住院第 3 4 天 上级医师查房 ( 至少一次 ) 完成查房记录 观察患者生命体征 腹部症状和体征, 观察大便性状, 监测血红蛋白变化, 判断出血有无停止或再出血 观察患者神志 体温等, 判断有无并发症出现, 并给予相应的处理 酌情完善胃镜检查, 帮助明确诊断及判断是否有活动性出血 重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 长期医嘱 : 内科护理常规 一级 / 特级护理 病重 / 病危 禁食水 持续心电 血压 血氧监测 记 24 小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物 (H2RA 或 PPI) 静脉应用降低门静脉压力药物 : 生长抑素及其类似物 ; 或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物 ( 无禁忌证时 ) 止血药及维生素 K1 保肝药临时医嘱 : 血常规 大便常规 + 潜血 肝肾功能 电解质 血氨 ( 必要时 ) 输血医嘱 ( 必要时 ) 胃镜检查 ( 必要时 ) 鼻胃管引流记量 ( 必要时 ) 监测中心静脉压 ( 必要时 ) 抗菌素 ( 必要时 ) 利尿剂 ( 必要时 ) 三腔二囊管压迫止血 ( 必要时 ; 如出血停止, 准备拔管 ) 基本生活和心理护理 静脉输液
日期主要诊疗工作重点医嘱 住院第 5 6 天 上级医师查房 ( 一次 ) 完成查房记录 观察并判断出血有无停止或再出血, 如出血停止, 逐步药物减量 观察患者神志 体温等, 判断有无并发症出现, 并给予相应的处理 逐步恢复饮水长期医嘱 : 消化内科护理常规 一级 / 特级护理 病重 禁食不禁水 持续心电 血压 血氧监测 记 24 小时出入量 静脉营养支持 静脉抑酸药物 (H2RA 或 PPI) 静脉应用降低门静脉压力药物 : 生长抑素及其类似物 ; 或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物 ( 无禁忌证时 ) 止血药及维生素 K1 保肝药 临时医嘱 : 血常规 大便常规 + 潜血 肝肾功能 电解质 ( 必要时 ) 输血医嘱 ( 必要时 ) 鼻胃管引流记量 ( 必要时 ) 腹部 B 超 ( 必要时 ) 监测中心静脉压 ( 必要时 ) 利尿剂 ( 必要时 ) 拔除三腔二囊管 ( 如应用气囊压迫止血成功 ) 主要 护理 工作 基本生活和心理护理 静脉输液 病情变异记录护士签名医师签名
日期 住院第 7 8 天 住院第 9 10 天 主要诊疗工作 上级医师查房 完成查房记录 观察并判断有无再出血 观察有无并发症出现, 并给予相应的处理 饮水饮食宣教, 并指导恢复流食 开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗 上级医师查房 完成查房记录 观察并判断有无再出血 观察有无并发症出现, 并给予相应的处理 饮食宣教, 指导逐步恢复半流饮食 重点医嘱主要护理工作 长期医嘱 : 内科护理常规 一级护理 病重 流食 记 24 小时出入量 口服药碎服 二级预防用药 病因治疗相关药物 抑酸药物 (H2RA 或 PPI) 静脉应用降低门静脉压力药物 : 生长抑素及其类似物 ( 无禁忌症时 ); 止血药物及维生素 K1 保肝药临时医嘱 : 血常规 大便常规 + 潜血 肝肾功能 电解质 ( 必要时 ) 监测中心静脉压 ( 必要时 ) 利尿剂 ( 必要时 ) 必要时拔除鼻胃管 基本生活和心理护理 饮食及服药指导 静脉输液 长期医嘱 : 内科护理常规 一级护理 病重 半流食 记 24 小时出入量 口服药碎服 二级预防用药 病因治疗相关药物 停用静脉用降低门静脉压力药物 : 生长抑素及其类似物 ; 或血管加压素及其类似物联用 止血药物及维生素 K1 保肝药临时医嘱 : 血常规 大便常规 + 潜血 肝肾功能 电解质 ( 必要时 ) 必要时拔除深静脉插管 利尿药 ( 必要时 ) 基本生活和心理护理 饮食及服药指导 病情变异记录护士签名医师签名
日期主要诊疗工作 住院第 11 12 天 上级医师查房 完成查房记录 观察并判断有无再出血 观察有无并发症 继续指导恢复少渣软食 继续肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗 ( 如保肝药 必要时应用利尿剂 ) 停用静脉用抑酸药物 停止静脉输液 住院第 13 14 天 ( 出院日 ) 如果患者可以出院 通知出院处 通知患者及家属今日出院 向患者及家属交代出院后注意事项, 不适时及时就诊 ; 饮食宣教, 服药注意事项宣教 指导继续二级预防方案 预约复诊时间 将出院记录的副本交给患者 准备出院带药及出院证明 如果患者不能出院, 请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重点医嘱 长期医嘱 : 消化内科护理常规 二级护理 少渣软食 口服药碎服 二级预防用药 病因治疗相关药物临时医嘱 : 血常规 大便常规 + 潜血 肝肾功能 电解质 ( 必要时 ) 长期医嘱 : 消化内科护理常规 二级护理 少渣软食口服药碎服 二级预防用药 病因治疗相关药物临时医嘱 : 出院带药 ( 如果建议患者药物预防, 则带相应药物 ) 主要 护理 工作 基本生活和心理护理 饮食及服药指导 帮助患者办理出院手续 出院指导 病情变异记录护士签名医师签名