1 107 年 TPSCC 與中區醫院督導考 核病安目標輔導訪查分享 Being with or Being There 主講 : 游顯妹日期 :2018-04-03 台灣病人安全推廣同好會 (TPSCC)
報告大綱 1 2 3 4 5 非廣告時間 - 病安同好會病安工作目標緣起與發展病安目標訪查重點分享省思與未來結語 7
3 臺灣病人安全推廣同好會 TPSCC 2012/06/02 成立 : 由詹廖明義總顧問等 20 名創會 病安 0X 2020 誓師大會 病安民眾論壇 病安民眾代表訓練 病安 RCA 工作坊 / 競賽 宗旨 / 使命 1. 推廣病人安全教育 2. 撲滅可預防的醫療疏失
4 病安同好會理念 / 口號 傳到底 問到底 詢問 質問 追問病人 : 診斷治療任何問題醫院 : 詳細問診滿意度調查申述處理 說到底 說明 解說 說服病人 : 陳述病史描述病情醫院 : 知情同意告知風險 傳遞 傳達 傳播病人 : 任何對象任何訊息任何方式醫院 : 確實交班醫護溝通徹底轉達群呼通知 資料來源 : 詹廖明義顧問
5 2015 年推動病人安全共同行動大會 邀請各學協會理事長共襄盛舉, 為推動病安教育一起努力
2017 年推動病人安全共同行動大會 響應 Ox2020 誓師大會 6 響應美國病人安全基金會 (PSMF), 希望在 2020 年之前將可以預防的死亡人數降為零
7 美國病人安全基金會 (PSMF) 該會建議易於落實的執行方案 (APSS) 共 13 項 Challenge 1: Creating a Culture of Safety Challenge 2: Healthcare-associated Infections (HAIs) Challenge 3: Medication Errors Challenge 4: Failure to Rescue: Monitoring for Opioid Induced Respiratory Depression Challenge 5: Anemia and Transfusion: A Patient Safety Concern Challenge 6: Hand-off Communications Challenge 7: Neonatal Safety Challenge 8: Airway Safety Challenge 9: Early Detection Of Sepsis Challenge 10: Optimal Resuscitation Challenge 11: Optimizing Obstetric Safety Challenge 12: Venous Thromboembolism (VTE) Challenge 13: Mental Health: Access to Acute Psychiatric Beds
舉辦 : 病安民眾論壇 / 病安民眾代表訓練 8
9 病人 ( 民眾 ) 代表 (patients Advocate ) Advocacy 在字典裡查到的有 支持 主張 提倡 擁護 鼓吹 辯護 等多重意思 Patients Advocate 制度起源於 1966 年紐約 Mount Sinai 醫院 1972 年全美只 10% 的醫院設有編制, 現已列入評鑑標準 美國 : 醫院聘任或家屬擔任, 或網站提供名單, 收費 / 不收費 工作逐漸角色逐漸擴充 : 提供照護資源, 照護支持, 到協助患者和醫療保健提供者溝通, 確保對醫療程序的理解, 甚至協助監督研究進行到分析成本控制等 台灣 : 病人代表才起步, 參加病人安全會議
10 推動病安民眾代表考量?. 法律地位及爭議? 民眾代表人格特質? 經歷? 學歷? 固定人選還是任期制? 參與頻率? 方式? 責任? 程度? 接受教育訓練時數?
詹廖顧問病人安全文化塾 - 有您關心的議題 11
病人安全定義? 維基百科 病人安全 (patient safety), 又稱為患者安全或病患安全, 是醫療保健領域的一門新興學科, 側重於醫療事故的報告 分析和預防 醫療領域 病人安全在醫療過程中所採取的必要措施, 來避免或預防 病人不良的結果或傷害, 包括預防錯誤 (error) 偏誤 (bias) 與意外 (accident) 人非聖賢, 孰能無過?
13 美國病人安全團隊推動歷程 ( 醫策會, 廖薰香 )
病安案例知多少? 在轉院途中發生保溫箱蓄電耗盡, 無法維持保溫的功能, 運送人員於是改採暖暖包以維持體溫, 在數個小時的運送途中, 導致早產兒全身多處二度燒燙傷 誤把酒精當水 Potassium phosphate inj 20ml/amp+ N/S 500ml IVF 20ml/hr st, 護理人員給藥時將醫囑泡製溶液 in N/S 500ml 看成 in N/S 50ml 系統錯誤? 人為錯誤? 使用正壓呼吸器的病人因為病情不穩進入電梯之後, 蓄電即將耗盡, 運送人員於是改用鼻管給氧, 送達加護病房時, 已經心跳停止 病人從手術房轉出到加護病房時, 醫護團隊交接過程中, 並未仔細檢查及共同確認機器是否正常運作 十分鐘後, 病人出現發紺及心跳過慢的情況, 開始進行急救 急救後, 才發現呼吸器沒有接上電源, 根本沒有正常運作 X 光檢查跌倒骨折事件
為什麼我們很謹慎, 但意外還是發生? 15
病安工作目標緣起與發展 Institute of Medicine Report 1999 To Err is Human 2002 世界病人安全聯盟提出六項安全重點工作 2003 英國 NPSA 提出病人安全七大工作項目 2003 美國 NQF 提出病人安全五大工作項目 台灣 2003 年提出病人安全年度目標 2004 年推動病人安全通報學習系統 2007 年全國性病人安全文化調查
17 歷年病安工作目標數之演變 年度目標數 93 5 94 6 95-96 8 97-98 8 99-100 9 101-102 10 103-104 8 105-106 8 107-108 8 107-108 年病人安全八大目標 目標一 : 提升醫療照護人員間的有效溝通目標二 : 落實病人安全事件管理目標三 : 提升手術安全目標四 : 預防病人跌倒及降低傷害程度目標五 : 提升用藥安全目標六 : 落實感染控制目標七 : 提升管路安全目標八 : 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 17
107-108 年執行策略改變多少? 病安目標 執行策略 病安目標 執行策略 目標一 提升醫療照護人員間的有效溝通 目標二 落實病人安全事件管理 目標三 提升手術安全 目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 1. 落實醫療人員交接班 2. 落實轉運病人之風險管理與標準作業程序 3. 落實放射 檢查 檢驗報告之危急值或病理報告等其他重要結果及時通知與處理 1. 營造機構病人安全文化風氣 2. 評估及檢討醫療資訊系統造成的病安風險 3. 落實醫材不良事件通報機制 1. 落實手術辨識流程及安全查核作業 2. 落實手術輸 備血安全查核作業 3. 提升麻醉照護品質 4. 預防手術過程中不預期的傷害 1. 提供安全的照護環境, 降低跌倒傷害程度 2. 評估及降低病人跌倒風險 3. 跌倒後檢視及調整照護計畫 4. 落實病人出院時跌倒風險評估, 並提供預防跌倒指導 目標五 提升用藥安全 目標六 落實感染管制 目標七 提升管路安全 目標八 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 1. 推行病人用藥整合 (Medication Reconciliation) 2. 加強使用高警訊藥品病人的照護安全 1. 化學治療藥品 2. 抗凝血劑 3. 降血糖針劑 4. 類鴉片止痛藥品 3. 加強輸液幫浦使用安全 1. 落實手部衛生遵從性及正確性 2. 加強抗生素使用管理機制 3. 推行組合式照護 (care bundles) 的措施, 降低醫療照護相關感染 4. 定期環境清潔及監測清潔品質 5. 建立醫材器械消毒或滅菌管理機制 1. 落實管路正確置放之評估機制 2. 提升管路照護安全及預防相關傷害 1. 提供民眾多元參與管道, 鼓勵民眾關心病人安全 2. 推行醫病共享決策 (Shared Decision Making, SDM) 3. 提升住院中及出院後主要照顧者照護知能
The Joint Commission 2018 National Patient Safety Goals Goal 1 Improve the accuracy of patient identification. Goal 2 Improve the effectiveness of communication among caregivers. Goal 3 Improve the safety of using medications. Goal 6 Reduce the harm associated with clinical alarm systems Goal 7 Reduce the risk of health care associated infections. Goal 15 The hospital identifies safety risks inherent in its patient population 19
20 2018 的醫療科技十大危害 ECRI ;(Emergency Care Research Institute) 1. Ransomware and Other Cybersecurity Threats to Healthcare Delivery Can Endanger Patients 勒索軟體和其他威脅醫療保健網路安全的軟體可能危及病人安全 2. Endoscope Reprocessing Failures Continue to Expose Patients to Infection Risk 內視鏡的重消處理不當會持續讓病人曝露於感染風險 3. Mattresses and Covers May Be Infected by Body Fluids and Microbiological Contaminants. 床墊及床罩可能被體液和微生物污染而成為感染源 4. Missed Alarms May Result from Inappropriately Configured Secondary Notification Devices and Systems 設定不當的警報器轉發通知系統可能導致錯誤或警報聲被忽略或遺漏 5. Improper Cleaning May Cause Device Malfunctions, Equipment Failures, and Potential Patient Injury 不當的清潔工作可能導致儀器設備的故障 失效及病人傷害 資料來源 : 詹廖明義文化塾
21 2018 的醫療科技十大危害 ( 續 ) 6. Unholstered Electrosurgical Active Electrodes Can Lead to Patient Burns 外科手術用電刀未妥善置放並絕緣時可能導致病人灼傷 7. Inadequate Use of Digital Imaging Tools May Lead to Unnecessary Radiation Exposure 數位影像工具的使用不當可能導致不必要的幅射線曝露 8. Workarounds Can Negate the Safety Advantages of Bar-Coded Medication Administration Systems 條碼藥物系統的安全優勢可能因為種種變通辦法的介入而使安全性下降 9. Flaws in Medical Device Networking Can Lead to Delayed or Inappropriate Care 醫療儀器設備網路的缺陷可能導致延遲或不當的照護 10. Slow Adoption of Safer Enteral Feeding Connectors Leaves Patients at Risk 遲遲未使用更安全的管灌飲食專用接頭會有錯接管路的危險 資料來源 : 詹廖明義文化塾
22 病安同好會參與病安訪查緣由 中區醫療網計畫 詹廖顧問受聘 中彰投邀約訪查 106 年中區再邀 約訪查 醫療經費不足取消 仁愛基金會贊助 理想與熱忱
訪查委員被賦予的責任 發現 問題 提供 建議 尊重 醫院 訪查輔導想法 醫院規模雖有大小負責病安人力也不同但安全的意識仍需要不斷提升
委員訪查重點 是否符合病人安全作業規範 是否說寫作一致 檢視標準 操作規範 文件 查看醫護 人員實際 作為 詢問醫護 人員相關 執行狀況
25 107-108 年醫策會病安目標重點摘要 病安目標 目標一 提升醫療照護人員間的有效溝通 目標二 落實病人安全事件管理 目標三 提升手術安全 目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 執行策略 1. 落實醫療人員交接班 2. 落實轉運病人之風險管理與標準作業程序 3. 落實放射 檢查 檢驗報告之危急值或病理報告等其他重要結果及時通知與處理 1. 營造機構病人安全文化風氣 2. 評估及檢討醫療資訊系統造成的病安風險 1. 落實醫材不良事件通報機制 1. 落實手術辨識流程及安全查核作業 2. 落實手術輸 備血安全查核作業 3. 提升麻醉照護品質 4. 預防手術過程中不預期的傷害 1. 提供安全的照護環境, 降低跌倒傷害程度 2. 評估及降低病人跌倒風險 3. 跌倒後檢視及調整照護計畫 4. 落實病人出院時跌倒風險評估, 並提供預防跌倒指導 病安目標 目標五 提升用藥安全 目標六 落實感染管制 目標七 提升管路安全 目標八 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 執行策略 1. 推行病人用藥整合 (Medication Reconciliation) 2. 加強使用高警訊藥品病人的照護安全 1. 化學治療藥品 2. 抗凝血劑 3. 降血糖針劑 4. 類鴉片止痛藥品 3. 加強輸液幫浦使用安全 1. 落實手部衛生遵從性及正確性 2. 加強抗生素使用管理機制 3. 推行組合式照護 (care bundles) 的措施, 降低醫療照護相關感染 4. 定期環境清潔及監測清潔品質 5. 建立醫材器械消毒或滅菌管理機制 1. 落實管路正確置放之評估機制 2. 提升管路照護安全及預防相關傷害 評估及檢討醫療資訊系統造成的病安風險 落實醫材不良事件通報機制 1. 提供民眾多元參與管道, 鼓勵民眾關心病人安全 2. 推行醫病共享決策 (Shared Decision Making, SDM) 3. 提升住院中及出院後主要照顧者照護知能
鼓勵資訊系統危害通報提升病人安全
2016TPR 年度報告 藥物事件 : 醫囑開立與輸入問題 檢驗事件 : 醫囑與檢查單開立階段 輸血事件 : 醫囑開立與輸入問題系統問題 :56 件 ( 百件 ) 公共事件 (1072 件 ): 資訊系統當機 (11.8%) 增加病人安全捷徑之一鼓勵資訊系統通報, 改善系統問題
醫療器材定義 28
鼓勵不良醫材危害通報 / 統計
30 107-108 年醫策會病安目標重點摘要 病安目標 目標一 提升醫療照護人員間的有效溝通 目標二 落實病人安全事件管理 目標三 提升手術安全 目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 執行策略 1. 落實醫療人員交接班 2. 落實轉運病人之風險管理與標準作業程序 3. 落實放射 檢查 檢驗報告之危急值或病理報告等其他重要結果及時通知與處理 1. 營造機構病人安全文化風氣 2. 評估及檢討醫療資訊系統造成的病安風險 1. 落實醫材不良事件通報機制 1. 落實手術辨識流程及安全查核作業 2. 落實手術輸 備血安全查核作業 3. 提升麻醉照護品質 4. 預防手術過程中不預期的傷害 1. 提供安全的照護環境, 降低跌倒傷害程度 2. 評估及降低病人跌倒風險 3. 跌倒後檢視及調整照護計畫 4. 落實病人出院時跌倒風險評估, 並提供預防跌倒指導 病安目標 目標五 提升用藥安全 目標六 落實感染管制 目標七 提升管路安全 目標八 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 落實手術輸 備血安全查核作業 執行策略 1. 推行病人用藥整合 (Medication Reconciliation) 2. 加強使用高警訊藥品病人的照護安全 1. 化學治療藥品 2. 抗凝血劑 3. 降血糖針劑 4. 類鴉片止痛藥品 3. 加強輸液幫浦使用安全 1. 落實手部衛生遵從性及正確性 2. 加強抗生素使用管理機制 3. 推行組合式照護 (care bundles) 的措施, 降低醫療照護相關感染 4. 定期環境清潔及監測清潔品質 5. 建立醫材器械消毒或滅菌管理機制 1. 落實管路正確置放之評估機制 2. 提升管路照護安全及預防相關傷害 1. 提供民眾多元參與管道, 鼓勵民眾關心病人安全 2. 推行醫病共享決策 (Shared Decision Making, SDM) 3. 提升住院中及出院後主要照顧者照護知能
目標三 : 提升手術安全 執行策略 二 落實手術輸 備血安全查核作業 實際作為檢視項目訪查重點評核結果 2.2 手術及麻醉醫師應於手術前評估是否有凝血及高失血量風險, 並有因應措施 2.2.4 劃刀前的靜止期, 手術醫師應說出預期失血量, 清楚告知所有成員 1. 檢視手術作業靜止期是否包含告知所有成員預期失血量之告知機制 2. 詢問工作人員平日執行情形 是 否 待改進
手術醫師應說出預期失血量, 清楚告知 所有成員
33 107-108 年醫策會病安目標重點摘要 病安目標 目標一 提升醫療照護人員間的有效溝通 目標二 落實病人安全事件管理 目標三 提升手術安全 目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 執行策略 1. 落實醫療人員交接班 2. 落實轉運病人之風險管理與標準作業程序 3. 落實放射 檢查 檢驗報告之危急值或病理報告等其他重要結果及時通知與處理 1. 營造機構病人安全文化風氣 2. 評估及檢討醫療資訊系統造成的病安風險 1. 落實醫材不良事件通報機制 1. 落實手術辨識流程及安全查核作業 2. 落實手術輸 備血安全查核作業 3. 提升麻醉照護品質 4. 預防手術過程中不預期的傷害 1. 提供安全的照護環境, 降低跌倒傷害程度 2. 評估及降低病人跌倒風險 3. 跌倒後檢視及調整照護計畫 4. 落實病人出院時跌倒風險評估, 並提供預防跌倒指導 病安目標 目標五 提升用藥安全 目標六 落實感染管制 目標七 提升管路安全 執行策略 1. 推行病人用藥整合 (Medication Reconciliation) 2. 加強使用高警訊藥品病人的照護安全 1. 化學治療藥品 2. 抗凝血劑 3. 降血糖針劑 4. 類鴉片止痛藥品 3. 加強輸液幫浦使用安全 加強使用高警訊藥品病人的照護安全 目標八 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 1. 落實手部衛生遵從性及正確性 2. 加強抗生素使用管理機制 3. 推行組合式照護 (care bundles) 的措施, 降低醫療照護相關感染 4. 定期環境清潔及監測清潔品質 5. 建立醫材器械消毒或滅菌管理機制 1. 落實管路正確置放之評估機制 2. 提升管路照護安全及預防相關傷害 1. 提供民眾多元參與管道, 鼓勵民眾關心病人安全 2. 推行醫病共享決策 (Shared Decision Making, SDM) 3. 提升住院中及出院後主要照顧者照護知能
目標五 : 提升用藥安全 執行策略 二 加強使用高警訊藥品病人的照護安全 (1) 化學治療藥品 (2) 抗凝血劑 (3) 降血糖針劑 (4) 類鴉片止痛藥品 實際作為 2.1 加強醫療人員高警訊藥品的使用認知 檢視項目訪查重點評核結果 2.1.2 醫療人員針對, 應有標準化程序通報並降血糖藥品應避免以 口頭 溝通血糖值回應血糖檢測結果及後續醫療照護流程 1. 查看血糖值通報及後續醫療照護之作業流程及紀錄 是 否 待改進
檢視如何避免口頭溝通血糖值規範 電話通報取得時 效 ( 隱藏危機 ) 應盡快 : 利用資訊系統輸入數值將結果傳送給醫師 醫師處置時 : 在電子病歷 / 紙本病歷看到數值, 進行正確處置
36 107-108 年醫策會病安目標重點摘要 病安目標 目標一 提升醫療照護人員間的有效溝通 目標二 落實病人安全事件管理 目標三 提升手術安全 目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 執行策略 1. 落實醫療人員交接班 2. 落實轉運病人之風險管理與標準作業程序 3. 落實放射 檢查 檢驗報告之危急值或病理報告等其他重要結果及時通知與處理 1. 營造機構病人安全文化風氣 2. 評估及檢討醫療資訊系統造成的病安風險 1. 落實醫材不良事件通報機制 1. 落實手術辨識流程及安全查核作業 2. 落實手術輸 備血安全查核作業 3. 提升麻醉照護品質 4. 預防手術過程中不預期的傷害 1. 提供安全的照護環境, 降低跌倒傷害程度 2. 評估及降低病人跌倒風險 3. 跌倒後檢視及調整照護計畫 4. 落實病人出院時跌倒風險評估, 並提供預防跌倒指導 病安目標 目標五 提升用藥安全 目標六 落實感染管制 目標七 提升管路安全 目標八 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 執行策略 1. 推行病人用藥整合 (Medication Reconciliation) 2. 加強使用高警訊藥品病人的照護安全 1. 化學治療藥品 2. 抗凝血劑 3. 降血糖針劑 4. 類鴉片止痛藥品 3. 加強輸液幫浦使用安全 1. 落實手部衛生遵從性及正確性 2. 加強抗生素使用管理機制 3. 推行組合式照護 (care bundles) 的措施, 降低醫療照護相關感染 4. 定期環境清潔及監測清潔品質 5. 建立醫材器械消毒或滅菌管理機制 推行醫病共享決策 (Shared Decision Making, SDM) 1. 落實管路正確置放之評估機制 2. 提升管路照護安全及預防相關傷害 1. 提供民眾多元參與管道, 鼓勵民眾關心病人安全 2. 推行醫病共享決策 (Shared Decision Making, SDM) 3. 提升住院中及出院後主要照顧者照護知能
3/29/2018 37 共享決策 (Shared Decision Making,SDM) 1982 年美國以病人為中心照護的共同福祉計畫上, 為促進醫病相互尊重與溝通而提出 1997 年由 Charles 提出操作型定義 醫師和病人雙方共同參與 醫師提出各種不同處置之實證資料 病人則提出個人的喜好與價值觀 知識 尊重 彼此交換資訊討論, 共同達成最佳可行之治療選項 病人想要的讓他知道適合他嗎? 最後讓他選擇? 溝通
醫療人員知曉SDM/資源平台
3/29/2018 39 長期使用呼吸器病人 作氣管切開好? 還是氣管內管好?
40 還有很多你必須關心的病安議題 ISBAR 交班警示系統管理輸液幫浦使用安全 手術及各類壓傷
省思與未來 所有病安事件的發生可能不會是第一次
感謝聆聽 聽到病人和自己的聲音