颅脑损伤病人的急救与护理 ( Craniocerebral trauma nursing)
教学目标 了解常见损伤处理方法和脑损伤机理熟悉颅骨骨折和脑损伤的诊断方法 临床表现及治疗原则掌握脑脊液漏病人护理 脑损伤 ( 特别是脑挫裂伤 硬膜外血肿 ) 临床表现与护理
重点 1 颅骨骨折临床表现 脑脊液漏观察 判断和与理 2 脑损伤 ( 特别是脑挫裂伤 硬膜外血肿 ) 临床表现 治疗原则 病情观察 及护理
致伤因子 结构破坏 细胞失活 局部炎症反应全身反应并发症 炎症介质 免疫 : 重度创伤时体温神经免疫细胞因子 PMN,Mφ 代谢内分泌功能功能 感染休克
临床表现和特点 1 疼痛 2 出血 3 肿胀 4 畸形 5 功能障碍 6 昏迷 7 生命征改变
创伤的主要并发症 1 感染 2 休克 3 水 电解质 酸碱失衡 4 脂肪栓塞 5 器官组织功能不全
创伤指数 (Trauma Index,TI) 1 3 5 6 部位肢体躯干背部胸腹头颈 创伤类型 切割伤或挫伤 循环正常 BP<13.6kPa 刺伤钝挫伤弹道伤 P>100/min BP<10.6KPa P>140/min 无脉搏 呼吸倦睡嗜睡半昏迷昏迷 意识胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停
院前指数 (prehospital index,phi) 参数级别分值参数级别分值 正常 0 >100 0 呼吸 费力或浅 <10 次 / 分或需插管 3 5 收缩压 (mmhg ) 85~100 75~85 0~75 1 2 5 正常 0 120 3 神志 混乱或好动 无可理解语言 3 5 脉率 ( 次 / 分 ) 51~119 <50 0 5
CRAMS 评分法 参数级别分值 循环 (Circulat ion) 呼吸 (Respirat ion) 胸腹部 (Abdmen - thorax ) 运动 (Movement ) 语言 (Speech) 毛细血管充盈正常和收缩压 >13.3kPa 毛细血管充盈延迟或收缩压 11.3-13.2kPa 毛细血管充盈消失或收缩压 <11.3kPa 正常异常 ( 费力 浅或 >35 次 /min) 无呼吸运动腹或胸均无压痛腹或胸有压痛腹肌抵抗 连枷胸或胸 腹有穿通伤正常或服从命令仅对疼痛有反应固定体位或无反应正常自动讲话胡言乱语或不恰当语言无或不可理解 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
创伤的诊断 1 病史 2 体查 ( 全身 局部 ) 3 实验室检查 诊断性穿刺 ( 胸 腹 腰 心等 ) 4 X 片 CT MRI B 超 创伤检查的注意事项 : 1 重点 : 不能因做检查而耽误抢救 2 检查 : 要简捷 准确, 勿遗漏
3 注意 (1) 隐蔽处 (2) 不出声的安静病人 4 观察
创伤的治疗 The treatments of trauma
一 急救 1 院前急救 pre-admission management a 心搏 呼吸骤停 ---- 心肺复苏 (CPR) b 出血 ---- 包扎止血 c 骨折 ---- 夹板固定 制动 d 呼吸困难 ---- 头偏向一侧, 托起下颌, 口咽吸引, 通气 e 开放性气胸 ---- 用纱布或布条等闭塞伤口, 变开放为闭合 f 张力性气胸 胸穿排气 闭式引流 g 内脏脱出 用纱布或布条等覆盖 包扎 固定
院内抢救 呼吸呼吸困难时, 查明原因, 有异物时, 清除气道异物, 上 O 2 等 循环 输液 输血 心电监护, 必要时给强心剂 电除颤或药物除颤, 必要时行开胸心脏挤压, 胸外按压等, 休克时抗休克 ( 药物 体位等 ) 头颈伤给氧 脱水剂治疗, 必要时行颅骨牵引, 颈部制动上颈托等
院内抢救 胸部伤气胸 血胸 穿剌 排气或闭式引流, 连枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牵引, 必要时气管插管 接呼吸机辅助或开胸手术 腹部伤腹腔内大出血或脏器损伤时开腹手术 胃肠减压 骨折 出血 复位 ( 手法 手术 ) 固定 制动 止血药 包扎 手术 清创
治疗 treatments 1 体位和局部制动 2 镇痛 镇静 3 防治感染 4 防治休克 5 维持水电解质和酸碱平衡 6 清创 手术等 7 复位 固定 修复手术 8 功能锻炼 营养等
脑损伤 (brain injury) 脑损伤定义 指脑膜 脑组织 脑血管 及脑神经在受到外力作用后所致的损伤 分型 伤后脑组织是否与外界相通 : 开放性脑损伤 闭合性脑损伤
脑损伤 (brain injury) 脑损伤分型 原发性颅脑损伤 : 脑震荡脑挫裂伤 弥散性轴索损伤原发性脑干损伤下丘脑损继发性颅脑损伤 : 脑水肿颅内血肿
脑损伤 (brain injury) 开放性脑损伤常合并头皮裂伤 颅骨骨折和硬 脑膜破裂, 有脑脊液漏 ; 闭合性脑损伤脑膜完整, 无脑脊液漏
脑损伤机理 1 脑组织受压迫 牵拉 滑动或者负压吸附等多种应和力共同作用的结果 2 加速伤减速伤 3 冲击伤对冲伤
原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤 1 脑震荡 a 意识障碍不超过半小时 b 逆行性遗忘 c 头痛 头昏 恶心 呕吐 d 无神经体征 e 脑脊液 CT 未异常发现
2 弥散性轴索损伤 机理 : 惯性力所致皮层与皮层下中枢失去联系临床表现 ; a 昏迷时间长 b 一侧或双侧瞳孔散大 c 颅内压增高症状 d 生命体征改变 e 神经系统体征
3 脑挫裂伤 a 病理: 脑挫伤, 脑裂伤 b 临床表现 意识障碍 局灶症状和体征 头痛与恶心呕吐 颅内压增高和脑疝
4 原发性脑干损伤 5 下丘脑损伤
继发性颅脑损伤 硬膜外血肿 颅内血肿分类 按部位分为 按时间分为 硬膜下血肿脑内血肿脑室内血肿急性血肿亚急性血肿慢性血肿
颅内血肿 硬膜下血肿 硬膜外血肿 脑内血肿
1 硬膜外血肿 ⑴ 形成机制 硬脑膜动脉出血 静脉窦出血 颅骨板障出血
⑵ 临床表现与诊断 1 外伤史 2 意识障碍 3 瞳孔改变 4 锥体束征 意识好转期 中间清醒期 意识障碍加重期 5 生命体征 6 CT 检查
2 硬膜下血肿 分为 : 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 (1) 急性硬膜下血肿 a 形成机理: 皮层动脉或静脉破裂脑内血肿破入硬膜下桥静脉断裂
b 临床表现与诊断 颅内压增高和脑疝其它征象均进行性加重若为亚急性, 其颅内压增高和脑疝征象可在 72 小时后出现 CT 检查 : 内板与脑表面之间高密度, 等密度或混合密度的新月形或半月形影
(2) 慢性硬膜下血肿 a 形成机理老年病人 ( 脑萎缩 ) 轻微脑外伤或无脑外伤 桥静脉撕裂出血 硬膜下小血肿 形成包膜 新生毛细血管破裂出血 血肿再扩大 b 临床表现与诊断 慢性颅内压增高症状 血肿压迫所致的局灶症状和体征 脑萎缩 脑供血不全症状
3 脑内血肿 1 浅部血肿均来自脑挫裂伤 2 深部血肿多见于老年人, 血肿位于白质深部 3 急性脑血管病也可引起深部血肿
4 脑室内出血与血肿 1 血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水 2 脑室受血液刺激 可引起高热
5 迟发性外伤性颅内血肿 特点 : 受伤后首次 CT 检查无血肿, 而在以后的 CT 检查中发现血肿, 或在原无血肿的部位发现了新 血肿 多出现在 24 小时内,6 小时内的发生率较高
迟发性外伤性颅内血 外伤后 1 小时 外伤后 2 天
1 病情观察 脑损伤的处理 a 意识 : 传统的意识 Glasgow 昏迷评分法 b 瞳孔 c 神经体征 d 生命体征 e 其他
Glasgow 昏迷评分法 睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过神 2 无反应 1
脑损伤的处理 2 特殊监测 a CT 检查 b 颅内压监测 c 脑诱发电位 3 脑损伤分类 a 按伤情轻重分级 b 按 Glasgow 昏迷评分方法
脑损伤的处理 4 昏迷病人的护理治疗 a 呼吸道 b 头位与体位 c 营养 d 尿潴留 e 促醒 5 脑水肿治疗 a 脱水疗法 b 激素 c 过度换气
6 手术治疗 (1) 颅内血肿手术指征 : a 意识障碍程度逐渐加重 b 颅内压的监测压力在 2.7kPa 以上 c 有局灶性脑损害体征 d 尚无明显意识障碍或颅内压增高症状, 但 CT 显示幕上血肿 >20ml, 幕下血肿 >10ml, 或血肿不大, 但中线移位明显, 脑室或脑池明显受压 e 非手术治疗无效者
(2) 重度脑挫裂伤合并脑水肿 手术指征 : a 意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大 b CT 显示中线移位明显, 脑室受压 c 非手术治疗无效
(3) 常用的手术方式 a 开颅血肿清除术 b 去骨瓣减压术 c 钻孔引流术 d 脑室引流术 e 钻孔探查术
血肿清除 ( 损伤 )
护理 护理颅脑伤病情观察要点 1 正确判断病人的意识状态 : 意识障碍加重 减轻的表现 2 及时观察瞳孔变化, 分析判断病情进展, 一侧或双侧瞳孔散大或缩小都有临床意义
颅脑伤病情观察要点 3 动态严密监测生命体征变化注意事项综合分析 判 断 4 运动及反射情况 去皮质状态表现 去大脑强直状态表 现 5 是否有颅内高压及脑代偿失调表现护理
护理评估 1 健康史 : 详细了解受伤过程 2 身体状况 : 迅速了解, 尽快作出正确判断, 及时做进一步评估, 给有效的护理 首先判断是颅伤还是脑伤, 确定脑伤是开放性还是闭合性, 区别脑伤是原发性还是继发性, 有无脑干损伤所致的表现, 有无癫痫发作及伤员是否躁动 3 心理 社会支持情况
护理诊断 / 问题 颅内压增高脑疝癫痫可能 意识模糊 清理呼吸道无效 营养失调 有废用综合征的危险
护理措施 1 现场急救 (1) 保持呼吸道通畅 (2) 妥善处理伤口 (3) 防治休克 (4) 做好护理记录
2 病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段,15 30 分钟观察记录一次 包括意识 瞳孔 生命体征 神经系统体征 其中意识观察最为重要
a 意识 : 病情观察 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重 ; 意识障碍出现的迟早和有无加重, 可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据 意识观察既重要又不易掌握 观察意识状态既要判断有无障碍, 又要注意其程度及变化
病情观察 b 生命体征生命体征紊乱为脑干受损征象 颅内压增高 : 一高二慢 小脑幕切迹疝 : 意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性加重, 心率减慢和血压升高 枕骨大孔疝 : 无明显的意识和瞳孔变化, 突发呼吸停止 开放性脑损伤的早期 : 因出血性休克而有血压 脉搏变化 间脑 脑干损伤 : 体温调节紊乱
病情观察 c 瞳孔变化: 因动眼神经 视神经以及脑干部位损伤引起 评估双侧瞳孔的形状 大小 对光反射, 对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要 有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤
病情观察 c 瞳孔变化 中脑受损 : 瞳孔时大时小, 双侧交替变化, 对光反射消失, 伴有眼球歪斜 桥脑损伤 : 双侧瞳孔极度缩小, 对光反射消失, 伴有中枢性高热
病情观察 C 瞳孔变化 脑干损伤 : 双侧瞳孔散大, 光反射消失眼球固定 药物性瞳孔 : 双侧瞳孔散大 : 阿托品中毒 双侧瞳孔缩小 : 吗啡, 水合氯醛中毒
病情观察 C 瞳孔变化 脑疝 : 伤后一侧瞳孔进行性散大, 对侧肢 偏瘫, 意识障碍 注意综合分析判断病情变化
病情观察 C 瞳孔变化 脑疝早期 : 瞳孔略微缩小, 时间很短, 很难观察到, 继而患侧瞳孔中度扩大, 对光反射迟钝或消失, 对侧正常 脑疝中期 : 患侧瞳孔散大, 眼球固定, 对侧瞳孔中度扩大, 对光反射迟钝或消失 脑疝晚期 : 双侧瞳孔散大, 眼球固定对光反射消失
病情观察 d. 椎体束征 原发性脑损伤引起的偏瘫 : 在受伤时出现, 不会继续加重 继发性脑损伤引起的偏瘫 : 则在伤后逐渐出现 若同时还有意识障碍进行性加重表现, 则考虑为小脑幕切迹疝
3 昏迷病人的护理 : a 确保呼吸道通畅, 及时清理呼吸道分泌物 b 保持正确体位 : 抬高床头 30--45, 每 2 小时变换 一次体位, 有效翻身叩背
昏迷病人的护理 : c 尿潴留, 在膀胱高度膨胀时, 用热敷, 按摩, 诱导方法促进排尿, 必要时, 严格无菌操作, 留置导尿管, 定期行尿常规检查 细菌培养及药敏试验, 以防止泌尿系感染
4 营养护理 a 早期采用肠道外营养, 以维持身体需要, 肠功能在恢复后采用肠内营养 b 超过一个月以上的肠道营养可行胃造瘘术, 以减少机械性损伤并发症的发生
4 营养护理 c 总热量和蛋白质为主, 成人每日 8400kJ 和 10g 氮 有高热, 感染, 肌张力增高或癫痫时酌情增加 d 定时测体重, 肌丰满度及血白蛋白, 氮平衡, 血糖, 电解质等生化指标, 以便及时调整热量及其他营养成分
5 躁动的护理 多因颅内压增高 呼吸道不通畅 尿潴留 膀胱充盈 便秘 冷热刺激等待引起 首先查找和排除躁动的因素, 再次使用保护性约束, 避免使用镇静剂或强制性约束, 最后继续观察和判断病情变化
6 对抗脑水肿, 降低颅内压 7 术后并发症的观察及护理 出血 感染 中枢性高热 尿崩症 胃出血顽固性呃逆 癫痫
并发症的观察及护理 消化道出血 为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致, 大量使用皮质激素也可诱发 a 留置尿管, 禁食水, 负压引流 b 观察引流物的颜色及量, 并记录, 必要时做大便潜血试验 C 局部和全身使用止血药 d 观察血压及面色
并发症的观察及护理 外伤性尿崩症 为下丘脑受损所致 a 记录 24 小时尿量 b 给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理 c 随时检测电解质
外伤性癫痫 并发症的观察及护理 任何部位脑损伤可发生癫痫, 但以大脑皮层运动区 额叶 顶叶皮层区受损发生率最高 a 注意安全, 防坠床和骨折 b 保持呼吸通畅, 放舌垫 c 对症处理
并发症的观察及护理 高热为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道 泌尿系或颅内感染等 a 严密观察体温, 并记录 b 体温 38 时行物理降温,>39 行电子冰帽或静滴冰盐水 c 防虚脱 d 加强口腔及皮肤护理 e 必要时遵医嘱对症处理
并发症的观察及护理 便秘 以预防为主, 必要时对症处理或低压灌肠.
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