主动脉瓣病变人工生物瓣置换术临床路径 (2011 年版 ) 一 主动脉瓣病变人工生物瓣置换术临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为心脏主动脉瓣病变 (ICD-10:I06.0-I06.2 /I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1) 行主动脉瓣位人工生物瓣置换术 (ICD-9-CM-3:35.21) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 心脏外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床症状 : 可有劳累后胸闷 气促, 严重者出现心衰表现等 体征 : 主动脉瓣狭窄者可闻及主动脉瓣区 III/6 级以上收缩期杂音 ; 主动脉瓣关闭不全者可闻及胸骨左缘第 3 4 肋间舒张期泼水样杂音 3. 辅助检查 : 心电图 胸部 X 线平片, 超声心动图等 ( 三 ) 选择治疗方案的依据 根据 临床技术操作规范 - 心血管外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 主动脉瓣位生物瓣置换术 ( 四 ) 标准住院日通常 18 天
( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:I06.0-I06.2 /I35.0- I35.2/Q23.0-Q23.1 心脏主动脉瓣病变疾病编码 有适应证, 无禁忌证 3. 心功能 III 级或 EF 45% 4. 主动脉瓣关闭不全患者左室舒张末径 75 毫米 5. 患者知情同意置换人工生物瓣 6. 当患者同时具有其他疾病诊断, 但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 评估 ) 5 个工作日 必需的检查项目 : (1) 血常规 尿常规 ; (2) 肝功能 肾功能, 血电解质, 血型 凝血功能, 感染性疾病筛查 ( 乙肝 丙肝 梅毒 艾滋病等 ); (3) 心电图 胸部 X 线平片 超声心动图 根据患者具体情况可选择的检查项目 : 如心肌酶 风湿活动筛查 大便常规 24 小时动态心电图 冠状动脉影像学检查 (CT 或造影 )( 有冠心病发病危险因素及年龄 50 岁患者 ) 血气分析和肺功能检查( 高龄或既往有肺部病史者 ) 外周血管超声检查等 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 抗菌药物 : 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫
医发 2004 285 号 ) 选择用药 可以考虑使用第一 二代头孢菌素 预防性用抗菌药物, 时间为术前 0.5 小时, 手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物 ; 总预防性用药时间一般不超过 24 小时, 个别情况可延长至 48 小时 ( 八 ) 手术日为入院 5 个工作日以内 麻醉方式 : 全身麻醉 体外循环辅助 3. 手术植入物 : 人工生物瓣 胸骨固定钢丝等 4. 术中用药 : 麻醉及体外循环常规用药 5. 输血及血液制品 : 视术中情况而定 ( 九 ) 术后住院恢复 13 天 术后早期持续监测治疗, 观察生命体征 必须复查的检查项目 : 血常规 血电解质 肝肾功能 抗凝监测, 心电图 胸部 X 线平片, 超声心动图 3. 抗菌药物 : 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 285 号 ) 执行, 并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间 4. 抗凝 : 根据所测 INR 值调整抗凝药用量, 抗凝治疗至少 3 个月 5. 根据病情需要进行强心 利尿等治疗 ( 十 ) 出院标准 体温正常, 血常规 电解质无明显异常
引流管拔除 切口愈合无感染 3. 没有需要住院处理的并发症和 / 或其他合并症 4. 抗凝基本稳定 5. 胸部 X 线平片 超声心动图证实人工生物瓣功能良好, 无相关并发症 ( 十一 ) 变异及原因分析 围手术期并发症 : 主动脉根部出血 人工瓣功能障碍 心功能不全 瓣周漏 与抗凝相关的血栓栓塞和出血 溶血 感染性心内膜炎 术后伤口感染 重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加 合并有其他系统疾病, 可能出现合并疾病加重而需要治疗, 从而延长治疗时间和增加住院费用 3. 人工生物瓣的选择 : 根据患者的病情, 使用不同的生物瓣 ( 国产和进口 ), 导致住院费用存在差异 4. 合并心房纤颤等严重心律失常者, 需要同期行消融手术者, 不进入本路径 5. 非常规路径 ( 胸骨正中切口 ) 的各类微创术式, 治疗费用存在差异 6. 其他因素 : 术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整 ; 特殊原因 ( 如稀有血型短缺等 ) 造成的住院时间延长, 费用增加
时间主要诊疗工作重点医嘱 二 心脏主动脉瓣病变人工生物瓣置换术临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为主动脉瓣病变 (ICD-10:I06.0-I06.2/ I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1) 行主动脉瓣位人工生物瓣置换术 (ICD-9-CM-3:35.21) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年 月 日出院日期 : 年 月 日标准住院日 18 天 住院第 1-2 天 住院第 2-3 天住院第 2-4 天 ( 完成术前准备日 ) ( 术前日 ) 询问病史及体格检查, 术前评估和决定手 继续完成术前化验检 术方案 初步的诊断和治疗方案 查 住院医师完成上级医师查房记录等 住院医师完成住院志 首 完成必要的相关科室 向患者和 / 或家属交待围手术期注 次病程 上级医师查房等 会诊 意事项并签署手术知情同意书 自 病历 调整心脏及重要脏器 费用品协议书 输血同意书 委托书 开检查 化验单 功能 ( 患者本人不能签字时 ) 麻醉医师查房并与患者及 / 或家属 交待麻醉注意事项并签署麻醉知情 同意书 完成各项术前准备 同前 心外科二级护理常规 患者基础用药 饮食 既往用药 术前医嘱 : 术前调整心功能 准备明日在全麻体外循环下行主动 根据会诊科室要求开 脉瓣人工生物瓣置换术 血常规 尿常规 检查和化验单 术前禁食水 血型, 凝血功能, 血电解 对症处理 术前用抗菌药物皮试 质, 肝肾功能, 感染性疾 术区备皮 病筛查, 风湿活动筛查 术前灌肠 心电图 胸部 X 线平片 配血 超声心动图 术中特殊用药 根据患者情况选择肺功 其他特殊医嘱 能 脑血管检查 冠状动 脉造影 主要 介绍病房环境 设施设备 做好备皮等术前准备 护理 入院护理评估 防止皮肤压疮护理 提醒患者术前禁食水 工作 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 术前心理护理 病情 变异 记录 护士 医师
时间 住院第 2-5 天 ( 手术日 ) 住院第 3-6 天 ( 术后第 1 日 ) 住院第 4-7 天 ( 术后第 2 日 ) 手术 向家属交代病情 手术过程及术后 主要诊疗工作 注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 麻醉医师查房 观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理 根据病情变化及时完成病程记录 观察伤口 引流量 体温 生命体征情况 有无并发症等并作出相应处理 根据引流量拔除引流管, 伤口换药 观察生命体征情况 有无并发症等并作出相应处理 抗菌药物 : 如体温正常, 伤口情况良好, 无明显 红肿时可以停止抗菌药 物治疗 特级护理常规 特级或一级护理, 余同前 同前 饮食 留置引流管并计引流量 复查血常规 复查血常规 肝肾功能 生命体征 / 血液动力学监测 输血及 / 或补晶体 胶体液 电解质 ( 必要时 ) 强心 利尿药 ( 必要时 ) 输血及 / 或补晶体 胶体 重 抗菌药物 换药 液 ( 必要时 ) 呼吸机辅助呼吸 止痛等对症处理 换药, 拔引流管 点 保留尿管并记录尿量 补液 止痛等对症处理 胃粘膜保护剂 血管活性药 常规抗凝治疗 根据情 医 其他特殊医嘱 强心利尿药 况进行抗凝监测 拔除气管插管后开始常规 嘱 今日在全麻体外循环下行主动脉瓣 抗凝治疗 抗凝监测 生物瓣置换术 血管活性药 血常规 肝肾功能 电解质 X 线床 旁像 血气分析 凝血功能检查 输血及或补晶体 胶体液 ( 必要时 ) 其他特殊医嘱 主要护理工作 并及时报告医生 防止皮肤压疮处理 观察患者病情并做好引流量等相关记录 防止皮肤压疮处理 防止皮肤压疮处理 病情 变异 记录 护士 医师
时间 住院第 5-8 天 ( 术后第 3 日 ) 住院第 6-17 天 ( 术后第 4 日至出院前 ) 住院第 9-18 天 ( 术后第 7-13 日 ), 评估患者 是否达到出院标准, 明确 主要诊疗工作 伤口换药 ( 必要时 ) 常规抗凝治疗 伤口换药或拆线 ( 必要时 ) 调整各重要脏器功能 指导抗凝治疗 预防感染 是否出院 完成出院志 病案首页 出院诊断证明书等所有病历 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项, 如抗凝治疗 心功能调整 等 同前 出院医嘱 : 根据病情变化调整抗菌药物 出院带药 复查血尿常规 血电解质 等长期医嘱 抗凝治疗 ( 必要时 ) 定期复查 重 输血及或补晶体 胶体液 复查血尿常规 生化 ( 必要时 ) 不适随诊 ( 必要时 ) 输血及或补晶体 胶体液 ( 必 点 换药 ( 必要时 ) 要时 ) 止痛等对症处理 换药 ( 必要时 ) 医 常规抗凝治疗 根据情况 对症处理 进行抗凝监测 抗凝治疗 嘱 复查心电图 胸部 X 线平片 超声心动图 主要护理工作 指导患者功能锻炼 心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教 病情 变异 记录 护士 医师