幻灯片 1

临床医生如何 解读药敏报告? 山东省立医院金炎

关注耐药菌 美国总统奥巴马 18 日发布行政命令, 要求设立特别小组应对日益严重的耐药细菌威胁

病原微生物学检验的重要性 在抗生素时代病原微生物的感染仍 是人类健康的主要 杀手! 3

机遇与挑战 感染病因复杂免疫力低下病人急剧上升全民关注感染问题各级领导部门重视未知病原鉴定临床要求缩短报告时间临床要求检验结果准确指导临床用药信任危机

面对挑战, 积极应对 现状 耐药变迁, 细菌耐药形势严峻, 超级细菌出现 抗生素选择原则 根据当地病原体的流行病学资料, 以及它们对抗生素敏感性的模式来决定 治疗对策 根据现状, 目前的治疗方案该怎样变化以顺应时代发展?

思考 我们应如何面对 挑战?

主要内容 标本的质量决定微生物检验结果的质量 ; 按照行业规范应用适宜的检测方法 ; 药敏试验的原则 ; 正确报告及审核药敏结果

实验室检验人员就是通过各类检测方法得出准确的结果, 报告给临床医生 想要获得一份及时 准确的检验报告, 检验人员非常重要! 但是准确的检验报告仅靠检验人员 但是准确的检验报告仅靠检验人员就可以了吗? 就可以了吗? 实验室检验人员的职责 遵守基本操作规范, 术语准确药物敏感性回报及时 准确认识检验结果的重要意义能够与临床医生加强沟通 临床医生与实验室检验人员同样重要 临床医生的职责 提高微生物标本质量如何解读药敏结果报告正确开具检验申请单?

投诉 咨询 标本保存 普通标本 特殊标本 9

对于临床微生物实验室而言, 标本管理是核心难题 解决方法 : 合理的标本管理策略

标本的分类 紧急标本 血液脑脊液气管分泌物眼标本 ( 眼内炎 ) 心包液羊水下呼吸道标本 (ICU) 手术标本 (ICU) 关节液 ( 诊断为化脓性关节液 ) 淋球菌培养 常规标本 咽喉标本胸水烧伤标本眼标本尿液 导管 ( 诊断为脓毒症 ) 任何尿液 (ICU) 女性生殖道标本手术标本 ( 手术室 ) 下呼吸道标本 ( 肺炎 ) 腹水 ( 腹膜炎 ) 选择性标本 胆汁 漏出液 关节液 ( 非关节炎 ) 除烧伤外的皮肤表面标本 紧急标本 : 患者有潜在的威胁生命的疾病, 需要立即得到处理 ; 常规标本 : 患者可能患重要的感染性疾病, 需要临床确诊或预防性观察, 但不危机生命 选择性标本 : 需经过专业和审慎的处理, 但结果需要更多的验证

临床标本的拒收标准

临床标本的拒收标准 标本类型口腔表面和牙周病变 拭子静脉曲张性溃疡 拭子烧伤 拭子表面坏疽性病变 拭子直肠脓肿 拭子肠内容物呕吐物尿导管尖结肠造口术后排出物新生儿胃抽出物 采取措施组织或抽吸物组织或抽吸物组织或抽吸物组织或抽吸物组织或抽吸物不检测不检测不检测不检测不检测

全省标本构成情况 ( 前 10 位标本 ) 排序 菌株来源 菌株数 ( 株 ) 构成比 (%) 1 呼吸道 84685 47.4 2 尿 26562 14.9 3 分泌物 19851 11.1 4 血 14231 8 5 脓液 11547 6.5 6 胆汁 3519 2 7 腹水 2093 1.2 8 引流液 1535 0.5 9 粪便 959 0.5 10 脑脊液 920 0.5

山东省立医院第一季度数据

台大医院检验医学部细菌检验科 2009 年各类别统计数目 ( 天 )

血培养送检单位分布 急诊占比最大

微生物和临床的沟通 临床是检验的生命线 送检率 标本质量和送检流 程等对病原学的诊断结果均产生巨大影响 了解临床送检情况和特点, 主动走出实验室, 推动 临床规范送检, 改善标本质量, 是微生物室的责任 微生物室和临床的沟通应从规范送检开始 王辉, 中华检验医学杂志,2014,37 19

标本处理原则 拒绝不符合实验要求的标本, 微生物学家应准 确 负责的向临床科室阐明和解释标本拒收条 款和正确采集方法 ; 应避免背景干扰, 有菌部位标本的采集应特别 小心 2013 年美国 感染性疾病微生物学实验室诊断应用指南

学习与临床微生物相关的临床医学 药学 感染性疾病学与感染控制学知识 ; 新的指南 :CLSI; 专业方面的杂志 ; 与感染相关的国际和国内会议 21

主要内容 标本的质量决定微生物检验结果的质量 ; 按照行业规范应用适宜的检测方法 ; 正确解读药敏结果 ;

药敏试验的意义 预测抗菌治疗效果, 即结果为 敏感 时, 治疗可能有效 ; 反之, 实验结果为 耐药, 治疗肯定失败 ; 指导临床医生选择使用抗菌素, 报告 AST 的结果往往在给予病人经验性治疗 24-48 小时之后, 若 AST 结果为 敏感, 则该治疗有效, 若结果为 耐药 则应立即更换药物 ; 提供选择药物的依据

细菌对某种抗菌药物是敏感还是耐药, 常以该抗菌药物的治疗浓度与 MIC 的关系而定 MIC 大于治疗浓度的上限 耐药 : 当细菌 MIC 值过高, 最大剂量给 药后体内药物浓度仍无法达到抑制细菌 的浓度时, 则为耐药 提示临床治疗往往失败 治疗浓度 中介 考虑到中介的存在, 应给临床提供敏感率数据, 临床治疗应选 择敏感率高的药物, 而非耐药率低的药物 加大剂量有可能获得临床疗效 MIC 小于治疗浓度的下限 敏感 : 在正常剂量下, 药物在体内达到的 浓度能够有效杀死细菌 ( 超过折点的 4~8 倍 ), 则为敏感 MIC 提示某种药物常用剂量治疗有效 2010 年 CLSI.

药敏试验报告可以为提供哪些信息? 天然耐药的抗菌药物 ( 肯定无效 ) 不应出现在药敏报告中, 误导临床 可以选择的抗菌药物 ( 可能有效 ) 药物种类的选择天然耐药的抗菌药物不做药敏试验 ; 已知敏感的药物也不做药敏试验 耐药机制

关于 天然 耐药

ESBLs 产生菌 : 氨曲南 部分头孢菌素 青霉素 :R 更多的是需根据药敏结果合理使用 ESBLs 超广谱 β- 内酰胺酶

做药敏试验的原则 哪些情况做药敏实验 : 仅检测可能导致感染的细菌 哪些情况无需做药敏实验 依据药敏标准, 选择正确的药敏方法 检测并报告对生物体和感染部位适合的抗菌剂 罕见的耐药表型复核 连续监测治疗中重复分离株的耐药性发展 通过耐药机制检测, 正确解读药敏结果 清楚准确报告结果以便于临床医生能正确理解 29

根据标本类型与病原菌, 确定病原菌的意义 呼吸道感染常见病原菌分布

标本处理原则 药敏实验应针对临床典型分离株, 不必对所有培养获得的微生物进行药敏实验 ; 临床医生不应要求微生物报告包罗万象, 因为提供不相干的信息可能导致不准确不恰当的治疗 2013 年美国 感染性疾病微生物学实验室诊断应用指南

European Commettee for Antimicrobial Susceptibility Testing 欧洲抗菌药物敏感性试验委员会 药敏参考标准 美国临床实验室标准化委员会 (NCCLS) National Commettee for Clinical Laboratory Standards 临床和实验室标准化研究院 (CLSI) Clinical and Laboratory Standards Institute 欧 洲 BSAC, CA-SFM, CRG, DIN, NWGA, SRGA 药敏选择标准 CLSI 规则

折点设定的机构 只有 2 个国际性的标准设定组织, 即美国临床与实验室标准化研究所 (CLSI, 以前称为 NCCLS) 和欧洲 药敏试验联合委员会 (EUCAST) 公布了用于折点设定的数据来源和数据使用指南 折点设定机构药敏方法 - 使用的培养基折点设定所需参数 对于需氧和发酵菌, 使用肉汤稀释法, 微量 CLSI 肉汤稀释法或纸片扩散法 -Mueller-Hinton 琼 脂和肉汤 ; 对于厌氧菌, 使用琼脂稀释法或 微量肉汤稀释法含 - 添加剂的布氏琼脂或肉汤 MIC 分布,PK/PD, 临 床 / 细菌学预后相关性 EUCAST 琼脂稀释法, 肉汤稀释法, 微量肉汤稀释法 - Mueller-Hinton 体外药物特性,MIC 分 布, PK/PD, 临床预 后相关性 杨启文等. 内科急危重症杂志.2010;16(4):181-183

CLSI 药敏委员会的主要文件 常见菌药敏 少见菌药敏 酵母菌药敏 分枝杆菌 奴卡菌药敏 34

CLSI 提供的帮助 用于检测 / 报告的药物及药敏的方法解释的标准 ( 折点 ) 折点与剂量的相关性质控范围及质控方法耐药检测的方法

抗菌药物种类的选择 感染科医生 微生物专家 药学专家

首选试验并常规报告 OR 或 药物具有相同的抗菌活性 首选试验并选择性报告 补充试验 仅用于泌尿道

药敏试验结果的报告 选择性药敏结果选择性报告 --A 组 : 首选, 常规试验和报告 --B 组 : 首选抗生素, 在下列情况下选择使用 细菌对 A 组抗生素耐药 病人对 A 组抗生素过敏 严重感染或多部位 多种细菌混合感染 控制传染病流行 --C 组 : 备选抗生素, 在下列情况下使用 对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染 对不常见菌感染的治疗 控制传染病的流行 --U 组 : 包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物

折点的剂量的相关性 2015/7/1 解释标准基于每 6 小时一次, 每次 3g 的给药方案 39

抗微生物药敏试验结果与菌株鉴定是一致的 单个药物结果与在特定药物种类中活性规则层次是一致的 ( 如,Ⅲ 代头孢对肠杆菌科菌活性高于 Ⅰ Ⅱ 代头孢 ) 药敏判断折点是否机制更新 审核内容包括 ( 但不局限于此 ) 分离菌未被证明耐药 ( 如万古霉素与链球菌 ) 在 M100 文件中仅有 敏感 解释标准的药物是敏感的

CLSI 药敏试验标准更新 M100-S20 (2010 年 1 月 )* M100-S21 表格 (2011 年 1 月 )* 头孢菌素 & 氨曲南折点降低 ( 肠杆菌科菌 ) M100-S20-U (2010 年 6 月 ) 碳青霉烯类药物折点降低 ( 肠杆菌科菌 ) M100-S24 (2014 年 1 月 ) 头孢吡肟折点降低 ( 肠杆菌科菌 ), 提出 SDD 折点 * M100 每年更新

SDD 的解读 定义 : 依赖于患者所用剂量的菌株敏感性 ; 与中介的关系 : 中介已包含 SDD 的概念 ; CLSI 建议报告肠杆菌科头孢吡肟药敏试验时, 用 SDD 代替中介

是否需要为临床提供所有药物的敏感 性结果?

推断性报告 肠杆菌科 : 1 2 3 头孢噻肟 头孢曲松 洛美沙星, 氧氟沙星 尿分离株 : 头孢唑啉敏感性 - 口服头孢菌素 葡萄球菌 : 1 2 红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星 例 : 头孢噻肟耐药的粘质沙雷菌对头孢曲松也耐药

代表药物在药敏试验中的作用 代表性 代表性药物在药敏试验中的作用不仅仅局限于该药物本身, 还代表与其相关的抗菌药物 代表药物菌种所代表药物 头孢噻吩肠杆菌科头孢噻吩 头孢匹林 头孢 拉定 头孢氨苄 头孢克罗 和头孢羟氨苄 四环素所有四环素类如强力霉素 二甲 胺四环素 多西环素 ( 仅可 预测敏感 ) 米诺环素 ( 仅 可预测敏感 ) 红霉素阳性球菌阿齐霉素 克拉霉素和地红 霉素 类似药物, 药敏结果可用于解释相关药物 头孢孟多 头孢尼西和头孢呋辛 环丙沙星和左氧氟沙星 洛美沙星 诺氟沙星和氧氟沙星 头孢噻肟和头孢曲松 青霉素 G 和氨苄西林 阿奇霉素 克拉霉素和红霉素万古霉素 替考拉宁

代表药物在药敏试验中的作用 预报性

依据感染部位报告药敏 不要对脑脊液分离菌株报告以下药物, 因为以下药物很少或不能进入脑脊液 仅仅通过口服给药的试剂 第一代和第二代头孢菌素类 ( 除了头孢呋辛钠 ) 和头霉素 克林霉素 大环内酯类 四环素类 氟喹诺酮类 CLSI M100-S25

尿分离菌群 对尿液分离出的菌株不要常规报告 阿奇霉素 氯霉素 克拉霉素 克林霉素 红霉素 仅仅对尿分离菌群报告 氧氟沙星 诺氟沙星 呋喃妥因 头孢唑啉 在 U 组药物的选择中增加了磷霉素 CLSI M100-S25

依据感染部位报告药敏 仅用于粪肠球 大肠埃希菌引起的尿路感染! 磷霉素 (200ug, ug/ml) KB 法折点 MIC 法折点 S I R S I R 16 13-15 12 64 128 256

肺炎链球菌对青霉素药敏试验的判断标准 (mcg/ml) 2008 版! M100-S18 Table 2G 敏感中介耐药 青霉素 ( 非脑膜炎 ) 2 4 8 青霉素 ( 脑膜炎 ) 0.06-0.12 青霉素 ( 口服青霉素 V) 0.06 0.12-1 2 2007 版! M100-S17 Table 2G 青霉素 0.06 0.12-1 2

肺炎链球菌药敏报告 青霉素判断标准解释 / 报告? 脑膜炎 是的, 脑脊液标本 非脑膜炎 口服青霉素 V 是的, 其他的标本, 因为我们通常不能确定该感染是否涉及脑膜 可能不需要, 如果你们实验室不用口服青霉素 ( 阿莫西林经常被用做口服青霉素的首选 )

耐药机制与药敏报告 常规可检测的耐药机制主要针对以下药物 : β- 内酰胺类药物 红霉素及克林霉素

β- 内酰胺酶 青霉素 1st 头孢 2ed 菌素 3rd 头孢菌素 4th 头孢菌素 碳青霉烯类 青霉素酶 广谱 β- 内酰胺酶 超广谱 β- 内酰胺酶 碳青霉烯酶 2015/7/1 金属碳青霉烯酶 : 活性部位需要有锌离子结合, 包括 :NDM-1 IMP VIM GIM SIM SPM 等 型别 非金属碳青霉烯酶 : 活性部位不需要金属离子存在, 包括 OXA(D 类 ) KPC(A 类 ) 代表酶

青霉素酶检测范围 青霉素敏感的 MSSA 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 淋病奈瑟菌 HACEK Group 检测方法 : 头孢硝噻吩纸片 诱导 β- 内酰胺酶试验 报告方法 : 对氨苄西林 阿莫西林耐药, 建议耐 酶青霉素 头孢菌素或加酶抑制剂药物治疗

金黄色葡萄球菌或路登葡萄球菌检测苯唑西林 (OX) 和头孢西丁 (FOX) 头孢西丁被作为苯唑西林耐药的替代药物 ; 报告苯唑西林敏感或耐药是基于头孢西丁的结果 假如头孢西丁和苯唑西林都被用于测定金黄色葡萄球菌或路登葡萄球菌, 那么两种药物中任一种耐药, 该菌株即应被报告为对苯唑西林耐药 假如头孢西丁敏感而苯唑西林耐药 (MIC 4ug/ml), 则报告苯唑西林耐药, 此为罕见表型 CLSI M100CLSI M100--S25. pp. 62.

MSS 的报告 如葡萄球菌产 β- 内酰胺酶, 则细菌对青霉素 氨基 脲基 羧基青霉素耐药 ; 对头孢菌素及耐酶青霉素敏感 如葡萄球菌不产 β- 内酰胺酶, 青霉素敏感的葡萄球菌对其他 β- 内酰胺类药物也敏感

MRS 的结果报告原则 MRSA 和 MRCNS 菌株对 β- 内酰胺类药物, 如青霉素类 β- 内酰胺 / β- 内酰胺酶抑制剂 头孢类 ( 除外新型的有抗 MRSA 活性的头孢菌素, 如 Ceftaroline Ceftobiprole ) 以及碳青霉烯类体外敏感但临床无效, 均需报告为耐药

克林霉素诱导耐药 葡萄球菌 葡萄球菌属 肺炎链球菌 β- 溶血链球菌 报告评论 : 由于克林霉素诱导耐药试验阳性, 推测此菌株对克林霉素耐药

特殊耐药情况复核 特殊耐药情况 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺中介及耐药的葡萄球菌 特殊耐药情况 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺耐药的肠球菌 (5% 以上属异常 ) Description of the contents 特殊耐药情况 青霉素耐药的化脓性链球菌 特殊耐药情况 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 (10% 以上属异常 )

对罕见耐药表型应采取的措施 对于只用敏感解释标准, 而检测为非敏感的菌 株, 应采取以下措施 : 换一种方法复核 送参考实验室

建议将 CLSI 的注释加入报告中, 来增强医生对正 确治疗的理解 CLSI 中的 Rx 注解 例如 : 在抗菌药物疗法中利福平 磷霉素 氨 基糖苷类不应单独使用 2015/7/1

影响 PK-PD 达标的因素 病原菌 MIC 分布 ( 病原菌需在药物的抗菌谱内 ) 药物和蛋白的结合力 ( 游离药物才有活性 ) 药物剂量 ( 某些药物有不同选择 ) 给药方式 ( 如给药频率, 注射时间等 ) 影响药物分布和清除的病人个体化因素 ( 如肾脏功能 )

正确理解阴性检测结果的临床意义 正确理解阳性培养的临床意义 采样 运送流程的质控 细菌标本的局限性 真 阴性的解释 药敏报告的局限性 如何从阴性结果中挖掘 真金 64

非感染性 已使用抗菌药物 采样部位 标本质量 患者 护理或护工 保存 运送 采样部位 ( 血 ) 微生物室 医生 检验手段和技能 采样时机 ( 抗生素使用 ) 采样次数 ( 血 ) 送检目的 ( 细菌? 真菌? 非典型病原体?) 65

抗感染的多学科合作 实验室药敏结果 MIC PK /P D 参数 临床选药 剂量

多重耐药菌几年的变迁 ( 不同科室 ) 产 ESBL 大肠埃希菌 产 ESBL 肺炎克雷伯菌

小结 有价值的报告来自高质量的标本 ; 微生物室人员应按照指南或行业规范处理标本 ; 临床医生应正确解读微生物检验结果, 指导临床合理用药 ; 抗感染任重道远, 需要多学科合作, 共同携手.