乳腺癌术后放疗 靶区勾画和照射技术 2016-5 - 1 -
乳腺癌改良根治术后照射范围剂量 胸壁和锁骨上腋顶 内乳内乳淋巴结有争议 ( 腋窝 LN+ 时 ) 腋窝清扫彻底时, 不照射腋窝 ; 浸润癌腋窝未手术或腋窝 SLN+ 未清扫时, 照射腋窝 剂量 : 预防 46-50Gy, 常规分割锁骨上 / 内乳 LN 新辅助后 CR:60Gy,PR:66-70Gy - 2 -
2016NCCN 指南改良根治术后放疗原则 1CT 定位, 剂量评估, 降低心肺剂量 2 预防剂量 46-50Gy/23-25f, 常规分割 3 锁骨上腋窝区域, 处方剂量深度取决于病人的解剖 4 借助于内乳动静脉确定内乳区域 5 新辅助化疗病人的放疗指征和照射部位取决于化疗前的临床分期和手术后的病理分期, 以及肿瘤特征 - 3 -
区域淋巴结照射 全乳照射 胸壁照射 新辅助化疗 - 4 -
改良根治术后常规放疗技术 胸壁 : 电子线或 X 线切线 ( 垫 bolus) 锁骨上下 :X 线 / 或混合射线 引流口? - 5 -
CT 定位锁骨上胸壁放疗 体位和中心标记 肩背垫 15 度斜板使胸壁平坦 - 6 -
CT 定位锁骨上胸壁放疗 体位和中心标记 - 7 -
锁骨上淋巴结转移部位 内侧组 :91%, 外侧组 :75%, 颈静脉角 :66% 景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76 - 8 -
RTOG 推荐锁骨上靶区范围覆盖 26% 景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76 - 9 -
我们推荐锁骨上靶区范围 景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76 - 10 -
我们推荐锁骨上靶区范围 景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76 - 11 -
锁骨上腋顶 CTV 勾画 - 12 -
锁骨上单前野 GA 健侧 15 度 锁骨上腋顶 PTV = CTV 上下左右外放 3mm - 13 -
勾画胸壁体表标记电子线野 - 14 -
锁骨上适形单前野 剂量分布 (45Gy 等剂量线 ) - 15 -
胸壁 6Mev-E MU 50Gy( 垫 0.5cm 厚硅胶 20-30Gy) - 16 -
第一次治疗拍锁骨上野验证片, 体表照射野 - 17 -
锁骨上胸壁野共线处高量分布 - 18 -
Ⅱ 度放射性肺炎 ( 放疗后 5 个月 ) 锁骨上下野 胸壁野 - 19 -
胸壁 bolus 调整 ( 全胸壁 0.5cm, 薄处 1cm) - 20 -
Bolus0.5cm 全胸壁 30Gy, 部分胸壁 50Gy - 21 -
锁骨上野处方剂量深度调整, 选择照射腋窝 2 组 - 22 -
- 23 -
改良根治术后内乳照射 随机研究结果 总生存率 Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013-24 -
外象限 改良根治术后内乳照射 随机研究结果 总生存率 内象限 \ 中 央区 未化疗 化疗 内乳放疗 内乳放疗 Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013-25 -
乳腺癌术后内乳预防照射的前瞻性研究结果 2003-2007,3089 例早期 LN+ 乳腺癌术后, 前瞻性基于人群的队列研究右乳癌行内乳照射, 左乳癌未行内乳照射, 中位随访 8.9 年 IMN 照射 IMN 未照射 P 值 ( n=1492 )(n=1597) 8 年总生存率 75.9% 72.2% 0.005 8 年乳腺癌死亡率 20.9% 23.4% 0.03 8 年远转率 27.4% 29.7% 0.07 缺血性心脏病死亡率 9 例 8 例 NS - 26 - J Clin Oncol.2016;34(4):314-20.
内乳淋巴结转移 - 27 -
内乳淋巴结转移 - 28 -
改良根治术后常规放疗技术 内乳电子线照射 (1-3 肋间,CT 计划 ) - 29 -
内乳淋巴结转移部位 1-3 前肋间 上界 : 颈静脉和锁骨下静脉结合部 下界 : 第四肋上缘 内乳血管外放 0.5cm( 胸膜 胸肌和胸骨收回 ) - 30 -
胸廓内动脉 ( 颈内 V 和锁骨下 V 汇合处 ) - 31 -
胸廓内动脉 ( 颈内 V 和锁骨下 V 汇合处 ) - 32 -
胸廓内动脉 ( 颈内 V 和锁骨下 V 汇合处下 ) - 33 -
胸廓内动脉 - 34 -
胸廓内动脉 - 35 -
胸廓内动脉 - 36 -
胸廓内动脉 - 37 -
改良根治术后内乳电子线照射 - 38 -
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改良根治术后内乳电子线照射 - 40 -
内乳电子线照射技术 Split-electron technique: 内乳上部高能 下部低能电子线 与全乳切线野交界处允许三角形冷点不低于 35Gy - 41 - J Clin Oncol 2009;27(31):e172-3
改良根治术后 内乳照射 (TOMO) - 42 -
改良根治术后 内乳照射 IMRT TOMO - 43 -
乳腺癌保乳术后 放疗技术和靶区勾画 - 44 -
保乳术后放疗范围 腋窝淋巴结 4 个阳性 : 全乳 + 锁骨上区 内乳 腋窝淋巴结 1-3 个阳性 : 全乳 锁骨上区 内乳 腋窝淋巴结阴性 : 全乳 SLN1-2 个阳性, 低危患者 : 全乳放疗高危患者 : 全乳 + 腋窝 锁骨上区放疗 - 45 -
保乳术后放疗剂量 (2016 年 NCCN 指南 ) 全乳 46-50Gy/23-25f, 或 40-42.5Gy/15-16f, 每周 5 次 ( 优选大分割 ) 高复发风险病人, 瘤床补量 10-16/4-8f - 46 -
全乳照射 常规二维技术 常规照射技术 : 两斜野 + 楔形板 - 47 -
全乳照射 常规二维技术 常规照射技术 : 两斜野 + 楔形板 电子线补量 - 48 -
瘤床补量照射 常规二维技术 - 49 -
全乳照射 野中野或逆向调强放疗 改善靶区内剂量均匀性 降低乳房的急性和晚期不良反应 ( 加拿大和英国随机研究 ) 小乳房可能获益不大 需要勾画靶区 - 50 -
全乳照射定位 乳腺托架, 仰卧, 双上肢外展 体表标记线 标记乳房范围和手术疤痕 80% - 51 -
全乳照射定位 - 52 - From MDACC
不同医生靶区勾画差别 差别最大 : 乳腺内外 上下 区域 LNs 差别较小 : 瘤床 乳腺腹背方向 - 53 -
全乳腺靶区勾画 参考体检标记和 CT 图像 重点是瘤床所在象限 CTV 和 PTV 收到皮下 5mm - 54 -
全乳照射 简化逆向调强放疗 切线野, 靶区内剂量均匀 (FIF) 80% 20% PTV 患肺 - 55 -
医科院肿瘤医院 simrt - 56 -
医科院肿瘤医院 simrt - 57 -
对侧乳腺 ( 腹侧界 : 皮肤 ) - 58 -
电子线补量瘤床勾画和外放 参考疤痕标记 手术改变 血清肿和金属标记 瘤床外放 1cm 为 CTV,CTV 外放 3-5mm 为 PTV( 后界在 CTV 内 ) - 59 -
电子线补量瘤床照射野 根据 CT 计划, 做电子线照射野模板 在患者体表标记照射野, 做电子线铅模 - 60 -
电子线补量瘤床照射野 - 61 -
全乳 + 瘤床同步补量 我院 2006-2010 年 128 例 : 全乳 50Gy/25f, 瘤床 60Gy/25f 5 年无局部区域失败生存率 98.4%, 美容效果优良 77.3% 不用于术后血清肿较大的病人 全乳放疗前 全乳放疗后 - 62 - 计划评估 55Gy
同步补量瘤床勾画和外放 - 63 -
全乳 / 瘤床靶区勾画 RTOG - 64 -
全乳瘤床靶区勾画 RTOG - 65 -
- 66 -
保乳术后全乳 + 锁骨上照射定位 乳腺托架, 仰卧, 患侧上肢外展 90 度, 锁骨上区展平 体表标记线 : 体中线延至颈部 - 67 -
保乳术后全乳 + 锁骨上照射布野 - 68 -
保乳术后全乳 + 锁骨上照射剂量分布 要求患侧肺 V20<30%,MLD<15Gy, 心脏 Dmean<5Gy - 69 -
保乳术后锁骨上和内乳照射随机 ( 中危 ) MA20 EORTC 入组时间 2000-2007 1996-2004 病例数 1832 4004 入组标准 N+ 或高危 N- N+ 或内象限 / 中央区 腋窝 LN 85% 1-3+,15%- 43% 1-3+,12% 4+,45%- 乳腺手术 100% 保乳 75% 保乳 化疗 91% 85% 乳腺 / 胸壁 50Gy/25f 50Gy/25f 内侧锁骨上区 试验组 45Gy/25f 试验组 50Gy/25f 内乳 试验组 45Gy/25f 试验组 50Gy/25f - 70 - N Engl J Med 373:307-16, 2015 N Engl J Med 373:317-27, 2015
保乳术后锁骨上和内乳照射随机 ( 中危 ) MA20 和 EORTC 随机研究 : 锁骨上和内乳放疗未提高总生存率 降低远转率, 提高无瘤生存率 绝对获益 MA20 EORTC 区域淋巴结控制率 3.0% - 远转控制率 3.9% 3.0% 无瘤生存率 5.0% 3.0% 乳腺癌死亡率 - 1.9% 总生存率 NS NS - 71 - N Engl J Med 373:307-16, 2015 N Engl J Med 373:317-27, 2015
内乳照射技术 - 72 -
内乳照射技术 - 73 -
内乳照射技术 - 74 - Radiother Oncol 2001;60(3):257-65
内乳照射技术复杂 - 安全性? 垂直野 斜野 - 75 - Hurkmans et al, Radiother Oncol 2000
内乳照射技术复杂 - 安全性? IMRT 增加心 肺 对侧乳腺的低量照射体积 低剂量区增加, 放射性致癌风险增高 Fogliata A et al (2005) Radiother Oncol 76:300-310 - 76 -
不同技术, 内乳 PTV 的外放? - 77 -
腋窝 SLN+ 患者处理 随机研究 入组条件 腋窝治疗 NSLN+ 复发 / 生存率 IBCSG 23-01 SLN 微转移 SNB vs. 清扫 13% NS ACOSOG Z0011 SLN 1-2 个 + SNB vs. 清扫 27% NS AMOROS SLN+ 放疗 vs. 清扫 33% NS 腋窝 SLN 低负荷 +,SNB+ 全乳放疗, 腋窝复发率约 1% 腋窝 SLN+, 腋窝放疗后复发率 1%, 上肢水肿比腋窝清扫减半 (28%-14%) - 78 -
腋窝淋巴结分组 腋窝 1,2,3 水平, 胸小肌为界 - 79 -
腋窝淋巴结靶区勾画 RTOG - 80 -
RTOG 腋窝指南覆盖不全 - 81 Int - J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):257-65
腋窝 1 组 ( 绿色 )2 组 ( 蓝色 )3 组 ( 黄色 ) 由健侧上肢注入血管造影剂! 腋 A. 胸小肌 - 82 - Radiotherapy and Oncology 2004;71:287-295.
腋窝淋巴结转移部位 - 83 -
臂丛和冠脉勾画 - 84 -
放射性臂丛神经损伤 (RIBP) 单次剂量总剂量发生率 BED 臂丛 TD5/5: 60Gy - 85 -
放射性臂丛神经损伤 (RIBP)--- 终生风险 中位时间 : 放疗后 1~4 年 140 例乳腺癌病人, 锁骨上野放疗 Co60 3Gy/f, 60Gy, 0.5cm, 4 次 / 周 臂丛 3cm 2.6Gy/f,52Gy,EQD2 59.8Gy 1 级臂丛损伤 2.9%/ 年 3 级臂丛损伤 1.8%/ 年 - 86 -
臂丛神经勾画 斜角肌间隙 ( 前斜角肌后缘 ) - 87 -
臂丛神经勾画 前斜角肌 中斜角肌 - 88Ṟadiology 2001;221:333-339.
臂丛神经勾画 RadioGraphics 2010; 30:1095 1103-89 -
臂丛神经 前 / 中斜角肌之间 - 90 -
臂丛神经 前 / 中斜角肌之间 - 91 -
臂丛神经 前 / 中斜角肌之间 - 92 -
臂丛神经 前 / 中斜角肌之间 - 93 -
臂丛神经 前 / 中斜角肌之间 - 94 -
臂丛神经 前 / 中斜角肌之间 - 95 -
臂丛神经 前 / 中斜角肌之间 - 96 -
臂丛损伤 放疗? 肿瘤? - 97 -
锁骨上淋巴结转移增强 CT - 98 -
- 99 -
乳腺癌放疗后缺血性心脏病发生率 1958-2001 年瑞典和丹麦 2168 例乳腺接受放疗 Major coronary events ( 心梗 冠脉再通 缺血性心脏病死亡 ) 与心脏平均剂量 (EQD2) 有关 7.4%/Gy, 无明显阈值 放疗后 5 年内即开始增加 - 100 - N Engl J Med 2013;368(11):987-98.
S5-08 乳腺癌放疗后的晚期副反应 第二癌和非乳腺癌死亡 75 个研究 40,000 例病人 - 101 -
冠状动脉左前降支 (LAD) 勾画 左前降支 右冠状动脉 - 102 -
冠状动脉 - 103 -
冠状动脉 - 104 -
冠状动脉 - 105 -
冠状动脉 - 106 -
冠状动脉 - 107 -
冠状动脉 - 108 -
冠状动脉 - 109 -
冠状动脉 - 110 -
冠状动脉 - 111 -
冠状动脉 - 112 -
冠状动脉 - 113 -
冠状动脉 - 114 -
冠状动脉左前降支位置 ( 室间沟 ) - 115 -
王淑莲