国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!"# $% &' "# " 论著 北京积水潭医院 年下呼吸道感染病原菌分布及耐药分析 胡萍刘颖戴丽 北京积水潭医院 北京大学第四临床医学院 呼吸与危重症医学科 胡萍 戴丽 检验科 刘颖 通信作者 戴丽!# #! 8"!#%"! &9:%!4'') 摘要 目的了解北京积水潭医院下呼吸道感染住院患者病原菌分布及其耐药性 方法选取 年北京积水潭医院呼吸与危重症医学科收治的下呼吸道感染患者痰培养或支气管分泌物培养的病原菌共 株 对其菌株分类及药敏结果进行回顾性分析 结果 株病原菌中 革兰阴性菌 株 ))* 主要为鲍曼不动杆菌 株 )* 铜绿假单胞菌 株 * 肺炎克雷伯菌 ) 株 * 嗜麦芽窄食单胞菌 株 * 阴沟肠杆菌 株 * 大肠埃希菌 株 * 革兰阳性菌 株 * 主要为金黄色葡萄球菌 ) 株 * 和溶血性葡萄球菌 株 )* 药敏结果提示 年间大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类 阿米卡星的耐药率最低 均在 * 以下 年间产 +,-' 肠杆菌主要以大肠埃希菌为主 * 产 +,-' 肺炎克雷伯菌检出率逐年升高 铜绿假单胞菌耐药率前 位分别为氨曲南 亚胺培南 头孢吡肟 鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物耐药 其中广泛耐药鲍曼不动杆菌为 ))* 革兰阳性菌中耐药葡萄球菌属均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌./+0 和耐甲氧西林溶血性葡萄球菌./+1 未见万古霉素耐药株 结论下呼吸道感染病原菌以革兰阴性杆菌为主 主要病原菌对临床常用抗菌药物耐药率较高 临床应合理规范使用抗菌药物 关键词 呼吸道感染 病原菌 抗生素 耐药率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
国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!"# $% &' "# " #" ')"* )% $%" )!)#* +)!+), -)%## ).!) )."+% -)%).)'.+. + '')% ) ". %"!!" )-"%' ). )-"%' '."# - ' )'")-#* %#%)# )#%)" /')"* )% $%" 0)."+% -)%) 1-"%' &+ '')% ) 下呼吸道感染 / 是呼吸内科住院患者的主要疾病 其病原菌的组成及对抗菌药物的敏感率和耐药率决定了临床的治疗效果 近年来 人口老龄化日益加重 多种基础疾病的合并 免疫功能受损宿主的增多 以及抗菌药物广泛 不规范的使用 导致多重耐药 广泛耐药菌的增加 目前国内外研 究表明 / 病原菌存在时间及地区性的差异 因此本文通过分析北京积水潭医院呼吸内科近 年 / 病原菌的流行及耐药情况 为该院及地区临床合理选用抗菌药物提供依据 资料与方法一 临床资料选取分离自北京积水潭医院 年呼吸内科收治的 / 患者痰培养或支气管分泌物的菌株 共 株 所有患者均符合欧洲成人下呼吸 道感染处理指南 年版 的诊断标准 二 方法 样本采集采集前嘱患者清水漱口 用力咳出深部痰 置于无菌痰盒中 行气管切开或气管插管患者 用无菌吸痰管将痰液吸出. 内送检并接种 每低倍镜下白细胞 个且鳞状上皮细胞 个 或鳞状上皮细胞 2 白细胞 2 视为合格样本 合格痰样本再进行接种培养 涂片的同时镜下观察是否有白细胞吞噬病原菌的免疫病理现象 再结合培养结果综合判断分离的菌株是致病菌还是定植菌 致病菌纳入研究 不合格样本重新留取 细菌鉴定及药敏试验细菌分离培养按照 全国临床检验操作规程 第 版进行 采用法国生物梅里埃公司的 3 %"!)% 全自动微生物鉴定及药敏分析仪进行细菌鉴定和药敏试验 采用纸片扩散法 34 法 对部分药敏试验进行补充 药敏结果判定参照 年美国临床和实验室标准协会 56 对同一患者 检出的同一菌株以 株计数 超广谱 内酰胺酶 64' 检测按照 56 推荐的 64' 纸片筛选法和酶抑制剂增强试验确证法标准执行 质控菌株肺炎克雷伯菌 155 7 金黄色葡萄球菌 155 8 铜绿假单胞菌 155 7 大肠埃希菌 155 8 购于原卫计委临床检验中心 三 统计学分析采用 9:; 软件建立数据库并进行统计分析 计数资料采用株数和构成比 描述 结 一 / 病原菌构成 年我院呼吸内科共分离 / 病原菌 株 其中革兰阴性菌 7 株 88 革兰阳性菌 株 7 最常见的革兰阴性菌为鲍曼不动杆菌 株 78 铜绿假单胞菌 株 肺炎克雷伯菌 8 株 嗜麦芽窄食单胞菌 7 株 阴沟肠杆菌 7 株 7 大肠埃希菌 7 株 革兰阳性菌中最常见的为金黄色葡萄球菌 8 株 溶血性葡萄球菌 株 8 粪肠球菌 株 屎肠球菌 8 株 年主要 / 病原菌构成变化见 铜绿假单胞菌感染呈下降趋势 而鲍曼不动杆菌及革兰阳性菌感染呈上升趋势 病原体构成比 果 注 金黄色葡萄球菌及溶血性葡萄球菌仅 年作了检测 北京积水潭医院 年下呼吸道感染主要病原构成变化
国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!"# $% &' "# " 二 主要肠杆菌科细菌耐药情况及产 1' 菌株比例 年间 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类 阿米卡星耐药率最低 平均在 以下 联合酶抑制剂的阿莫西林, 克拉维酸以及哌拉西林, 他唑巴坦耐药率较低 在 以下 大肠埃希菌对庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 复方磺胺甲 恶唑的耐药率在 年达到峰值 随即开始下降 总体耐药性 年较 年明显下降 肺炎克雷伯菌对头孢类抗生素耐药率 年间维持在 而对于联合酶抑制剂的耐药率 年分别为 和 * 高于 年的 肺炎克雷伯菌除了对碳青霉烯类的耐药率高于大肠埃希菌 其余药物普遍较大肠埃希菌低 年间碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌 2345 占 ) 年间产 1' 肠杆菌在 主要以大肠埃希菌为主 产 1' 肺炎克雷伯菌检出率呈逐年上升趋势 见 三 铜绿假单胞菌的耐药情况药敏试验结果显示耐药率前 位的药物分别为氨曲南 亚胺培南 头孢吡肟 其中广泛耐药铜绿假单胞菌为 可见 铜绿假单胞菌对哌拉西林 哌拉西林. 他唑巴坦 头孢他啶 头孢吡肟的耐药率从 年开始下降 到 年除头孢他啶耐 药率为 其余均 6 对氨基糖苷类抗生素耐药率最低 对喹诺酮类抗生素如环丙沙星 左氧氟沙星耐药率分别从 年的 )* 下降 抗生素耐药率 1' 检出率 大肠埃希菌肺炎克雷伯菌 ) 注 1' 超广谱 内酰胺酶 北京积水潭医院 年下呼吸道感染主要产 1' 肠杆菌科细菌检出率变化 北京积水潭医院 年下呼吸道感染铜绿假单胞菌的耐药变化 药物 表 北京积水潭医院 年下呼吸道感染主要肠杆菌科细菌的耐药情况 7 耐药数 8 年 年 大肠埃希菌 年 年 年 年 肺炎克雷伯菌 年 )) 年 氨苄西林 * ** ) * $ 哌拉西林 ) * * * + 阿莫西林, 克拉维酸 ) ) / ) * - 哌拉西林. 他唑巴坦 ) ) ) ) 0 )* 头孢他啶 ) ) ) * ) * 头孢噻肟 )*) ))) * % *) *) 头孢吡肟 ) ) * ) 氨曲南 ) ) ) 亚胺培南 * ) 美罗培南 ) 阿米卡星 * * 庆大霉素 * ) * ) 环丙沙星 ) )*) * ) * * ) 左氧氟沙星 * * ) 复方磺胺甲口恶唑 * ) ) 四环素 * / ) ) )* - 注 检测数 / 株 0 株 % * 株 株 ) 株 $ 株 + 株 - 株 株
国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!"# $% &' "# " 至 年的 四 鲍曼不动杆菌的耐药情况表 可见 年间鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物耐药 其中对哌拉西林 哌拉西林 ) 他唑巴坦 头孢吡肟耐药率 年最低 随后呈上升趋势 年分别达到 年间对阿米卡星 庆大霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 四环素的耐药率波动于 复方磺胺甲 唑耐药率最低 为 广泛耐药的鲍曼不动杆菌为 ** 五 革兰阳性菌的耐药情况 年间革兰阳性菌分布逐年上升 见 其中耐药葡萄球菌属均为 +,-. 和耐甲氧西林溶血性葡萄球菌 +,-/ 两者对青霉素类 头孢类 喹诺酮类 四环素耐药率很高 未见万古霉素耐药株 表 可见 肠球菌属中粪肠球菌未见万古霉素耐药株 而 * 株屎肠球菌菌株有 株对万古霉素耐药 讨论近年来随着社会的发展 医疗水平的不断提高 人口日益老年化 多种基础疾病导致免疫功能低下以及各种侵入性操作 反复住院 这些增加了 01 多重耐药菌感染的风险 导致, 病原菌的分布发生一定程度的变迁 而连续监测, 主要病原菌对常用抗菌药物的敏感率及耐药率是经验性治疗的重要参考依据 北京积水潭医院呼吸内科 年来, 病原菌以革兰阴性菌为主 这与我们收治 的患者大多合并有肺部基础疾病 如慢性阻塞性肺疾病 肺癌 支气管扩张 肺间质疾病等 通常存在免疫功能低下 反复感染 住院应用抗生素治疗史 此外我院是骨科 烧伤为优势学科的综合医院 呼吸内科也会收治骨科围手术期合并, 患者 此类 药物 表 分离菌株数 株 北京积水潭医院 年下呼吸道感染革兰阳性菌构成情况 北京积水潭医院 年下呼吸道感染主要革兰阳性菌的耐药情况 株 金黄色葡萄球菌 * 溶血性葡萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 * 氨苄西林 * * 哌拉西林 * 哌拉西林 ) 他唑巴坦 * 头孢西丁 * 环丙沙星 * 左氧氟沙星 * 利奈唑胺 万古霉素 奎奴普丁 ) 达福普汀 四环素 注 未测 表 北京积水潭医院 年下呼吸道感染鲍曼不动杆菌的耐药情况 0 耐药数 1 不同年份耐药率 0 耐药数 1 平均耐药率药物 年 年 年 年 哌拉西林 * * % 哌拉西林 ) 他唑巴坦 * ** * % * 头孢他啶 * 头孢吡肟 * % 亚胺培南 ** 美罗培南 * 阿米卡星 * * 庆大霉素 * * * 环丙沙星 * * 左氧氟沙星 * * 复方磺胺甲口恶唑 ** 四环素 * $ 注 检测数 株 株 % 株 株 株 $ 株
国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!"# $% &' "# " 患者多为院内感染 以上因素均会增加革兰阴性菌感染的概率 年来革兰阳性菌感染也呈上升趋势 考虑与各种侵入性操作增多以及具有强大抗革兰阴性杆菌抗生素的广泛应用造成的选择性压力有关 呼吸科 )* 的革兰阴性菌前 位为鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 并且近年来鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌分布有所增加 而铜绿假单胞菌分布有所下降 这与 +,* 的呼吸道样 -./ 本分离菌是一致的 由铜绿假单胞菌导致的社区获得性肺炎非常少见 在美国其分离率仅有 01 01 在我国也只有 1 -/ 更多感染常继发于免疫功能低下的患者 尤其是在有肺部慢性疾病的患者 随着人们健康意识逐渐增强 支气管扩张 慢性阻塞性肺疾病等基础肺病的发病率 住院率有所下降 这在一定程度上减少了铜绿假单胞菌的感染 而随着医疗水平的提高 更多的侵入性操作 更广谱抗生素的应用 尤其是碳青霉烯类不规范的使用 使得广泛耐药鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌的检出率不断增加 本研究显示广泛耐药铜绿假单胞菌为 1 广泛耐药鲍曼不动杆菌已高达 001 虽然 +) 检出率为.1 但肺炎克雷伯菌毒力比鲍曼不动杆菌强很多 鲍曼不动杆菌主要是呼吸机相关肺炎的致病菌 而肺炎克雷伯菌还是导致血流感染和院内获得性腹腔感染的重 -0/ 要病原菌 因此 +) 需要引起高度重视. 年, 发布的耐药细菌优先性列表中已将以上耐药菌列为紧急的级别 此外 本文发现铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率已经高于青霉素类和头孢菌素类抗生素 更进一步说明临床工作中存在碳青霉烯类抗生素滥用的问题 在 年耐药分析中可以看到铜绿假单胞菌对氨基糖苷类 喹诺酮类 哌拉西林 哌拉西林 他唑巴坦的耐药率均 1 这可以作为我们联合应用抗生素的方向 产 23' 是肠杆菌科细菌的主要耐药机制 由此产生的耐药占总耐药株的 1 -/ 我科结果显示产 23' 的肺炎克雷伯菌检出率逐年上升 这与 -./ 年 +,* 监测结果相反 有研究认为产 4!+ 酶 碳青霉烯酶等会干扰 23' 的检测 -/ 结果 由此是否可以推测我科产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的感染率低还需进一步探讨 +,* 资料显示大肠埃希菌主要来源于尿液 占 01 呼吸道仅占 1 但呼吸道样本分离菌的耐药率最 -/ 高 本研究发现大肠埃希菌总体耐药率高于 +,* 的平均水平 考虑与纳入研究的样本均来自呼吸道有关 此外我科发现仅在 年广泛耐药的大肠埃希菌检出率为 01 同时产 23' 大肠埃希菌高达 1 考虑可能与该年度部分患者反复住院 长期使用抗菌药物特别是 内酰胺类药物有关 而其余 年 广泛耐药的大肠埃希菌检出率均为 尽管如此 鉴于目前 内酰胺类药物滥用的现状 在肠杆菌科细菌感染时需评估产 23' 的危险因素 对于产 23' 肠杆菌科细菌所致轻中度感染可以选用 内酰胺类联合酶抑制剂的抗生素治疗 革兰阳性菌的变迁体现在 金黄色葡萄球菌尤其 5)24 的发生率增加 凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染增多 ) 尤其是屎肠球菌的出现 我院手术量大 且多为院内感染 因此本研究分离的葡萄球菌属均为 5)245)2, 它们仅对万古霉素 利奈唑胺 奎奴普丁 达福普汀保持很高的敏感率 而 0 株屎肠球菌中有 株对万古霉素耐药 考虑与分离菌株少且仅为呼吸道样本有关 在农业和畜牧业中也会应用到抗生素 造成环境中抗生素的残留 因此我们除了严格执行抗生素分级管理制度 提高快速诊断的能力 抗生素的有效管理还需环境 农业 畜牧业等多领域的参与 参考文献 -/ "6 + $" &'6' 7" 6 +""# 46#!"#"8%6# " 4!%"96# ''6% 6 :6#:%6 6''" %6 $%"' -)/ 2"%;:"#!+&+ -/, " : &5 6#)''6% ' 6!"8 %#%6# '" #6' +:6 " $"! +,* '7##6% "$ 96%6# ''6% -/ +# 5%"9"# $% 2# 202& %! -/ "" :6 53#6' 8 2 6# #' $" :!668! "$ 6 # #" '6"< 6% $%"'$## 7'"-/ +# 5%"9"# $%. 2# 0 & 00. =
国际流行病学传染病学杂志 年 月第 卷第 期!"# $% &' "# ",- 中华人民共和国卫生部 医院感染诊断标准 试行,- 中华医学杂志./!'0 "$ /1#/ "$ / "#' #% "$ /1 &1 "'% %1 $" "'"%"!1# $%"'""',- 1# /1,- #%1# 1 21"1"0 *1 1 ' ' $"!1% '1 1 ' $" 1!%"1# ''%#0 ',*- *3/ $"!1"1# *#!,- 黄勋 邓子德 倪语星 等 多重耐药医院感染预防与控制中国专家共识,- 中国感染控制杂志 &4))56 '' ) 71 8 & 9& :8 1# /' 3' %"''' " ;" 1 %""# "$!# ''1% "1'! /1#/ %11''"%1 $%",- / $% ""# &4))56'' ),- 杨青 俞云松 林洁 等 年 7. 呼吸道分离菌耐药性监测,- 中国感染与化疗杂志 &456) :1 : :* 2 1# &'" 1 1!%"1# ''1% "$# "$ %"!!" 1/"' '"#1 $"! '1"0 ' %" 7. +!!%"1# ''1% *;##1% " 1!,- / $% /!"/ &456),- +"# 7" 1"%' '/"# '% " /"'1# # #0 1' / %"!!01%!"1,- &' + &45'),)- 赵春江 陈宏斌 王辉 等 年全国 所教学医院院内血流感染及院内获得性肺炎和院内获得性腹腔感染常见病原菌分布和耐药性研究,- 中华医学杂志 )) &45%!16'' ) 9/1" / 7< 1 7 1# +1#0'' "$ 1/" '%! 1 ''1% "$ %#%1# %"!!" "1'!' %1' #"" '1! $%"' /"'1#1%!"1 1 1 1 "!1# $%"' $"! / 1%/ /"'1#',- 1# /1)) &45%!16 ''),- *11;11 1!1%/1 1 < <111 7./ ;1#% 1 ''1% 1 "$ 3 '%! #1%1!1'' *<2' " % +$%1,- %" 1/")&456!%1/,- 周华 李光辉 陈佰义 等 中国产超广谱 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识,- 中华医学杂志 ) &45%!16'') 9/" 7 2 =7 / <: 1# 3 %"''' " / '1 0 "$ 1%1# $%" "$ 3 '%! #1%1!1'' * <2' " % $"! /1,- 1 / 1 ) &45%!16'' ),- 沈继录 潘亚萍 徐元宏 等 年 7. 大肠埃希菌耐药性监测,- 中国感染与化疗杂志 ) &456) */ 2 1 : 8 :7 1# *'%#0 "$ '1' /"'1#' 1%"'' /1'#' $"! / 7. +!%"1# ''1% *;##1% "1!,- / $% /!"/ ) &456 ) 收稿日期 消息 中华医学会第十五次全国感染病学学术会议暨首届感染病和临床微生物国际会议 由中华医学会 中华医学会感染病学分会主办的 中华医学会第十五次全国感染病学学术会议暨首届感染病和临床微生物国际会议暨中华医学会热带病与寄生虫病学分会第十一届年会 将于 年 月 ) 日在北京市召开 本次会议是中华医学会感染病学分会和美国感染病学会 &*+ 的首次联合会议 也是感染病学分会和中华医学会热带病与寄生虫学分会的首次联合会议 会议研讨内容涵盖感染科学科建设 各种肝病的基础与临床 新发突发传染病的流行病学及其防治 抗菌药合理应用 细菌真菌感染诊治现状和进展 感染控制 感染病的护理等临床热点难点问题 中华医学会感染病学分会还将在会议期间召开 中国念珠菌诊治指南 中国隐球菌脑炎诊治指南 终末期肝病合并感染的专家共识 发布会及专题讨论会 会议地址 北京国家会议中心 地址 北京市朝阳区天辰东路 号 电话