呼吸系统

心跳 呼吸骤停与心肺脑复苏 苏大附儿院急救科

目录 心肺脑复苏 气管插管术 人工呼吸和人工循环 氧气疗法

一 概念

心跳 呼吸骤停 (cardiopulmonary, CPA) 为儿科危急重症, 表现呼吸 心跳停止, 意识丧失或抽搐, 脉搏消失, 血压测不出 心 电图示心动极缓 - 停搏型或心室纤颤

心肺复苏 (cardiopulmonary resuscitation, CPR) 采用急救手段恢复已中断的呼吸 循环

心脏复苏 患儿突然发生心脏功能衰竭或停搏, 不能排出足量血液, 保证脏器尤其是脑的存活, 采用人工方法压迫心脏使之被动排血, 维持有效血液循环

呼吸复苏 患儿突然呼吸抑制或停止, 应用手法或器械辅助呼吸, 恢复氧供应及排出二氧化碳, 达到有效气体交换 维持重要器官功能, 进而争取恢复自主呼吸的过程

心肺脑复苏 (cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR) 复苏的目标是维持脑细胞功能, 不遗留神 经系统后遗症, 保障生存价值

二 病因

心跳骤停的原因 继发于呼吸因素 麻醉意外 外伤及意外 心脏疾患 中毒 严重低血压 电解质平衡失调 婴儿猝死综合征 迷走神经过度兴奋 气管插管困难或机械通气意外

呼吸骤停的原因 急性上 下呼吸道梗阻 严重肺组织疾患 意外及中毒 中枢神经系统抑制 胸廓损伤 双侧张力性气胸 大量胸腔积液及大的膈疝 肌肉神经疾患 继发于惊厥心脏停搏后 代谢性疾患 婴儿猝死综合征

三 心跳 呼吸骤停的病理生理 缺氧与代谢性酸中毒 二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒 能量代谢受累与 ATP 耗竭 水和电解质平衡紊乱 脑与脑血流再灌注损伤 自由基生成

四 心跳 呼吸骤停的临床表现 突然昏迷 瞳孔扩大 大动脉 ( 颈 股动脉 ) 搏动消失 心音消失或心动过缓 呼吸停止或严重呼吸困难 心电图常见等电位线或室颤 眼底血管血流缓慢或停滞

五 心跳 呼吸骤停的诊断 突然昏迷 大动脉 ( 颈 股动脉 ) 搏动或心音消失

六 复苏 PBLS(Pediatric Basic Life Support) A B C airway breathing circulation

六 复苏 PALS(Pediatric Advanced Life Support) D E F G H drugs ECG Fibrillation Gauge 脑复苏

七 心肺复苏后的处理 维持有效循环 纠正低血压 纠正心律紊乱 积极脑复苏 减轻或消除继发的脑低灌注状态 防止脑水肿和颅内压增高降温 脱水 过度换气 激素 降低脑细胞代谢率降温 镇静 止惊 消除可能损害脑细胞的生化代谢因素

七 心肺复苏后的处理 维持水与电解质平衡 加强呼吸道管理 治疗原发病及防治感染

八 停止心肺复苏的指征 30 分钟抢救, 心电图无心肌电活动, 瞳孔固定散大, 无自主呼吸 死亡的确诊由 2 位医师确认 ( 其中一位必须是主治医师以上的医师 )

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气管插管术

一 目的 建立人工呼吸, 解除通气障碍

二 适应症 心肺复苏 重度窒息, 包括新生儿窒息, 羊水吸入等 各种先天性及后天性上呼吸道梗阻, 出现呼吸衰竭者 下呼吸道分泌物潴留, 行气管 支气管冲洗 各种原因致中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气者

三 器械及材料 喉镜 镜柄 镜片 ( 直 弯 ) 气管导管 面罩和简易呼吸器 面罩形状 : 圆形 椭圆形 三角形 面罩质地 : 橡胶 塑料 润滑剂 插管钳 牙垫 吸痰管和吸引装置 固定导管的胶布及导管

气管导管应具备的条件 无毒性 无刺激性 内外壁光整 导管质地柔软, 有良好的弹性和硬度, 壁薄, 内径大, 有可塑性 目前多为聚乙烯或聚氯乙烯导管

带套囊 成年及年长儿 无套囊 婴幼儿

导管的标号 ID, 每号相差 0.5mm 法制 F 标号,F= 导管外径 *3.14, 导管的外周直径, 每号相差 2F(14,16,18) ID=F/4

小儿气管导管粗细的选择 年龄 内径 早产儿 ( 体重 ) <1000g 2.5 1000~2500g 3.0 新生儿 ~6 月 3.0~3.5 6 月 ~ 1 岁 3.0~3.5 12 岁 3.0~3.5 2 岁以上 ( 年龄 /4)+4 估计法 : 导管外径为患儿小手指粗细

四 插管前准备 清理分泌物, 充分暴露声门 放置胃管, 排空胃内容物 开放静脉通路, 心电监护 静注阿托品 0.05mg/kg, 防心跳骤停 准备好插管器械及材料 准备好应急抢救药品

五 气管插管的方法

经口腔插管 优点 : 操作简单 迅速 缺点 : 活动度大, 不易固定 对喉 气管的压迫和摩擦大 清醒患儿较难耐受 影响吞咽及口腔护理

经口腔插管操作步骤 安置头位 喉镜插入 复苏器加压给氧 插管前用药 注意点 : 喉为漏斗形, 最狭窄部位在声门下的环状软骨处 ; 吸气末插管 加压给氧 气管导管插入 接简易呼吸器 验证位置 牙垫 固定头肩部 胶布固定 消除呼吸道分泌物

经鼻腔插管 优点 : 活动度小, 固定牢靠 对喉 气管的压迫和摩擦小 清醒患儿较易耐受 不影响吞咽及口腔护理 放置时间可达 7~14 天 缺点 : 操作复杂, 技术要求较高, 操作不当易致鼻道及咽后壁损伤

经鼻腔插管操作步骤 基本与口腔插管相同, 不同处 : 气管导管小一号 选择鼻腔通畅的一侧鼻孔, 滴麻黄素 引导管穿入气管导管, 前端超过 10cm 引导管插入鼻腔, 至咽腔, 导管顺引导管方向插入至咽喉腔, 拔出引导管, 喉镜显露声门, 弯钳夹持导管前端, 送入声门

六 判断气管导管的位置及导管 的固定

导管位置的判断 合适的位置 : 气管中部

导管位置的判断 判断方法 : 插管前听诊 导管进入气管的深度 : 成人 5cm, 小儿 2~3cm 插管深度 (cm) =[ 年龄 ( 岁 )/2]+12 =[ 体重 (kg)/5]+12 =[ 身长 (cm)/10]+5 接简易呼吸器正压通气, 呼气时有雾气 ; 胸廓运动良好, 左右对称 ; 听诊呼吸音对称 ; 胃部情况 深插法 呼气末 CO 2 监护仪观察波形 床边摄片, 气管隆突上 1~2cm 或第三胸椎水平

小儿气管导管插入深度 年龄 经口插管 (cm) 经鼻插管 (cm) 早产儿 ( 体重 ) <1000g 7 8 1000~2000g 8 10 2000~3000g 9 11 足月儿 10 12 6 月 11 13 1 岁 12 15 2 岁 13 16 4 岁 15 17 6 岁 16 19 8 岁 18 20 10 岁 20 22 12 岁 21 23

七 注意事项 三人配合 插管前用简易呼吸器加压给氧 辅助用药 1% 利多卡因 安定 神经肌肉阻滞剂, 巴夫龙或司可林 对颅高压病人, 利多卡因 休克病人, 氯胺酮

七 注意事项 若声门暴露困难, 指压环状软骨处 进声门后若阻力较大, 换小一号的导管试插 导管插入后迅速与简易呼吸器连接, 加压给氧 插管过程中若患儿缺氧, 心率明显减慢, 停止操作, 气囊加压给氧, 改善后再操作, 争取 30 秒内完成

八 并发症及防治 机械性损伤 喉损伤及气管损伤 喉水肿 : 处理措施 加温湿化给氧 局部雾化吸入 静脉用激素 喉梗阻严重, 需再次插管, 选小一号的导管

八 并发症及防治 导管堵塞 脱管 继发下呼吸道感染 肺不张

九 气管拔管前后的处理

拔管指征 上呼吸道梗阻解除或基本解除 下呼吸道分泌物已充分引流, 痰液量明显减少 患儿咳嗽有力, 自主呼吸规则, 断离氧气后无明显呼吸困难及缺氧征象 患儿循环及中枢神经系统功能稳定 满足其他撤离呼吸机条件

拔管前后的处理 拔管前 拔管前 4 小时内不进食, 并抽出胃内容物 拔管前半小时给用地塞米松 0.5mg/kg 或氢化可的松 5mg/kg 拔管前应做好再次拔管的准备

拔管前后的处理 拔管后 拍背吸痰, 吸净分泌物, 吸痰管置于气管导管内边吸引边将导管拔出 拔管后立即吸氧 ( 浓度 >10%), 听诊了解通气情况 禁食 8~12 小时 3 天内定时给超声雾化吸入, 翻身拍背 吸痰 避免使用镇静剂 ; 早产儿如有呼吸暂停, 可用氨茶碱 24 小时内适当控制液量 加强监护,1~2 小时后复查血气

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B(breathing) 人工呼吸 口对口人工呼吸儿童 18~20 次 / 分婴儿 30~40 次 / 分 复苏器人工呼吸法 气管内人工呼吸法

C(circulation) 人工循环 胸外心脏按压 (extra-thoracic cardiac massage,etcm) 胸内心脏按压 (intra-thoracic cardiac massage,etcm) 心脏按压有效的证据 可触及颈动脉 股动脉搏动 扩大的瞳孔缩小, 对光反射出现 口唇 面色转好 肌张力增强或有不自主运动 自主呼吸出现 心跳出现 心电监护仪上可见相应心电波

D(drugs) 药物治疗 药物治疗的目的 提高心 脑灌注压减轻酸血症提高室颤阈值 给药途径 静脉气管成人 <10ml 婴儿 <5ml 骨髓建立骨髓通路的指征 : 复苏时静脉穿刺 3 次失败或时间超过 90 秒

D(drugs) 药物治疗 药物选择 氧肾上腺素兴奋 α β 1 β 2 肾上腺素能受体小剂量大剂量碳酸氢钠阿托品钙与钙通道阻滞剂利多卡因扩容剂异丙肾上腺素其他血管活性药苯妥英钠激素利尿剂镇静剂能量合剂

H 脑复苏 方法低温治疗脱水疗法过度通气治疗高压氧疗法

氧气疗法

氧是人类赖以生存的最基本元素, 停止呼吸数分钟, 将会造成不可逆的脑损害甚至死亡 氧是人类生存需要最多而储存最少的物质 若呼吸停止, 氧贮量仅能维持生命 5 分钟 各器官组织的新陈代谢每时每刻都需要氧的参与 氧从肺吸入到组织内供给细胞代谢, 呼吸系统的通气换气功能和动脉血氧运输系统起更重要的作用

缺氧可导致体内的代谢异常和生理紊乱, 严重者可使重要脏器组织损害和功能紊乱甚至细胞死亡 氧疗是用于纠正缺氧的一种治疗方法 氧作为一种 药, 用之要有指征, 掌握应用方法 剂量 疗程, 并监测其疗效 错误的氧疗不仅不能改善症状, 反可使病情恶化

人体内氧的运输和代谢 氧以两种形式存在于血液中, 即物理溶解在血液中的氧和与血红蛋白相结合的氧 氧的溶解系数 α=0.003, 即 PaO2=100mmHg 时, 每 100 毫升血液中有 0.3ml 氧溶解于血浆 血红蛋白是运输氧的主要工具,Hb 饱和氧后, 所携带氧量占全血量的 98% 以上 但 Hb 结合氧的能力也取决于 PaO2 的高低 两者之间并非呈直线关系, 而呈 S 形曲线, 称为氧解离曲线 (Oxygen Dissociation Curve, ODC)

当 Hb=150g/L, 每克 Hb 可结合 1.34ml 氧, 则每 100ml 血液中的 Hb 可结合氧约 20.1ml 动脉氧含量 (Oxygen Content, O 2 CT) 代表血液中氧的实际含量, 包扩物理溶解和化学结合的总氧量 O 2 CT=S ao2 Hb g/l 1.34+ PaO2 0.003 =95% 150 g/l 1.34+0.3 =200ml/L 血液 动脉血氧运输量 = O 2 CT 心排血量 Q 升 / 分 =200 5 =1000 毫升 / 分

组织需氧赠加时, 人体通过呼吸调节 增加心排量和组织灌注量以及影响 Hb 对氧的亲和力等因素加速氧的供应, 上述任何环节发生障碍, 都可导致缺氧 缺氧原因如下 : 1 PaO2 下降可致低氧血症 2 心排量降低或外周循环衰竭, 可致淤血性缺氧 3 Hb 减少或变性使血氧亲和力障碍, 即贫血性缺氧 4 组织细胞中毒不能摄氧致组织缺氧

血红蛋白氧解离曲线及其影响因素 血红蛋白 血氧饱和度和动脉氧分压之间的关系如氧解离曲线所示

低氧血症的病因及病理生理 吸入气氧分压降低 : 多见于高原地区, 可通过吸氧得倒缓解 肺泡通气不足 : 多见于 CNS 疾病 呼吸中枢抑制或周围神经 肌肉病变使呼吸肌无力 麻痹而降低肺泡通气量 结果动脉氧分压 氧含量降低伴动脉二氧化碳分压增高, 后者是肺泡通气不足的可靠依据

弥散功能障碍 : 见于肺间质纤维化 肺水肿 ARDS 结果动脉氧分压 氧含量均降低, 肺泡 动脉氧分压差增加, 一般吸氧难以纠正低氧血症 通气 / 血流比例异常 : 多见于慢支 哮喘 肺气肿及慢性气道梗阻 V/Q 0.8, 形成肺内分流,V/Q 0.8, 形成死腔样通气, 此时 PaO2 O2CT S ao2 均降低

分流 : 见于左向右分流先心或肺内动静脉瘘, 难以通过增加吸入氧浓度纠正 血氧结合力下降 : 包括贫血 CO 中毒或某些血红蛋白病 由于 Hb 减少或与氧结合的特性发生改变而影响携氧能力, 单纯给氧虽不能纠正低氧血症, 但高浓度给氧可增加血浆中氧的物理溶解度, 在一定程度上增加对组织的氧供

循环血量减少 : 见于心衰和休克, 可造成淤血性缺氧或循环性缺氧, 高浓度吸氧虽能使低氧血症得到谋些改善, 但关键在于循环改善才能根本治疗缺氧 组织中毒性缺氧 : 见于氰化物 酒精中毒, 此时 PaO2 O2CT S ao2 均正常, 但静脉氧分压增加

消耗增加性缺氧 : 见于高热 甲亢 剧烈运动, 机体对氧需要增加也导致缺氧 缺氧严重者可出现紫绀 呼吸困难 心悸 胸闷等症状 ; 长期缺氧还表现为厌食 疲乏 消瘦 ; 进一步发展则有头痛 精神不集中 智力减退 烦躁 定向障碍 精神障碍 惊厥 昏迷

氧气疗法的适应症 凡低氧血症及组织缺氧者, 均为氧疗的指征 轻度缺氧 : 患者常无紫绀,PaO2 60~70mmHg,S ao2 85%~`90%, 中度活动后出现气促, 一般不需要吸氧

中度缺氧 : 患者有轻 ~ 中度紫绀, PaO 2 40~60mmHg,S ao 2 75%~` 85%, 轻度活动即出现气促, 宜给予持续性控制性吸氧 重度缺氧 : 明显紫绀, 静息时即有呼吸困难,PaO 2 40mmHg,S ao 2 7 5%; 此时多伴有 PCO 2, 为给氧的绝对指标

各种低氧血症对氧疗的反应 低氧血症类型病因对氧疗的反应氧疗浓度 低氧性缺氧 贫血性缺氧 组织中毒性缺氧 吸入氧浓度不足佳根据需要 呼吸道通气障碍 应在改善通气基础上给氧 低浓度持续吸氧 肺弥散障碍 佳 中 ~ 高浓度 通气 / 血流比例失调 有效 中 ~ 高浓度 动静脉分流 无害 中 ~ 高浓度 贫血急性出血时有效中等浓度 一氧化碳中毒佳高压氧 氰化物中毒 淤血性缺氧休克 心衰有效 效果甚微 低 ~ 中浓度

氧气治疗的方法 浅鼻管或鼻塞法 : 简单 常用 氧流量为 1~2 升 / 分, 可使 吸氧浓度达 25%~30%, 不存在呼出气的重复呼吸, 易为 小儿接受 鼻导管法 : 将鼻导管插入鼻咽腔, 以不超过悬雍垂为度 导管应有多个侧孔, 适用于轻度缺氧者及年长儿 但导管插入鼻腔不宜耐受, 易出现烦躁, 达不到预定吸氧效果 可用改良鼻导管, 将软导管的一端用线扎死, 在近扎死端约 1cm 处将导管壁剪出两个直径 0.5cm 的孔, 两孔间距应与患儿两鼻孔间距一致, 导管另一端与吸氧装置相连, 将导管贴于上唇, 导管两孔与鼻孔相对

面罩给氧法 : 将面罩固定于口鼻上, 面罩上有小孔,CO2 不易贮存 如烦躁不安, 头部摇动时, 效果不满意 氧帐或头罩给氧法 : 氧帐不便观察病情及护理患儿, 已不常用 婴幼儿可用头罩, 罩顶有多个气孔, 可通入氧气及控制空气量以调节氧浓度, 并可保持适当的湿度 耗氧量大, 不易掌握给氧浓度, 可用测氧仪监测氧浓度 不适合发热和炎热季节用, 罩内可放入冰袋降温

CPAP: 即持续气道正压给氧, 在上述吸氧方式不能纠正低氧血症时, 选用 CPAP, 其作用在于保持呼气末肺泡张开, 改善 V/Q 比值和肺内氧和, 提高血氧分压 简易装置是将呼出气管置于水面下, 管道开口距水平面高度即为 CPAP 值 此方法仅适用于单纯低氧血症者, 合并 CO2 贮留者不宜使用

高压氧疗法 : 将患者置于特殊加压氧仓内, 在 2~3 个大气压下供给患者纯氧 不仅可以提高吸入气的氧分压, 还可显著增加血中物理溶解中的氧量 随着肺泡氧分压增高, PaO 2 也增加, 提高血液中的氧含量 所以,Hb 大量丧失或与毒物牢固结合, 失去携氧能力时, 只要维持正常的循环血容量, 高压氧仍能维持重要脏器的氧供

适应症为一氧化碳中毒 缺氧性脑病 减压病等 高压氧治疗的副作用氧中毒 ; 降低化学感受器对呼吸中枢的促进作用, 使肺通气量减少 PCO 2

高压氧条件下溶解于血浆的氧浓度 FiO 2 周围气压 (atm) 物理溶解的氧 (ml/l) 0.21 1 3.1 1.0 1 20 1.0 2 43 1.0 3 66

机械呼吸合并氧疗 : 缺氧并伴有严重通气不足的患儿, 在给氧的同时需配合机械呼吸, 以增加患儿通气量, 使 CO2 得以排出

氧疗时由于氧气比较干燥, 患儿呼吸道水分易于丢失, 影响纤毛活动, 使气管黏膜干燥, 痰液粘稠不易咳出 因此, 给氧时必须湿化和加温 氧流量与氧浓度之间的关系 : 吸氧浓度 (%) =21+4 氧流量 ( 升 / 分 ) 此公式仅适于鼻导管给氧者, 且受病人潮气量和呼吸频率的影响

氧气疗法的并发症 避免机体处于低氧状态, 是氧疗的主要目的 但不恰当的给氧也会带来危害 一般低浓度吸氧无危害性及合并症, 国外报道, 有低浓度给氧长达 2-3 年者, 未出现副作用

氧中毒 氧中毒的机制 : 氧的毒性作用不在于浓度, 而决定于所形成的氧分压 氧分压 (PO 2 )= 大气压 氧浓度 (%) 在 1atm 时吸 100% 氧与 2atm 时吸 50% 氧的 PO 2 相同, 氧毒性也一样 海平面吸纯氧的毒性比在 2000 米高原吸纯氧的毒性大 吸高 PO 2 气体时间长短也是重要因素

高 PO 2 可损害任何组织, 肺的 PO 2 最高, 损伤最显著 肺氧中毒的急性损害由形态改变开始, 可分为两个阶段 : 早期属于渗出性病变, 大致持续一周左右, 以后肺部渗出和增殖改变都较明显, 肺泡上皮细胞肿胀和间质水肿使血气屏障增厚 若持续高浓度吸氧, 患者肺部出现以增殖为主的病理变化, 属于晚期病变, 表现为肺泡 Ⅰ 型上皮细胞破坏 Ⅱ 型上皮细胞增厚 间质中出现大量纤维细胞, 病程常在 2 周以上

高 PO 2 吸入, 抑制气管支气管的纤毛 - 黏液运动, 降低气道的廓清能力 高浓度得氧吸入, 肺泡氮易被洗出, 产生 无气肺 而诱发肺萎陷 高浓度氧可抑制骨髓, 降低心肌收缩力 高压氧时可出现溶血 心衰 肝肾功能损害及肾上腺甲状腺机能障碍

新生儿特别是早产儿, 氧中毒会造成不可逆的肺损害, 继发的支气管肺发育不良 BPD 在原发病好转后, 重新出现紫绀 呼吸困难, 难以治疗

氧中毒还可以表现为中枢神经系统损害, 如患儿抽搐和癫痫样发作 早产儿可有晶体后纤维增生, 由于氧分压过高引起, 与吸氧浓度没有直接关系 肺功能良好的早产儿长时间吸氧, 即使吸低浓度氧也可能造成动脉氧分压过高而致眼的损害, 也是不可逆的 可引起视网膜缺血和失明

临床表现为四类综合征 : 气管支气管炎 ;ARDS; 支气管 - 肺发育不良 ; 无气 肺不张 呼吸困难 胸闷 咳嗽 咯血 呼吸窘迫等 在停止吸氧和降低氧浓度后可恢复 氧中毒肺损害是有个体差异的, 大部分肺损害是可逆的

对氧中毒患儿无特殊治疗方法, 关键在于预防 在 1atm 下 FiO 2 <40% 或 PiO 2 <37.7KPa 的氧是安全的 40%-60% 的 FiO 2 可能引起氧中毒,FiO 2 60% 肯定有毒性, 氧疗时间不能 48 小时 FiO 2 100%, 氧疗时间 12 小时 若在 0.5atm 给予 100% 氧氧疗数天或数周也是安全的.

首先是正确控制给氧浓度 压力和时间 为及早发现和处理肺性氧中毒, 对患儿进行呼吸监护很有必要, 应密切观察患儿病情及进行血气监测 若患儿出现不能解释的胸痛 咳嗽 缺氧等症状, 应及时作胸部 X 线检查, 警惕肺性氧中毒的可能 但在儿科, 尤其是在气管插管或气管切开的患儿, 临床上很难早期发现 特别重要的还是认识其危害性, 注意预防

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