外科护理学专项练习一 参考答案及解析 案例分析题一 1. 答案 (1) 疼痛 : 与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍, 肠蠕动增强有关 (2) 体液不足 : 与禁食禁饮有关 (3) 有引流失调的可能 : 胃肠减压 (4) 知识缺乏 : 缺乏对肠梗阻疾病的认识 (1) 饮食 : 肠梗阻者应禁食, 待梗阻缓解后 12 小时方可进少量流食, 但忌甜食和牛奶, 以免引起肠胀气,48 小时后可试进半流食 (2) 胃肠减压以减轻腹痛 腹胀 保持减压通畅, 做好减压期间相关护理 (3) 解痉 止痛 : 单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛, 禁用吗啡类止痛药, 以免掩盖病情而延误诊断 (4) 液体疗法的护理 : 保证输液通畅, 记录 24 小时出 入液体量, 观察水 电解质失衡纠正情况等 (5) 防治感染和中毒 : 遵医嘱应用抗生素, 以减少毒素吸收, 减轻中毒症状 (6) 病情观察 : 严密观察病情变化, 以及时发现绞窄性肠梗阻的体征 案例分析题二 1. 答案 最可能诊断为粘连性肠梗阻 病因 : (1) 先天性, 较少见, 因发育异常或者胎粪性腹膜炎所致 (2) 后天性, 常见的原因为创伤 炎症和异物如腹部手术, 腹膜炎或腹腔内滑石粉或遗留纱布等 诱因 : 饮食不当之处, 剧烈活动, 体位突然改变等 (1) 卧位 : 回病房后根据麻醉给予适当的卧位, 麻醉清醒后, 血压 脉搏平稳给予半卧位 (2) 饮食 : 禁食 胃肠减压, 待肛门排气, 拔出胃管后当日每 1~2 小时饮 20~30ml 水, 第 2 日喝米汤, 第 3 日流食,1 周后改半流食,2 周后软饭 忌生冷 油炸及刺激性食物 第 1 页共 9 页
(3) 活动 : 鼓励病人早期活动, 以利于肠功能恢复, 防止肠粘连 (4) 防治感染 : 遵医嘱应用抗生素 (5) 病情观察 : 观察生命体征 伤口敷料及引流情况, 及时发现术后并发症 案例分析题三 1. 答案 术后 3 日, 病人发生肺栓塞, 原因是下床大小便导致下肢静脉血栓脱落, 病人目前处于下肢静脉血栓急性期, 宜绝对卧床休息, 包括大小便, 禁止患肢热敷 按摩 血栓再形成的预防和护理 :(1) 加强抗凝措施 ;(2) 做好患肢护理 ;(3) 加强功能锻炼 ;(4) 保护静脉 3. 答案 健康教育 : 戒烟 ; 保护患肢 ; 进食低脂 高纤维素的饮食 ; 保持大便通畅 ; 适当运动 ; 保护静脉 ; 复查与自我检查 案例分析题四 1. 答案 考虑该患者为血栓闭塞性脉管炎 考虑为血栓闭塞性脉管炎局部缺血期 ; 预防 : 绝对戒烟 防寒保暖, 不要用过热的水泡脚等 案例分析题五 1. 答案 颅中窝骨折诊断依据 1 右耳后有皮下瘀斑 2 右耳道流出淡血性液体 处理措施 : 第 2 页共 9 页
(1) 体位 : 绝对卧床休息, 平卧位, 头部抬高 15 ~20, 偏向患侧 维持上述特定体位至脑脊液漏停止后 3~5 天, 目的是借助重力作用使脑组织移向颅底, 使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口 (2) 保持局部清洁 : 每日 2 次清洁消毒鼻前庭或外耳道, 避免棉球过湿导致液体逆流颅内 (3) 避免颅内压骤升 : 嘱患者勿用力屏气排便 咳嗽 拂鼻涕 打喷嚏等, 以免颅内骤然升降导致气颅或脑脊液逆流 (4) 脑脊液漏患者禁忌堵塞鼻腔 耳道, 冲洗和滴药, 脑脊液鼻漏者, 严禁经鼻腔置胃管, 吸痰及鼻导管给氧 不能挖鼻 抠耳, 不堵塞鼻腔 禁忌腰穿 (5) 注意有无颅内感染迹象 : 脑脊液漏属开放性骨折, 应使用 TAT 及抗菌药物预防感染, 若 4 周以上仍未愈今者, 可行手术修补硬脑膜 若骨折片压迫视神经, 应尽早手术减压 案例分析题六 1. 答案 小脑幕切迹疝诊断依据 1 颅内压增高症状 : 头痛逐渐加重, 伴呕吐, 烦躁不安 2 进行性意识障碍 3 一侧瞳孔进行性散大 处理措施 : (1) 发现脑疝先兆的症状, 立即告知医师, 同时予脱水药物 (20% 甘露醇 ) 快速滴入, 以降低颅内压力 (2) 迅速清除呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅, 呼吸停止者立即行气管插管, 以呼吸机进行人工呼吸 (3) 协助做好手术准备 : 根据医嘱立即备皮 备血, 行药物过敏试验, 准备术前和术中用药等 (4) 对慢性硬膜下血肿或脓肿部位已确定的病人, 情况紧急时配合医师先做穿刺, 临时降低颅内压 第 3 页共 9 页
(5) 保持良好的抢救环境, 解除紧张情绪, 使之配合抢救 同时采取适当的安全措 施, 以保证抢救措施的落实 案例分析题七 1. 答案 病人可能发生了脑疝 注意事项 1 腰椎穿刺可以测定颅内压力, 同事取脑脊液作检查 2 有明显颅内压增高者可能引发脑疝, 应禁忌腰穿 一般护理 : (1) 体位 : 床头抬高 15~30, 以利于颅内静脉回流, 减轻脑水肿 (2) 给氧 : 持续或间断给氧, 降低 PaCO2, 使脑血管收缩, 减少脑血流量, 降低颅内压 (3) 饮食与补液 : 不能进食者, 成人每日补液量控制在 1500~2000ml, 其中等渗盐水不超过 500ml 保持每日尿量不少于 600ml (4) 维持正常体温和防止感染 : 应及时给予有效的降温措施, 遵医嘱应用抗生素预防和控制感染 (5) 加强生活护理, 避免意外损伤 案例分析题八 1. 答案 (1) 该患者烫伤面积 = 面部 (3%)+ 胸腹部 (13%)+ 两前臂 (6%)+ 双手 (5%)+ 两小腿 (13%)+ 双足 (7%)+ 背部 (2%)=49% (2) 该患者烧伤深度为浅 Ⅱ 度, 因为皮肤出现水疱, 且水疱基底潮红 (3) 该患者浅 Ⅱ 度烧伤, 面积为 49%, 可以判断为重度烧伤 (1) 第 1 个 24 小时补液总量 =70 49 1.5ml+2000ml=7145ml (2) 补液种类为晶体溶液和胶体溶液, 晶体液首选平衡盐液, 胶体液首选血浆, 晶体 : 胶体液为 2:1 第 4 页共 9 页
(3) 补液速度 : 补液总量的一半, 应在伤后 8 小时内输完, 另一半在其后的 16 小 时输完 补液一般遵循先晶后胶 先盐后糖 先快后慢, 胶 晶液体交替输入的原则 案例分析题九 1. 答案 该患者出现了脾破裂 因为患者 面色苍白 出冷汗, 脉搏 120 次 / 分钟, 血压 86/50mmHg 提示出现休克症状, 叩诊移动性浊音 提示腹腔有出血, 所以综合分析, 患者出现了实质性脏器破裂, 而部位在左上腹, 所以首先考虑脾破裂 以抢救生命为首要原则 (1) 保持呼吸道通畅, 给予氧疗, 纠正低氧血症 (2) 抗休克, 快速给患者建立静脉通道, 进行补液, 改善循环血量 (3) 包扎止血, 封闭伤口, 防止感染 (4) 监测生命体征 : 注意时刻观察生命体征和意识变化 案例分析题十 答案 该患者的医疗诊断为十二指肠溃疡并发上消化道出血 护理诊断主要有 : (1) 疼痛与十二指肠粘膜受侵蚀有关 (2) 活动无耐力与患者进食减少有关 (3) 营养失调 : 低于机体需要量与进食量减少, 消化不良有关 (4) 体液不足与十二指肠溃疡大出血致血容量降低有关 (5) 焦虑 恐惧与突发十二指肠溃疡大出血有关 (6) 知识缺乏 : 缺乏十二指肠溃疡的预防和护理知识 (7) 有窒息的危险与大量呕血有关 (8) 潜在并发症 : 休克 答案 (1) 安慰病人, 减轻病人的焦虑与恐惧 (2) 为患者取平卧位, 头偏向一侧, 及时为病人清理呕吐物 (3) 建立多条畅通的静脉通路, 快速输液 输血 第 5 页共 9 页
(4) 遵医嘱应用止血药物或给予冰生理盐水洗胃 (5) 暂禁食, 出血停止后, 可进流质或无渣半流质饮食 (6) 严密观察血压 脉搏 尿量 中心静脉压和周围循环情况, 并做好记录 观察有无鲜红色血液持续从胃管引出, 以判断有无活动性出血和止血效果 若出血仍在继续, 应及时报告医师, 并配合做好急诊手术的术前准备 (7) 应紧急作好备皮 配血 输液等术前准备 (8) 为患者及家属讲解胃十二指肠溃疡的病因 预防 治疗等相关知识 案例分析题十一 答案 该患者的医疗诊断为胃溃疡并发急性溃疡穿孔 护理诊断主要有 : (1) 疼痛与胃溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关 (2) 体液不足与溃疡急性穿孔后消化液的大量丢失有关 (3) 焦虑 恐惧与剧烈腹痛及担心疾病预后有关 (4) 知识缺乏与缺乏胃溃疡的预防和护理知识有关 (5) 潜在并发症 : 休克 答案 (1) 为患者取半卧位, 以利漏出的消化液积聚于盆腔最低位, 减少毒素的吸收, 同时也可降低腹壁张力和减轻疼痛 (2) 禁食 胃肠减压 作好引流期间的护理, 保持引流通畅和有效负压, 注意观察和记录引流液的色 质和量 (3) 静脉输液记录出入液量, 合理安排输液的种类和输液速度, 以维持水 电解质和酸碱平衡 通过静脉途径提供病人所需营养物质 (4) 遵医嘱合理使用抗生素, 预防和控制感染 (5) 严密观察病人生命体征及腹部情况的变化, 如腹膜刺激征 肠音变化等, 做好急诊手术准备 案例分析题十二 1. 答案 急性疼痛 与胰腺及其周围组织炎症 胆道梗阻有关 第 6 页共 9 页
有体液不足的危险与炎性渗出 出血 呕吐 禁食等有关 营养失调 : 低于机体需要量与呕吐 禁食 胃肠减压和大量消耗有关 体温过高与胰腺坏死 继发感染或并发胰腺脓肿有关 潜在并发症 : 出血 胰瘘 肠瘘 休克 感染 MODS 等 (1) 疼痛护理 : 禁食 持续胃肠减压以减少胰液对胰腺及周围组织的刺激 ; 遵医嘱使用抑制胰液分泌及抗胰酶药物, 疼痛剧烈时, 予解痉 镇痛药物 (2) 体位 : 协助病人膝盖弯曲, 靠近胸部以缓解疼痛 按摩背部, 增加舒适感 (3) 维持水 电解质及酸碱平衡严密监测生命体征, 观察神志 皮肤黏膜温度和色泽, 监测电解质 酸碱平衡情况 ; 准确记录 24 小时出入液量 (4) 维持营养供给 : 禁食期间给予肠外营养支持 开始进食时食用无脂低蛋白流质, 并逐渐过渡至低脂饮食 在行肠内 肠外营养支持治疗期间, 需注意有无导管性 代谢性或胃肠道并发症的发生 (5) 降低体温 : 发热病人给予物理降温, 如冷敷 温水或乙醇擦浴, 必要时予药物降温 ; 遵医嘱使用敏感 能通过血胰屏障的抗生素控制感染 (6) 预防感染 : 应用奥硝唑等药物抗感染, 会阴护理, 保持会阴部的清洁, 预防尿路感染 规范无菌操作 (7) 心理护理 : 由于发病突然 发展迅速 病情凶险, 病人常会产生恐惧心理 此外, 由于病程长, 病情反复及费用等问题, 病人易产生悲观消极情绪 因此, 应为病人提供安全舒适的环境, 了解其感受, 予以安慰鼓励并讲解治疗和康复知识, 使病人以良好心态接受治疗 案例分析题十三 1. 答案 诊断 : 急性重症胰腺炎诊断依据 :(1) 急性持续性上腹痛, 向腰背部放射 (2) 伴恶心 呕吐, 吐后腹痛不减 (3) 腹平片不支持肠穿孔和明显肠梗阻 (4) 既往有胆结石史 (1) 帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性, 强调预防复发的重要性, 积极消除诱发胰腺炎的因素 第 7 页共 9 页
(2) 指导患者合理进食, 勿暴饮暴食, 告知病人饮酒与胰腺炎的关系, 忌酒及生冷油腻的食物 (3) 告知病人及家属易引发胰腺炎的药物, 指导病人遵医嘱服药 (4) 注意腹部体征, 如出现腹部疼痛应及时就诊 (5) 出院 4~6 周, 避免举重物及过度劳累, 逐渐加强锻炼, 劳逸结合, 保持心情舒畅 (6) 做好出院的饮食指导, 禁止进食辣椒 浓茶 咖啡及高脂肪食物 案例分析题十四 1. 答案 维持呼吸道通畅 给氧, 控制外出血 建立静脉通路 补充血容量, 镇痛 迅速包扎胸部骨折处和封闭胸部口 予以人工辅助呼吸, 并迅速转运 (1) 保持呼吸道通畅, 及时给予吸氧, 协助和鼓励病人有效咳嗽 排痰, 及时清理口腔 呼吸道内的呕吐物 分泌物 血液及痰液等, 保持呼吸道通畅, 预防窒息 痰液黏稠不易咳出者, 应用祛痰药物 超声雾化吸入, 以稀释痰液利于排出, 必要时鼻导管吸痰 不能有效排痰或呼吸衰竭者, 实施气管插管或气管切开给氧 吸痰或呼吸机辅助呼吸 (2) 缓解疼痛, 因疼痛不敢咳嗽 咳痰时, 协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁, 以减轻伤口震动产生疼痛 ; 必要时遵医嘱给予镇痛药 (3) 动态观察病情变化, 观察血压 心率 意识等变化观察病人呼吸的频率 节律和幅度 ; 有无气促 呼吸困难 发绀和缺氧等症状 ; 有无气管移位或皮下气肿的情况 ; 是否发生低血容量性休克等 (4) 预防感染, 对开放性损伤者, 遵医嘱注射破伤风抗毒素及合理使用抗生素 (5) 术前护理 1 输液管理 : 病情危重, 有胸腔内器官 血管损伤出血或呼吸困难未能缓解者除做好手术准备外, 还应遵医嘱及时输血 补液并记录液体出入量, 避免输液过快 过量而发生肺水肿 ;2 术前准备 : 急诊手术病人, 作好血型 交叉配血及药物过敏试验, 术区备皮 ; 择期手术者, 鼓励其摄入营养丰富 易消化食物, 术前晚禁食禁水 案例分析题十五 1. 答案 第 8 页共 9 页
医疗诊断 : 胸部损伤, 开放性气胸, 休克早期 病理生理 : 患侧胸腔与外界相通, 负压消失, 肺萎缩, 随呼吸过程, 纵隔左右摆动严重影响呼吸和循环功能 3. 答案 (1) 建立静脉通道及时输液 输血补充循环血量预防休克 (2) 做好清创或剖胸探查前准备, 作好血型 交叉配血及药物过敏试验, 术区备皮 (3) 预防感染, 对开放性损伤者, 遵医嘱注射破伤风抗毒素和抗生素 (4) 观察病情, 观察血压 心率 意识等变化观察病人呼吸的频率 节律和幅度 ; 有无气促 呼吸困难 发绀和缺氧等症状 ; 有无气管移位或皮下气肿的情况 ; 是否发生低血容量性休克等 (5) 心理护理 第 9 页共 9 页