结肠癌临床路径 (2009 年版 ) 一 结肠癌临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为结肠癌 (ICD-10:C18, D00) 行结肠癌根治术 ( 或腹腔镜下 ) 局部切除( 或结肠曲段切除 ) 姑息切除术 + 短路 ( 或造口术 )( ICD-9-CM-3 : 45.4,45.73-45.79,45.8) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ), 临床技术操作规范- 外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ), NCCN 结肠癌临床实践指南 ( 中国版,2009 年第一版 ) 腹胀 腹痛 大便习惯改变 便血 贫血等临床表现, 体格检查发现腹部肿物 大便隐血试验多呈持续阳性 3. 影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移 4. 纤维结肠镜检查明确肿瘤情况, 取活组织检查作出病理诊断 5. 术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌, 并根据上 1
述检查结果进行临床分期 ( 三 ) 治疗方案的选择 根据 临床诊疗指南 - 外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ), 临床技术操作规范- 外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ), NCCN 结肠癌临床实践指南 ( 中国版,2009 年第一版 ) 局部切除术或结肠区段切除手术 : 早期结肠癌 根治手术 ( 结肠癌根治术 ): 进展期结肠癌, 无远处转移, 肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的结肠癌患者 3. 腹腔镜结肠癌根治术 4. 姑息手术 ( 结肠癌姑息切除术 短路或造口术 ): 有远处转移或肿瘤条件不允许, 但合并梗阻 出血的结肠癌患者 ( 四 ) 标准住院日为 14-21 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:C18,D00 结肠癌疾病编码 术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估, 符合手术条件者可以进入路径 3. 当患者同时具有其他疾病诊断, 但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )3-5 天 2
所必须的检查项目 : (1) 血常规 尿常规 大便常规 ; (2) 肝肾功能 电解质 血糖 血型 凝血功能 血脂 消化道肿瘤标志物 感染性疾病筛查 ( 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒等 ); (3) 胸片 心电图 ; (4) 结肠镜和 / 或钡剂灌肠造影 腹盆腔 CT; (5) 病理学活组织检查与诊断 根据患者病情, 必要时行超声心动图 肺功能 PET-CT 等 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 抗菌药物使用 : 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 285 号 ) 执行, 并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间 ( 八 ) 手术日为入院第 7 天 麻醉方式 : 全麻或连续硬膜外麻醉 手术耗材 : 吻合器和闭合器 ( 肠道重建用 ) 3. 术中用药 : 麻醉常规用药 4. 术中病理 : 冰冻 ( 必要时 ) 5. 输血 : 视术中情况而定 ( 九 ) 术后住院恢复 10 天 3
术后病理 : 病理学检查与诊断包括 (1) 切片诊断 ( 分类分型 分期 切缘 脉管侵犯 淋巴结数目 );(2) 免疫组化 ; (3) 分子生物学指标 必须复查的检查项目 : 血常规, 肝肾功能 电解质 血糖 消化道肿瘤标志物 3. 术后用药 : 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 285 号 ) 执行, 并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间 ( 十 ) 出院标准 引流管拔除, 伤口无感染 ( 或门诊可以处理 ) 没有需要住院处理的并发症 ( 十一 ) 变异及原因分析 围手术期的合并症和 / 或并发症, 需要进行相关的诊断和治疗, 导致住院时间延长 费用增加 结肠癌根治术中, 结肠的切除范围根据肿瘤部位 大小 浸润程度等决定, 可分为右半结肠切除 横结肠切除 左半结肠切除 乙状结肠切除 全结肠切除 联合脏器切除术等 4
二 结肠癌临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为结肠癌 (ICD-10:C18, D00) 行结肠癌根治术 ( 或腹腔镜下 ) 局部切除 ( 或结肠曲段切除 ) 姑息切除术 + 短路 ( 或造口术 )(ICD-9-CM-3:45.4,45.73-45.79,45.8) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :14-21 天 时间住院第 1 天住院第 2-3 天 主要诊疗工作 重 点 医 嘱 主要护理工作 病情变异记录护士签名医师签名 询问病史与体格检查 上级医师查房与手术前评估 完成上级医师查房记录 确定诊断和手术日期 外科护理常规 二级护理 饮食临时医嘱 : 血常规 尿常规 大便常规 肝肾功能 电解质 血糖 血型 凝血功能 血脂 消化道肿瘤标志物 感染性疾病筛查 胸片 心电图 腹盆腔 CT 病理检查 肺功能 超声心动图 PET-CT ( 必要时 ) 介绍病房环境及相关制度 入院护理评估 指导并协助患者到相关科室进行检查 告知特殊检查 ( 如结肠镜 下消化道造影等 ) 注意事项 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检 检查等结果, 进行术前分期, 制订手术方案 外科护理常规 二级护理 饮食 患者既往疾病基础用药临时医嘱 : 结肠镜和 / 或钡剂灌肠造影 术前营养支持 ( 营养不良或消化道梗阻患者 ) 明晨禁食水 当晚次日晨肠道准备各一次 入院第二日晨空腹留取化验 实施相应级别护理 饮食指导 相关治疗配合及用药指导 肠道准备 告知患者检查日晨禁食水 住院第 4 天 ( 手术准备日 ) 签署手术知情同意书 自费用品协议书 输血同意书 麻醉科医师看患者并完成 麻醉前评估 向患者及家属交待围手术期注意事项 外科护理常规 二级护理临时医嘱 : 术前医嘱 : 常规准备明日在全麻或连续硬膜外麻醉下行 结肠癌根治术 腹腔镜下结肠癌根治术 + 短路 造口手术 明晨禁食水 明晨留置胃管 尿管 常规皮肤准备 当晚次日晨肠道准备各一次 抗菌药物 手术前皮肤准备 配血 抗菌药物皮试 手术前肠道准备及物品准备 手术前心理疏导及手术相关知识的指导 告知患者术日晨禁食水 5
时间 住院第 5 天 ( 手术日 ) 住院第 6 天 ( 术后第 1 天 ) 住院第 7 天 ( 术后第 2 天 ) 主要诊疗工作 术中分期, 根据分期决定手术范围 确定有无麻醉并发症 上级医师查房 确定有无手术并发症 向患者及其家属交待手术后注意事项 上级医师查房, 对手术及手术切口进行评估, 确定有无手术并发症和手术切口感染 完成术后病程记录和上级医师查房记录 上级医师查房, 确定有无手术并发症和手术切口感染 完成术后病程记录和上级医师查房记录 根据引流情况决定拔除引流管 重点医嘱 外科术后护理常规 一级护理 禁食水 胃肠减压接负压吸引 记出入量 腹腔置引流管接无菌袋 留置尿管接无菌袋临时医嘱 : 吸氧 手术中标本送病理检查 抗菌药物 补液 同前临时医嘱 : 补液 抗菌药物 根据情况决定是否需要复查血常规 肝肾功能 电解质 血糖等 止痛 ( 必要时 ) 同前临时医嘱 : 补液 根据情况行胸片 腹部超声 CT 检查并行引流等相应处理 抗菌药物 : 根据细菌培养 + 药敏结果进行调整 根据情况决定是否需要复查血常规 肝肾功能 电解质 血糖等 主要护理工作 术日晨完成术前常规准备 置胃管 尿管, 术前半小时静脉输注抗菌药物 全麻复苏物品准备 执行一级护理 观察患者情况 书写重症护理记录 准确记录出入量 各种引流管的观察与护理 腹壁造口患者执行造口护理常规 评估患者疼痛等级, 实施疼痛护理 执行一级护理 禁食水 半卧位 观察患者病情变化 书写重症护理记录 准确记录出入量 各种引流管的观察与护理 协助患者床上活动, 促进肠蠕动恢复, 预防并发症发生 用药及相关治疗指导 执行级别护理 禁食水 观察患者病情变化 书写重症护理记录 准确记录出入量 各种引流管的观察与护理 协助患者床上活动, 促进肠蠕动恢复, 预防并发症发生 用药及相关治疗指导 心理疏导和生活护理 病情变异记录护士签名医师签名 6
时间主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作 住院第 8-11 天 ( 术后第 3-7 天 ) 上级医师查房, 对手术及手术切口进行评估, 确定有无手术并发症和手术切口感染 根据引流情况决定拔除胃 尿管 根据引流情况决定拔除引流管 外科二级护理常规 饮食 ( 酌情 ) 临时医嘱 : 拔胃管 拔尿管 补液 ( 逐步增加经口进食量, 减少肠外营养, 直至完全停止 ) 根据情况行胸片 腹部超声 CT 检查并行引流等相应处理 抗菌药物治疗 ( 酌情 ) 根据情况决定是否需要复查血常规 肝肾功能 电解质 血糖等 执行级别护理 饮食指导 观察患者病情变化 准确记录出入量 协助患者床上活动, 促进肠蠕动恢复, 预防并发症发生 观察患者排便情况 用药及相关治疗指导 心理疏导和生活护理 住院第 12-17 天 ( 术后第 8-12 天 ) 上级医师查房, 手术效果评估 根据引流情况决定拔除引流管 外科三级护理常规 饮食 ( 逐步恢复 ) 临时医嘱 : 拔除引流管 拆线 执行级别护理 饮食指导 观察患者病情变化 协助患者活动, 预防并发症发生 观察患者排便情况 用药及相关治疗指导 心理疏导和生活护理 病情变异记录护士签名医师签名 7
时间主要诊疗工作 住院第 13-20 天 ( 术后第 13 天 ) 完成出院小结 完成病案首页的填写 通知出院处 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项, 预约复诊日期 住院第 14-21 天 ( 出院日 ) 向患者交待出院后注意事项, 预约复诊日期 重点医嘱 外科三级护理常规 普食临时医嘱 : 出院医嘱 : 出院带药 门诊随诊 主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 观察患者情况 出院指导 告知拆线后相关注意事项 进行出院指导 8