基 其他責任保險理賠申請, 請洽客戶服務處企業保險理賠室 送件人員資料和泰產物保險股份有限公司客戶服務處地址 :10457 台北市中山區松江路 126 號 13 樓理賠服務專線 :0800-077-568 理賠報案信箱 :claim.service@hotains.com.tw 理賠傳真報案 :(02)2181-5091 填寫日期 : 年月日 一般責任保險理賠申請書 打 * 之欄位, 請務必填寫資料 本資料行動電話 E-MAIL 事故說明* 被保險人 * 聯絡人 * 保單號碼 申請 僱主補償契約保險 者請加填 超額僱主意外責任保險 保單號碼 聯絡地址 * 聯絡電話 ( ) 傳真號碼 * 事故日期年月日時分 * 事故地點 * 事故經過 保險金領取方式 櫃檯領取支票 匯款 ( 請附上存摺封面影本, 並告知統一編號 : ) * 申請險種 * 申請類別第三人 / 員工資料受傷程度 / 財損情況 公共意外責任保險 ( 企業守護綜合保險適用 ) 第三人體傷 / 失能 / 死亡 產品責任保險 第三人財損 營繕承包人意外責任保險 一桿進洞 ( 僅供高爾夫球員責任保險填寫 ) 旅客運送業責任保險 球桿折斷 ( 僅供高爾夫球員責任保險填寫 ) 高爾夫球員責任保險 僱主補償契約責任保險 僱主意外責任保險 ( 公共意外責任保險 / 企業守護綜合 保險適用 ) 僱傭綜合保險 現金保險 ( 企業守護綜合保險適用 ) 死亡 / 失能補償金 重大燒燙傷補償金 住院 / 加護病房費用補償金 死亡 / 失能 / 住院慰問金 醫療費用 薪資損失 替工費用 ( 僅供僱傭綜合保險填寫 ) 其他 : 櫃檯現金損失 庫存現金損失 運送現金損失 * 姓名 聯絡電話 車號 * 姓名 薪資 工作性質 職稱 受傷程度 / 財損情況敘述 : 處理情形 : 員工誠實保證保險 * 姓名 * 職稱 玻璃保險 被保險人 業務 / 保經代 : 理賠單位收件章 業務 / 保經代收件章 被保險人蓋章 聯絡電話 Email 業務 / 保經代說明欄 :
壹 理賠所需文件 : ( 打 "ˇ" 者 ) 項死亡 失能補償金重大燒燙傷補償金住院 加護病房費用補償金死亡 失能 住院慰問金醫療費用薪資損失替工費用次僱主補償契約責任 / 僱主意外責任 / 僱傭綜合保險理賠須知 理賠所需文件 申請類別 說明 1 理賠申請書 ( 正本 ) ˇ 被保險人親自填寫並蓋章 1. 受僱人與被保險人均須蓋章 2 和解書 ( 正本 ) ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 2.20 歲且未婚者, 應由法定代理人和解, 並檢附身分證正反面影本 3 給付證明 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 1. 支票影本或給付收據, 並請被保險人及受僱人簽名蓋章 2. 若無, 保險賠款應由被保險人於 賠款同意書 上指定給付受僱人 1. 請註明受款人為被保險人或受僱人 4 賠款同意書 ( 正本 ) ˇ 2. 受款人為個人, 請附上身分證正反面影本或戶口名簿影本 5 在職證明 ( 正本 ) ˇ 1. 或其他得證明僱傭關係之文件 2. 外籍勞工請提供僱傭契約 聘僱許可函及名冊 6 銀行存摺封面影本 ˇ 7 員工身分證正反面影本 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 外籍勞工請提供護照及居留證影本 8 員工醫療單據 ( 正本或副本 ) ˇ ˇ ˇ ˇ 9 診斷證明書 ( 正本 ) ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 10 失能診斷書及身心障礙手冊 ˇ ˇ ˇ 11 X 光片 ( 或光碟 ) ˇ ˇ 受僱人失能或骨折時提供 12 員工之行 駕照影本 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 13 僱主事故證明正本 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 受僱人於上 下班途中或公出時發生事 14 交通 ( 事故 ) 路線圖 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 故者, 須提供 15 警方報案證明 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 16 員工差勤紀錄 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 打卡單 排班表 請假證明 事故前 6 個月之薪資單 ( 如 : 薪資轉帳員工薪資證明文件 ( 加蓋公 17 ˇ 存摺 領薪單 薪資報表 扣繳憑單司大小章 ) 等 )
死亡 失能補償金重大燒燙傷補償金住院 加護病房費用補償金死亡 失能 住院慰問金醫療費用薪資損失替工費用項次理賠所需文件 申請類別 說明 18 19 20 勞工保險 ( 傷病 / 失能 ) 診斷書正本 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 勞工保險給付申請書兼給付收據及核定通知書 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 相驗屍體證明書 解剖報告 ˇ ˇ 書及死亡診斷證明 21 全戶及除籍之戶籍謄本 ˇ 22 勞檢所報告 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 23 法定繼承人申明書 ˇ 24 身故受益人身分證明 ˇ 25 身故受益人繼承系統表 ˇ 26 替工費用單據 ( 正本 ) ˇ 其他文件視案情需要另行提 供之, 如 : 其他費用單據 員工病歷 警方報案證明 27 肇責鑑定報告 事故現場照 ˇ 片或影帶 法院禁治產宣 告 等 發生 勞動檢查法施行細則 第 31 條規定之職業災害項目者, 須提供 須附上替工之身分證正反面影本及聯絡電話
貳 理賠說明與注意事項 : 一 請被保險人於事故發生後立即將事故現場拍照並做必要之處置 ( 如 : 緊急急救 送醫或報警處理 ), 以減輕損害 ; 同時填寫 理賠申請書 詳述事故發生經過及受僱人資料, 並傳真 / 電郵至本公司, 我們將儘速與您聯絡 二 本公司於接獲報案後, 將視案情需要委請公證公司協助處理 三 執行職務 之認定標準悉依行政院勞工委員會所頒布施行之 勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則 四 被保險人就其責任所為之承認 和解或賠償, 須經本公司之參與或事先同意, 否則本公司將不受和解金額之約束 但被保險人自願負擔者不在此限 五 若有第三人對此意外事故依法應負賠償責任者, 被保險人不得對該第三人免除責任 拋棄權利或自行和解, 被保險人應保留所有法律追訴之權利 六 請被保險人儘量於事故發生後三十日內將上述理賠資料寄達本公司, 以便我們為您處理此案 七 付款方式 : ( 一 ) 櫃檯領款 : 請被保險人於接獲本公司財務部通知後, 攜帶與和解書上所蓋相同之公司大小章前來領取賠款支票 ( 二 ) 匯款 : 本公司財務部會將賠款匯入被保險人所指定之銀行帳號 八 賠款賠付前, 請被保險人繳清本保單之所有保費, 以利付款作業之進行
乙方肇事情形生事故, 致受傷 / 死亡 / 財損 和解條件和解書 中華民國年月日簽具 和解地點 : 方被( 保險立和解書人甲人) 姓名簽名蓋章身分證統一編號住址當事人 簽名 蓋章 身分證字號 住址 民國年月日時分許, 在發 二 條件經甲乙兩方同意遵守, 嗣後無論任何情形, 雙方或任何人不得再因本 件事故向對方要求其他賠償並不得再有異議及追訴等情事 一 茲鑒於事出意外, 雙方同意和解結案 由甲方賠付乙方 上列各項, 特立此和解書為憑 備註 本和解書乙式貳份, 由雙方各執乙份為憑
在職證明 公司名稱 公司地址 * 工程名稱 * 施工處所 員工姓名性別 男 女 出生年月日民國年月日 身份證字號 員工職稱 在職期間民國年月日起 仍在職 / 至年月日止 薪 資每月 ( 日 ) 新台幣 元 ( 僅供參考, 不作理賠依據 ) 勞工保險月投保薪資 元 / 員工自行投保 未投保 本公司特此證明, 該員工於上述期間在本公司 ( 之工地 ) 服務 此 致 和泰產物保險股份有限公司 立證明書人 : 簽章 營業地址 : 統一編號 : 中華民國年月日
受僱人上班 ( 下班 公出 ) 途中發生事故而致傷害僱主事故證明 ( 請附上汽 / 機車行 駕照影本及路線圖 ) 1 受僱人姓名身分證字號 2 事故發生日期年月日時分 3 事故發生時間 上班途中 下班途中 公出途中 其他 : 4 事故發生原因 ( 請詳述 ) 5 事故發生地點 ( 請詳述 ) 是否為日常上 ( 下 ) 班 / 公出 是 否 5.2 時應經之路線 5.1 5.3 受僱人日常居住之處所 5.4 受僱人就業場所 ( 公出 ) 之地點 有無因處理私事而中斷或脫離原應經之路線 有 無 6 受僱人交通所需時間 上 ( 下 ) 班 公出 : ( 平均 ) 約小時分鐘 7 事故當日, 受僱人工作之起自 時 分起 訖時間 至 時 分止 事故當時, 受僱人所用交通 工具 平常工作之自 時 分起 起訖時間至 時 分止 汽車 機車 ( 輕 / 重型 ) 捷運 火車 8 徒步 其他 : 8.1 當時搭乘他人駕駛之汽機車 是 否 8.2 若是, 駕駛人有無駕照 有 無 9 發生事故當時是否有下列情事 : ( 請確實於各 內打 "ˇ" 證明 ) 9.1 未領有駕照而駕車 是 否 9.6 酒醉駕車 有 無 9.2 駕照遭吊扣或吊銷仍駕車 是 否 9.7 行駛高速公路路肩 有 無 9.3 經交叉路口闖紅燈 有 無 9.8 逆向行駛單行道 有 無 9.4 闖越鐵路平交道 有 無 9.9 跨越雙黃線行駛 有 無 9.5 事故當時有無報警處理 有 無 9.10 行人任意穿越快車道 有 無 9.5. 1 若有, 請寫出處理單位全銜 9.5. 2 是否損害獲得賠償, 請說明 : 否, 因為 : 是, 賠償金額及內容 : 本公司就上列各項業經查證屬實, 若有虛偽隱匿之情事, 願放棄法律先訴抗辯權並負刑事偽造文書之責任, 特立此書為證 此 致 和泰產物保險股份有限公司 立證明書人 : ( 即僱主公司 ) 營業地址 : 蓋章 中華民國年月日
交通 ( 事故 ) 路線圖 簡圖 : 屬上下班公出途中發生事故者, 請繪出並標明包括 : (1) 日常居住處所 (2) 就業場所 (3) 上下班應經途徑 (4) 事故地點 請說明 :( 外出處理何事務? 發生交通事故之原因?)
和泰產物保險個人資料告知事項 本公司 ( 和泰產物保險股份有限公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 敬請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 財產保險 ( 依保險法令規定辦理之財產保險相關業務 ) ( 二 ) 人身保險 ( 依保險法令規定財產保險業經主管機關許可辦理之人身保險相關業務 ) ( 三 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定業務 二 類別 : 包括但不限於姓名 身分證字號 護照號碼 出生年月日 住址 聯絡方式 婚姻 家庭 教育 職業 財務情況及其他得以直接或間接方式識別該個人之資料及當事人書面同意蒐集 處理或利用之病歷 醫療 健康檢查等相關個人資料 三 個人資料來源 : ( 一 ) 要保人 / 被保險人 ( 二 ) 司法警憲機關 委託協助處理理賠之公證人或機構 ( 三 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 四 ) 各醫療院所 ( 五 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區及方式 ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 1. 本公司 與本公司簽訂合作推廣契約之保險代理人 / 保險經紀人 因辦理財產保險相關業務需要之第三方 2. 本公司之總公司 分公司 通訊處 所屬集團之國內外關聯企業 中華民國產物保險商業同業公會 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人住宅地震保險基金 財團法人汽車交通事故特別補償基金 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 關貿網路股份有限公司 中央健康保險局 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 1. 上述對象所在之地區 2. 因辦理財產保險相關業務需要之第三方地區或國家 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利.. 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 得向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 1. 以書面或其他日後可供證明之方式 2. 台端可以撥打下列客服專線 0800-880-550 理賠專線 0800-077-568 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 ( 個人資料由當事人直接蒐集之情形適用 ): 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付 七 告知事項之查閱 : 本公司已將完整個人資料告知事項登載於本公司網站 (http://www.hotains.com.tw), 隨時可供台端查閱
和泰產物保險股份有限公司 特種個人資料蒐集 處理或利用同意書 本公司依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其授權辦法等規定, 關於病歷 醫療及健康檢查等個人資料所為蒐集 處理或利用, 除本公司 告知說明書 所列告知事項外, 就台端個人病歷 醫療及健康檢查等資料之蒐集 處理或利用, 將於人身保險及財產保險業務之客戶服務 招攬 核保 理賠 契約保全 再保險 追償 申訴及爭議處理 公司辦理內部控制及稽核之業務及符合相關法令規範等之目的及範圍內使用 若台端不同意本公司蒐集 處理或利用前述資料, 本公司將可能無法提供台端相關人身保險及財產保險業務之申請及辦理 立同意書人已瞭解上述說明, 並同意貴公司於符合相關法令規範範圍內, 得為蒐集 處理或利用本人之病歷 醫療及健康檢查等個人資料, 以及將上開資料轉送與貴公司有業務往來之再保險公司辦理再保險核保或理賠業務 立同意書人併此聲明, 此同意書係出於本人意願下所為之意思表示 此致 和泰產物保險股份有限公司 立同意書人簽名 : 法定代理人簽名 : 中華民國年月日