肺炎球菌疾病的预防控制 Prevention and Control of Pneumococcal Disease 许锐恒 GDMDA GDCDC xuruiheng@cdcp.org.cn Revised 2007.12 1
提 纲 病 原 流行情况 治疗与耐药性 预防与疫苗 免疫规划 ~ 和谐社会 2
病 原 3
肺炎球菌疾病 Pneumococcal Disease 1881 年, 巴斯德首先从狂犬病病人的唾液分离出肺炎链球菌 1884 年, 发现革兰氏染色把肺炎球菌肺炎和其它类型肺炎区别 1915~1945 年, 阐明肺炎球菌荚膜多糖的化学结构抗原性与毒力的联系, 致疾作用 1940 年, 发现 > 80 个血清型 1911 年, 就开始研发有效的肺炎球菌疫苗 1940 年代发现了青霉素, 研发疫苗的兴趣下降随后发现尽管用抗生素治疗, 很多病人还是死亡 1960 年代, 重新研发多价肺炎球菌疫苗 1977 年, 第一个肺炎球菌疫苗在美国上市 2000 年, 第一个结合肺炎球菌疫苗上市 USCDC Pink Book 4
革兰 阳性 双球菌 专性厌氧 荚膜多糖是主要的致病因素 肺炎球菌 Pneumococcus 鼻咽部携带常见健康成人,5%~70% 可分离到 呼吸道飞沫传播 >90 个血清型 免疫有型特异性 成人 23 血清型 儿童 7~11 血清型 5
大多数血清型可致病 肺炎球菌 Pneumococcus 但大多数侵袭性肺炎球菌感染是由少数血清型引起的 10 种最常见的血清型, 引起全球 62 % 的侵袭性疾病 流行的血清型和排位, 因病人的年龄组和地区而异 美国, 从 < 6 岁儿童的血或脑脊液分离到的 7 种最常见的血清型 占感染的 80 % 仅占年长儿童和成人的 50 % 无症状携带率, 因年龄 环境和上呼吸道感染情况而异无儿童的成人, 仅为 5 %~10 % 学校和孤儿院, 27 %~58 % 军事机构, 可高达 50 %~60 % 携带持续时间, 不一致, 一般儿童长于成人 USCDC Pink Book 6
感染类型 Types of infection - 中耳炎 otitis media - 窦炎 非侵袭性 non-invasive sinusitis - 反复的支气管炎 recurrent bronchitis 侵袭性 invasive - 肺炎 pneumonia - 菌血症 bacteremia - 脑膜炎 meningitis
流行情况 8
肺炎球菌疾病的严重性 Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization WHO position paper WER No. 12, 2007, 82, 93 ~104 2005 年 WHO 估计每年有 160 万人死于肺炎球菌疾病 其中 70~100 万为 <5 岁儿童 大多数是发展中国家的儿童 在发达国家 < 2 岁儿童和老年人 是肺炎球菌疾病的主要疾病负担 肺炎球菌对常用抗生素的耐药性不断增加 迫切需要使用疫苗控制肺炎球菌性疾病 9
肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia 成人肺炎球菌疾病最常见的临床表现 美国估计每年 175,000 例肺炎球菌肺炎住院 肺炎球菌占 成人 CAP 36 % HAP 50 % 流感和麻疹的常见细菌并发症 病死率, 5 % ~ 7 %, 老年人会更高 USCDC Pink Book 10
肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia 每年肺炎球菌菌血症 > 50,000 例 约 25 % ~ 30 % 的肺炎球菌肺炎病人会发生 菌血症总病死率约 20 % 老年人可高达 60 % 无脾的菌血症病人会出现暴发的临床过程 USCDC Pink Book 11
肺炎球菌脑膜炎 Pneumococcal meningitis 美国, 细菌性脑膜炎肺炎球菌引起的占 13 % ~ 19 % 每年估计有 3,000 ~ 6,000 例 1 / 4 的肺炎球菌脑膜炎也同时有肺炎 病死率约 30 % 老年人高达 80 % 神经系统后遗症常见 USCDC Pink Book 12
< 5 岁儿童的肺炎死亡 13
全球儿童肺炎估计发病率, 2004 次, 人 / 年 0.199 0.200~0.249 0.250~0.299 0.300 缺 14
流行病学 Epidemiology 发生 Occurrence 全球性 宿主 Reservoir 人类病原体, 无症状携带者的鼻咽部, 无动物或昆虫媒介 传播 Transmission - 经呼吸道飞沫直接人传人 - 上呼吸道携带的肺炎球菌自体转移 - 家庭或住户内的传播的影响因素拥挤 季节 上呼吸道感染或肺炎球菌疾病 ( 肺炎或中耳炎 ) - 肺炎球菌疾病的传播与携带率增高有关但高携带率不见得就会增加家庭传播的危险度 季节性 Temporal Pattern 冬季和早春 传染性 Communicability 传染期未明确, 推测只要呼吸道分泌物存在肺炎球菌就可传播 USCDC Pink Book 15
儿童传给成人 Transmission From Children to Adults 与幼儿同住的成人携带率较高 Adults living with young children have higher carriage rates (Hendley et al) 与幼儿同住的成人患病的危险较高 Adults with young children in household have higher risk of disease (Nuorti et al, Breiman et al) 16
肺炎链球菌目前可能仍是 CAP 最重要的病原体 引起社区获得性肺炎的病原体主要为细菌感染最为重要的是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 随着时间的推移, 文献报告肺炎链球菌的比例逐渐减少肺炎支原体 肺炎衣原体等的比例不断增加 各种病原体的感染率因地区 年龄段 季节 诊断标准等而异 赵铁梅刘又宁, 社区获得性肺炎常见病原体构成谱的新动态中华结核和呼吸杂志, 2002,25:753~755 17
我国 CAP 致病原的构成情况 我国 CAP 的大规模流行病学调查资料较为有限 北京地区 103 例 - 细菌感染率 27.2 % 肺炎链球菌 11.7 %, 流感嗜血杆菌 8.7 % - 非典型病原体感染率 26.2 % 肺炎支原体感染 22.3 % 上海地区 224 例 - 细菌感染率 21.7 % 主要为嗜血杆菌属 肺炎克雷伯杆菌和肺炎链球菌 - 非典型病原体感染率 33.6 % 主要为肺炎支原体感染 29.0 % 刘又宁, 佘丹阳, 我国下呼吸道感染致病原的构成 耐药特点及治疗策略 中国新药杂志, 2005,14 :1117~1122 18
中国 7 城市 12 中心 CAP 病原体的流行病学调查 2003.12~2004.11 北京 沈阳 成都 西安 上海 杭州 广州 7 个城市 12 家医院 610 例 肺炎支原体 20.7% ( 126 ) 肺炎链球菌 10.3% ( 63 ) 流感嗜血杆菌 9.2% ( 56 ) 肺炎衣原体 6.6% ( 40 ) 肺炎克雷伯杆菌 6.1% ( 37 ) 嗜肺军团菌 5.1% ( 31 ) CAP 肺炎链球菌 大环内酯类抗生素的耐药率 > 75.0 % 对青霉素的不敏感率 20.3 % 刘又宁陈民钧赵铁梅等中国城市成人社区获得性肺炎 665 例病原学多中心调查中华结核和呼吸杂志 2006,29:3~8 19
肺炎 忽略了的 儿童杀手 20
疫苗可预防死亡的主要原因,<5 岁儿童 肺炎球菌 麻疹 Hib 轮状病毒 破伤风 乙肝 21
WHO 估计 270 万儿童死于疫苗可预防疾病 WHO estimates 2.7M childhood deaths from vaccine preventable illnesses 肺炎 S. pneumo DTP/Polio 肺炎 Hib 轮状病毒占达 60% Pneumo, Hib & Rotavirus account for ~60% of vaccine preventable deaths in children Hib Rotavirus 轮状病毒 Measles HepB YF MenAC 22
肺炎是全球儿童的第一杀手 <5 岁儿童肺炎的死亡人数超过 AIDS 疟疾和麻疹的总和 2006.09.18 WHO and UNICEF New York, USA, 23
肺炎是 1 月 ~5 岁儿童感染性死亡的主要原因 Pneumonia is the leading cause of infectious death in children 1 month to 5 years of age 发展中国家 Hib 占肺炎的 20% 16% 32% Pneumonia HIV/AIDs Hib accounts for 20% of severe pneumonia in most studies in developing countries 13% 6% 28% 5% Diarrheal Diseases Measles Malaria Other Source: WHO 2005 World Health Report 24
<5 岁儿童肺炎死亡占总死亡 (%) UNICEF 分区, 2004 25
<5 岁儿童肺炎发病和死亡 (1000) UNICEF 分区, 2004 <5 岁人数 肺炎死亡数 肺炎人年数 肺炎发病数 26
使命 : 改善儿童的生存和健康 通过在全球儿童中加速评估和获得新的 救命的肺炎疫苗 The Pneumococcal vaccines Accelerated Development and Introduction Plan is based at Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health and is funded by GAVI Alliance. 27
治疗与耐药性 28
肺炎球菌病的治疗 Treatment for pneumococcal disease 青霉素 - 首选 但耐青霉素和其它抗生素不断增加 - 美国有些地区耐常见抗生素的肺炎球菌高达 35% - 治疗感染耐药株的病人需要昂贵的替代抗菌剂导致住院时间延长 治疗耐药感染的困难的增加疫苗预防变得更为重要 29
肺炎球菌疾病的预防和治疗 Prevention and Treatment of Pneumococcal Disease 评估 肺炎肺炎 症状 : 发热 咳嗽 呼吸困难 检查 : 影像学 实验室 治疗 : 门诊 住院 ICU 预防 : 疫苗 PCV PPV 安全 / 有效 治疗 : 抗生素 经验治疗不不恰当治疗? 不能清除病原 增加耐药 目标治疗最佳化临床治愈清除病原减少耐药产生 30
肺炎球菌疾病的预防和治疗 Prevention and Treatment of Pneumococcal Disease 肺炎 预防 : 疫苗 PCV PPV 安全 / 有效 负担可知 / 有限 治疗 : 抗生素 经验 / 合理选择 不 负担不可预知 / 重 / > 疫苗检查 / 药品 / 门诊 / 住院 / ICU?! 31
耐青霉素肺炎链球菌 Penicillin resistant S. pneumoniae 1967 年, 发现第 1 株耐青霉素肺炎链球菌世界各地陆续发现并不断增多 欧美开展的 Alexander 项目研究 1998 ~ 2000 年肺炎链球菌青霉素耐药率为 18.2 % 我国周边国家及地区, 肺炎链球菌对青霉素的耐药率韩国 54.8 % 越南 71.4 % 香港 69.9 % 国内儿科对肺炎链球菌耐药状况也有较多报道青霉素不敏感率 4.0 % ~ 64.9 % 北京 上海 广州儿童医院 0 ~ 5 岁儿童呼吸道携带肺炎链球菌耐药性监测 (2000~2002) 青霉素的不敏感率 39.8% ( 耐药率 6.4 % ) 杨永弘, 要重视小儿社区呼吸道感染的细菌耐药问题中华医学杂志 2006,86;584~586 32
预防与疫苗 33
肺炎球菌疫苗 Pneumococcal vaccines WHO position paper WER No. 14, 2003, 78, 110~119 由于成功挽救生命的医学技术不断提高以及期望寿命的延长肺炎球菌引起的疾病给社会造成的负担越来越重 肺炎球菌的抗菌药物耐药性增加耐药菌株容易在全球传播 采取有效控制措施刻不容缓只有疫苗有效其它公共卫生措施对预防肺炎球菌疾病无明显的效果 34
儿童肺炎控制策略 Strategies for the control of childhood pneumonia 增加营养 Improved nutrition 改善室内空气 Improved indoor air quality 抗生素 Prompt Antibiotic Therapy - (IMCI) 疫苗 Vaccines Hib 结合疫苗 Hib conjugate vaccines 肺炎结合疫苗 Pneumococcal conjugate vaccine 儿童疾病综合管理 (Integrated Management of Childhood Illness) 有足够的疫苗供应 Ready for global implementation Adequate supply 35
肺炎球菌疫苗 Pneumococcal Vaccines PPV-14 美国 1977 年 PPV-23 美国默克纽莫法 23(Pneumovax 23)1983 年法国赛诺菲巴斯德优博 23(Pneumo 23)1983 年中国成都生物制品研究所 2006 年 PCV-7 美国惠氏 ( Prevenar ) 2000 年 36
目前有 肺炎球菌疫苗 Pneumococcal vaccines WHO position paper WER No.14,2003,78,110~119-23 价肺炎球菌多糖疫苗 ( PPV-23 ) 包括 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F 和 33F 覆盖工业化国家大多数 ( 85 %~ 90 % ) 侵袭性肺炎球菌疾病病例 - 7 价肺炎球菌结合疫苗 ( PCV-7 ) 包括 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F 和 23F 与无毒白喉杆菌 CRM 197 蛋白相结合 用铝盐吸收以增强抗体应答, 不含硫柳汞防腐剂 这 7 血清型覆盖约 80 % 的美国幼儿侵袭性肺炎球菌感染 37
肺炎球菌疾病可预防 Pneumococcal diseases are preventable 研究人群 Study population 美国北加州 Northern California, USA 美国印第安人 American Indian, USA 南非索韦托 ( HIV - ) Soweto, South Africa (HIV neg.) 南非索韦托 ( HIV + ) Soweto, South Africa (HIV pos.) 冈比亚 The Gambia 疫苗 Vaccine 疫苗有效性 Vaccine efficacy (%) (95% CL) PCV-7 97.4 (84.8, 99.9) PCV-7 76.8 (-9.4, 95.1) PCV-9 85 (32, 98) PCV-9 58 (-1, 84) PCV-9 77 (51, 90) Black et al PIDJ 2000; O'Brien et al Lancet 2003; Klugman et al. NEJM 2003; Cutts et al. Lancet 2005 38
肺炎球菌疫苗不良反应 Pneumococcal Vaccines Adverse Reactions 局部 PPV 30%~50% PVC 10% ~ 20% 发热, 肌痛 PPV <1% PCV 15% ~ 24% 严重不良反应 罕见 uscdc 2007.01 39
PPV-23 Pneumococcal vaccines WHO position paper WER No.14,2003,78,110~119 <2 岁儿童的肺炎和侵袭性肺炎球菌疾病无保护 >2 岁儿童的可能保护作用仍有争议但可用于结合疫苗基础免疫后的加强 推荐 >2 岁的肺炎球菌疾病高危的人群使用包括健康老年人 ( 65 岁 ) 特别养老院的老人 慢性器官衰竭 糖尿病肾病综合征和某些免疫缺陷的患者 保护期估计 5 年, 健康成人或会长一些 40
PPV 接种对象 Who should get pneumococcal vaccine? 65 岁 2 岁, 免疫系统减弱慢性病者, 如心 肺疾病 糖尿病 慢性肝病等 2 岁, 免疫系统减弱慢性肾衰 肾病综合症 器官或骨髓移植 白血病等 2~64 岁住看护机构 uscdc 2007.08 41
PPV-23 Pneumococcal Polysaccharide Vaccine 健康成人接种 2 ~ 3 周 > 80 % 的人产生相应的血清型抗体 抗体水平至少持续 5 年基础疾病患者很快下降 USCDC Pink Book 42
成人接种 PPV Facts About Invasive Pneumococcal Disease for Adults 侵袭性肺炎球菌疾病可用安全有效的疫苗预防 不会因接种肺炎疫苗而得肺炎球菌疾病 肺炎疫苗一年四季皆可接种 肺炎疫苗可和流感疫苗同时接种 大多数 65 岁的人, 推荐一针肺炎疫苗有些 <65 岁的人, 接种肺炎疫苗后在 65 岁后可能需要接种第二针 uscdc 2007.08 43
欧洲 PPV 的应用 -1980s 获得许可 - 用于侵袭肺炎球菌疾病的高危人群组 - 近年来, 很多欧洲国家都已把 PPV 纳入老年人国家免疫规划 Euro Surveill. 2006;11(9): 171~ 8 44
PPV-23 Pneumococcal Polysaccharide Vaccine 效力研究临床效果不一预防侵袭性疾病总效果 60 % ~ 70 % USCDC Pink Book 45
PPV-23 Pneumococcal Polysaccharide Vaccine 1995~1996 年 中国药品生物制品检定所 用美国默沙东公司和法国巴斯德梅里厄公司生产的 23 价肺炎疫苗接种了 140 名 55~70 岁健康人 以进行安全性与免疫原性考核 除少数人在接种局部有轻度红肿及疼痛外其余均无任何不良反应, 而局部症状也在 48h 内全部消失 接种后 1 个月, 检测其体内抗体水平, 总抗体 GMT 增加 2. 4 倍 与国外报道相似, 表明该疫苗免疫原性较好 江山杨耀, 上海预防医学杂志, 2006,18:640~642 46
PPV-23 Pneumococcal Polysaccharide Vaccine 能减少 下呼吸道感 69.7 % 抗生素使用 72.6 % 住院发生频率 65.9 % 徐英, 董碧蓉, 23 价肺炎球菌多糖疫苗预防老年人下呼吸道感染的效果考察中国计划免疫, 2005,11:287~291 47
National Immunization Program (NIP) USCDC 2007.03.09 48
National Immunization Program (NIP) USCDC 2007.03.09 49
National Immunization Program (NIP) USCDC 2007.03.09 50
Medicare 美国医疗照顾福利计划 ( 联邦医疗保险计划 ) 又称 老人医疗保险, 是为 65 岁以上老年人和残障者 提供的一种医疗保险制度 Medicaid 贫民医疗补助计划 ( 医疗援助计划 ) 它只为符合贫困条件的老年人 盲人 残疾人及 穷人等社会弱势群体 提供最基本的医疗救济与帮助 51
美国老年人服务结构与 CDC 合作发行的宣传小册子促进老年人群健康 - 接种肺炎球菌疫苗 IFAS, in partnership with the AED, developed a brochure on the pneumococcal vaccination as part of a project for the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) to promote healthy behavior among the older population. The Institute for the Future of Aging Services (IFAS), the Academy for Educational Development (AED) 52
美国老年人服务结构与 CDC 合作发行的宣传小册子促进老年人群健康 - 接种肺炎球菌疫苗 IFAS, in partnership with the AED, developed a brochure on the pneumococcal vaccination as part of a project for the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) to promote healthy behavior among the older population. The Institute for the Future of Aging Services (IFAS), the Academy for Educational Development (AED) 53
PCV-7 Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization WHO position paper WER No. 12, 2007, 82, 93 ~104 包括 7 个常见血清型 4, 9V, 14, 19F, 23F, 18C 和 6B 每一血清型与无毒性白喉毒素变异体 (CRM197) 结合用磷酸铝吸收以增强抗体应答不含硫柳汞防腐剂 54
PCV-7 Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization WHO position paper WER No. 12, 2007, 82, 93 ~104 PCV-7 中的血清型 覆盖了西方工业化国家儿童侵袭性肺炎球菌疾病相关血清型的 65~80% PCV-7 覆盖率因人群而异 很多发展中国家可能较低 其他肺炎球菌结合疫苗有更广的血清型覆盖率 目前在研发最后阶段如 10 价疫苗和 13 价疫苗 55
PCV-7 Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization WHO position paper WER No. 12, 2007, 82, 93 ~104 耐受性和安全性都很好 诱导 T 细胞依赖性免疫反应 产生免疫记忆 再次接种有相同的肺炎球菌多糖的疫苗时 产生增强的抗体反应 还可激发黏膜免疫力, 减少鼻咽部带菌 接种疫苗后可见群体免疫效应 很可能是由于鼻咽部带菌下降 社区肺炎球菌疫苗血清型的传播减少 各年龄组的免疫原性都很强但目前只批准用于 < 5 岁儿童, 包括 < 12 个月的婴儿 56
PCV-7 Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization WHO position paper WER No. 12, 2007, 82, 93 ~104 在幼儿中对疫苗血清型引起的侵袭性肺炎球菌疾病保护率可 >90% 相应的急性中耳炎保护则低很多 婴儿期基础免疫接种后目前观察到侵袭性疾病的保护持续时间至少为 2~3 年但预期会长得多 57
PCV-7 Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization WHO position paper WER No. 12, 2007, 82, 93 ~104 至 2007 年 1 月 已注册国家 70 多个 纳入国家计划免疫的国家 10 多个 大多数国家实行 1 岁内接种 3 针程序 这是根据现行的扩大计划免疫规划而定的 预期对侵袭性肺炎球菌疾病有更高水平的保护 有些国家婴儿阶段接种 2 针,2 岁早期接种第 3 针 58
PCV-7 Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization WHO position paper WER No. 12, 2007, 82, 93 ~104 婴儿基本程序, 肌肉接种 3 针 6 周龄时接种第 1 针, 各针间隔至少 4 周 发展中国家,6 10 和 14 周接种 3 针工业化国家,2 4 和 6 月接种 3 针免疫效果一样 59
PCV-7 Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization WHO position paper WER No. 12, 2007, 82, 93 ~104 婴儿接种程序 3 针, 不需加强几个发展中国家的试验证明有效与发展中国家的国家免疫规划兼容 2 岁时加强 1 针的效果需进一步研究 60
PCV-7 Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization WHO position paper WER No. 12, 2007, 82, 93 ~104 首次纳入常规儿童免疫计划 12 ~ 24 月龄, 以前未接种过的 2 ~ 5 岁, 高危可补种 1 针 61
PCV-7 Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization WHO position paper WER No. 12, 2007, 82, 93 ~104 美国大规模现场研究 疫苗血清型肺炎球菌引起的侵袭性疾病的保护率至少接种 3 针的儿童, 97. 4% (95% CI 82.7~99.9) 至少接种 1 针的儿童, 93. 9% (95% CI 79.6~98.5) 所有侵袭性肺炎球菌疾病的保护率至少接种 1 针的儿童, 89. 1% (95% CI 73.7~95.8) 62
PCV-7 Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization WHO position paper WER No. 12, 2007, 82, 93 ~104 耐受性和安全性都很好全球不同地区使用, 甚至感染 HIV 的儿童 美国 >2000 万儿童接种后监测 未见明显的不良事件 但, 可见接种部位轻微肿胀和疼痛暂短性发热, 39, 报告高达 4.7 % 随后的接种 不良反应的发生率或严重程度没见报告有增加 唯一禁忌证是前一针出现严重的过敏反应 63
对抗儿童肺炎球菌性疾病 预防胜于治疗 由中华医学会儿科学分会呼吸学组主办 惠氏制药有限公司协办的 儿童肺炎球菌性疾病高层专家论坛 于 2007 年 8 月 18 日在上海召开 www.cmt.com.cn/article/070913/a070913b1201.htm 64
PCV-7 Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization WHO position paper WER No. 12, 2007, 82, 93 ~104 认识到年幼儿童肺炎球菌疾病的沉重疾病负担 PCV-7 在该年龄组使用的安全性和有效性 WHO 认为应优先把 PCV-7 纳入国家免疫规划 Recognizing the heavy burden of pneumococcal disease occurring in young children and the safety and efficacy of PCV-7 in this age group, WHO considers that it should be a priority to include this vaccine in national immunization programmes, 65
我国肺炎球菌血清型调查 1982~1985 WHO 在我国 18 个省 自治区 直辖市开展肺炎球菌血清型调查 27 家医院和科研单位参加临床分离出 712 株菌最常见的 8 个血清型占 63.6 % ( 5 6 1 19 2 14 23 3 型 ) 姚开虎, 杨永弘, 中国儿童肺炎链球菌疾病研究回顾 中国计划免疫,2005,11:504~509 66
我国肺炎球菌血清型调查 2000 ~ 2002 年, 北京 上海和广州三家儿童医院门诊分离肺炎链球菌 625 株 最常见的血清型 / 群 19 群 19.4 % 23 群 15.4 % 6 群 13.3 % 14 型 6.6 % 15 群 4.3 % 肺炎链球菌 7 价结合疫苗覆盖约 360 株, 占 57.6 % ( 4 6B 9V 14 18C 19F 和 23F ) 姚开虎陆权邓力等 2000 ~ 2002 年三家儿童医院分离的肺炎链球菌血清型分布及其对 β 内酰胺类抗生素敏感性的变化中华儿科杂志,2006,44: 928~932 67
7 价肺炎球菌结合疫苗血清型覆盖率 Coverage of 7 valent Pneumococcal Conjugate Vaccine 86.4% 74.4% 43.1% 63.4% 67.3% 77.6% All regions except Asia >60% coverage; Asia 43% Source: Hausdorff W. Clin Infect Dis 2001 68
11 价肺炎球菌结合疫苗血清型覆盖率 Coverage of 11 valent Pneumococcal Conjugate Vaccine 90.1% 89.1% 73% 86.7% 86.6% 86.1% All regions except Asia >85% coverage; Asia >70% Source: Hausdorff W. Clin Infect Dis 2001 69
Fig. 3. Comparative serotype distributions of five local studies and one continent wide review of IPD in children in Africa. There are five individual studies [2,7,22,25,26] and a review [24]. The seven vaccine types are serotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F and 23F. Serotype 6A is distinguished because of existing evidence of cross-reactive protection attributable to serotype 6B in 7vPCV [1,3]. The pie chart for The Gambia illustrates the vaccine serotype coverage of the 9vPCV which includes serotypes 1 and 5 as well as the types in the seven-valent vaccine. J.A.G. Scott / Vaccine 25 (2007) 2398 2405 70
PCV-7 Pneumococcal vaccines WHO position paper WER No.14,2003,78,110~119 7 价肺炎球菌结合疫苗 美国纳入儿童期免疫规划后 <2 岁儿童侵袭性肺炎球菌疾病有大幅度减少 71
美国 Active Bacterial Core surveillance (ABCs) 系统的结果,1998~2002 肺炎球菌结合疫苗可降低 < 5 岁儿童侵袭性疾病的发病率 Invasive Pneumococcal Disease Rates by Age and Year Children <5 Years, ABCs, 1998-2002 250 Cases/100,000 population 200 150 100 50 1 yr <1 yr 2 yrs 3 yrs 2002 vs baseline - 80% (<1 yr) - 70% (1 yr) - 72% (2 yr) - 29% (3 yr) 0 4 yrs - 39% (4 yr) 1998 1999 2000 2001 2002 Source: ABCs (August 2003), Observed Rates Sites: CA (SF co), CT, GA (20 co), MD (6 co), MN (7 co), NY (7 co), OR (3 co) 2002 data are preliminary 72
Invasive Pneumococcal Disease Rates Children <5 Years 250 Cases/100,000 population 200 150 100 50 0 1 yr <1 yr 2 yrs 3 yrs 4 yrs 2003 vs baseline - 77% (<1 yr) - 83% (1 yr) - 64% (2 yr) - 60% (3 yr) - 48% (4 yr) 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Source: ABCs (April 2004), Observed Rates Sites: CA (SF co), CT, GA (20 co), MD (6 co), MN (7 co), NY (7 co), OR (3 co) 2003 data are preliminary 73
青霉素敏感和青霉素不敏感肺炎球菌引起的侵袭性疾病的发病率 < 2 岁儿童,1996~2004 Annual Incidence of Invasive Disease Caused by Penicillin-Susceptible and Penicillin-Nonsusceptible Pneumococci among Children under Two Years of Age, 1996 to 2004. 接种疫苗 青霉素敏感疾病 青霉素不敏感疾病 Population under surveillance ranged from 14.3 million to 16.9 million, including 500,000 children <2 years of age. 74 Kyaw MH, et al. Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network. N Engl J Med. 2006; 354:1455-63.
PCV-7 的效果 Cynthia G Whitney, Tamar Pilishvili, Monica M Farley et al Effectiveness of seven-valent pneumococcal conjugate vaccine against invasive pneumococcal disease: a matched case-control study Lancet 2006; 368: 1495 502 75
Established efficacy in developing countries WHO SAGE: expressed confidence in the available evidence of the safety & efficacy of pneumococcal vaccines, in numerous settings, ranging from industrialized to developing settings, and including infants with HIV infection. (WER, 2006, 81:1-12) Prevents ear infections Prevents invasive disease & pneumonia Prevents invasive disease in high-risk population Prevents ear infections Prevents mortality, pneumonia Prevents pneumonia in Asia PCV7-Wyeth PCV9-Wyeth PCV11-GSK Prevents pneumonia and invasive disease in HIVinfected children PCV11-Sanofi-Aventis 76
免疫规划 ~ 和谐社会 77
看病贵 看病难 医患纠纷 和谐社会 的重要组成部分 78
人人享有健康 享受公平的医疗服务 是政府的重要责任 公共卫生体系是基础 79
20 世纪显著的公共卫生的成就 Notable public health achievements in the 20th century 预防接种 控制传染病 安全和健康食品 饮水加氟 Vaccination Control of infectious diseases Safe and healthier foods Fluoridation of drinking water 冠心病与中风死亡下降 Decline in deaths from coronary heart disease and stroke 认识吸烟危害健康 Recognition of tobacco as a health hazard 交通安全 Motor vehicle safety 母婴更健康 Healthier mothers and babies 家庭计划 Family planning 安全工作场所 Safer workplaces Ten Great Public Health Achievements -- United States, 1900-1999 by USCDC 80
Public Health achievements in the 20th century Immunizations have virtually eliminated: Smallpox Diphtheria Pertussis Tetanus Polio Measles Rubella 预防接种成功消灭传染病 81
中国预防医学领域与公共卫生工作的主要成就 传染病 天花的消灭比全世界宣布消灭提早了 16 年 无脊灰状态已得到证实 麻疹 白喉 百日咳 乙型脑炎流行性脑脊髓膜炎发病率大幅度下降 王陇德, 中国有希望引领世界公共卫生发展之潮流, 中华预防医学杂志 2006,40(1):3~7 成功使用疫苗 82
预防为主 公共卫生体系是全民医疗保健制度的基石 减少病人数量 1. 传染病 ( 免疫规划 ) 2. 慢性病 ( 良好的卫生习惯 ) 3. 分级转诊服务 加强疾病的预防, 促进疾病的早期治疗 无病 ( 预防 ) 少病 小病 ( 早防 早治 ) 大病 ( 晚治 大治 ) 比药品降价更重要! 83
美国 <5 岁儿童侵袭性肺炎球菌疾病发病率 1995~2002 Invasive Pneumococcal Disease in the USA, By Race, Children <5 years old, 1995 2002 Cases per 100,000 250 200 150 100 50 白人 黑人 Black White 0 1995 1996 1997 1998 1999 Ref: Flannery B et al. JAMA 2004 84
美国 <5 岁儿童侵袭性肺炎球菌疾病发病率 1995~2002 Invasive Pneumococcal Disease in the USA, By Race, Children <5 years old, 1995 2002 Cases per 100,000 250 200 150 100 50 PCV 上市 Conjugate vaccine licensed 疫苗接种消除不平等 Vaccination eliminates inequalities Black White 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Ref: Flannery B et al. JAMA 2004 85
疫苗 乙肝疫苗 出生时第 1 剂 1 月 第 2 剂 2 月 3 月 年 ( 月 ) 龄 4 月 5 月 6 月 第 3 剂 8 月 18 ~ 24 月 4 岁 * 6 岁 卡介苗 1 剂 脊灰疫苗 百白破疫苗 第 1 剂 第 2 剂 第 1 剂 第 3 剂 第 2 剂 第 3 剂 第 4 剂 * 第 4 剂 * 白破疫苗 1 剂 * 麻疹疫苗 第 1 剂 第 2 剂 ** 注 :* 加强免疫 ** 复种 麻疹疫苗复种可使用含麻疹疫苗成份的其它联合疫苗如麻疹风疹联合减毒活疫苗 麻疹腮腺炎风疹联合减毒活疫苗等 国家免疫规划疫苗的免疫程序 CCDC 2006 86
目前省级增加的 国家免疫规划疫苗的免疫程序 疫苗 年 ( 月 ) 龄 8 月 6~18 月 1 8~24 月 3 岁 6 岁 乙脑 灭活疫苗 第 1 2 剂 第 3 剂 * 第 4 剂 * 乙脑 减毒活疫苗 第 1 剂 第 2 剂 * 第 3 剂 * A 群流脑疫苗第 1 2 剂第 3 剂 * 第 4 剂 * * 为加强免疫中国 CDC 87
美国儿童常规免疫使用的疫苗 Number of Vaccines in the Routine Childhood Immunization Schedule 1985 (7) 1995 (10) 2005 (13) 麻疹风疹腮腺炎白喉破伤风百日咳脊髓灰质炎 麻疹风疹腮腺炎白喉破伤风百日咳脊髓灰质炎 Hib ( 婴幼儿 ) 乙型肝炎水痘 麻疹风疹腮腺炎白喉破伤风百日咳脊髓灰质炎 Hib ( 婴幼儿 ) 乙型肝炎水痘肺炎球菌病流行性感冒流行性脑脊髓膜炎 2006 (14) 麻疹风疹腮腺炎白喉破伤风百日咳脊髓灰质炎 Hib ( 婴幼儿 ) 乙型肝炎水痘肺炎球菌病流行性感冒流行性脑脊髓膜炎甲型肝炎 88
美国儿童和青少年常规免疫程序的疫苗 Number of Vaccines in the Routine Childhood and Adolescent Immunization Schedule 1985 1995 2006 Measles Rubella Mumps Diphtheria Tetanus Pertussis Polio 7 10 Provisional ACIP recommendation, not yet published Source: Anne Schuchat, MD USCDC Measles Rubella Mumps Diphtheria Tetanus Pertussis Polio Hib (infant) HepB Varicella Measles Rubella Mumps Diphtheria Tetanus Pertussis Polio Hib (infant) HepB Varicella Pneumococcal disease Influenza Meningococcal disease HepA Rotavirus HPV* 16 89
温家宝提出今年卫生事业改革发 展重点抓好四件事 今年扩大国家免疫规划范围将甲肝 流脑等 15 种 可以通过接种疫苗有效预防的 传染病纳入国家免疫规划 十届全国人大五次会议上作政府工作报告 2007.03.05 儿童免疫规划甲肝流脑乙脑风疹腮腺炎 高危人群出血热炭疽钩体 90
第二类疫苗 乙型肝炎 甲肝流脑乙脑风疹腮腺炎 Pneumococcal disease? Hib (infant)? Flu? 第一类疫苗 91
扩大免疫规划 (EPI) Expanded Program on Immunization EPI 不是简单的推销 / 推广疫苗和接种疫苗 目的是防病 挽救生命 减轻疾病负担 ( 流感 ) 不断完善规划 ( 麻疹 甲肝和推广未充分发挥作用的疫苗 ) 监督 管理和评估 ( 接种的质量 效果和接种后不良事件等 ) 疾病监测 ( 流行病学基础资料, 脊灰 麻疹 流感, 流脑 乙脑等 ) 冷链和疫苗储存的维护 医疗卫生人员培训 提高服务质量 ( 预防接种门诊 外展服务 ) 健康教育, 突破障碍 ( 肺炎 hib ) 安全接种技术 ( 自毁型注射器 防刺破安全箱 焚化炉 ) 92
ADIP team is structured to address demand and supply issues 认可 Establish value 研究 Director, Research 监测 Surveillance 研究 Research 成本 - 效益 Cost-effectiveness 沟通 Communicate value 沟通 Director, Communications 听众 Audience research 资料 Key message development 媒体 Media relations 提供 Deliver value 疫苗供应和资金 Director, Vaccine Supply & Financing 需求 Demand forecast/roll-outs 资金 Financing 结果 Target product profiles 疾病负担 疫苗效果 Disease burden & vaccine impact are well defined at country level 行政决策重点疾病 疫苗引入 Generate political will to prioritize disease prevention and vaccine introduction 疫苗可负担供应保证 资金保证 Reliable supply of affordable vaccine and assured financing 93
肺炎球菌疫苗 Pneumococcal vaccines WHO position paper WER No.14,2003,78,110~119 由于肺炎球菌疫苗有重大的公共卫生效果 WHO 认为进一步开发安全 有效和价格适当的肺炎球菌疫苗是一项应予最优先考虑的事 94
大规模用于公共卫生干预的疫苗 Vaccines for large-scale public health interventions 符合 WHO 现行质量的要求 安全 要干预的疾病, 所有目标人群都有明显的效果 如用于幼儿, 易纳入国家儿童免疫程序 与其它疫苗同时使用, 不会产生明显的免疫干扰 适合于普通的技术限制, 如冷藏 储运 不同市场定价适当 General WHO position on vaccines 2007.03.23 95
胡锦涛在党的十七大上的报告 加快推进以改善民生为重点的社会建设 建立基本医疗卫生制度, 提高全民健康水平健康是人全面发展的基础, 关系千家万户幸福要坚持公共医疗卫生的公益性质坚持预防为主 以农村为重点 中西医并重 2007 年 10 月 15 日 96
PCV-7 Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization WHO position paper WER No. 12, 2007, 82, 93 ~104 认识到年幼儿童肺炎球菌疾病的沉重疾病负担 PCV-7 在该年龄组使用的安全性和有效性 WHO 认为应优先把 PCV-7 纳入国家免疫规划 Recognizing the heavy burden of pneumococcal disease occurring in young children and the safety and efficacy of PCV-7 in this age group, WHO considers that it should be a priority to include this vaccine in national immunization programmes, 97
谢谢 Thanks 98