CHEN HZ 致心律失常型右心室心肌病 的进展 陈灏珠 复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所 1
心律失常型 心室心肌病 arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC 心律失常型 心室发育 良 arrhythmogenic right ventricular dysplasia, ARVD ARVD/C 或 ARVC/D 2
历史 1961 Dalla Volta 等首 描述 1977 作 一种疾病由 Fontaine 和 Marcus 等首先定 始 于欧洲 南欧, 迄今 过 30 余 历 1995 世界卫生组 和 际心脏病学会联合会将之列 原发性心肌病的一种 Dolla Volta, et al: Am Heart J.1962; 103: 415 Macus,et al: Circulation. 1982; 65: 384 Richardson, et al: Circulation. 1996; 93: 841 3
特点 病 少 的遗传性心肌病 患病率 1:5000 以发生起源于 心室的心律失常和 心室心肌部 或全部缺如, 由纤维 脂肪组 代 特征 4
临床特点 心脏增大 要 侧心脏 心衰竭 复发生室性快 心律失常而 晕厥, 甚 猝死 青 人心脏性猝死的重要原因 25% 之一 5
遗传 常染色体显性遗传, 有 的外显率 也有隐性遗传者 性家族 30%~50%, 甚 60% 6
遗传学的突破性发现证明 病 病的基因突 要 及编码桥粒 desmosome 蛋白的一 基因 DSP desmoplakin 桥粒斑蛋白, DSG2 desmoglein-2 桥粒 心糖蛋白, DSC2 desmocollin-2 桥粒胶蛋白, JUP junctional plakoglobin 斑珠蛋白, PKP2 plakophilin-2 桥粒斑菲素蛋白 等 其在染色体中的 点 别 6p24 18q12 18q12.1 17q21 12p11 等 引起心肌 胞间连接机械配对 电配对的缺陷, 甚 胞内信息通道的异常 7
非桥粒蛋白的基因突 如 TGFβ3 转化生长因子 β-3 RYR2 心脏罗钠 体 TMEM43 透膜蛋白 43 Tp63 肿瘤蛋白 p63 desmin 肌纤丝蛋白 等基因也有 及 8
病理 病病理 化曾被认 是先天性发育 全或 炎症有关, 但迄今 能证实感染的病原体 目前认 是基因突 导 心肌 胞凋亡继而被纤维 脂肪组 代, 成肌小梁, 心壁 薄, 心内膜可贴 心外膜 9
10
病 常累及 心室 漏斗部 心尖部和膈面或 壁, 构成 发育 全 角 如病 范围广泛, 心室将明显扩大, 心室流入道 流 道和左心室 侧壁构成更大的 角 镜 可 心肌 胞周围有单 胞浸润 11
心肌 胞 纤维 和脂肪 代 12
心室心肌舒缩功能减弱, 收缩和舒张 期容量增大, 心搏量减, 射血 数减少, 以 发生 心衰竭 部 病人发生源于 心室的室性心律失常, 多由折返机制引起可 猝死 13
临床表现和自然过程 起病多在 10 余岁 50 余岁之间,12 岁之前,60 岁之 起病者少, 男多于女 第一阶段, 隐匿期无症状, 尸检才被发现 第二阶段, 现心电障碍的临床表现如心悸 晕厥 心脏性猝死 第 阶段, 现 心衰竭的症状和体征 第四阶段, 现 心室心力衰竭的明显症状, 死亡的次要原因, 特别是在安置 ICD 治疗的病人中 14
体征 半数体检无异常, 发现发生心脏扩大 心力衰竭或心律失常时 现相应的体征 病 身的体征是在部 病人听诊到肺 脉瓣区第二心音固定 裂 偶闻 心室奔马律 15
心电图特点 完全或 完全 束支传导阻滞 胸导联 QRS 时限较左胸导联更长,T 波倒置 可波及到左胸导联 QRS 波群的 部有小, epsilon 波 现室性期前收缩或室性心 过 时 QRS 波群多呈左束支传导阻滞型, 严重者发生心室颤 亦可发生室 性的心律失常 16
Fontaine G 等,: Stimulation Studies and Epicardial Mapping in Ventricular Tachycardia: Study of Mechanisms and Selection for Surgery. In- Reentrant Arrhythmias - Kulbertus H.E. Ed MTP Pub. Lancaster 1977: P.334-350 17
Electrocardiographic strip of the right precordial leads shows a characteristic notch or slur (epsilon wave) in the upstroke of the QRS leading to prolongation of the QRS. Note the precordial T- wave inversions. Journal of the American College of Cardiology,6:14,1997. 18
19
A, Normal sinus rhythm in a patient with arrhythmogenic right ventricular dysplasia. The arrowheads point to late right ventricular activation called an epsilon wave. B, Ventricular tachycardia in the same patient with right ventricular dysplasia. 20
磁共振心脏断层显像 超声心 动图和 X 线心脏断层显像 可 心室体 增大, 心室流 道舒张 内径增大 室壁节段收缩活 异常, 从轻微活 障碍到活 完全 失, 甚 向活 形成室壁瘤, 肌小梁排列紊乱 21
短轴磁共振 影, 左 舒张期 心室腔明显 增大, 游离壁局部活 减弱 收缩期 游离壁局部膨 形成室壁瘤 22
超声心 示 心室心尖部瘤 膨 23
心导管检查和选择性心血管造影 多数病人 室压力曲线形态及其读数在 常范围内 少数 α 波压力读数增高, 室舒张压增高 室 影 心腔扩大, 肌小梁 失, 室壁 作减弱或有节段性 作异常甚 形成室壁瘤 24
心脏电生理检查 可发现有室性心律失常者其病灶在 室 何部, 有 于选择药物或 融治疗 25
心内膜心肌活检 得合适的心肌组 可 坏死 纤维化 脂肪和单 胞浸润, 对无症状 心脏 扩大的病人诊断 值大, 但操作要谨慎, 避免心室穿孔 26
诊断 1994 欧洲心脏病学会和世界心脏病学 会联合会共 制定了 病的诊断标准, 2010 对该诊断标准进行修 Macus F I,et al: Eur Heart J. 2010; 31: 806 27
诊断标准 CHEN HZ 1. 心脏整体和 / 或局部功能 全和结构改 1 要条 二维超声显示 心室局部室壁无 作 作减弱或室壁瘤, 伴有以 表现之一 心室流 道舒张 内径在胸骨旁长轴 PLAX 32mm 胸骨旁短轴 PSAX 36mm 面 化 数 FAC 33% 28
CHEN HZ 磁共振显像示 心室局部无 作 作减弱或 心室收缩 协调 伴有以 表现之一 心室舒张 容 RVEDV/BSA 110ml/ m2 男, 100ml/ m2 女 心室射血 数 RVEF 40% 心室 影示 心室局部无 作 作减弱或室壁瘤 29
2 次要条 CHEN HZ 心室局部无 作或 作减弱伴有以 表现之一 心室流 道舒张 内径在胸骨旁长轴 29mm 且 <32mm 胸骨旁短轴 32mm 且 <36mm 面 化 数 40% 且 >33% 磁共振显像示 心室局部无 作 作减弱或 心室收缩 协调, 伴有以 表现之一 心室舒张 容 100ml/ m2且 <110ml/ m2 男 90ml/ m2且 <100ml/ m2 女 心室射血 数 45% 且 >40% 30
2. 室壁组 学特征 1 要条 CHEN HZ 少一份活检标 形态学 析显示残余心肌 胞 <60% 或估 <50% 伴有纤维组 代 心室游离壁心肌组, 伴有或 伴有脂肪组 代心肌组 2 次要条 少一份活检标 形态学 析显示残余心肌 胞 60%~75% 或估 50%~65%, 伴有纤维组 代 心室游离壁心肌组, 伴有或 伴有脂肪组 代心肌组 31
3. 复极障碍 CHEN HZ 1 要条 胸导联 T 波倒置 V1 V2 V3 或 14 岁以, 伴 束支传导阻滞,QRS 120ms 2 次要条 V1 和 V2 导联 T 波倒置 14 岁以, 伴 束支传导阻滞 或 V4 V5 V6 导联 T 波倒置, V1 V2 V3 和 V4 导联 T 波倒置 14 岁以, 伴完全性 束支传导阻滞 32
4. 除极 / 传导异常 1 要条 胸导联 V1~V3 epsilon 波 在 QRS 波群 T 波之间 现的 电 信号 2 次要条 CHEN HZ 标准心电 QRS 波群无增宽,QRS<110ms 情况, 信号 均心电 少 1/3 参数显示 晚电,QRS 滤过时程 114ms,<40LV QRS 时程 LAS 38ms, 40ms 均方 RMS 电压 20μV, 在无完全性 束支传导阻滞条, 测量 V1 或 V2 或 V3 导联从心电 S 波最 点到 QRS 端包括 R 波, 即 QRS 激 时间 55ms 33
5. 心律失常 CHEN HZ 1 要条 持续性或非持续性左束支传导阻滞型室性心 过, 伴电轴向 avf QRS 负向或 确定,aVL 向 2 次要条 持续性或非持续性 心室流 道型室性心 过 左束支传导阻滞型室性心 过, 伴电轴向 avf QRS 向或 确定,aVL 负向, 或电轴 明确 态心电 示室性期前收缩 24 小时 >500 个 34
6. 家族 CHEN HZ 1 要条 一 亲属中按目前诊断标准有明确诊断 ARVC/D 的病人 一 亲属中有尸检或手术确诊 ARVC/D 的病人, 经评估明确病人有 ARVC/D 病基因有意义的突 2 次要条 一 亲属中有可疑 ARVC/D 病人但无法证实, 而就诊的病人符合目前诊断标准 可疑 ARVC/D 引起的早 猝死家族 <35 岁 35
判断 CHEN HZ 1 要条 具备 2 项 要条, 或 1 项 要条 +2 项次要条, 或 4 项次要条 者诊断 ARVC/D 2 具备 1 项 要条 +1 项次要条, 或 3 项 方面的次要条 者诊断 临界 ARVC/D 3 具备 1 项 要条 或 2 项 方面的次要条 者诊断 可疑 ARVC/D Marcus F, et al: Circulation, 2010; 121: 1533~1541 36
诊断和鉴别诊断 据 述的检查方法, 再按 2010 修 的诊断标准诊断 病应无困难, 鉴别诊断要考虑 有类似心律失常和心电 表现的疾病 特发性 心室流 道型室性心 过 Brugada 综合征 及心肌和影响 心室功能的疾病 肺 脉高压 心室心肌梗死 扩张型心肌病有 心室衰竭时 37
属于 心室心肌病的一 型 Naxos 病 有羊毛 发, 掌跖角化 Venetian 心肌病 有 心室 累 二尖瓣脱垂 UHL 畸形非 心律失常型 心室心肌病 38
防治 严重室性心律失常引起心脏性猝死和心功能 损而 心力衰竭是处理 病的 要目标 有符合诊断标准的先证者尤其是有猝死 持续室 或晕厥病 或多发室性早搏和 / 或非持续性室 者均应安置 ICD 39
符合诊断标准的非先证者家族成员应限制 和情绪激, 用 β 阻滞剂治疗并跟踪 察 治疗快 室性心律失常药物通常选择索他洛尔 胺碘酮或联合用普罗帕酮 +β 体阻滞剂 普萘洛尔 美托洛尔 或胺碘酮 +β 体阻滞剂, 氟 尼 多非利特等也可选用 40
导管射频 融 除引起室性快 心律失常的病灶 可减少其发作, 但复发率高, 有一定的危险性, 已少用 外科手术治疗, 据病情, 结合术中标测的室性快 心律失常的病灶 在, 施行 心室局部病 除术 心内膜电灼剥离术或 心室完全性离断术, 心脏移植术等 41
极治疗心力衰竭, 心脏移植也是治 疗顽固性心力衰竭者的最 选择 42
谢谢!