急診檢傷目的與發展五級檢傷的歷程

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性瑞廉
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1 社團法人台灣急診醫學會檢傷分類工作小組黃集仁召集人 1

2 檢傷是一種快速檢視病人的過程用來在病患抵達急診時決定更進一步醫療評估的優先順序也就是讓正確的病人在正確的時間正確的地點接受適當的治療檢傷不是醫療篩檢過程的終點, 而是開始 2

3 原文來自於法語, 原意為挑選選擇或分類 (Shifting or Sorting) 的意思, 是在世紀時用於羊毛分類和咖啡分類上 3

4 Baron Dominique Jean Larrey(1966~1842) Surgeon Major 1792 Campaign of the Rhine Flying Artillery 4

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6 Types Disaster Prehospital ED triage Physician Goals Sort to optimize overall survival based on resource limitations Sort, stabilize, destination decision, communication, optimize each pt care, Sort patient by acuity/risk to decide on priority to be seen by physician Sort sick not sick ; admit or discharge ; consult or treat ; internal medicine vs surgery,?make a diagnosis? 6

7 1963 年美國 Yale-New Haven Hospital 最早成立急診檢傷分類制度, 由醫師評估病人並將病人分為緊急 (Emergent) 危急(Urgent) 和不急(Non-urgent) 三類 1964 年 New York Hospital 首先任用護理人員擔任急診檢傷分類人員, 自此擴大了急診護理人員之角色及功能 7

8 在現代的急診部門, 檢傷分類主要目標為選擇病患, 把適當的人, 在適當的時間內, 將其放在適當的地方, 使用適當的資源 8

9 在急診過度擁塞的時代, 檢傷被用來挑出那些無法等待而需要接受立即治療的病患, 以增加病人的存活率為了避免在檢傷時, 出現低估 ( 檢傷級數較病患實際急迫性低 ) 而影響病患安全, 或高估 ( 檢傷級數較病患實際急迫性高 ) 而造成急診資源浪費, 檢傷之判定必須非常精確 9

10 評估病患目前呈現情況的嚴重性快速找出緊急, 有生命危險的病人指引病患至適當的區域就診持續的對於等候診治的病人進行再次評估 10

11 自認自己情況緊急的病人病人常常不如他們自己所認為的那麼嚴重但也是常常不如他們所表現的那麼健康 11

12 非預期性的焦慮的 / 痛苦的病人和醫護人員彼此不熟悉病人體現的是症狀而非診斷所有年紀, 各種急症通常缺乏基本照護 12

13 對急診而言, 一個可靠好用的檢傷系統來幫助管理急診及了解每天運作的病患嚴重度的分布是很重要的在急診過度擁擠的時代, 較低程度的檢傷系統是無法運作的, 因為它沒有足夠的能力分辨出在一個病患眾多的急診裡, 哪些才是較嚴重的病人 13

14 在急診醫學發展較為先進且已飽受急診病患過分擁擠困擾之苦的國家, 如英國加拿大澳洲已發現過去較普遍慣用的三級或四級檢傷系統之分級結構已不敷需求, 因而先後走向以五級區分為主的檢傷分類系統在 2003 年的秋天, ACEP 及 ENA 支持建立一個具信度及可靠性的五級檢傷, 兩個機構都認同這項政策, 而許多國際間的研究也都清楚的顯示出了使用可靠的五級檢傷的好處 14

15 澳洲是最早發展五級檢傷系統的國家,1994 澳洲開始於全國各醫院急診實行國家檢傷等級 (National Triage Scale, 現被稱為澳洲檢傷分級 Australasian Triage Scale,ATS) 制度 15

16 加拿大急診檢傷及急迫 (Canadian Triage and Acuity Scale, CTAS) 制度在 90 年代中期以澳洲檢傷分級制度為基礎開始發展, 已廣為應用於加拿大及美國部份地方之急診部門 16

17 1997 年在英國開始被許多急診廣泛使用的曼徹斯特檢傷分級 (Manchester Triage Scale, MTS) 美國於 90 年代後期開始發展的急診嚴重度指標 (Emergency Severity Index, ESI) 亦為五級檢傷分級系統在這些國家的檢傷分級制度研究顯示, 五級制檢傷皆有很好的信效度較能精確區隔病患且可提供各地區急診互相比較五級檢傷制度已成為世界各地區急診趨勢 17

18 我國第一個應用檢傷分級系統於急診部門的醫院為台北榮民總醫院, 該院於民國 77 年應用檢傷分級制度於急診民國 88 年七月, 中央健康保險局公布四級的檢傷分級標準為依據中央健保局醫療費用審查辦法公告引用之檢傷分類概要分級表, 作為臨床檢傷分類之依據 18

19 由嚴重需緊急處理至不符合急診條件共分為四級, 並規範應處理時間, 分別為立即處理,10 分鐘內處理,30 分鐘內處理及可勸說門診或延後處理其內容為概要性陳述檢傷分類原則, 在成人部份有 48 項分級條件, 依病患就診主訴症狀分級歸類共 43 項, 依病患生命徵象分級歸類 5 項 19

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21 2005 年於國內南部地區性研究針對 129 位檢傷護理人員, 以 48 項檢傷標準之問卷調查, 結果顯示評量者一致性差, 檢傷分級同意百分比 (percentage of agreement) 為 41% (Chi CH et al. J Taiwan Emerg Med (4): ) 21

22 2006 年於國內三家醫學中心研究針對 30 位檢傷護理人員, 以四級國內檢傷系統與加拿大 CTAS 級檢傷電腦化標準系統比較其檢傷分級之正確性結果顯示加拿大 CTAS 檢傷電腦化標準系統, 其敏感性與特異性皆比國內檢傷系統來得高 (Sensitvity 4L=50.2%; 5L 92.2%;Specificity 4L=79.5%, 5L=97.3%) ( 陳張,2006 台北醫學大學護理研究所碩士論文 ) 22

23 臨床經驗中常感到現有的檢傷分級制度並無法有效地充分反映病人疾病的急迫及嚴重性從國內訓練醫院的申報資料分布,1~3 級的病患佔全部就醫人數近 99%, 而第四級只佔約近 1%, 顯示國內醫院四級檢傷制度之下, 實務上只以三級制度運作 23

24 針對四級檢傷制度 ( 成人 ) 研究顯示四級檢傷版本並沒有一套明確及標準化之檢傷判定原則 ( 主訴 VS 生命徵象 ) 主訴內容不足, 主訴涵蓋率低 ( 非外傷 37.9%, 外傷 39.1%) 未涵蓋之病患主訴無法明確被分類 ( 如五官科, 泌尿道感染, 腹瀉, 嘔吐, 上呼吸道感染等 ) ; 沒有明訂檢傷第四級的內容, 檢傷人員會因其個人觀點或經驗, 而判定為一級或三級, 而影響檢傷之準確性 (Lee, CH et al. J Taiwan Emerg Med (3):65-71) 24

25 外傷病患檢傷級數偏高沒有標準的急診檢傷教育訓練制度 ; 多為檢傷人員採經驗或記憶式執行檢傷分類, 導致檢傷過程的信效度不夠精確, 無法反映病人的急迫及嚴重性國內兩位學者分別以美國 ESI, 加拿大 CTAS 檢傷制度與國內四級檢傷制度比較, 發現無論是在區分病患急迫度或以結果面而言, 國外檢傷制度皆比四級檢傷制度來得好 Chi CH et al. J Formos Med Assoc (8):617-25; 陳日昌 : 行政院衛生署補助計畫 --- 防救災醫療衛生體系科技計劃結案報告,

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28 急診求醫人口越來越多疾病型態日益多元化複雜化, 是世界急診醫療環境共同面對的趨勢 1996 到 2000 年美國急診求診人次增加了 20% 台灣在同一時間更增加了近 24% 28

29 民國 81 年至 94 年台灣地區平均每日急診人數由 10,855 人次增加為 18,638 人次 ( 行政院衛生署,2006) 而同時期評鑑別醫院醫院家數則由 600 家遞減為 477 家醫院數急診每日人數 81 年年成長率 % + 69% 29

30 94 年度評鑑別醫院家數 (%) 每日急診人數 (%) 醫學中心 22 (4.6) 4780 (26) 區域醫院 65 (13.6) 8120 (44.2) 地區醫院 352 (73.7) 5262 (28.6) 14.9 其他評鑑別醫院 38 (7.9) 61 (0.3) 1.6 每家每日急診平均人數 30

31 急診病患幾乎集中於在醫學中心與區域醫院 ; 緊急醫療照護的需求已經超過急診有限的空間及資源在醫學中心與區域醫院普遍呈現急診過度擁擠情形 31

32 世界趨勢與國際接軌建立一套標準化 ( 有完整主訴及明確判定依據 ) 急診檢傷系統及流程提升檢傷過程的信效度建立各項監測系統 ( 生恐特殊疾病公共衛生 ) 並為全國的監測系統建立標準化的資料支援臨床研究 ( 例 : 病患嚴重度和急診負荷過量之間的相關性 ) 32

33 急診醫學會成立之宗旨為促進急診醫學及緊急醫療救護之研究發展及提昇病患到院前及急診之服務品質 94 年度起度承接及執行由衛生署補助之檢傷系列計劃 1. 探究現行檢傷之適切性 (94 年 ) 2. 蒐集國外檢傷制度, 與國內現行檢傷制度進行系統差異與優缺點比較 (94 年 ) 3. 建構五級台灣檢傷急迫度分級量表及電腦輔助系統 (95~96 年 ) 4. 比較急救責任醫院實施前後急診運作效率 (100~101 年 ) 5. 蒐集建議及回饋, 持續修訂建構更符合我國臨床需求五級檢傷系統 (100~101 年 ) 6. 推動檢傷護理教師教育課程及教師認證 (100~101 年 ) 33

34 邀請加拿大 Chair, National CTAS Working Group-Dr. Michael Bullard 國內急診醫學專家急重症護理專家參與共同討論我國檢傷分類制度之未來與會人員對該改善及建立新版之台灣急診檢傷系統有一致的共識 Dr. Michael Bullard 並允諾全力協助推動建立新版台灣檢傷及急迫度分級量表提供相關教育訓練課程及建構加拿大電腦檢傷分類輔助系統之經驗 34

35 急診醫學會代表黃集仁蔡哲宏蔡維謀顏瑞昇黃豐締張玉喆急重症護理學會代表林綉珠桑潁潁陳麗琴曾院美陳麗貞 35

36 專家共識會議方式, 沿襲四級檢傷分級的精神, 以加拿大檢傷分類系統 (CTAS) 之架構與內容及判斷原則為主, 配合國內醫療情境及需求, 共同制 ( 修 ) 訂新版台灣檢傷及急迫度分級量表 36

37 針對所修訂建構之新版台灣檢傷及急迫度分級量表, 結合臨床情境, 發展模擬教學案例題庫及題解, 規劃統一教育訓練制度及課程內容包含檢傷發展及沿革, 五級檢傷分類制度如何進行檢傷並給予實際電腦輔助軟體操作練習另設計五級中文版急診檢傷分類系統操作手冊為檢傷執行人員進行教育訓練教材 37

38 訓練急診護理師, 做為病人的代言人, 替急診病人選擇最適當的主訴及分類, 在急診有限的資源下, 能得到最適切的照護為避免發生認知上之誤差, 分級只決定病人看診之順序, 不列入病人之安全候診時間而只加註再評估時間 38

39 原則上若沒有緊急病人需處置, 非緊急的病人也應盡快接受看診檢傷護理師須向告知病人在等候看診的過程中, 若症狀有改變或有更不適之情形, 應通知檢傷護理師為其再進行評估, 依據再評估情況修改或維持原分級, 但初始檢傷分級數是不能改變的 39

40 專家效度檢定完成後, 開始建構中文版五級檢傷分類電腦化標準系統之電腦系統定義每一種主訴就診情境, 並由電腦自動連結帶出判定依據與對應檢傷分級級數 40

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42 資訊系統合計佔 85.7% 人工紙本電腦單機版院內資訊系統醫院家數 (%) 14.3% 21.9% 63.8% 42

43 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 人工紙本電腦單機版院內資訊系統 10% 0% 醫學中心區域醫院地區醫院人工紙本 0 6% 24% 電腦單機版 19% 26% 19% 院內資訊系統 81% 68% 57% 43

44 選項尚可 ~ 非常同意不同意 ~ 非常不同意未作答 N % N % N % 4-1 可以正確分級病人急迫度之優先順序呼吸窘迫之判定依據清楚血行動力之判定依據清楚體溫之判定依據清楚意識之判定依據清楚疼痛程度之判定依據清楚創傷機轉之判定依據清楚重大外傷之判定依據清楚心因性胸痛 / 胸悶之判定依據清楚肢體無力 / 中風症狀之判定依據清楚平均值

45 選項尚可 ~ 非常同意不同意 ~ 非常不同意未作答 N % N % N % 4-12 可以增加醫師與護理人員對檢傷分級之共識 4-13 可以輔助護理人員執行檢傷分級決策過程之依據 4-14 可以提供護理人員練習檢傷分級之自我學習教材 4-15 可以提供護理人員告知病人家屬之參考說明五級檢傷分類標準對於急診檢傷作業具實用性對於初次執行五級檢傷之護理人員容易操作平均值

46 正式成為公告之急診五級檢傷分類基準 46

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48 至目前為止仍無一套完美的篩檢工具, 可完全分辨病人就診時的急迫度, 檢傷小組儘可能將所有的因素加以建構, 期望目標可以符合國內醫療制度及民眾對急診醫療的需求醫療提供者或是醫療需求者都必須了解檢傷是受到資源不足而發展的工具, 在醫療資源有限的情況下, 所有使用者及提供者應能互相體諒互相尊重互相了解 48

49 檢傷的工具並非一成不變, 將隨著不同的需求而進行演化, 在此希望能提供一個動態的架構, 具備彈性及可擴充性, 我們期許所有的使用者能在其臨床過程中, 提供更多的建議及回饋, 進而使我們的檢傷系統可以更加符合臨床需求, 雖然我們知道世上並沒有完美的東西, 但追求完美, 止於至善, 應是所有急診人的共同追求之目標 49

50 持續改善檢傷標準內容推動檢傷護理教師教育課程及認證加強國際合作, 共同推動建立國際檢傷五級標準 50

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<4D F736F F F696E74202D B6B0A4AFA544A5F4A7F3B773AAA9205BACDBAE65BCD2A6A15D> 台灣急診檢傷與急迫度分級量表 TAIWAN TRIAGE AND ACUITY SCALE 何謂急診檢傷分級急診檢傷是指病患到達急診後, 由急診資深護理人員依其病情, 使用標準方式快速評估及將病人分級的過程急診實施檢傷分級之目的快速辨識病人是否有緊急或危及生命的情況評估或決定目前病況的嚴重度和分級指引病人至適當的醫療區病人待診時仍依分級持續評估病人誰是急診病人? 自認自己情況緊急的病人病人常常不如他們自己所認為的那麼嚴重

急診檢傷目的與 發展五級檢傷的歷程

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