台南縣短期補習班申請變更班名切結書 申請日期 年 月 日

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1 課後照顧中心變更申請文件

2 課後照顧中心變更申請書 103 年 02 月 01 日起適用 請圈選變更事項 :1 中心名稱 2 負責人 ( 或代表人 ) 3 中心地址 4 中心面積 ( 改建 擴充或縮減場地 ) 5 招收總人數 ( 增減最大招收人數 ) 6 停業 ( 暫停 ) 歇業 ( 註銷 ) 或補發證書 7 變更為法人或團體附設 原核准內容 班主任 班舍 名稱 臺南市私立 課後照顧中心原核准日期文號 年 月 日 南市教社字第 負責人 身分證字號 電話 中心主任身分證字號電話 中心地址臺南市 區 總面積 平方公尺 核定招收 總人數 手機 手機 號 人 變 更 名稱 ( 附設 ) 變更日期文號年月日 ( 未曾變更者免填 ) 臺南市私立課後照顧中心南市教社字第號負責人身分證字號電話 後 內 中心地址臺南市區總面積平方公尺核定招收 手機 總人數 人 容 停業期間自中華民國年月日起 至中華民國年月日止 復業日期自中華民國年月日起 原有學童 安置方式 歇業自中華民國年月日起歇業 ( 註銷證書 ) ( 變更地址及 面積需填寫 ) 中華民國 年 月 日負責人 : ( 簽名 ) ( 蓋章 ) 收件日期 : 年月日 ( 由教育局承辦人填寫 ) 完成補件日期 : 年月日 ( 由教育局承辦人填寫 ) 備註 : 一次申請多項變更, 請自行組合申請表

3 課後照顧中心變更申請表 一次申請多項變更, 請自行組合申請表 1 變更中心名稱 申請人 承辦人 所有文件均需一式兩份 影印資料均需加蓋私章及並加註 與正本相符, 如有不實願負一切法律責任 1-1 變更申請書 1-2 繳回原立案證書 1-3 負責人二吋照片 2 張 1-4 變更中心名稱結書 1-5 共同負責人同意變更證明文件 ( 有共同負責人之課後照顧中心才需檢 附 )

4 課後照顧中心變更申請表 一次申請多項變更, 請自行組合申請表 2 變更負責人 ( 或代表人 ) 申請人 承辦 所有文件均需一式兩份 影印資料均需加蓋私章及並加註與正本 相符, 如有不實願負一切法律責任 2-1 變更申請書 2-2 繳回原立案證書 2-3 新負責人二吋照片 2 張 2-4 經公證之課後照顧中心經營權讓渡書 2-5 經公證之房屋租賃契約 ( 租期須三年以上 ) 土地所有權狀影本及建物所有權狀影本 或經公證之土地及建物無償使用同意書 ( 期限須三年以上 ) 土地所有權狀影本及建物所有權狀影本 新負責人之 A 學經歷影本 B 身分證正反面影本 ( 貼於一張 A4 紙 ) C 戶籍謄本 D 非現職軍公教人員切結書 E 警察刑事紀錄證明 ( 三個月內核發 ) 法人或團體負責人 ( 代表人 ) 同意變更之會議紀錄 ( 法人或團體附設課後照顧中心才需檢附 ) 2-8 經公證之共同負責人同意變更同意書 ( 有共同負責人之課後照顧中心才需檢附 ) 變更後共同負責人名冊

5 課後照顧中心變更申請表 一次申請多項變更, 請自行組合申請表 3 變更中心地址 申請人 承辦人 所有文件均需一式兩份 影印資料均需加蓋私章及並加註與正本相符, 如有不實願負一切法律責任 3-1 變更申請書 3-2 繳回原立案證書 3-2 繳回原立案證書 3-3 負責人二吋照片 2 張 3-4 共同負責人同意變更證明文件 ( 有共同負責人之課後照顧中心才需檢附 ) 3-5 新中心地址位置圖 ( 地圖 ) 3-6 新中心平面圖 ( 內部圖 ) 3-7 原有學童安置方式 3-8 經公證之房屋租賃契約 ( 租期須三年以上 ) 土地所有權狀影本及建物所有權狀影本 或經公證之土地及建物無償使用同意書 ( 期限須三年以上 ) 土地所有權狀影本及建物所有權狀影本 核准使用用途為課後照顧中心使用之建築物使用執照或變更使用執照 工務局核准公函 核准平面圖 竣工圖 3-10 消防安全設備檢查合格證明文件 消防安全設備平面圖 ( 應標明教室面積 ), 並標示辦公室 安全設施 衛生設施 ( 空氣通風光線位置 ) 等設備 3-11 室內裝修成果圖及範圍標示圖 ( 重新裝潢 變更室內格局者需檢附 )

6 課後照顧中心變更申請表 一次申請多項變更, 請自行組合申請表 4 變更中心面積 ( 改建 擴充或縮減場地 ) 申請人 承辦人 所有文件均需一式兩份 影印資料均需加蓋私章及並加註與正本相符, 如有不實願負一切法律責任 4-1 變更申請書 4-2 繳回原立案證書 4-3 負責人二吋照片 2 張 4-4 共同負責人同意變更證明文件 ( 有共同負責人之課後照顧中心才需檢附 ) 4-5 中心地址位置圖 ( 地圖 ) 4-6 中心平面圖 ( 內部圖 ) 4-7 原有學童安置方式 4-8 經公證之房屋租賃契約 ( 租期須三年以上 ) 土地所有權狀影本及建物所有權狀影本 或經公證之土地及建物無償使用同意書 ( 期限須三年以上 ) 土地所有權狀影本及建物所有權狀影本 核准使用用途為課後照顧中心使用之建築物使用執照或變更使用執照 工務局核准公函 核准平面圖 竣工圖 4-10 消防安全設備檢查合格證明文件 消防安全設備平面圖 ( 應標明教室面積 ), 並標示辦公室 安全設施 衛生設施 ( 空氣通風光線位置 ) 等設備 4-11 室內裝修成果圖及範圍標示圖 ( 重新裝潢 變更室內格局者需 檢附 )

7 課後照顧中心變更申請表 一次申請多項變更, 請自行組合申請表 5 變更招收總人數 ( 僅限同一中心地址申請減少招收總人數或未達最大招收總人數者才可申請增加招收總人數 ) 申請人 承辦人 所有文件均需一式兩份 影印資料均需加蓋私章及並加註 與正本相符, 如有不實願負一切法律責任 5-1 變更申請書 5-2 繳回原立案證書 5-3 負責人二吋照片 2 張 5-4 中心地址位置圖 ( 地圖 ) 5-5 中心平面圖 ( 內部圖 ) 5-6 核准使用用途為課後照顧中心使用之建築物使用執照或變更使用執照 工務局核准公函 核准平面圖 竣工圖 5-7 共同負責人同意變更證明文件 ( 有共同負責人之課後照顧中心需檢才檢附 )

8 暫停招生 臺南市私立 課後照顧中心註銷立案 申請表 補發證書 103 年 02 月 01 日適用 6 暫停招生 註銷立案 補發證書申請 申請人 承辦人 暫停招生 所有文件一式兩份 影印資料均需加蓋私章及並加註與正本相符, 如有不實願負一切法律責任 6-1 暫停招生申請書 ( 含學生權益保障切結 ) 6-2 原負責人身份證正反面影本, 需加蓋私章及並加註與正本相符 6-3 中心續租或經同意使用仍有一年以上之證明文件 6-4 共同負責人同意暫停證明文件 ( 有共同負責人才需檢附 ) 註銷立案 所有文件一式兩份 影印資料均需加蓋私章及並加註與正本相符, 如有不實願負一切法律責任 6-1 註銷立案申請書 ( 含學生權益保障切結 ) 6-2 繳回原立案證書 6-3 原負責人身份證正反面影本, 需加蓋私章及並加註與正本相符 6-4 共同負責人同意註銷證明文件 ( 有共同負責人才需檢附 ) 補發證書 所有文件一式兩份 影印資料均需加蓋私章及並加註與正本相符, 如有不實願負一切法律責任 6-1 補發申請書切結書 6-2 原負責人身份證正反面影本, 需加蓋私章及並加註與正本相符 6-3 原負責人二吋照片 2 張

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10 委託辦理委託書 本人因故無法前往貴府辦理課後照顧中心業務, 特委託 此致 代為辦理 臺南市政府教育局 簽章 委託人姓名 : ( 親自簽名 蓋章 ) 戶籍地址 : 臺南市區里鄰路 ( 街 ) 段巷弄號樓之 身分證號碼 : 聯絡電話 : 簽章 受託人姓名 : ( 親自簽名 蓋章 ) 戶籍地址 : 臺南市區里鄰路 ( 街 ) 段巷弄號樓之 身分證號碼 : 聯絡電話 : 受託人請檢附身分證影本, 註明與正本相符, 加蓋私章 證書郵寄地址 : 臺南市區里鄰路 ( 街 ) 段巷弄號樓之 中華民國年月日

11 非軍公教切結書 臺南市私立課後照顧中心負責人及本中心所聘請之員工均非現職之軍 公 教人員及在學學生, 若有不實, 願接受撤銷立案之處分, 並放棄一切抗辯權, 絕無異議, 特立此切結書以玆證明 此致臺南市政府教育局 負責人 : ( 簽名 ) ( 蓋章 ) 住址 : 身分證字號 : 主任 : ( 簽名 ) ( 蓋章 ) 服務人員 : ( 簽名 ) ( 蓋章 ) 服務人員 : ( 簽名 ) ( 蓋章 ) 行政人員 : ( 簽名 ) ( 蓋章 ) 其它人員 : ( 簽名 ) ( 蓋章 ) 中華民國年月日 附註 : 本切結書所有有關人員均應親筆簽名級蓋章, 並加蓋私章及加註與正本相符, 如有 不實願負一切法律責任

12 本人 土地建物無償使用同意書 ( 需經公證 ) 以茲證明 土地座落 : 同意將下列之土地及建物無償供臺南市私立 課後照顧中心做為營運使用, 特立此同意書 建物地址 : 使用期限 : 土地建物所有權人 : ( 簽名 ) ( 蓋章 ) 聯絡住址 : 身分證字號 : 中華民國年月日

13 經營許可讓渡書 ( 需經公證 ) 立讓渡書人 : ( 即臺南市私立課後照顧中心獨資負責 人 ), 經臺南市政府南市教社字第 號函課後照顧中心經營許可 在案 茲因本人另有考量擬將課後照顧中心之經營權及全部設備讓渡 與 君繼續經營, 雙方約定以年月日為基準日, 該日以前凡 因課後照顧中心經營所產生之權利義務皆由 君負責, 該日以後 凡因經營有關之權利義務由 君負擔, 本人所言屬實無訛, 恐口 無憑, 特立本讓渡書為憑 立讓渡書人 : ( 簽名 ) ( 蓋章 ) ( 即臺南市私立課後照顧中心負責人 ) 身分證字號 : 中心地址 : 臺南市 區 里 鄰路 ( 街 ) 段巷弄號 樓之 受讓人 : ( 簽名 ) ( 蓋章 ) 身分證字號 : 中心地址 : 臺南市 區 里 鄰路 ( 街 ) 段巷弄號 樓之 中華民國年月日

14 課後照顧中心平面圖 ( 內部圖 ) 一 應標明教室 辦公室 安全設施 衛生設施 ( 空氣通風 光線位置 ) 等資料 二 應依各個樓層分別繪製教室 並標明面積 ( 以平方公尺為單位 ) 三 建築物現場需與平面圖相符, 如有違建, 不得使用為中心設施 負責 ( 代表 ) 人 : ( 簽名 ) ( 蓋章 )

15 課後照顧中心位置圖 ( 地圖 ) 班址臺南市區路街巷弄號樓班舍位置圖 ( 應標明路 街 巷 弄 門牌號碼及明顯標示中心位置等 ) 北 負責 ( 代表 ) 人 : ( 簽名 ) ( 蓋章 )

16 課後照顧中心 變更後共同負責人名冊 編號 1( 代表人 ) 2 3 姓名 相片 性別出生年月日身分證字號學經歷 住址 蓋章 附註 : 負責人或代表人變更, 每年以一次為限

17 臺南市課後照顧中心申請變更名稱切結書 申請日期年月日 一 原班名 : 臺南市私立課後照顧中心二 變更後班名 : 臺南市私立課後照顧中心三 原課後照顧中心存續期間應盡之責任義務絕不因更名而有任何變動, 原負責人 ( 或代表人 ) 願負一切法律責任 原負責人 ( 代表人 ): ( 簽名 ) ( 蓋章 ) 原其他共同負責人 : ( 簽名 ) ( 蓋章 ) 附註 : 本切結書所有有關人員均應親筆簽名級蓋章, 並加蓋私章及加註與正本相符, 如有 不實願負一切法律責任

18 課後照顧中心員工履歷名冊 姓名 性別 出生 身分證 學經歷 職務 檢定合格證 書文號 詳細住址 附註 : 總樓地板面積 200 平方公尺以上者需設置具合格證書之防火管理人

19 課後照顧中心暫停招生申請函 受文者 : 臺南市政府教育局主旨 : 申請自年月日起至年月日止因 之故暫停臺南市私立課後照顧中心招生, 謹請惠准, 請核定 說明 : 一 本人為申請臺南市私立課後照顧中心暫停招生乙節, 特陳明對於本中心學童及員工權益事項已妥當處理並保障, 不受暫停招生之影響 ; 所有因暫停招生所引起之法律及行政責任, 由本人全權負責處理 二 建物如係租賃, 需檢附尚餘一年以上之租賃契約 三 檢附本人身分證影本 建物所有權狀及租賃契約各乙份 課後照顧中心大印 負責人 ( 代表人 ): 蓋章 : 身分證號碼 : 共同負責人 : 蓋章 : 班址 : 臺南市 區 里 鄰路 ( 街 ) 段巷弄號 樓之 郵寄地址 : 臺南市 區 里 鄰路 ( 街 ) 段巷弄號 樓之 聯絡電話 : 中 華 民 國 年 月 日 附註 : 一 本切結書應由負責人及共同負責人 ( 若有共同負責人 ) 簽名 蓋章 二 暫停招生期間以二年為限且租期尚餘一年, 逾期由本府註銷立案

20 課後照顧中心註銷申請函 受文者 : 臺南市政府教育局 主旨 : 本班因 市私立 之故, 申請自年月日起註銷臺南 課後照顧中心立案, 謹請惠准, 請核定 說明 : 課後照顧中心大印 一 本人為申請註銷臺南市私立課後照顧中心立案, 特陳明對於本中心學童及員工權益事項已妥當處理並保障, 不受註銷立案之影響 ; 所有因註銷立案所引起之法律及行政責任, 由本人全權負責處理 二 檢附本人身分證影本乙份, 課後照顧中心原立案證書正本繳回作廢 負責人 ( 代表人 ): ( 簽名 ) ( 蓋章 ) 身分證號碼 : ( 簽名 ) ( 蓋章 ) =============== 若有共同負責人 ============= 共同負責人 : ( 簽名 ) ( 蓋章 ) 共同負責人 : ( 簽名 ) ( 蓋章 ) =========================================== 中心地址 : 臺南市區里鄰路 ( 街 ) 段巷弄號樓之 郵寄地址 : 臺南市區里鄰路 ( 街 ) 段巷弄號樓之 聯絡電話 : 中華民國年月日 附註 : 本切結書應由負責人及共同負責人 ( 若有共同負責人 ) 簽名 蓋章

21 課後照顧中心 立案證書遺失切結書 一 本中心確因故不慎遺失立案證書乙紙, 如有不實, 願負全部法律及行政責任 二 所有因立案證書遺失所引起之法律及行政責任, 概由本中心負完全責任 三 特立此切結 負責人 ( 代表人 ): ( 簽名 ) ( 蓋章 ) 蓋章 : 身分證號碼 : 共同負責人 : ( 簽名 ) ( 蓋章 ) 中心地址 : 郵寄地址 : 臺南市 區 聯絡電話 : 課後照顧中心大印 中華民國年月日 附註 : 本切結書應由負責人及共同負責人 ( 若有共同負責人 ) 親筆簽名 蓋章

22 課後照顧中心立案 ( 變更 ) 證書遺失申請補發切結書 負責人 ( 代表人 ) 君 ( 身分證字號 : 民國年月日出生 ), 因不慎失臺南市私立 課後照顧中心南市教社字第 號立案證書無誤, 申 請補發, 特此證明 此致 臺南市政府教育局 課後照顧中心大印 中心名稱 : 蓋章 : 中心地址 : 負責人 ( 代表人 ): 蓋章 : 身分證號碼 : 中華民國年月日 附註 :1. 檢附負責人身分證影本乙份

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