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1 台中榮總外科部住院醫師訓練計劃 民國 91 年 10 月初版民國 95 年 10 月第二版民國 96 年 3 月第三版民國 100 年 1 月第四版民國 102 年 5 月 7 日第五版民國 102 年 8 月 30 日第六版 1

2 一 訓練目標 台中榮總外科部住院醫師訓練計畫 年 8 月 30 日修正 本計劃旨在訓練出具有優異醫療作業能力並兼備醫德之外科專科醫師 在醫策會六大行醫能力內涵之基礎下, 培養自我終生學習的精神, 有效的溝通技巧, 團隊合作的能力, 並具備法律 醫學經濟及醫學倫理的知識 藉由一系列融合本院核心價值 ( 愛心 誠信 當責 品質 團隊 創新 ) 之整體教學, 培養以病人為中心之全人醫療行為, 從事不斷進步的醫療研究, 並以無比熱忱教導後進的醫師 ( 一 ) 訓練依據 : 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會一般醫學訓練課程 之規定及衛生福利部公告之外科 泌尿科及整形外科專科醫師訓練規範 ( 二 ) 訓練對象 : 國內外各醫學院醫學系並具中華民國國籍之畢業生, 有志從事外科醫療服務經本部甄審通過者 ( 三 ) 訓練期限與課程 : 1. 民國 101 年 6 月 30 日以前招收之住院醫師, 訓練期間為 4 年 第一年住院醫師訓練依財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會一般醫學訓練課程之規定, 第二年至第四年住院醫師訓練課程依衛生福利部公告 外科專科醫師訓練課程基準 泌尿科專科醫師訓練課程基準 及 整形外科專科醫師訓練課程基準 之規定 2. 民國 101 年 7 月以後招收之第一年住院醫師, 訓練期間為 3.5 年 訓練課程依衛生福利部公告 外科專科醫師訓練課程基準 泌尿科專科醫師訓練課程基準 及 整形外科專科醫師訓練課程基準 之規定 3. 訓練特色 : (1) 堅強的師資陣容 完整的次專科訓練 (2) 先進的醫療設備及技術 (3) 循序漸進的外科技能訓練, 並有充分國內外進修管道 (4) 定期舉辦外科手術技能教育訓練 (Dry Lab) 及活體動物實驗 (5) 為中區各醫院後送醫院 急重症患者集中地 臨床處置學習紥實 (6) 住院醫師工作負擔及學習並重, 並有適當輔導及意見反應機制 (7) 與國內各大學及研究機構合作, 提供良好基礎及臨床研究環境 二 訓練師資 所有教學主治醫師 46 名皆為外科專科醫師, 同時為各次專科醫師, 含部科主任 8 名 主治醫師 38 名 部定教授 4 名, 副教授 1 名, 助理教授 2 名, 講師 9 名, 其中 40 名參加過一般醫學導師研習營及其他醫療品質和教學有關之研習營 26 名為台灣醫學教育學會認可之一般醫學訓練師資 各科師資 : ( 一 ) 一般外科 : 消化外專科醫師 9 名 ( 含主任 1 名 ) ( 二 ) 大腸直腸外科 : 大腸直腸外專科醫師 7 名 ( 含主任 1 名 ) ( 三 ) 兒童外科 : 兒外專科醫師 1 名 ( 含主任 1 名 ) ( 四 ) 胸腔外科 : 胸外專科醫師 7 名 ( 含部 科主任各 1 名 )

3 ( 五 ) 心臟外科 : 心外專科醫師 7 名 ( 含主任 1 名 ) ( 六 ) 泌尿外科 : 泌尿外科專科醫師 10 名 ( 含主任 1 名 ) ( 七 ) 整形外科 : 整形外科專科醫師 5 名 ( 含主任 1 名 ) 三 訓練方式 ( 一 ) 第一年根據財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會一般醫學訓練課程之規定 : 秉持一般醫學成立之理念 : 使新進醫事人員在既有學校教育為基礎之下, 藉由臨床資深人員指導下接受規範化的專業培訓, 培養專業核心能力, 以獲得獨立照護實踐能力, 確保醫療服務品質 台中榮總外科部依照醫策會的畢業後一般醫學訓練計劃自 100 年 7 月起實施一年期畢業後一般醫學訓練計劃 一年期畢業後一般醫學訓練計畫之訓練期程含 一般醫學基本訓練課程 24 小時及至少 22 個案例分析 4 個月內科 (1 個月須至合作醫院訓練 ) 2 個月外科 1 個月急診醫學科 1 個月兒科 1 個月婦產科 2 個月社區醫學 1 個月選修科 等共 12 個月訓練 PGY1 住院醫師必須進入 2 個月的外科核心課程訓練, 參與的科別為一般外科 大腸直腸外科 胸腔外科 神經外科 整形外科 泌尿外科 兒童外科 心臟血管外科及骨科, 所有學員在此時皆接受安全防護訓練 100 學年度起外科 畢業後一般醫學訓練 課程規劃如下 : 1. 訓練目標 : 藉由在一般醫學外科之訓練, 啟發受訓學員人性化及整體性之全人醫療照顧的觀念, 學習外科病人之基本診療及初步處理的知識與技能 2. 訓練方式與考核 (1) 訓練方式 : 一年期畢業後一般醫學 2 個月外科 訓練方式以一個月二科方式訓練, 共 4 科, 與一個月外科選修訓練科別不重複 (2) 每一位學員均必須完成外科所規劃的核心小班教學訓練課程, 請準時出席及簽到, 並全程參加, 於結訓時繳交外科部所規定之任何作業 (3) 藉參加外科病房與手術室等實際工作, 接受一般性 普遍性 基本性與整合性的外科訓練, 重視觀念的培養與處理問題的邏輯訓練 (4) 各受訓醫師需跟隨臨床教師完成指定的訓練項目, 及格者始由臨床教師簽署 e-portfolio 核心課程學習案例, 完成該科訓練並於每月打考核表時評分 不及格者退訓, 並通知教學部 3. 訓練場所 (1) 一般病房與門診診間 : 包含一般外科 胸腔外科 大腸直腸外科 泌尿外科 整形外科 骨科 神經外科 兒童外科 心臟血管外科之各科病房與門診 (2) 醫療大樓三樓手術室 : 包含各科手術室與術後恢復室 (3) 急診室 4. 訓練課程內容 (1) 臨床討論會 : A. Service Meeting and Grand Round: 每週三上午七時正至八時卅分, 於醫療大樓二樓視聽教室, 參加外科部特別演講 死亡及併發症討論會與外科病理討論會 B. Chief Round: 每週二下午六時正至七時卅分, 於醫療大樓二樓視聽教 3

4 室, 參加各項教學課程 C. 各科會議 : 每日需準時參加各科晨會與所有之教學活動 (2) 一般病房訓練 : 受訓醫師跟隨臨床教師巡房, 學習外科疾病的診斷原則, 與術前 術後病患照護基本要點 其中包含 : 病歷記錄及傷口處理 換藥與拆線等 (3) 手術室訓練 : 受訓醫師需跟隨臨床教師於手術室 A. 擔任各種手術的第一或第二助手, 在手術進行中協助手術者完成手術, 並觀察各種手術技巧及器械的使用 B. 學習各種打結與基本傷口縫合技巧 : 於課程完畢後, 在臨床教師督導下, 正確無誤的完成打結與傷口縫合 (4) 門診訓練 : 受訓醫師每週最少需跟隨臨床教師一次門診訓練, 學習外科常見的疾病診斷 檢查與治療計劃 (5) 門診手術訓練 : 受訓醫師受訓期間需由臨床教師安排門診手術訓練, 以了解門診手術常見疾病與處置 (6) 一般醫學外科小班課程月份課程時間授課教師手術室安全及環境介紹 ( 含檢體運送及外科刷手穿衣法 ) 1 hr OR 護理長外科預防性抗生素 手術前辨識 手術同意書及病情解釋 1 hr 陳維信醫師第CVP 插入與照護 氣管插管及簡易麻醉 ( 課後需至麻醉科完 1 hr 賴慧卿醫師一成 2 天早上的實習 ) 個月術前麻醉評估 術後疼痛控制及簡易麻醉 1 hr 吳志成醫師基本傷口縫合技術 1.5 hr 賴志昇醫師石膏與副木固定 1.5 hr 陳超平醫師敗血症 休克 - 外科之診斷與初步處理 1.5 hr 李建儀醫師蜂窩性組織炎 / 丹毒之診斷與初步處理 1.5 hr 唐友文醫師腦血管疾病 頭部外傷之診斷與初步處理及緊急創傷評估 1.5 hr 李旭東醫師 第二個月基本傷口處置 照護及燙傷緊急處理 1.5 hr 唐友文主任 腹部急症及消化道出血氣胸之診斷與初步處理骨折之診斷與初步處理血尿之診治與導尿管之置放及照護 hr 林敏哲醫師 1.5 hr 楊適生醫師 1.5 hr 唐國民醫師 1.5 hr 王賢祥醫師 案例教學 2 hr 林新醫院陳振鵬主任 (7) 值班由各科總醫師安排, 每個月值班以 7-11 班為原則 (8) 繳交之作業 A. 完成 e-portfolio 內容 : 二個月外科學習護照 B. 個案作業 : 醫學倫理與法律 實証醫學 感染控制 ( 抗生素使用 ) 各 1 例 C. 2 例門診教學紀錄 D. 2 份基礎傷口縫合技術 DOPS 評估表及 1 例 CbD 評估表 ( 二 ) 第 1 2 年住院醫師台灣外科專科學會之訓練規範 : 依照外科專科醫師訓練課程基準, 將各次專科分成 A,B,C 三類 第 1-6 個月須接受 A B C 類訓練各 2 個月 ; 第 7-18 個月依 A B C 三大類輪調接受訓練 每年度由總醫師依照每位住院醫師意願及訓練課程基準預排一整年度之班表, 期使

5 每位住院醫師在進入次專科訓練之前, 均可完成外專之基本課程訓練並能符合規範 ( 三 ) 第 3 4 年住院醫師依各次專科學會訓練規範 : 住院醫師第三年開始未來次專科之訓練, 第三年及第四年住院醫師每年仍需有 2-4 個月至其他科或 C 類科 訓練年訓練項目 ( 課程 ) 訓練時間評核標準 ( 方法 ) 備註 第 1-6 個月全人醫療訓練 : A 類 : 一般外科 消化外科 大腸直腸外科 小兒外科 B 類 : 胸腔外科 心臟血管外科 神經外科 骨科 整形外科 泌尿科 C 類 : 麻醉科 重症 ( 外科 ) 加護 急診醫學科或外傷科 第 7-18 個月 A 類 : 一般外科 消化外科 大腸直腸外科 小兒外科 B 類 : 胸腔外科 心臟血管外科 神經外科 骨科 整形外科 泌尿科 C 類 : 麻醉科 重症 ( 外科 ) 加護 急診醫學科或外傷科 ABC 類之組合有 4 種 : (1) A5+B5+C2 (2) A5+B4+C3 (3) A4+B5+C3 (4) A4+B4+C4 第 個月 A 類 : 一般外科 消化外科 大腸直腸外科 小兒外科 B 類 : 胸腔外科 心臟血管外科 神經外科 骨科 整形外科 泌尿科 C 類 : 麻醉科 重症 ( 外科 ) 加護 A 類 2 個月 B 類 2 個月 C 類 2 個月 訓練時間 : A 類 4-5 個月 B 類 4-5 個月 C 類 2-4 個月 共 24 個月, 重症加護 ( 外科 ) 或急診醫學科 ( 外科 ) 或外傷科至少 2 個月 可選擇 : A 類 個月, B 類 0-2 個月, C 類 2-4 個月 或 A 類 0-2 個月, B 類 個月, 5 每月訓練完畢, 請指導老師與科主任於訓練證明上簽名或蓋章並註明該科屬於 A 類或 B 類或 C 類 每月訓練完畢, 請指導老師與科主任於訓練證明上簽名或蓋章並註明該科屬於 A 類或 B 類或 C 類 1. 以全人醫療 病人安全為中心之外科系基本訓練目標 2. 重視病人一般外科及急診醫療為核心 3. 提升外科系醫師訓練相關之疾病風險評估及處理流程 4. 應熟習左列各科疾病之診斷 治療及各種外科手術, 以及加護病房工作, 尤應注意外科急症之處理 5. ABC 類中的科別, 可不用每科都受訓 一般外科包含乳房外科 內分泌外科等 ; 消化外科包含胃腸外科 肝膽外科等 6. 急診醫學科 : 服務於各醫院急診外科才予列計, 即屬於外科的急診訓練就算 C 類 7. 外科專科醫師訓練, 除依左列科目訓練外, 尚可偏重其一專科之訓練, 惟麻醉科 重症加護 ( 外科 ) 急診醫學科 ( 外科 ) 或外傷科例外 8. 外科專科醫師訓練, 可分在三所以內之外科專科醫師訓練醫院完

6 急診醫學科或外傷科 ABC 類之組合有 13 種 : (1) A22+B0+C2 (2) A21+B1+C2 (3) A21+B0+C3 (4) A20+B2+C2 (5) A20+B1+C3 (6) A20+B0+C4 (7) A0+B22+C2 (8) A1+B21+C2 (9) A0+B21+C3 (10) A2+B20+C2 (11) A1+B20+C3 (12) A0+B20+C4 (13) A4+B16+C4 C 類 2-4 個月 或 A 類 4 個月, B 類 16 個月, C 類 4 個月 成 若該醫院不具備某次專科之訓練, 可送至其他具外科專科醫師訓練醫院資格之醫院代訓 ( 四 ) 住院醫師輪訓於各次專科期間, 即為該科醫療團隊之成員, 肩負依各科規定共同照護病患之責 1. 在主治醫師指導下住院醫師職責 : 當主治醫師為門診病患或住院病患實施手術或非手術性治療時, 住院醫師的角色是主治醫師的助手, 協助主治醫師做事前準備, 包括 : (1) 病人術前教育, 手術前的評估及手術前的準備工作, 參與術前討論及放射線評估 (2) 非手術之外科病人的治療 (3) 向病人說明治療計劃 手術的告知及同意書簽署 (4) 參與協助手術的執行及手術後照護 (5) 住院醫師必需提早進入手術室執行辨識 評估病人, 以免延誤下刀時間, 並協助病患調整手術合適安全姿勢 (6) 住院醫師參與手術必需完全了解病人的病史 理學檢查的結果 實驗室及影像檢查的結果 治療計劃 替代治療的方案及手術中的各項步驟 (7) 在手術室, 住院醫師應即時到達手術室適時處理病患術前準備, 諸如安排房間 安置病患等, 不可延遲手術開始時間 (8) 值班時應有資深的醫師支援 當病人有重要變化或問題時, 必須及時通知主治醫師處理 (9) 住院醫師每值班以三天一班為原則, 病患在病情上有任何重要變化, 住院醫師都應即時告知上級醫師 2. 在主治醫師及資深住院醫師的指導下, 第一及第二年住院醫師之責任 : (1) 第一年及第二年住院醫師應熟諳一般病房及外科加護病房內術前術後病患的照護, 同時執行以上醫療行為皆應在主治醫師或資深住院醫師的指導下完成 (2) 基本病史及檢查之記錄 (3) 病情變化時病患之基本評估 (4) 及時通知上級醫師有關病人重大病情變化情形 (5) 繕寫入院病例摘要及每日處方 檢驗及治療處理等醫囑 (6) 每日巡房時以標準作業程序提供每日病人處置及病患病程記錄 (7) 繕寫出院病歷摘要 (8) 指導醫學院學生實際操作技術如導尿管 NG 管的插入 IV 管的置入 換藥 6

7 病程記錄及醫囑的建立 (9) 除非有特殊原因, 務必參加各種臨床 醫療 教學及行政活動 3. 第三及第四年住院醫師的病患照護責任 : (1) 第三年及第四年住院醫師則與總醫師及主治醫師組成一個照護團隊, 在上級醫師的指導下處理病房會診及急診會診之病患 (2) 病歷書寫 身體檢查 繕寫病歷及每日醫囑 (3) 有關併發症入院 急診入院及會診的進一步治療處置 (4) 協助總醫師處理病房事務及每日病房內巡房事宜, 必要時指導較資淺醫師 (5) 在手術室中協助主治醫師, 並在主治醫師的指導下參與適度適當的手術 (6) 除非特殊理由否則應參與門診及行政事務 (7) 參與醫學生之教學工作 4. 總醫師之病患照護職責 : (1) 訂各級醫師工作時間及值班分配表, 並於排班表中明確註明住院醫師休假日 (2) 負責各科每日常規手術之排程, 並於手術前一日查閱隔日手術名單並督導完成術前之準備, 包括 pre-operative note 部位註記及同意書之完成 (3) 安排晨會 聯合討論會, 包括死亡 併發症 超期住院 二次手術 十四天再入院的原因 分析及詳實記錄, 並於規定時間內提報外科部 (4) 每月整理上月醫療業務並完成月報 (5) 安排科內主治醫師執行教學活動, 包括床邊教學 門診教學 醫法倫教學 實證醫學 並彙整教學記錄及回饋記錄單 (6) 協助住院醫師處理困難或緊急之病人處置 (7) 即時處理急會診, 會畢請立即與主治醫師連聯繫討論 處置 計劃及追蹤 (8) 督導住院醫師 及實習醫學生學習, 包括查房教學 (9) 遇當月有新實習醫學生時, 請於晨會中介紹科內同仁認識, 並請費心多照顧學員 (10) 各科排班表中亦應詳列該月科內之各種教學活動 ( 含床邊 門診等 ) (11) 各科科主任交辦事項及科內規定相關業務 (12) 任何不良事件必須向上級及部主任報告 (13) 配合外科部主任及行政總醫師共同完成交辦事項, 遇有行政總醫師請假或有事, 各科總醫師應有義務協助處理或代理 5. 行政總醫師之職責 : 行政總醫師期間於上班時間撥一小時留在辦公室, 以利行政業務推展 (1) 週二 Chief Round 演講 A. 安排演講者 題目 指導老師 B. 會前準備 會議記錄 ( 含重點 討論 結論 ) C. 考題 成績及回饋紀錄統計 D. 資料送外科部存檔 (2) 週三 Service Meeting & Grand Round A. 各科 Mortality & Complication cases 審查及提報 B. 安排演講者 題目 C. 會前準備 會議記錄 ( 含重點 討論 結論 ) D. 考題 成績及回饋紀錄統計 E. 資料送外科部存檔 (3) 每月住院醫師排班表 7

8 A. 先考慮住院醫師完整訓練以符合考外專資格 B. 留心各科人力以平衡各科生態 C. 勿有私心, 把守原則 (4) 評鑑 A. 參與每次會議務必了解評鑑要求 B. 配合評鑑要求落實傳達每一項文件規範之訊息 C. 督導住院醫師公平公允 (5) 教學 A. 參與 PGY & UGY 之會議 B. 督導各科教學活動 (6) 各科聯繫 A. 遇有不論臨床或行政交辦事項請隨時與同屆總醫師聯繫 B. 彼此尊重 彼此學習 (7) 部主任交辦事項 (8) 必要時代理部主任參加各種會議, 會後請回報部主任開會結果 6. 下列為住院醫師必要訓練項目 : (1) 各科訓練計畫具有各不同年級住院醫師之課程表及核心能力之要求, 並有住院醫師個人之學習歷程檔案, 以記錄其學習狀況 (2) 門診 急診 住院輪訓時間之配置及執行 急診及住院輪訓符合專科醫學學會要求排班, 每位住院醫師於住院輪訓期間, 每週必需有一次與指導老師一同看診 (3) 手術室及技術層面之教學安排及執行 : A. 定期舉行 suture 研習課程, 包括深部 tie 線 豬皮的縫合 腸道綘合 顯微鏡手術練習等課程, 另外亦有微創手術之練習模型, 訂定不同學習目標的課程如下 ; 不定期舉辦手術技能研習營, 並於每半年住院醫師評量時評估住院醫師學習情形 項目對象頻率訓練項目 1 PGY 及 R1 依梯次安排傷口縫合訓練 ( 基礎 ) 2 R1-R2 一年一次腸道吻合訓練 ( 進階 ) 3 PGY 及 R1-R2 不定期腹腔鏡基礎訓練 (Dry Lab) 4 R1-R3 一年二次腹腔鏡進階訓練 (Animal Lab) 5 R1-R3 一年一次顯微手術基礎訓練 (Dry Lab) 6 R1-R2 一年一次 Chest tube 及 Port A 訓練外科部住院醫師臨床思路 口頭報 7 R1-R4 一年二次告訓練及腹腔鏡 Dry Lab 測驗 B. 新進住院醫師於事前授課及示範手術室的病人安全 儀器安全及感染管控 C. 住院醫師參與手術, 學習手術技術層面的細節 (4) 教學計畫均衡發展, 包含全人醫療 病人安全 醫療品質 醫病溝通 醫學倫理與法律 感染管制 實證醫學及病歷寫作等, 學習如何在醫療不良事件善後處理情形 ( 列入 Grand Round 的演講排程及 Chief round 課程 ) (5) 加強住院醫師對特殊或新興傳染病之認知 ( 列入 Grand Round 或 Chief Round 課程 ) 8

9 7. 住院醫師學習內容包括門診 急診及住診教學 ( 含床邊教學 ) 病例研討 醫學影像檢驗之傳授, 有紀錄可查, 足以了解住院醫師學習情況 教師落實對住院醫師及各項學習歷程紀錄給予指導與回饋 8. 門診或病房病人數目及疾病類型適當且適合學習, 每人每日照顧床數上限以 15 床 ( 考量各科情況不同, 故僅訂定上限 ) 為原則, 且值班訓練以每位住院醫師平均不超過 3 天 1 班為原則, 每日均亦排主治醫師值班及總醫師值班, 如有緊急狀況可直接呼叫 9. 訓練住院醫師教導實習醫學生之有效辦法及指導監督機制執行 : (1) 住院醫師參加 Resident as Teacher 研習營 (2) 住院醫師教導學習的教學記錄 (3) 住院醫師在教學部份除指導老師主治醫師考核外, 尚有實習醫學生及醫學院學生的回饋意見 10. 住院醫師必需參與下列研討會或討論會 : (1) 晨會 (2) 臨床研討會 (3) 雜誌研討會 (4) 臨床病理討論會或外科組織病理討論會 (5) 併發症及死亡病例討論會 (6) 外科及各次專科醫學年會或定期季會 月會 (7) 住院醫師接受主治醫師指導, 定期於上述研討會發表報告 (8) 病歷書寫教學以提昇住院醫師病歷書寫品質, 且主治醫師對病歷記載之評論 建議及複簽 11. 落實雙向回饋機制 ( 包含評估表單的設計 評估方式 評估內容與回饋方式 ), 檢討住院醫師的回饋意見, 進行持續的教學改進 四 訓練內容 / 課程 以全人醫療 病人安全為基本訓練目標, 手術及緊急處置醫療品質為核心, 提升外科醫師相關之疾病風險評估及處理流程 訓練敏銳的觀察力, 培養研究的精神, 養成教學的習慣, 以達到教學相長的目的 ( 一 ) 導入六大行醫能力的內涵 : 1. 病患照護能力 (patient care) : 醫師必須具有同理心 憐憫心 有效率且適當的診斷病痛, 預防疾病 增進健康及臨終照顧 病患持續性的照顧, 包括病史 理學檢查 臨床判斷 病情說明 術前評估 隨時完成病歷紀錄 ( 入院記錄 病理記錄 出院摘要 ) 手術參與及術後照護 2. 醫學知識 (medical knowledge) : 醫師必須能運用已確立及發展中的生物醫學 臨床及社會科學知識於病患照顧及醫學教育上 住院醫師亦必需學習了解各科重要疾病之解剖 生理 病理及相關之治療 並且亦包括手術適應症 手術前部位標定檢查 手術方式可能造成的併發症及後遺症 3. 人際關係及溝通技巧 (interpersonal and communication skills) : 與病患及其家人或其他醫療照護團隊成員建立良好的關係, 並維持暢通的溝通管 9

10 道 尊重病人的權利, 了解病患之社會, 心理需要及隱私權並適時給予病人及家屬溝通及解說 另外, 應與醫療團隊成員及醫事作業人員和諧相處保持合作 4. 專業態度與特質 (professionalism) : 能表現出持續發展專業 合於高度倫理的行醫 尊重病患的多樣差異及負責的態度與特質 誠實 敬業 儀容整潔 遵循規範, 並參與每週死亡及併發症病例討論會及醫療品質相關的研討會, 適時說明及注重病人安全 5. 執業為基礎的學習與改進 (practice-based learning and improvement): 運用科學證據和方法從事研究 評量及改進病患的臨床照護, 參與或報告於病例討論會 聯合討論會 病理討論會及參加各專業研習營 6. 醫療體系內的行醫 (system-basted practice): 了解醫療體系內的資源及運作, 包括健保 健康照護之專業人員並能運用相關知識改善醫療照護體系, 使其發揮最大效用做到全人照護 ( 二 ) 符合專科醫學會所訂訓練課程綱要 : 擬定不同年級之住院醫師專業訓練要求之學習核心課程及訓練學員之次專科安排不同基本手術訓練項目 ( 如附件 ) 在主治醫師的指導之下, 依各種不同等級的手術分配於不同年級的住院醫師主刀或助手 主治醫師直接觀察各個住院醫師的技巧程度及能力給予適當指導, 漸進式增加住院醫師獨立判斷的訓練 因此指導的程度將視臨床病人的狀況以及住院醫師訓練階層而定 ( 三 ) 外科部安排之例行活動 1. 每週三安排以全人醫療觀點檢討死亡及併發症病例及如何處理醫療不良事件之 併發症及死亡病例討論會 及 外科部學術討論會, 由部主任主持, 全體外科醫師 ( 含主治醫師 住院醫師及實習醫學生必需參加 學術課程由部內各科主治醫師輪流講授, 或不定期邀請院外學者授以醫學倫理 法律 品質 感控 病人安全 醫病溝通或人文課程 2. 外科及病理討論會 每三個月安排一場, 讓住院醫師了解當外科與病理擦撞後的醫學理論 3. 外科部部務會議, 每兩個月安排一場, 敦請院部長官出席, 使部內同仁了解院方政策, 並能上情下達 4. 住院醫師座談會, 每年安排兩場, 由部主任主持, 外科醫教會老師及所有住院醫師參與 使住院醫師有公開場合發表心聲, 提供建議 5. 每週二安排有 外科部住院醫師學術討論會, 由總醫師主持, 所有住院醫師及實習醫師皆需參加 為豐富課程, 安排各種活動如下 : (1) 外科部住院醫師放射講座班 : A. 敦請本院放射線部主治醫師主講 B. 加強外科部住院醫師對手術病患影像判讀能力, 安排全身各系統之影像教學 (2) 外科病患常見的內科照會問題 : A. 邀請內科部相關科系總醫師以上之醫師講授 B. 加強外科部住院醫師對手術後常見內科併發症的認識 預防及治療 (3) 外科病歷書寫 : 由外科系資深主治醫師針對外科實習及住院醫師, 提供書 10

11 寫病歷時應注意事項及 SOP (4) 麻醉訓練班 : A. 安排本院麻醉科資深主治醫師授課 B. 藉此訓練班加強外科部住院醫師對病患在術前 術中及術後之麻醉相關知識的吸取 同時學習與麻醉醫師配合共同完成手術, 保持良好團隊精神 (5) 兩性議題講座 : A. 不定期邀請院外兩性專家授課 B. 給予住院醫師正確的兩性關係觀念及相處方式 (6) 外科預防抗生素使用 : A. 由本院感管會安排師資 B. 提供住院醫師對術前 術後之抗生素給予方式及觀念之教育 (7) 顯微手術訓練班 : A. 由本部整形外科安排主治醫師授課 B. 使外科部住院醫師對顯微手術有基本的認識, 並學習顯微手術的設備及器械的使用與其注意事項 (8) 外科部住院醫師 On Port-A & Chest Tube 訓練班 : A. 由本部胸腔外科主治醫師授課 B. 訓練住院醫師對外科手術的基本技巧認識及操作, 以減少手術中發生錯誤的機會, 提高手術的品質 (9) 外科常見術後併發症講習班 : A. 由本部住院醫師於外科部醫教會指定外科教科書中自行挑選題目 B. 針對外科手術的準備及各種術式常見併發症詳加探討, 以減少手術中發生錯誤的機會, 提升術後照護的品質 C. 住院醫師以口頭方式報告, 派有一名主治醫師指導, 報告者並以 PBL (Problem-based Learning) 為導向提供考題 藉此更可讓住院醫師及實習醫學生增加對手術的了解及熟悉併發症的處理 D. 依規劃, 每位住院醫師受訓期間應有 3-4 次口頭報告經驗 ( 四 ) 各次專科訓練課程 : 1. 各科日常教學活動表科別星期一星期二星期三星期四星期五星期六 外科部 一般外科 直腸外科 7:30 晨會及病例討論會 7:30 晨會及臨床病例討論會 18:00 住院醫師學術討論會 7:30 晨會及病例討論會 7:30 晨會雜誌研討會及臨床病例討論會 7:00 死亡及併發症研討會 7:30 學術討論會 7:30 SPC ( 每季一次 ) 8:30 大腸直腸癌多專科聯合討論會 ( 每週一次 ) 11 7:30 晨會及病例討論會 7:30 晨會及臨床病例討論會 7:30 內分泌疾病聯合討論會 ( 每月一次 ) 7:30 乳房疾病討論會 ( 每月一次 ) 7:30 消化系疾病討論會 ( 每月 2~3 次 ) 7:30 晨會及臨床病例討論會 8:00 晨會及科主任總查房

12 科別星期一星期二星期三星期四星期五星期六 胸腔外科 兒童外科 心臟外科 泌尿外科 整形外科 14:00 胸腔內科 放射科 病理 核醫科聯合病例討論會 16:40 總查房 7:00 重大手術報告 8:00 科主任總查房 7:30 放射線部聯合討論會 7:30 晨會及讀書報告 7:30 雜誌研討會 7:30 專科醫師講座及科務會議 16:30 兒童外科及兒醫部聯合病例討論會 ( 每月一次 ) 門診後總查房 7:30 晨會及病例討論會 7:30 期刊研讀 7:30 主任查房教學或併發症及超期住院討論會 門診後總查房 16:30 心臟外科及兒童心臟科聯合討會會 12 9:00-12:00 教學門診 7:30 住院及實習醫師期刊雜誌選讀報告及晨會 16:40 總查房 7:30 晨會及病例討論會 7:30 與放射線部 病理部聯合討論會 7:30 晨會及讀書報告 8:00 頭頸部聯合討論會 ( 每月第二 四週 ) 7:30 雜誌研討會 ( 不定期 ) 7:30 特殊病例研討會 ( 不定期教學案例研討 ) 7:30 總查房 ( 每月第二週週五 ) 8:00 食道癌聯合討論會 - GI, 放射, 病理, 腫瘤 核醫科 ( 每月第三週週五 ) 16:40 總查房 7:00 期刋選讀報告 8:00 心臟內外科聯合討論會 8:30 科主任總查房 7:30 病例討論 8:00-9:0 0 住診教學 7:30 個案影像教學討論 (1) ㄧ般外科 : 固定一般外科住院醫師, 依住院醫師年資別 手術類別, 在主治醫師或資深醫師指導下, 瞭解相關器官及系統之疾患及一般外科各領域之相關知識, 並得執行下列手術 : 課程內容 1. 第一年住院醫師 (R1) or First round: (1) 瞭解急性闌尾炎之成因與診斷及手術方式 : Conventional appendectomy Laparoscopic appendectomy

13 (2) 瞭解腹股溝疝氣之成因及解剖變異及修補方式 : Inguinal hernioplasty (3) 瞭解急性腹痛之鑑別診斷 (4) 瞭解一般皮膚 淋巴結 指甲之疾患, 手術適應症 手術方式及手術後合併症的處置 :Excision biopsy of subcutaneous tumor or skin tumor Lymph node biopsy Nail extraction Electrocauterization of corn (5) 瞭解皮膚或皮下膿瘍之與診斷及手術方式 : Incision and Drainage,Debridement (6) 瞭解胃造瘻及大小腸造瘻之手術適應症及手術方式 : Gastrostomy Jejunostomy Ileostomy Colostomy (7) 瞭解氣管切開術之手術適應症及手術方式 :Tracheostomy 2. 第二年住院醫師 (R2) or Second round: (1) 瞭解小腸之解剖構造 小腸疾患之手術適應症及手術方式 : Small bowel resection and end-to-end anastomosis (2) 瞭解胃之解剖構造 胃部疾患之成因與診斷 楔形局部胃切除手術之手術適應症及手術方式 :Wedge resection of stomach (3) 瞭解消化性潰腸穿孔之成因 病理機轉與診斷 消化性潰腸穿孔之單純縫合手術之適應症及手術方式 :Simple closure of perforated peptic ulcer (4) 瞭解膽及膽道之解剖構造 膽及膽道結石疾患之成因與診斷 膽囊切除手術之手術適應症及手術方式 : Conventional cholecystectomy (5) 瞭解肝臟之解剖構造 肝臟切片手術適應症及手術方式 :Liver biopsy (6) 瞭解切口疝氣之成因及腹壁解剖構造, 切口疝氣之修補方式 : Repair of fascial defect Mesh hernioplasty (7) 瞭解乳房及腋窩之解剖構造 乳房疾患之診斷 副乳之切除 乳房腫瘤切片手術之手術適應症及手術方式 :Breast tumor biopsy Excision of accessory breast (8) 瞭解男性女乳症之診斷 手術適應症及手術方式 :Excision of gynecomastia (9) 瞭解甲狀腺之解剖構造 甲狀腺疾患之診斷 甲狀腺手術之手術適應症及手術方式 : Thyroid enucleation Thyorid Isthmectomy (10) 瞭解人工血管置入手術 人工血管拔除手術之手術適應症及手術方式 :Chemoport insertion Removal of chemoport 3. 第三 四年住院醫師 (R3,R4) or Third round: (1) 瞭解腸沾粘之成因 手術適應症及手術剝離方式 腹部外科之進階, 執行小腸切除及小腸吻合 :Lysis of adhesion small bowel resection enteroenerostomy (2) 瞭解消化性潰瘍出血之成因 病理機轉與診斷 手術之時機, 適應症及手術方式 :Suture ligation of bleeding ulcer (3) 測試管理者瞭解十二指腸造瘻之手術適應症及手術方式 : Duodenostomy (4) 瞭解胃空腸吻合手術之手術適應症及手術方式 : 13

14 Gastrojejunostomy (5) 瞭解胃之解剖構造, 單純胃切除手術及胃腸吻合之適應症及手術方式 :Gastrectomy and reconstruction of BI BII or Roux-en-Y (6) 瞭解胃之解剖構造, 迷走神經截斷手術之適應症及手術方式 : Vagotomy highly selective vagotomy (7) 瞭解胃及十二指腸之解剖構造, 幽門成形手術之適應症及手術方式 :Pyloroplasty (8) 瞭解膽囊及膽道之解剖構造及解剖變異, 膽囊結石疾患之成因與診斷, 腹腔鏡膽囊切除手術之手術適應症, 手術技巧及併發症 :Laparoscopic cholecystectomy (9) 瞭解膽道之解剖構造及解剖變異, 膽道結石疾患之成因與診斷, 膽道取石及膽道空腸吻合手術之手術適應症及手術方式 : Choledocholithotomy and T-tube drainage Choledochojejunostomy (10) 瞭解膽道鏡之檢查適應症及操作方式 :Choledochoscopy (11) 瞭解肝臟之解剖構造, 肝臟囊腫之手術適應症及手術方式 : Unroofing of liver cyst (12) 瞭解胰臟之解剖構造, 胰臟之切片, 胰臟遠端切除之手術適應症及手術方式 :Pancreas biopsy (13) 瞭解脾臟之解剖構造, 脾臟切除之手術適應症及手術方式 : Splenectomy (14) 瞭解復發型疝氣, 箝閉型疝氣及股疝氣之成因, 解剖變異及疝氣之修補方式 :Hernioplasty of recurrent hernia Hernioplasty of incarcerated hernia Hernioplasty of femoral hernia (15) 瞭解乳房及腋窩之解剖構造 乳癌及乳管內乳突瘤之診斷 乳房切除手術 改良性乳房根除手術或乳房保留之乳房局部切除手術 ( 含腋窩淋巴結剝離術 ), 及乳管內乳突瘤切除手術之手術適應症及手術方式 :Modified radical mastectomy Partial mastectomy with axillary lymph node dissection Simple mastectomy Excision of intraductal papilloma Sentinel lymph node biopsy (16) 瞭解甲狀腺之解剖構造 甲狀腺疾患之診斷 各種甲狀腺手術之手術適應症及手術方式 :Thyroid lobectomy Thyroid subtotal lobectomy Total thyroidectomy (17) 瞭解大腸之解剖構造 腹腔內之局部大腸切除手術之手術適應症及手術方式 :Partial colectomy (other than LAR and APR) 4. 住院總醫師 (Chief Resident ) or Fellowship: (1) 瞭解胃之解剖構造, 胃癌之診斷 胃根治切除手術 ( 含淋巴結剝離術 ) 及全胃切除手術之適應症及手術方式, 並對病態肥胖手術治療的知識通盤了解 : Radical gastrectomy Total gastrectomy Surgery for morbid obesity (2) 瞭解肝臟之解剖構造, 良性及惡性肝癌肝腫瘤之診斷, 局部肝臟切除手術之適應症及手術方式 :Partial hepatectomy Liver lobectomy (3) 瞭解胰臟之解剖構造, 胰臟膿瘍之診斷, 胰臟清創引流之手術之適應症及手術方式, 胰臟良性及惡性腫瘤之診斷, 胰臟十二 14

15 指腸切除手術之適應症, 手術方式及併發症 :Debridement and Drainage of pancreatic abscess Pancreaticoduodenectomy (Whipple or pylorus-preserving) Distal pancreatectomy (with or without splenectomy) (4) 各種腹腔手術以腹腔鏡施行 :Laparoscopic hernioplasty Laparoscopic appendectomy Laparoscopic splenectomy Laparoscopic gastrectomy Laparoscopic choledocholithotomy (5) 瞭解甲狀腺及副甲狀腺之解剖構造, 副甲狀腺疾患之診斷, 副甲狀腺切除手術之手術適應症及手術方式 : Parathyroidectomy (2) 大腸直腸外科 : 本科住院醫師原則上僅接受第二年以後之住院醫師, 取其已有充分之一般外科基礎訓練, 可以早日進入情況 第一次輪至本科者, 第一個月的門診, 必須跟隨科主任及資深專科醫師, 學習並操作直腸乙狀結腸肛門檢查技術, 充當其助手, 從頭學習, 第二個月以後或第二次輪派至本科者, 在資深醫師協助下, 得開始獨立工作 課程內容 1. 對新入院病人之病史採問記錄 一般身體檢查及直腸肛門檢查, 應在二十四小時內完成之外, 並需開立醫囑, 學習訂定檢查及治療計劃 2. 對所照顧病人之術前準備 術後照顧 傷口處理 病房急診召喚, 應隨時攜同實習醫學生共同為之並指導之 有疑問時, 應隨時召請資深醫師協助處理 3. 每日八時前及晚間應率同實習醫學生迴診, 瞭解病情變化, 給予必要處理 4. 伴隨總醫師 專科醫師 科主任 部主任病房迴診, 報告病情, 執行醫囑 5. 參加本科手術, 學習並操作各種外科技術, 給予機會施行痔核切除 肛瘻切除 肛門括約肌鬆弛 大腸造瘻 大腸造瘻之復位 腸癌之切除等手術 6. 每週一 二 三 四 五下午準時參加本科門診, 實際演練注射 結紮 直腸鏡檢等技術 7. 住院總醫師得在資深醫師協助或監視下, 獨立進行各種肛門手術外, 亦得施行各種腸癌根治手術 直腸前位切除 腹部會陰聯合切除等大型手術 8. 住院總醫師必須負責與院內其他單位之聯絡 協調 指導及督促住院醫師及實習醫學生之工作執行 9. 依各人意願參予本科臨床研究工作或撰寫相關論文 (3) 兒童外科 : 訓練目標除依外科部住院醫師訓練計劃外, 特別需要瞭解兒童外科常見疾病之診斷及治療, 並依住院醫師之資歷給予適當的手術室指導, 培養其獨立執刀之能力 並於門診看診 病房巡房及晨會主治醫師教學時, 對於醫學倫理及法律 與病人及病人家屬之溝通技巧等, 隨機與住院醫師討論, 以期培養出具以全人醫療照顧及團隊合作之外科醫師 依照小兒外科醫學會專科醫師甄審規定, 在各外科相關科別接受訓練四年後, 取得外科專科醫師資格 ; 並接受小兒外科專科訓練 ( 需報備 ) 二年後, 可達小兒外科專科 15

16 醫師考照資格 兒童外科住院醫師手術分級一覽表 : 訓練年手術名稱 ( 按字母排列 ) R1 R2 Anorectum,excision of perianal skin tag Anorectum,I & D,perianal abscess Anorectum,suction biopsy of rectum Appendicitis,appendectomy Breast,biopsy Curettage Debridement Electrocauterization Excision of subcutaneous mass Hernia,repair of inguinal hernia (> 1Y) Hydrocele,hydrocele op I & D Nail extraction Phimosis,circumcision Removal of ureteral stent Synechia vulva seperation Testis,incisional biopsy Thoracic,chest tube insertion Tongue tie release Tracheostomy R3 R4 Anorectum,anoscopy with polypectomy Anorectum,fistulectomy Anorectum,incisional biopsy of rectum Anorectum,injection of prolapse ani Breast,excision of breast tumor Central venous catheterization Colon,closure of colostomy Colon,loop,sigmoid colon Colon,sigmoidoscopy Excision of Baker s cyst Excision of extradigit Excision of ganglion Excision of lymphangioma (S) Excision of lymphangioma (M) Hernia,repair of inguinal hernia (> 1Y) Hernia,repair of ventral hernia Hydrocele,hydrocele op Intestine,enterostomy Stomach,gastrostomy Stomach,closure of gastrostomy Stomach,gastropexy Stomach,pyloromyotomy Testis,orchiectomy for hypoplasia 16

17 Testis,orchiectomy for testicular tumor R5 R5 Varicocele,high ligation for varicocele Wry neck operation Anorectum,sphincterotomy Appendicitis,laparoscopic appendectomy Biliary,cholecystectomy Biliary,operative cholangiogram Bladder,cystorrhaphy Bladder,cystostomy Bladder,paritial cystectomy Bladder,retrograde pyelography Breast,subcutaneous mastectomy CAPD catheterization Chemo-port insertion Colon,colonofibroscopy Colon,revision of colostomy Colostomy,double-barrel Colostomy,loop,transverse colon Duodenum,duodeno-jejunostomy Duodenum,duodenotomy Esophagus,esophagoscopy Excision of brachial cleft sinus/cyst Excision of lymphangioma (L) Excision of intra-abdominal tumor,benign Excision of pre-auricular sinus/cyst Excision of urachal sinus/cyst Exploratory laparotomy Exploration vascular Hernia,repair of epigastric hernia Hernia,repair of femoral hernia Hernia,repair of inguinal hernia (< 1Y) Hernia,repair of inguinal hernia with bowel resection Hernia,repair of umbilical hernia Hymenotomy Intestine,closure of enterostomy Intestine,excision of mesenteric lesion with bowel resection Intestine,excision of omphalomesenteric duct Intestine,lysis of adhesion band with bowel resection and anastomosis Intestine,repair of intestinal perforation Intestine,revision of enterostomy Intestine,surgical reduction of intussusception Intestine,tube enterostomy Kidney,nephrectomy Liver,hepatic artery ligation Liver,suture of laceration Liver,unroofing of cyst 17

18 R5 Liver,wedge biopsy,laparotomy Masupialization of ranula Ovary,drainage of cyst Ovary,oophorectomy Ovary,salpingo-oophorectomy Pancreas,biopsy only Pancreas,drainage of abscess or cyst Phimosis,circumcision,plastibell Repair of abdominal wall dehiscence Spleen,splenectomy Spleen,splenorrhaphy Stomach,gastrectomy with vagotomy Stomach,gastrectomy,subtotal Stoamch,gastroduodenostomy Stomach,gastrojejunostomy Stomach,gastrostomy Stomach,highly selective vagotomy Stomach,pyloroplasty Stomach,repair of gastric perforation Testis,orchiopexy for UDT Testis,orchiectomy for torsion Thoracic,exploratory thoracotomy Thoracic,resection of rib Thoracic,decortication for empyema Thyroid,enucleation Thyroid,lobectomy Thyroid,subtotal thyroidectomy Ureter,insertion of double-j stent Urethra,cystourethroscopy Urethra,meatotomy Urethra,urethral sounding Urethra,urethrotomy (4) 胸腔外科 : 每位胸腔外科住院醫師在訓練過程中應熟悉並具備下列胸腔外科疾病之處理能力課程內容 1. Chest Wall: (1) Anatomy,Physiology and Embryology (2) Acquired Abnormalities and Neoplasms (3) Congenital Abnormalities (deformities) (4) Thoracic Outlet Syndrome 2. Lung: (1) Anatomy,Physiology,Embryology,Pulmonary FunctionTest (2) Non-Neoplastic Lung Disease (3) Neoplastic Lung Disease (4) Congenital Lung Disease (5) Lung Transplantation 18

19 3. Pleura: (1) Pneumothorax (2) Hemothorax (3) Chylothorax (4) Pleural neoplasms 4. Tracheal and Bronchi: (1) Anatomy,Physiology and Embryology (2) Congenital and Acquired Abnormalities (3) Benign strictures (4) Neoplasms 5. Mediastinum: (1) Anatomy,Physiology and Embryology (2) Non-Neoplastic Mediastinal Disease (3) Neoplastic Mediastinal Disease (4) Congenital and Acquired Abnormalities of the Pericardium 6. Diaphragm: (1) Anatomy,Physiology and Embryology (2) Acquired Abnormalities,Neoplasms (3) Congenital Abnormalities (4) Eventration/Paralysis 7. Esophagus and Gastric Cardia: (1) Anatomy,Physiology and Embryology (2) Congenital Abnormalities (3) Esophageal Neoplasms (4) Gastric Cardia Neoplasms (5) Gastroesophageal Reflux Diseases (GERD) (6) Hiatal Hernia (7) Functional Disorder to Esophagus (8) Caustic Injury of UGI Tract 8. Thoracic Trauma: (1) Trauma of the Chest Wall (2) Tracheobronchial and Pulmonary Trauma (3) Esophageal Trauma (4) Diaphragmatic Trauma 9. Minor Procedures: (1) Bronchoscopy and Biopsy (2) Esophagoscopy and Biopsy (3) Gastroscopy and Biopsy (4) Esophageal Manometry and 24-hour PH monitoring (5) Thoracic and Abdominal Sonography (6) Thoracic intubation (7) PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) (8) Percutaneous Dilatational Tracheostomy (9) Esophageal Dilatation (10) Surgical Gastrostomy/Jejunostomy (11) Port-A Implantation 19

20 (12) Mediastinoscopy and Biopsy (13) Thoracoscopy and Biopsy 10. Thoracic Surgery and Research: (1) Non-Clinical Elements of Thoracic Surgical Practice (5) 心臟外科 : 1. 核心臨床技巧課程內容 (1) 病史詢問 : 熟悉各心臟血管科常見重要疾病之病理機轉及診斷流程包括 : A. 缺氧性心臟病之病史詢問技巧 B. 瓣膜病變之病史詢問技巧 C. 心臟衰竭之病史詢問技巧 D. 先天性心臟病之病史詢問技巧 E. 主動脈病變之病史詢問技巧 F. 週邊血管病變之病史詢問技巧 G. 血液透析血管通路之處理 (2) 解剖學 : 心胸 主動脈 肺動脈 週邊動脈之相關位置 (3) 身體檢查 : A. 心臟之理學檢查 : a. 胸廓之異常 頸脈之異常 b. 心音聽診 ( 心雜音 機械瓣膜音 ) c. 胸廓觸診 :heave Apical pulse. B. 週邊血管之理學檢查 : a. 膚色 肢端顏色之觀察 b. 頸 腹. 週邊血管聽診 c. 週邊脈之觸診 四肢溫度 腹部觸診.thrill pulsation. 血管通路 異常之評估 (4) 生理及病態生理 : A. 心臟生理 心臟病態生理 B. 血流動力學 初步流體力學 (5) 實驗室檢查 : A. 各項血液生化值之臨床定義 B. 心電圖 C. ABI SBP VO/VC 週邊血管 Dupplex D. 電腦斷層於心臟及血管病變之應用 E. 磁振造影心臟及血管病變之應用 F. 心導管之初步判讀 G. 心臟超音波結果判讀 (6) 手術訓練 : A. A-V fistula B. Radial artery harvest for CABG C. Embolectomy D. Sternal closure E. Vascular repair F. Venous conduit harvest for CABG G. Exploration vascular simple 20

21 H. Cannulation for extra-corporeal circulation adult uncomplicated I. IABP insertion J. Partial Sternotomy K. Thromboendarterectomy patchangioplasty or bypass (7) 手術適應症之評估 : 病情風險之評估 手術風險之評估 (8) 加護病房術後之照顧 : A. 一般評估 : 疾病 生命徵象 各項管路 引流管 (Drain chest tube) B. 初步侵入性 :Swan-Ganz 置入之操作技術及數據判讀 C. 進階侵入性 : a. IABP 置入之操作技術及調整 以及臨床照顧重點 b. ECMO 置入之操作技術及調整 以及臨床照顧重點 D. 加護病房藥物之使用 :Inotropics Antiarrhythmic Vasodilater and Vasoconstricter Antibiotics Nutrition E. 加護病房緊急病況之評估與處理 (9) 一般病房之術後照顧 : A. 傷口處理 B. 各項常見手術之一般復原過程 C. 各項常見手術後之一般用藥 D. 各項手術後出院計劃 2. 主要疾病的核心臨床技巧 ( 手術除外 ): (1) 缺血性心臟病的核心臨床技巧 : A. 病史詢問 : 症狀發生之場合 危險因子之詢問 家族史 合併其它症狀 過去病史 用藥史 B. 身體檢查 : 生命徵象 四肢血壓 心臟聽診 頸動脈聽診 呼吸音聽診 四肢灌流狀況 C. 各項檢查 : 血液 心電圖判讀 心臟超音波結果判讀 心導管檢查閱讀 D. 基本用藥及處理 E. 手術適應症 F. 術後加護中心照顧 G. 術後病房照護 (2) 瓣膜性心臟病的臨床技巧 : A. 病史詢問 : a. 症狀發生之誘發因子 期間 b. 過去病史 有無心衰竭 有無栓塞 運動耐受性 c. 合併其它症狀 d. 用藥史 B. 身體檢查 : a. 生命徵象 b. 心臟聽診 呼吸音聽診 c. 四肢灌流狀況 有無水腫 脈動情況. 等 C. 各項檢查 : a. X 光判讀 b. 心電圖判讀 21

22 c. 心臟超音波結果判讀 d. 心導管檢查閱讀 D. 基本用藥及處理 E. 手術適應症 F. 術後加護中心照顧 G. 術後病房照護 (3) 先天性心臟病的臨床技巧 : A. 病史詢問 : a. 症狀發生之誘發因子 期間 b. 過去病史 有無心衰竭 有無栓塞 運動耐受性 c. 合併其它症狀 d. 用藥史 B. 身體檢查 : a. 生命徵象 上下之差異 b. 心臟聽診 呼吸音聽診 c. 四肢灌流狀況 有無水腫 發绀 等 C. 各項檢查 : a. 心電圖判讀 X 光判讀 b. 心臟超音波結果判讀 c. 心導管檢查閱讀 D. 基本用藥及處理 E. 手術適應症 F. 術後加護中心照顧 G. 術後病房照護 (4) 主動脈病變之臨床技巧 : A. 病史詢問 : a. 症狀發生之誘發因子 期間 b. 過去病史 c. 合併其它症狀 d. 用藥史 B. 身體檢查 : a. 生命徵象 b. 心臟聽診 呼吸音聽診 c. 四肢灌流狀況 有無水腫 脈動情況. 等 C. 各項檢查 : a. 心電圖判讀 b. 心臟超音波結果判讀 c. 心導管檢查閱讀 d. 電腦斷層或磁振造影結果判讀 D. 基本用藥及處理 E. 手術適應症 F. 術後加護中心照顧 G. 術後病房照護 3. 心臟外科手術過程實際操作 (1) 病人準備 A. 術前準備 22

23 B. 術前消毒 舖單 C. 了解各種不同手術切口位置 (2) 住院醫師 R3 手術技巧 :A-V fistula Radial artery harvest for CABG Embolectomy Sternal closure Vascular repair Venous conduit harvest for CABG Exploration vascular simple (3) 住院醫師 R4 以上手術技巧 :Cannulation for extra-corporeal circulation adult uncomplicated IABP insertion Partial Sternotomy Thromboendarterectomy patchangioplasty or bypass 4. 實證醫學與醫學倫理 (1) 實證醫學 : A. 對各項疾病及治療處置之文獻查證 B. 文獻閱讀 C. 晨會文獻報告 D. 參加實證醫學教學及研討會議 (2) 醫學倫理 : E. 對患者臨床照護之態度 F. 病人安全之注意 G. 主治醫師巡房及晨會之醫學倫理討論 H. 參加院內 院外舉辦之醫學倫理教學及研討會議 (6) 泌尿外科專科醫師醫師訓練課程規劃 : 訓練類別訓練年級訓練內容 一般訓練 第一 二年住院醫師 1. 訓練科目由外科部統一安排 (1) 學習泌尿科病人之常規工作及泌尿道外 23 傷之緊急處理 (2) 參與和負責病人手術前之準備及術後之 照顧等工作 (3) 參與泌尿外科之手術, 充任助手 (4) 在專科醫師指導下, 主刀施行部分手 術 (5) 教導醫學倫理與法律 醫病溝通技巧 實證醫學能力, 並培養全人醫療照護之 理念 (6) 配合臨床病患病例, 學習相關醫學倫理 及法律問題, 同時與專科醫師討論, 加 強醫療團隊之間及醫病之間的溝通 (7) 安排實證醫學課程配合臨床病例討論 專業訓練第一年 (R3) 1. 學習熟悉泌尿科病人之常規工作, 並分配住院病人予以負責照顧 2. 熟悉泌尿科病人手術前的準備及手術後問題 之處理 3. 在專科醫師指導下看門診病人, 並學習及瞭

24 訓練類別訓練年級訓練內容 第二年 (R4) 解科內進行臨床研究計劃 4. 每週參加及提出科內讀書報告, 內容為最近 發表之雜誌 5. 協助專科醫師 住院總醫師, 完成中 大手 術, 充任助手 6. 跟隨專科醫師學習膀胱鏡及尿道鏡檢查 7. 參加外科及泌尿科年會並提出論文報告 8. 在專科醫師指導下, 可施行下列手術 : (1) 腹腔鏡套管置入及助手 (laparoscopic surgery, instrument setup and operation assistance) (2) 腹腔鏡器械使用 (laparoscopic surgery, instrument acknowledgement and handling) (3) 腹腔鏡活體動物實驗 (laparoscopic surgery, laboratory animal surgery training) (4) 包皮環切術 (Circumcision) 及背切術 (Dorsal Slit) (5) 陰部皮下或腹股溝淋巴腺切片手術 (Genital Subcutaneous or Inguinal Lymph Node Biopsy) (6) 輸精管結紮術 (Vasectomy) (7) 恥骨上膀胱造廔術 (Suprapubic Cystostomy) (8) 尿道口切開術 (Urethral Meatotomy) (9) 尿道擴大術 (Uncomplicated Urethral Sounding) (10) 睪丸切片 (Testicular Biopsy) (11) 陰囊水腫手術 (Hydrocelectomy) (12) 精索靜脈曲張手術 (High Ligation of Varicocele) (13) 尿道逆行攝影術 (Retrograde Urethrography) (14) 腎盂輸尿管逆行攝影術 (Retrograde Pyelography) (15) 膀胱及尿道鏡檢 (Cystoscopy or Urethroscopy) 1. 負責照顧分配之病人, 並協助 R3 進入狀況 2. 負責臨床研究工作之執行 3. 每週參加科內會議, 並提出雜誌選讀報告 4. 在專科醫師指導下看病人, 及協助專科醫師 24

25 訓練類別訓練年級訓練內容追蹤病人 5. 參加外科及泌尿科年會並提出論文報告 6. 提出研究報告及撰寫論文一篇以上 7. 協助專科醫師或住院總醫師施行手術, 充任第一或第二助手 8. 在專科醫師或住院總醫師指導下, 可施行下列手術 : (1) 經直腸攝護腺超音波檢查及切片診斷 (Transrectal ultrasonography of prostate and biopsy) (2) 腹腔鏡腎水囊治療 (laparoscopic renal cyst unroofing) (3) 腹腔鏡簡易縫合 (laparoscopic simple suture training) (4) 膀胱結石摘除術 (Suprapubic Vesicolithotomy) (5) 膀胱尿道鏡檢 (Cystoscopy or Urethroscopy) (6) 膀胱電擊碎石術 (Electrohydraulic Lithotripsy) (7) 睪丸切除術 (Orchiectomy) (8) 輸尿管結石摘除術 (Ureterolithotomy) (9) 腎盂結石摘除術 (pyelolithotomy) (10) 經恥骨後或恥骨上攝護腺切除術 (Retropubic or Suprapubic Prostatectomy) (11) 陰莖部分切除術 (Partial Amputation of Penis) (12) 尿道切開術 (Internal Urethrostomy) (13) 外尿道引流術 (External Urethrostomy) (14) 輸尿管皮膚吻合術 (Percutaneous Ureterostomy) (15) 睪丸固定術 (Orchiopexy) (16) 後腹腔引流術 (Retroperitoneal Drainage) (17) 非腫瘤腎臟切除術 (Non tumor Nephrectomy) (18) 腎臟造廔術 (Nephrostomy) (19) 膀胱部分切除術 (Partial Cystectomy) 第三年 (R5) 住院總醫師, 這一年將包括行政 教學及臨床等 25

26 訓練類別訓練年級訓練內容訓練 : 1. 行政方面 : (1) 安排病患入院之床位分配 (2) 各級醫師之門診工作及值班工作之安排 (3) 手術室手術順序之安排 (4) 在專科醫師指導下, 擔任會診及急診工作之處置 (5) 安排開會之時間 場所以及資枓之準備 (6) 有關科與科之間的協調工作 (7) 科內各種教學活動之檔案記錄與整理 (8) 協調處理各項醫療行政業務 2. 教學方面 : 協助主治醫師並帶領實習醫學生及住院醫師之臨床教學 3. 臨床方面 : (1) 負責督導所有泌尿科住院病人之照顧, 並協助住院醫師處理困難問題 (2) 會診工作 (3) 協助專科醫師或主任施行大手術, 充任第一助手 (4) 負責督導住院醫師及實習醫學生之臨床工作 (5) 在專科醫師或主任的指導下, 可施行下列手術 : A. 達文西機器手臂架構及助手 (Da VinCi robotic-assisted laparoscopic surgery, setup and operation assistance training) B. 腹腔鏡腎臟切除 (laparoscopic nephrectomy) C. 腹腔鏡腎上腺切除 (laparoscopic adrenalaectomy) D. 腹腔鏡精索靜脈曲張手術 (laparoscopic varicocelectomy) E. 腎臟切除術 (Nephrectomy) F. 輸尿管切除術 (Ureterectomy) G. 腎臟部分切除術 (Partial Nephrectomy) 26

27 訓練類別訓練年級訓練內容 H. 腎臟切開取石術 (Nephrolithotomy) I. 部分或全膀胱切除術 (Partial or Total Cystectomy) J. 尿迴腸引流術 (Ileal Conduit) K. 全部陰莖切除術 (Total Penectomy) L. 陰莖假器植入術 (Penile Prosthesis) M. 尿道成形術 (Urethroplasty) N. 腎盂成形術 (Pyeloplasty) O. 輸尿管輸尿管吻合術 (Uretero-ureterostomy) P. 輸尿管膀胱重建術 (Ureteroneocystostomy) Q. 尿道切除術 (Urethrectomy) R. 膀胱頸懸吊術 (Bladder Neck Suspension) S. 腎臟鏡操作 (Nephroscopy) 及輸尿管 鏡操作 (Ureteroscopy) T. 輸尿管鏡檢查 (Ureterectomy) U. 經尿道攝護腺切除術 (TURP) V. 骨盆淋巴腺切除術 (Pelvic Lymph Node Dissection) W. 膀胱頸懸吊術 (Bladder neck suspension) 4. 研究方面 : 執行科內臨床研究計劃, 並撰寫 論文 (7) 重建整形外科專科醫師醫師訓練課程規劃 : 課程內容 ( 一 ) 本科接受外科部輪派至本科之前三年住院醫師 (R1-R3), 為期至 少二個月, 在本科資深住院醫師以上之指導下, 熟悉本科各種 知識及手術之操作, 並於工作中吸取經驗及新知 同時參加本 科上級醫師之研究工作 基本上必須瞭解的知識包括 : 1. 整形外科之基本生理病理 ( 皮膚 ) 2. 傷口的生理病理及臨床表現 3. 慢性傷口的照顧與治療 4. 燒傷病患生理與病理變化 5. 顏面外傷 6. 手外傷及急症處理 7. 各式皮瓣的解剖及組成 8. 皮膚之病變 ( 腫瘤 ) 9. 皮膚外傷之處理 27

28 ( 二 ) 第四年住院醫師一 初級重建整形醫學 : 1. 整形重建醫學的一般原則, 包括整形外科的醫療倫理 整形手 術中的麻醉 傷口癒合 ; 整建生物學, 傷疤的治療與修整, 整 形外科移植學 皮瓣的分類與應用, 皮瓣生理學 2. 傷口處置相關之藥物理論與技巧 3. 問題傷口 ( 包括褥瘡類傷口 ) 與傷口閉合的原則 4. 肌腱 週邊神經與骨頭之修復與移植 5. 真皮 脂肪與肌膜之修復與移植 6. 學習下列手術技巧 : 分層皮瓣移植 (STSG) 全層皮瓣移植 (FTSG) 膝下全切除 拇指截肢 W-plasty 與 Z-plasty 7. 良性腫瘤 ( 包括神經節囊腫 ) 之切除 二 初級燒傷醫學 1. 燒傷的立即處理, 包括燒傷災難之處理, 燒傷休克與燒傷水腫 之病態生理學 輸液急救與早期處理 2. 燒傷傷口學, 包括燒傷傷口之病態生理學 門診燒傷病患之照 護 燒傷傷口之評估 處置決策 當代燒傷傷口之治療方式 燒傷病患的麻醉 皮庫 與替代之傷口覆蓋法 3. 對傷害之身體反應, 包括全身性發炎反應之病態生理學 燒傷 後之新陳代謝反應 燒傷病患之營養支持 4. 初級燒傷照護, 包括以各式敷料包紮傷口之經驗 5. 清創與立即皮膚移植 6. 網狀移植 貼印移植與微皮移植 7. 重大燒傷之輸液治療 三 基礎動物研究 I 成功完成大鼠後肢斷肢再接手術 ( 三 ) 第五年住院醫師一 中級重建整形醫學 1. 整形醫學中使用之義 ( 肢 ) 體 2. 組織擴張之原則 3. 內視鏡手術之原則 4. 癌症處理之原則 5. 顏面骨折 6. 微血管手術之原則與技巧 7. 高壓氧治療之原則 8. 學習手指創傷處理之技巧 9. 急性與慢性傷口照護之計劃擬定 10. 學習良性顏面腫瘤切除之技巧 ( 包括痣與粉瘤等 ) 11. 顏面簡單骨折之治療 12. 學習設計與製作局部皮瓣與管狀皮瓣之技巧 28

29 二 中級燒傷醫學 1. 非高溫性燒傷, 包括電灼傷 冷灼傷 化學灼傷與放射線灼傷 2. 熟悉傷口覆蓋與閉合用材料, 包括親水性膠類敷料 異種移植 同種移植 3. 燒傷復健, 包括燒傷病患肢體變形之預防與治療, 燒傷變形之擺位 副木與壓力衣治療 4. 學習重大燒傷照護之策略技巧, 包括燒傷部位切除之醫療決策 移植物選擇 燒傷 5. 傷口監測 病患營養給予策略 全身性抗生素使用策略 呼吸照護 6. 傷口閉合之新技術, 包括人工真皮移植 真空輔助傷口癒合 人工表皮培養 7. 學習各種治療疤痕攣縮之手術技巧, 包括 Z-plasty W-plasty 全層皮膚移植 組織擴張以及各種皮瓣手術 三 基礎動物研究 II 成功完成大鼠擴背肌皮瓣移植至腹股溝手術 ( 四 ) 第六年住院醫師一 高級重建整形醫學 1. 唇顎裂之分類與相關解剖 2. 先天性異常, 包括顱顏症候群 小臉症 併指 重複 發育不全 3. 血管異常病變 4. 皮膚 唇 下頷 唾腺之惡性腫瘤與惡性黑色素瘤 5. 至少於 PRS 年會口頭報告一次 6. 完成論文寫作 : 於中華民國 PRS 期刊發表 ( 或為 PRS 所接受之 ) 兩篇案例報告 (Case Report) 或一篇原創論文 (Original Article) 7. 乳癌病人之乳房重建術 ( 包括橫向腹直肌肌皮瓣的乳房重建 ) 8. 腹壁重建 9. 下肢重建, 包括局部皮肌膜皮瓣法等 10. 上肢重建 手指重植 拇指重建 11. 顱顏手術, 包括唇顎裂之矯正 12. 各種游離組織轉植, 如游離皮骨皮瓣 游離皮肌皮瓣 游離皮肌膜皮瓣 13. 複雜型顏面骨重建, 包括下頷重建 上頷重建 眼窩重建 14. 頭皮重建 15. 顏面麻痺癱瘓重建 16. 唇鼻顎裂之次發性肢體變形之修復 29

30 17. 下咽部與食道重建 二 高級燒傷醫學 1. 燒傷傷疤之病態生理學 2. 燒傷傷疤之內科治療與外科處置 3. 燒傷之心理與社會議題 4. 疼痛控制 5. 頭頸部之重建, 包括燒傷後禿髮之矯治 6. 手部燒傷後之重建 7. 足部燒傷後之重建 三 美容醫學 1. 美容外科之醫療倫理 2. 醫病諮商, 包括病案選擇 諮詢會談技巧等 3. 常見美容相關之美學問題, 包括顏面老化 痘疤 肥胖 4. 皮膚型態分類, 色素疾病或病灶 5. 雷射醫學理論 6. 果酸換膚 肉毒桿菌毒素注射 填充物等美容醫療之原則與相關生理學 7. 局部麻醉之藥理學 8. 臉部美容簡介 9. 臉部解剖學 10. 乳房解剖學 11. 雷射操作實務, 包括臉部表皮修復 去毛 疤痕治療 去除皺紋等 12. 果酸換膚之技巧 13. 上 下眼瞼手術 14. 臉部疤痕修補 15. 隆鼻 16. 乳房美容手術, 包括隆乳 縮乳 乳房上提術等 17. 臉部美容手術, 包括拉皮 臉型雕塑等 18. 抽脂 19. 美容用外來物注射, 包括肉毒桿菌毒素注射 玻尿酸注射等 五 教學資源 外科部在本院現行教學訓練編制下設一般外科 胸腔外科 心臟血管外科 泌尿外科 重建整形外科 大腸直腸外科 兒童外科及外科重症加護科等八個醫療專科, 分配病床 279 張, 全院手術室 34 室, 其中外科部專用之手術室 14 間及震波碎石室一間, 有三個房間已設有遠距教學的設備可提供手術中影像傳輸的教學 外科部 ( 含心臟外科 ) 病床有 279 床 ( 一般病床 247 床 SICU 22 床 燒傷中心 8 床 ICU22 床 ) 全年住院 13,500 人次, 門診 170,000 人次, 急診 4,500 人次, 手術 19,000 人次 30

31 ( 一 ) 場地與設備 : 1. 病房 : 外科部各次專科設有醫療專科病房 : 一般外科 (W85) 胸腔外科 (W102) 心臟血管外科 (W55) 泌尿外科 (W82) 重建整形外科 (W52) 大腸外科 (W52) 兒童外科 (W86) 及外科重症加護科 (SICU) 等八個醫療專科, 每一醫療專科病房設有小型會議討論室, 內設有電腦 投影機之螢幕, 可供住診迴診教學討論使用, 藉電腦及護理站的印表機, 可以 download 各種教學表單 2. 外科部 : 除各科辦公室外, 另有四間討論室可供各科晨會及研討會使用, 並可與手術室連線可以施行遠距教學 3. 外科部手術技能訓練中心 : 提供重要基礎手術技巧及微創內視鏡手術技能訓練及評核 4. 手術室 : 一般手術室 14 間 ( 含 2 間達文西 ), 以及泌尿外科體外震波碎石室一間, 整形外科手術室配有手術用顯微鏡, 另外一般外科 直腸外科及泌尿外科皆有完整腹腔鏡設備執行微創手術 94 年 12 月新購達文西機械手臂供各科先進微創手術使用, 目前在泌尿外科及心臟外科之運用在台灣首屈一指 5. 門診訓練 : 受訓醫師需跟隨臨床教師門診訓練, 學習外科常見的疾病診斷 檢查與治療計劃 6. 急診室 : 創傷重症科訓練, 學習急重症患者之緊急處置及診斷 並安排 ACLS 及 ATLS 訓練課程 7. 動物實驗室 : 位於研究大樓, 有四個手術台及 4 套麻醉裝置 由邱雲棕博士及技術員負責指導醫師進行動物手術之技術及術後動物照顧 8. 外科技能中心 : 位於教學大樓四樓,1 間手術室預計有 6 個手術台 (Animal Lab) 1 間模擬訓練室 (Dry Lab) 等獨立空間, 利用 workshop 模式提供住院醫師學習 每年舉辦二 ~ 四次微創手術活體動物實驗, 讓住院醫師主刀 操作腹腔鏡及胸腔鏡手術 ( 二 ) 圖書館 : 充分的外科及次專科書籍期刋及網路電子資源, 並訂購美國外科醫學會訓練教材及手術錄影, 以供學習 ( 三 ) 其他 : 本院實證醫學中心提供實證醫學課程及認證 六 考評與回饋 適當的評核方式應包括筆試 口試 實際操作 平時觀察 同儕或醫護人員意見 模擬測驗等確實有助於了解住院醫師是否達成該領域應具備之專業能力, 列入外科醫師學習歷程檔案, 有效鑑別住院醫師學習成效, 且針對評估結果不理想之住院醫師進行補強訓練 ( 一 ) 多面向考核總表 : 依學員受訓月份 科別, 請護理長及臨床教師針對住院醫師表現給予考核, 並將考核表成績及評核意見回饋給學員 ( 二 ) 定期筆試 口試及腹腔鏡技巧評估 : 住院醫師訓練應有測驗評估機制, 了解訓練成果是否符合該科醫師之專業要求 ( 包 31

32 含該科之專業技能 核心能力達成度 態度與行為 ) 1. 筆試測驗 : 每年二次 (6 月及 12 月 ): (1) 第一 第二年住院醫師於各科學習二個月或四個月應學習到的知識判斷能力, 每科出 15 題或 30 題 (2) 第三 第四年住院醫師於各科專業領域考題每科 50 題 (3) 外科部針對各科專業以外之必修 ( 含醫法倫 醫療品質 感染管控 實證醫學等 ) 課程出題 30 題 2. 口試評估 : 每年二次 (6 月及 12 月 ): (1) 評估前為考生統計半年來所參與的手術記錄 (2) 口試委員為各科主任或主治醫師及外科部主任 (3) 口試內容 : A. 一般醫學概念與基本臨床技能 : 對其所照顧病人之各種檢查結果之了解及判斷能力 了解教學計劃執行情形及品質 B. 挑選病例個案, 做現場病史探問及理學檢查 ( 三 ) 外科住院醫師臨床能力評估 : 利用 外科 workplace 評核 CbD(Case-based Discussion), 及 DOPS(Direct Observation of Procedure Skill) 表單, 於適合的案例對住院醫師做臨床能力評估, 評核內容為手術前評估 手術技巧 術後照顧 ( 四 ) 六大行醫能力評估 : 將 六大行醫能力之自我評估表 於每年 6 月及 12 月發給每位住院醫師自我評量 ( 五 ) 導師制度 : 每位住院醫師分配一位主治醫師, 進行日常生活輔導及意見反應, 了解學習狀況 ( 六 ) 住院醫師升總醫師需通過 EBM 認證完成一例 CAT(Critical Appraised Topic), 及 Resident-as-teacher 課程認證 12 小時以上 為瞭解住院醫師教學訓練情形, 外科部設有通暢且多元的回饋機制, 藉此評估住院醫師之學習成果 ( 一 ) 住院醫師座談會 : 每年舉行二次住院醫師座談會提供學員意見反應的管道, 並由部主任及臨床教師於會後根據學員之學習問題給予改善意見之回饋 ( 二 ) 部務會議 : 每雙月舉行一次, 由部主任主持, 提供各層級醫師意見反應管道 ( 三 ) 教學滿意度調查 : 每半年統計外科部住院醫師整體教學成效意見, 得知學員對於各科 臨床教師 工作環境 與護理人員互動 整體教學 四大面向教學分析 ( 四 ) 不定期教學訓練研習營滿意度問卷統計, 檢討住院醫師的回饋意見, 以落實雙向回饋機制並對課程作適度規劃調整 ( 五 ) 外科部醫教會 : 由外科部部主任擔任總召集人 外科醫教會主持人擔任副召集人 專責主治醫師分別擔任外科住院醫師 PGY UGY 及 Clerk 總負責人, 各科也指派固定主治醫師負責科內 PGY UGY Clerk 不定期召開外科部醫教會檢討各級醫師訓練情形, 並對課程作適度規劃調整 32

33 七 其他 : ( 一 ) 針對醫師診療能力及工作量, 定期做客觀的評估 : 對於醫療品質之監測, 藉由病患申訴 手術死亡病例及合併症討論會探討原因及可能避免方式 若有發生頻率過多者, 則提外科部科主任聯席會討論決定處置方式 ( 停刀 再教育等 ) 再觀後效 ( 二 ) 針對醫師工作態度不良, 犯錯情節重大者, 應有實際懲處, 以達效能 1. 口頭告誡 : 訓練期間對於未能克盡職責 態度不良 或工作上有明顯疏失者, 經提報外科部醫教會檢討, 確認有失職或違背醫學倫理時, 得給予正式口頭告誡, 同時委請導師予以輔導, 盼有改善機會 2. 延訓或退訓 : 對於工作態度不佳經口頭告誡後仍再犯不改, 或犯錯情節重大者, 提報醫教會及科主任聯席會責成決議後, 依情形可予以延訓或退訓處分 33

34 附件一 前言 : 近 10 年外科專科醫師甄審, 考生口試當日攜帶受訓期間自己執刀或擔任第一助手的手術紀錄, 因手術紀錄之質與量均為重要評分依據, 口試委員得扣分, 扣分標準為 0-5 分, 只帶主修專科的手術紀錄會影響口試成績, 沒帶手術紀錄不能參加口試, 如有不可抗拒之特殊情形而無法攜帶手術紀錄者, 須書面敘明理由, 將特案討論 為落實手術訓練品質, 訓練計劃主持人 (Surgical Program Director) 需針對訓練學員之次專科安排不同基本手術訓練項目 ( 非每一種手術皆須安排 ), 以消化外科為主體之一般外科 大腸直腸外科 小兒外科為一組 ( 甲 ), 其他如整形外科 神經外科 胸腔外科 心臟血管外科 骨科 泌尿科為另一組 ( 乙 ) 如果某些手術是必修而本院無法安排, 則訓練計劃主持人應安排學員至其他外專訓練醫院短期訓練 如果在某家醫院 (B 院 ) 持續不中斷代訓超過一年 ( 當時 B 院訓練容額仍有缺額之下 ), 依據醫師法必須到 B 院所在地的衛生局辦理受訓醫師的執業院所變更, 則該名住院醫師的容額歸屬 B 院, 前後家醫院亦須向學會報備異動 外專訓練課程基準規定外專訓練最多只能在三所外專訓練醫院完成 ( 查詢依據執業登記之任職醫院 ), 衛生署規定 : 各院招收之住院醫師名額不得超出所核定之訓練容量; 醫院超額招收或未經核備之訓練名額, 其訓練年資不予採計, 且該院下年度不得申請該專科訓練醫院認定 外科專科醫師訓練 3.5 年期間 ( 不含 PGY 訓練 ) 不一定每一項都要訓練 ; 但報核之手術訓練項目須達高標或低標 外科住院醫師基本手術訓練最低例數要求 : 主修甲組者 : 到甲組任何一科訓練以高標審核, 到乙組任何一科訓練以低標審核 主修乙組者 : 到主修科訓練以高標審核, 到其他任何一科訓練以低標審核 未分主修科別之前的訓練依低標要求, 但朝高標精進 舉例 : 甲組中只有外專證書是由衛生署核發 主修甲組的學員, 訓練計畫主持人如果安排他到一般及消化外科 ( 甲組 ) 接受闌尾切除術訓練, 學會採高標 ( 至少 20 例 ) 審核 到大腸直腸外科 ( 甲組 ) 訓練肛門手術, 學會採高標 ( 至少 12 例 ) 審核 到小兒外科 ( 甲組 ) 訓練疝氣修補術 ( 或隱睪手術 ) 嬰幼兒疝氣修補術, 學會採高標 ( 至少 4 例 ) 審核 安排他到整形外科 ( 乙組 ) 訓練頭顏面手術及頭頸部手術 ( 或其中一種手術 ), 學會採低標 ( 至少 2 例 ) 審核 舉例 : 主修神經外科 ( 乙組 ) 的學員, 訓練計畫主持人如果安排他到神經外科 ( 主修科 ) 接受脊椎手術訓練, 學會採高標 ( 至少 4 例 ) 審核 安排他到整形外科 ( 乙組 ) 訓練頭顏面手術及頭頸部手術 ( 或其中一種手術 ), 學會採低標 ( 至少 2 例 ) 審核 到一般外科 ( 甲組 ) 訓練疝氣修補術, 學會採低標 ( 至少 5 例 ) 審核 到大腸直腸外科 ( 甲組 ) 訓練肛門手術, 學會採低標 ( 至少 3 例 ) 審核 前已通知, 各訓練計畫主持人自 102 年 3 月 1 日起安排住院醫師接受基本手術訓練課程, 為了解外科住院醫師手術訓練情形, 請貴院提報住院醫師於 102 年 4 月 1 日至 102 年 5 月 31 日期間的手術訓練項目與例數 請於 102 年 6 月 1 日 ~5 日期間提報提報 基本手術訓練清冊基本手術訓練清冊 電子檔, 品質管理委員會必要時將抽查手術記錄 審核結果將作為外科專科醫師甄審口試成績之參考 試辦期間, 訓練醫院如有任何建議可向本會品質管理委員會提出 本次查核對象 : 第一年住院醫師 ( 外專訓練容額編號 101xxx xxx)~ 第四年住院醫師 ( 外專訓練容額編號 98xxx xxx, 參加 102 年外專甄審者 ), 不包括第五年住院醫師及以前尚未取得外專證書者 往年外專甄審 7 月報名,10 月筆試, 故手術訓練有缺少者 7,8,9,10 月可補訓

35 外科住院醫師基本手術訓練項目 (102 年 4 月 1 日公告 ) 甲組乙組 ( 高標 ) ( 低標 ) 1 一般外科及消化外科 :(1-5-2, , , 可接受擔任第二助手 ) 例 例 1-1 疝氣修補術 闌尾切除術 膽囊切除術( 腹腔鏡式 ) 膽囊切除術( 開腹式 ) 總膽管或肝內結石手術( 腹腔鏡式 ) 總膽管或肝內結石手術( 開腹式 ) 肝葉部份切除術( 腹腔鏡式 ) 肝葉部份切除術( 開腹式 ) 1-6 總膽管切除術 1-7 乳房切除術 甲狀腺切除術 1-9 副甲狀腺切除術 1-10 胰臟切除術 1-11 胰炎( 急性 / 慢性 ) 手術 1-12 胃惡性腫瘤手術 1-13 胃良性疾病手術 1-14 脾臟切除術 1-15 腹部外傷開腹手術 1-16 小腸手術 大腸直腸外科 : 例例 2-1 肛門手術 大腸直腸癌手術 2-3 大腸直腸良性病變手術 大腸內視鏡手術 小兒外科 :( 患者 18 歲以下 3-5 可接受擔任第二助手 ) 例例 3-1 嬰幼兒疝氣修補術 嬰幼兒肛門手術 3-3 嬰幼兒腹腔手術 3-4 嬰幼兒胸腔手術 3-5 泌尿生殖系統先天缺陷之手術 胸腔外科 :(4-2,4-3,4-4 可接受擔任第二助手 ) 例例 4-1 胸腔插管術 開胸或微創手術及肺葉切除術 食道切除手術 4-4 縱膈腔手術 心臟血管外科 :(5-2,5-3,5-4 可接受擔任第二助手 ) 例例 5-1 週邊血管手術 開心術 5-3 冠狀動脈手術 5-4 大血管手術 整形外科 :(6-5 可接受擔任第二助手 ) 例例 6-1 頭顏面手術 第 1 頁 / 共 2 頁 8 2

36 外科住院醫師基本手術訓練項目 (102 年 4 月 1 日公告 ) 甲組 ( 高標 ) 頭頸部手術 6-3 植皮術 6-4 美容手術 顯微手術 4 1 乙組 ( 低標 ) 2 7 神經外科 :(7-2,7-3 可接受擔任第二助手 ) 例例 7-1 神經外傷手術 7-2 神經腫瘤手術 7-3 神經血管疾病手術 7-4 高血壓性顱內血腫手術 7-5 脊椎手術 骨外科 :(8-8 可接受擔任第二助手 ) 例例 8-1 關節鏡檢查及治療 8-2 截肢術 8-3 脫臼及骨折開放復位術 ( 脊椎除外 ) 8-4 脊椎骨折及脫臼之開放復位術 8-5 肌腱或筋膜縫合 8-6 關節固定術 8-7 關節成形術 8-8 人工關節手術 8-9 脊椎手術 9 泌尿科 :(9-5,9-8,9-9,9-10 可接受擔任第二助手 ) 例例 9-1 膀胱鏡檢查 9-2 輸精管結紮手術 9-3 睪丸切除術 9-4 陰囊手術 9-5 前列腺切除術 9-6 尿路截石術 9-7 經尿道泌尿手術 9-8 腎臟摘除術 9-9 腎上腺切除術 9-10 膀胱切除手術 9-11 腹腔鏡泌尿手術 9-12 體外碎石術 第 2 頁 / 共 2 頁