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1 內政部委託辦理營造業工地主任 220 小時 職能訓練課程講習計畫 職能訓練 課程教材 ( 第二版 ) 第十二單元職災案例之分析及預防 委託單位 : 內政部 作者 : 王澤雄撰 中華民國九十八年十一月

2 目錄 目錄...i 表目錄... iii 圖目錄... iv 第一章營造業重大職業災害分析探討... 1 第二章職業災害分析 災害發生之原因 災害調查與記錄 災害類型判定 媒介物判定 災害分析 第三章營造業重大職業災害案例分析實例 新建工程感電職業災害分析實例 台北都會區大眾捷運系統 區段標工程墜落職業災害分析實例 西濱快速公路 新建工程懸臂工作車倒塌職業災害分析實例 工程有限公司所僱勞工從事鋼筋吊掛作業遭鋼筋飛落擊中致死職業災害分析實例 雇主因操作移動式起重機導致翻覆被撞致死災害分析實例 物體倒塌災害分析實例 物體倒塌崩塌分析實例 從事污水下水道工程人孔抽水作業因未實施通風換氣以致造成勞工缺氧 1 人死亡重大災害分析實例 第四章由作業觀點分析災害發生之原因 第五章建立職業災害的預防對策 由雇主建立事事安全之政策 設置勞工安全衛生管理與協議組織 勞工安全衛生管理組織 i

3 5.2.2 成立協議組織 落實稽核工作 編製切合工程各作業特性之勞工安全衛生管理計畫 實施有效之安全觀察 實施危害分析與確立防災方針 作業前完成危害分析 確立防災方針 活化宣導相關安全衛生圖說 參考文獻 附錄一相關名詞解釋 ii

4 表目錄 表 2-1 災害類型分類說明表... 8 表 2-2 媒介物分類說明表 表 2-3 不安全行為分類簡要表 表 2-4 不安全狀況分類簡要表 表 5-1 營造事業單位勞工安全衛生人員設置一覽表 表 5-2 施工安全評估報告書總表範例 表 5-3 施工安全評估過程記錄簽認表範例 表 5-4 初步危害分析表範例 表 5-5 主要作業程序分析表範例 表 5-6 施工災害初步分析表範例 表 5-7 基本事項檢討評估表 ( 甲表 )( 範例 ) 表 5-8 基本事項檢討評估表 ( 乙表 )( 範例 ) 表 5-9 特有災害評估表 ( 範例 ) iii

5 圖目錄 圖 1-1 營造業重大職災事故與災害類型總失能人數統計圖... 2 圖 1-2 受災人數工程別統計圖... 3 圖 2-1 骨牌理論示意圖... 5 圖 2-2 災害發生之基本模式圖... 5 圖 3-1 西濱快速道路工程懸臂工作車倒塌災害現場照片一. 24 圖 3-2 西濱快速道路工程懸臂工作車倒塌災害現場照片二 圖 3-3 事發現場狀況 圖 3-4 事發現場狀況 圖 3-5 事發現場狀況 圖 3-6 起重機翻覆現場狀況 圖 3-7 宋屋段廣興小段 地號民宅 1 樓正門施工搭架無安全上下設備供勞工使用 圖 樓側面磚牆拆除, 現場施工由下而上作業 圖 3-9 罹災者使用鐵鎚敲打拆除磚牆, 未以支撐 繩索等控制, 磚牆倒塌壓傷致死 圖 3-10 箱涵開挖底面與原路面高差約 2.5 公尺未設擋土支撐, 勞工乙不幸被崩落之土石壓傷送醫不治死亡 圖 4-1 模板及支撐作業職災事故起因於不安全狀況所致之統計圖. 36 圖 4-2 鋼構等作業職災事故起因於不安全狀況所致之統計圖 圖 4-3 模板及支撐作業重大職災事故起因於不安全行為所致之統計圖.. 38 圖 4-4 鋼構等作業重大職災事故起因於不安全行為所致之統計圖 圖 4-5 結構工程受災人數統計圖 圖 4-6 結構工程災害類型統計圖 圖 4-7 結構工程行為類事故制止點統計圖 圖 4-8 結構工程狀況類事故制止點統計圖 iv

6 圖 5-1 移動式起重機作業安全圖說 圖 5-2 移動式施工架安全設施圖說 圖 5-3 模板作業安全設施圖說例 圖 5-4 局限空間作業安全設施圖說例 v

7 第一章 營造業重大職業災害分析探討 勞委會有鑑於職業災害分析對於職業災害預防之重要性, 特於民國 91 年間由其所屬之勞工安全衛生研究所進行 營造業重大職業災害分析 - 不安全行為及狀況 之研究, 該研究調查我國營造業於民國 86~90 年間所發生之重大職業災害, 針對災害發生原因做分析, 探討其作業別與不安全行為及不安全狀況之關係, 並依據分析結果提出防災對策及危害認知手冊 茲摘錄該研究之職災統計與分析結果於下 : 1 1. 以第二階作業總計來看,86~90 年間營造業重大職災事故之重點項目, 所得之排序前 20 名如下 : (1) 模板支撐 ( 共發生 193 人失能傷害 ) (2) 鋼構工程 ( 共發生 117 人失能傷害 ) (3) 混凝土作業 ( 共發生 93 人失能傷害 ) (4) 鋼筋工程 ( 共發生 66 人失能傷害 ) (5) 屋頂面工程 ( 共發生 66 人失能傷害 ) (6) 路面管溝作業 ( 共發生 64 人失能傷害 ) (7) 外牆泥作 ( 共發生 47 人失能傷害 ) (8) 垃圾運棄清理作業 ( 共發生 36 人失能傷害 ) (9) 破碎拆除作業 ( 共發生 36 人失能傷害 ) (10) 施工架作業 ( 共發生 30 人失能傷害 ) (11) 結線 燈具 電力配線配電作業 ( 共發生 27 人失能傷害 ) (12) 土石方作業 ( 共發生 25 人失能傷害 ) (13) 隧道開挖鑽掘 爆破 土石擋土牆 噴凝土 地錨作業 ( 共發生 23 人失能傷害 ) (14) 基樁 地質改良 CCP JSP 燈桿 電桿作業( 共發生 23 人失能傷害 ) (15) 內牆泥作 ( 共發生 22 人失能傷害 ) (16) 給排水 污水作業 ( 共發生 18 人失能傷害 ) 1

8 (17) 臨時運搬, 吊運作業 ( 共發生 17 人失能傷害 ) (18) 電梯 昇降機 洗窗機 起重機 停車設備作業 ( 共發生 17 人失能傷害 ) (19) 支撐構台作業 ( 共發生 17 人失能傷害 ) (20) 空調 環控 冷凍 保溫作業 ( 共發生 16 人失能傷害 ) 墜落 滾落 物體倒塌 崩塌 感電 物體飛落 被撞 溺斃 被夾 被捲 公路交通事故 跌倒 爆炸 衝撞 鐵路交通事故 火災 不能歸類 與有害物等之接觸 其他 其他交通事故 不當動作 船舶飛機交通事故 物體破裂 圖 1-1 營造業重大職災事故與災害類型總失能人數統計圖 ( 資料來源 : 1 ) 本營造業重大職業災害分析之研究員 ( 吳柏毅,2006) 接續研究並提出 88 年 至 94 年間營造業重大職業災害分析及統計結果, 茲摘錄其受災人數之統計結果 於下 : 2

9 受災人數 % 53.5% % % % 90.9% % % 99.6% % 4 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 百分比 結構工程 基礎隧道土石方 水電機電 假設點工 屋面隔間防火 裝修 裝潢 管理 門窗 設計服務 工程別 圖 1-2 受災人數工程別統計圖 ( 資料來源 : 2 ) 綜合前述營造業重大職業災害分析研究報告之統計與分析結果可知, 我國營 造業平均每年約有兩百位勞工於其工作場所發生職業災害而死亡, 亦即是約有兩 百個家庭需要承受因為職業災害之發生而造成之不幸, 而這亦代表了每年約有兩 百位營造業之工地主任需因職業災害之發生而接受法院檢察官之偵訊與調查, 甚 至於最後遭法院以三年以下有期徒刑起訴求刑 由此可知, 職業災害之預防工作 對於工地主任之職務深具重要與必要性, 而這即是本訓練課程之主要目的 - 降低 職業災害之發生 ; 確保作業勞工之生命安全 ; 增進營造業從業人員之福祉 3

10 第二章 職業災害分析 職業災害分析乃是就 工作場所 所發生之 職業災害 進行調查並分析災害發生之經過 原因, 進而擬訂災害之防止對策, 以期避免類似災害再次發生 職業災害分析之內容應包含有災害類型判定 媒介物判定 災害發生經過記錄 災害發生原因分析 災害防止對策擬訂等 ( 有關 工作場所 與 職業災害 等定義詳見附錄一相關名詞解釋 ) 藉由職業災害分析可以讓我們瞭解到災害發生之原因, 而檢討其原因並提出適當之改善 預防措施, 將可作為防止災害發生之有效對策 職業災害分析亦為我國勞工安全衛生法規中所明訂事業單位應遵行事項之一, 此可觀之勞工安全衛生法 3 第 28 條 - 事業單位工作場所如發生職業災害, 雇主應即採取必要之急救 搶救等措施, 並實施調查 分析及作成紀錄 故職業災害分析對於災害之防止與預防深富重要與必要性 2.1 災害發生之原因工業安全專家, 韓笠奇 (Heinrich), 於 1931 年發表其關於工業安全之著作 - 工業意外事故之防止(Industrial Accident Prevention) 4, 該著作可說是最早對於意外事故發生之因果關係及意外事故之防止作有系統研究之著作 韓笠奇 (Heinrich) 將意外事故之因素分為 5 種相互作用之不同因素並依照其因果關係予以排列 韓笠奇 (Heinrich) 發現這 5 種意外事故之因素就如同 並列成一直線之骨牌, 互為因果, 若排列在前面的意外事故因素 傾倒, 則排列在後面的意外事故因素將如同骨牌效應般地隨之而倒 這就是工業安全領域中有名的 骨牌理論 (Heinrich,1931) 骨牌理論 中所提出的 5 種意外事故之因素依照其前後因果順序來排列, 依序為 : 1. 血統與社會環境 2. 個人的缺點 ( 缺陷 ) 3. 不安全的行為和 ( 或 ) 機械或物質的危害 4. 意外事故 4

11 5. 傷害 韓笠奇骨牌理論 血統與社會環境 個人的缺點 不安全的行為 / 機械 / 物質的為害 意外事故 傷害 圖 2-1 骨牌理論示意圖 ( 資料來源 : 4 ) 另外, 也可將災害之發生視為 人與危害物接觸或人曝露於不安全環境下, 與人的不安全動作相結合之結果, 可以下圖來表示 : 圖 2-2 災害發生之基本模式圖 ( 資料來源 : 5 ) 簡言之, 災害之發生乃是因工作場所中所存在之 不安全狀態 或 ( 及 ) 作業 人員之 不安全行為 或管理上之缺陷等因素, 透過 媒介物 而引致災害發生 之過程 5

12 2.2 災害調查與記錄 1. 災害調查進行職業災害分析前, 需對災害發生之經過能有充份並正確的瞭解, 方能分析出災害發生之真實原因, 進而擬定有效之防災對策 而欲求對災害發生之緣由能充份並完全地掌握, 則應實施災害調查 勞工安全衛生法 3 第 28 條 - 事業單位工作場所如發生職業災害, 雇主應即採取必要之急救 搶救等措施, 並實施調查 分析及作成紀錄, 亦即災害調查屬法令明訂之事項, 可見災害調查之重要與必要性 災害調查應務求與事實相符, 不可僅歸責於罹災勞工, 故進行災害調查時應注意以下幾個原則 : (1) 災害調查人員應由工作場所中具備職災調查與分析專業知識之勞工安全衛生管理人員擔任並且需得到工作場所負責人之充份授權, 以免調查工作受到不必要人員之阻擾 (2) 災害調查應於災害發生後隨即開始, 以掌握調查之先機 並應於災害發生後儘速至災害發生現場勘驗拍照, 以作為日後災害調查時之依據 (3) 於探求災害發生之過程中, 首應對災害發生現場予以分析, 掌握客觀之災害調查證據 ( 物證 ), 次再對災害發生時之相關 ( 作業 ) 人員詢問災害發生之原由 如此方能研判與比對相關人員所陳述之事實是否與災害發生現場調查之結果相符 (4) 對相關人員詢問災害發生原由之工作應儘早實施並視情況予以單獨 ( 隔離 ) 詢問, 以免發生串證 脫罪等虛假陳述 (5) 所有詢問相關人員後所得之結果均應予以記錄並於記錄完成後請受詢問人員核對該紀錄是否正確無誤 所有詢問後所得之紀錄均應相互比對並且應研判是否與災害發生現場調查之結果相符 6

13 (6) 除了災害發生現場之勘驗 相關作業人員之詢問外, 對於管理方面之問題亦應調查 ( 諸如現場監督 自動檢查 危害告知 教育訓練 承攬管理 協議組織... 等工作是否有落實等 ) (7) 災害調查完成後之報告應交予災害發生相關人員閱讀, 並給與其充分的再予說明 補充甚或修正之機會 2. 災害發生經過記錄待災害調查工作完成後, 方能得出較為客觀 真實 完整之災害發生原由, 此時應依據該調查結果來撰寫災害發生經過紀錄, 描述災害發生之過程 而對於災害發生過程之陳述則可運用 5W1H (Who, When, Where, What, Why, How ) 之技巧來說明災害發生之情形 2.3 災害類型判定依據行政院勞工委員會所供公佈之 職業災害統計表填表說明, 將災害類型定義為 - 災害類型係指災害之現象, 並將之分為墜落 滾落 跌倒 衝撞 等 39 類, 此可作為職業災害分析時災害類型之判定依據 7

14 表 2-1 災害類型分類說明表 分類 分類項目 說明 號碼 01 墜落 滾落 指人體從樹木 建築物 機械 車輛 梯子 樓梯 斜面等墜落而言, 包括所乘坐之場所崩壞動搖而墜落之情況及碗狀沙坑埋沒之情況並包括與車輛系機械一起墜落之情況, 但交通事件除外, 因感電而墜落時歸類於感電 02 跌倒 指人體在近於同一平面上跌倒而言 即因拌跤或滑溜而跌倒之情況之稱 包括與車輛系機械一起跌倒之情況, 交通事故除外 因感電而跌倒時, 歸類於感電 03 衝撞 除指墜落 滾落 跌倒外, 以人體為主體碰撞靜止物或動態物體而言, 及人體碰撞吊舉物 機械之一部分跳下之情況之謂, 包括與車輛系機械一起碰撞之情況, 交通事故除外 04 物體飛落 指以飛來物 落下物等為主體碰撞人體之情況而言, 包括研磨砂輪破裂 切斷片 切硝粉等之飛來及包含自己所提攜物體掉落腳上之情況之謂, 起因於容器之破裂, 歸類於破裂 05 物體倒塌 崩塌 指堆積物 ( 包含堆垛 ) 施工架 建築物等崩塌而碰撞人體之情況而言, 包含豎立物體倒下之情況及落磐 崩雪 地表滑落之情況 06 被撞 除指飛來 落下 崩塌 倒塌外, 以物體為主碰撞人體之情況而言, 交通事故除外 07 被夾 被捲 指被物體夾入狀態及捲入狀態而被擠壓 撚挫之情況而言, 起因於沖床模型 鍛造機槌等之挫傷等歸於本類型, 包含被壓輾之情況, 交通事故除外 08 被切 割 擦傷 指被擦傷的情況及以被擦的狀態而被切割等之情況而言, 包含刀傷 使用工具中因物體之割傷 擦傷之情況 09 踩踏 只踏穿鐵釘 金屬片之情況而言 包含穿踏地板 石棉瓦之情況, 踏穿而墜落時歸屬於墜落 10 溺斃 包含墜落水中而溺斃之情況 11 與高溫 低溫之接觸 指與高溫或低溫物體接觸而言 包含暴露於高溫或低溫之環境下之情況 ( 高溫之情況 ) 指與火焰 電弧 熔融狀態之金屬 開水 水蒸氣等接觸之況而言 包含爐前作業中暑病等暴露於高溫環境下之情況 ( 低溫之情況 ) 包含暴露於冷凍庫內等低溫環境下之情況 8

15 分類分類項目號碼 12 與有害物等之接觸 說明 包含起因於被暴露於輻射線 有害光線之障害 一氧化碳中毒 缺氧症及暴露於高氣壓 低氣壓等有害環境下之情況 13 感電 指接觸代電體或因通電而人體受衝擊之情況而言 ( 與媒介物之關係 ) 以金屬護蓋金屬材料為媒體而感電之情況之媒介物, 歸類於此等物體所接觸之各該設備 機械設備 14 爆炸 指壓力之急激發生或開放之結果, 帶有爆音而引起膨脹之情況而言 破裂除外 包含水蒸氣爆炸 在容器 裝置內部爆炸之情況 容器 裝置等本身破裂時亦歸屬於本類 ( 與媒介物之關係 ) 在容器 裝置等內部爆炸時之媒介物, 應歸類於各該容器 裝置等 自容器 裝置等取出內容物或在洩漏狀態而各該物質爆炸之情況之媒介物不歸類於各該容器 裝置而應歸屬於各該內容物 15 物體破裂 指容器 裝置因物理的壓力而破裂之情況而言 包含壓壞在內 研磨機砂輪破裂等機械的破裂之情況應歸類於物體飛落 ( 與媒介物之關係 ) 媒介物計有鍋爐 壓力容器 鋼瓶 化學設備等 16 火災 ( 與媒介物之關係 ) 在危險物品之火災時以危險物品為媒介物, 在危險物品以外之情況以作為火源之物品為媒介物 17 不當動作 指不歸類於上述之情況, 舉重而扭腰等起因於身體動作不自然姿勢, 動作之反彈, 引起扭筋 撚挫 扭腰及形成類似狀態而言 失去平衡而墜落 攜帶物品過重而滾落時雖與不當動作有關, 亦應歸類墜落 滾落 18 其他 指不能歸類於上述任何一類的傷口之化膿 破傷風等而言 19 無法歸類者指欠缺判斷資料而分類困難之情況而言 21 上下班公路交通事故 22 上下班鐵路交通事故 指上下班發生之交通事故中適用公路交通法規之情況而言 指上下班發生之交通事故中由公共運輸列車 電車等引起事故而言 23 上下班船艙 指上下班發生之交通事故中由船舶 飛機等引起事故而 9

16 分類分類項目號碼航空器交通事故 29 上下班其他交通事故 31 非上下班公路交通事故 32 非上下班鐵路交通事故 33 非上下班船艙 航空器交通事故 39 非上下班其他交通事故 言 說明 指上下班發生之交通事故中, 除公共運輸列車 電車外, 在事業單位工作場所內之交通事故應歸類於各該項目 指非上下班發生之交通事故中適用公路交通法規之情況而言 指非上下班發生之交通事故中由公共運輸列車 電車等引起事故而言 指非上下班發生之交通事故中由船舶 飛機等引起事故而言 指非上下班發生之交通事故中, 除公共運輸列車 電車外, 在事業單位工作場所內之交通事故應歸類於各該項目 ( 資料來源 : 媒介物判定依據行政院勞工委員會所公佈之 職業災害統計表填表說明, 將媒介物定義為 - 媒介物係指造成災害之起因物, 並將之分為動力機械 裝卸運搬機械 其他設備 營建物及施工設備 等 8 大類, 此可作為職業災害分析時媒介物類型之判定依據 10

17 表 2-2 媒介物分類說明表 動力機械 裝卸運搬機械 其他設備 營建物及施工設備 物質材料 貨物 環境 其他類 原動機 起重機械 壓力容器類 營建物及施工設備 危險物 有害物 運搬物體 環境 其他媒介物 111 原動機 211 起重機 311 鍋爐 411 施工架 511 爆 炸 611 已包裝 711 土砂 岩石 911 其他 性 物 貨物 媒介 質 物 動力傳導裝 212 移動式起重 312 壓力容 412 支撐架 512 引 火 612 未包裝 712 立木 無媒介物 置 機 器 性 物 機械 質 121 傳動軸 213 人字臂起重 319 其他 413 樓梯 513 可 燃 713 水 921 無媒 機 梯道 性 氣 介物 體 122 傳動輪 214 升降機 提 化學設備 414 開口部 514 有 害 714 特殊環境 不能分類 升機 份 物 123 齒輪 215 船舶裝卸裝 321 化學設 415 屋頂 515 輻 射 715 高低溫環 999 不能 置 備 屋架 樑 線 境 分類 129 其他 216 吊籠 熔接設備 416 工 作 519 其他 719 其他 台 踏 板 木材加工用機械 217 機械運材 索道機械 集材裝置 331 氣體熔接 417 通路材料 131 圓鋸 219 其他 332 電弧熔 418 營建物 521 金屬 11

18 動力機械 裝卸運搬機械 其他設備 營建物及施工 物質材料 貨物 環境 其他類 設備 接 材料 132 帶鋸 動力搬機械 339 其他 419 其他 522 木材 竹材 133 鉋面鋸 221 卡車 爐窯等 523 石 頭 砂 小石子 139 其他 222 堆高機 341 爐窯等 529 其他 營造用機械 223 事業內 軌道設備 電氣設備 141 牽引機類設備 224 輸送帶 351 輸配電線路 142 動力鏟類設備 229 其他 352 電力設備 143 打 樁 交通工具 359 其他 機 拔樁機 149 其他 231 汽車 公共汽車 人力機械工具 一般動力機械 232 火車 361 人力起重機 151 車床 239 其他 362 人力搬 運 12

19 動力機械 裝卸運搬機械 其他設備 營建物及施工設備 物質材料 貨物 環境 其他類 152 鑽床 363 人力機械 153 研磨床 364 手工具 154 沖床 用具 剪床 155 鍛壓鎚 371 梯子等 156 離心機 372 吊掛勾具 157 錕 合 379 其他 機 粉碎機 158 滾筒 其他設備 159 其他 391 其他設備 ( 資料來源 : 6 13

20 2.5 災害分析災害分析乃是在分析造成災害發生之原因 目前國內學者大多將災害發生之原因分為三類 - 直接原因 間接原因 基本原因 而間接原因包含了不安全行為與不安全狀況 茲分別說明如下 : 1. 直接原因 直接原因乃是工作環境中存在的能量或危害物質, 能直接造成人體的傷害或死亡或財物的損失 這些能直接加害於人或財產的能量或危害物質, 又稱之為媒介物 7 而所謂能直接加害於人或財產的能量, 諸如電流 高處位能 風力等 所謂能直接加害於人或財產的危害物質, 諸如起重機 熔接設備 強酸液體等 2. 間接原因間接原因常以 不安全行為 與 不安全狀況 來涵蓋與說明, 其有別於造成災害發生之直接原因 然而直至目前為止, 能對於 不安全行為 與 不安全狀況 提出明確定義者微乎其微 目前相關文獻中有對 不安全行為 與 不安全狀況 提出定義者大致如下 : (1) 安全專有名詞辭典 中對於 不安全行為 之定義 與正常 可接受 正確程序或方法偏離的一種行為 依過去經驗, 此行為曾導致人員傷亡或設備損壞 或可能於未來造成事故的發生 不必要的暴露於危險 ; 一動作致降低平常應有的安全度 8 (2) 營造業重大職業災害分析- 不安全行為及狀況 研究報告中對於 不安全行為 與 不安全狀況 之定義 不安全行為: 災害發生時, 該作業位置其引起災害之不當行為正在進行中 或可確立為有意識之行為而造成 不安全狀況 : 災害發生時, 該位置造成災害之行為己經完成 或可確立為非有意識之狀況所造成 及原因不明 1 14

21 表 2-3 不安全行為分類簡要表第一碼 第二碼 設備 程序 位置 動作 協調與 知會 超過設備能量 安全裝置缺乏或失效 移除安全裝置 中止安全裝置 使用設備不當 不依程序操作 突然變化 停止不當 組合不當 速度不當 擅自進入管制區 擅自進入危險位置 物料放置不當 行經不當路徑 滑溜 工具取用錯誤 奔跑 跳躍 拋擲 不合格人員 7 姿勢不良 8 喧嘩緊張 9 工具操作不當 ( 資料來源 : 1 ) 沒有協調, 指揮 協調管制不當 信號不通 未經授權 警示標示不當 未予理會 個人防護具與衣著 未帶防護具 防護具使用不當 不安全衣著 15

22 第一碼 第二碼 表 2-4 不安全狀況分類簡要表 環境作業場所 構造與構面 雨 噪音 材料缺 陷 風 動線不當 地震安全距離不足 水, 海浪 通風不良 土石作業空間不足 幅射照明不當 壓力物料堆置與放置 雷電非預期之變化 動植物 作業場所以外 設計不當 組合不良 非預期載重 磨損破舊開裂 銳利 粗糙 滑溜, 不潔 非預期之移動與停止 設備及作業之方法及程序 設備使用不當 工具使用不當 方法不當, 調查不足 未經許可協調 工具損壞 感測裝置失效 安全裝置未設或失效 健康與認知 經驗不足 體能不適 健康狀況 心理狀況 認知不足 ( 資料來源 : 1 ) 防護與管制 防護具與衣著 未加防護護具缺陷失效 防護不足 接地或絕緣不良, 線路未固定架高 警示系統不當 管制不當 未被通知 公共 交通 其他 無 原因不明 16

23 3. 基本原因基本 ( 根本 ) 原因乃屬管理層面之因素, 諸如管理失策 督導不週 檢查疏忽 管理階層責任不明等因素 7 營造業職業災害常見之基本原因有 : 未設勞工安全衛生人員, 未實施自動檢查 ; 未訂定安全衛生工作守則 ; 未對作業勞工實施安全衛生教育訓練 ; 未對作業勞工實施危害告知 ; 未成立協議組織協議相關防止職業災害之必要事項等 17

24 第三章 營造業重大職業災害案例分析實例 本章將摘錄 8 個營造工地之職業災害分析報告書之內容, 作為職業災害分析 之參考實例, 詳述如下 : 3.1 新建工程感電職業災害分析實例 1. 行業種類 : 一般土木工程業 2. 災害類型 : 感電 (13) 3. 媒介物 : 輸配電線路 (351) 4. 罹災情形 : 死亡 1 人 5. 災害發生經過 年元月 3 日下午 3 點鐘, 因為必須移除風車電源線, 即由電氣承商 水電 交由 工程行施作, 工程領班邱 請李 與郭 2 人配合施工, 林 在看完現場後, 請郭 去關電源, 在接到郭 的電話確定停電後由林 親自剪斷電源線, 並使用膠帶包紮完成後, 林 再過去確認開關箱的停電是否有誤, 即由林 在開關上貼上白色膠帶做記號, 關上箱體門後離開 再請李 作 1 樓接線, 然後再請李 於 1 樓處配管 穿電纜線後林 即至 2 樓工務所填寫日報表 離開時仍交待李 要小心處理, 至 16 時 50 分左右, 工程施工人員李 ( 罹難勞工 ) 與郭 於地下一樓施作線路修改, 施作過程中李 突然發出一聲尖叫便即昏迷, 經郭 通報林, 林 到達現場立即對傷者實施人工呼吸急救, 且令郭 通報 領班邱 去開車, 將傷者送往榮總醫院, 於送醫過程中, 林 仍繼續不斷的對李 作人工呼吸, 經送院急救最後李 仍然不幸死亡 18

25 6. 災害原因分析 (1) 直接原因 : 遭風車電源線感電致死 (2) 間接原因 A. 不安全狀況 (A) 電氣作業施工人員於切斷電錶箱開關進行停電後之接線作業時, 電錶箱未予以上鎖或指派專人在場監視停電狀況 (B) 本電錶箱雖經郭 切斷開關, 再經林 確認後並貼上白色膠帶, 但未能防止其他人送電 B. 不安全行為 (A) 李 未依林 的交待, 未在接線前先測試是否確實在停電狀態中即予接紮電線, 而發生本次感電致死職災 (B) 電氣作業人員未配戴絕緣手套及其他必要之防護器具即進行接線作業 (3) 基本原因 : A. 經查李 有於 93 年 1 月 16 日至中華民國工業安全衛生協會參加一般勞工安全衛生教育 6 小時教育訓練並領有結業證書, 又據林 事後報告後他在離開時有交待李 要注意安全, 雖已切斷電源, 但仍須採取電纜線仍可能有電的危險狀況施作, 而李 未在綁紮電線時再次測試電纜線是否有電或是再請郭 於綁紮電線時至電錶箱查看, 並看守停電狀況, 足見李 的安全意識仍不足 B. 水電工程行對作業勞工之勤前教育 危害告知等, 未完善 C. 水電工程行對作業中之檢查 稽查 巡視檢點及作業前之協議管理等, 不完善 D. 水電工程行未令李 使用絕緣手套 E. 水電工程行及其下屬員工未確實依停電作業之安全規定確認電路開路後採取上鎖或標示 禁止送電 停電作業中 或設置監視人員監視之, 或以檢測器具檢查確認已停電 19

26 7. 災害防止對策 (1) 落實危害告知 : 除領有電匠執照的電氣工程人員以外的任何人員, 嚴禁開啟電錶箱, 擅自處理電源接線或開啟電源開關 (2) 於電箱外張貼電氣工程人員姓名及聯絡方式, 並將開關與插座分離, 以免勞工撬開電箱跳接 (3) 重申本工地嚴禁活線作業, 任何電氣工程皆須確定已切斷電源, 並派員看守電錶箱才得施工 (4) 要求現場工程司加強監督指揮嚴禁任何勞工擅自接電 (5) 每日定時巡視各電錶箱, 並張貼有電請勿打開的標語 (6) 使電氣作業勞工配戴絕緣手套及其他必要之防護器具 (7) 要求所有作業人員於從事電路開路後之電路舖設 組立檢查 修理等作業時, 需依照下列安全規定施作 : A. 停電作業進行電氣設備檢測 接線等作業時, 電氣開關予以上鎖或標示 " 禁止送電 " 標示, 或指派專人在場監視 B. 電氣設備斷電後以檢測器具檢查確認已確實斷電後, 作業人員才得接近進行作業與調整 電氣設備送電前應確認從事作業人員之位置, 確認其無感電之虞後, 方可送電 (8) 召集全部勞工作以上用電安全之危害告知 (9) 要求所有承商確實對作業勞工作勤前教育訓練與危害告知 (10) 要求所有承商確實執行作業中之檢查 稽查 巡視與檢點 (11) 訂定相關之勤前教育訓練與危害告知表單, 供勤前教育訓練與危害告知作業時使用 20

27 3.2 台北都會區大眾捷運系統 區段標工程墜落職業災害分析實例 1. 行業種類 : 一般土木工程業 2. 災害類型 : 墜落 (01) 3. 媒介物 : 施工架 (411) 4. 罹災情形 : 死亡 1 人 5. 災害發生經過隔間牆頂層粉刷修補工作乃本工地自辦工項, 為派由模板工班 6 人負責施作, 原由車站區隔間牆負責工程師黃 帶領施工, 趕辦車站區里程碑 (MS-3) 所需房間完成後, 遂與該工班較能言語溝通之泰工小領班 ( 編號 ) 協議於一週內 ( 即 止 ) 需完成橫渡線 ( 出事地點 ) 隔間牆粉刷工作, 並交由該區負責工程師楊 帶領接續施工 ( 週六 ) 施工站長牛 於安排隔日工作時告知週日值班工程師楊, 橫渡線粉刷工作僅剩房間外一小部份, 已不影響里程碑 (MS-3) 房間內之接續工項, 故指示該粉刷工作暫停, 而趕辦附近房間木模箱之模版工項 ( 週日 ) 上工時, 楊 依指示派工, 因泰工分別在準備工具及材料, 故楊 於巡視木模箱現場時, 僅對泰工小領班交待施工細節, 未特別清點人數即離開該區繼續巡視其他工作面, 該泰工小領班可能因協議在前, 認為 ( 並且 ) 橫渡線粉刷工作僅剩一點點工作量, 遂自行派罹災者進行粉刷收尾工作, 罹災者未經監工工程師指定足夠高度的施工架, 卻私自選擇施工架, 可能於移動式施工架上工作時, 因高度不夠, 自行將踏板升高至第二層架頂下, 站立於踏板上作業, 且未將安全扣鈎於護欄, 不知什麼原因, 跌落地面, 造成顱內出血, 待同事泰工 ( 編號 )KA 聽到掉落聲後發現倒臥施工架邊雖立即自行搶救並護送至台北市立仁愛醫院急救, 於送醫 4 日後 ( ) 不治死亡, 本所於事後隔離詢問該工班其餘 4 人, 作交叉比對後, 可確定該 4 人有幫罹災者推過施工架及攪拌水 21

28 泥, 由此可印證小領班應知此事, 因其心生害怕, 而推脫說 : 他不知罹災者為何去獨自施工 事故發生後, 隨即對本工地所有施工中施工架予以詳細檢查, 發現有一個煞車輪需改善, 已將整組車輪換新並加強日後之保養與檢查 6. 災害原因分析 (1) 直接原因 : 作業勞工自移動式施工架上墜落, 頭部撞擊地面致死 (2) 間接原因 A. 不安全狀況 (A) 作業勞工單獨作業且無夥同作業 (B) 作業勞工未告知監工工程師而私自變更施工架之踏板高度, 造成不安全之作業環境 B. 不安全行為 (A) 作業勞工自行將踏板升高至第二層架頂下 50 公分並站立於踏板上作業, 造成第二層架作為護欄之高度不足而未能發揮護欄安全措施 (B) 作業勞工雖有配戴安全帶但卻未將安全扣鈎住於護欄上 (3) 基本原因 A. 勤前教育不夠落實, 小領班未確實下達工程師交付指令 B. 勞工對施工架施工作業危害意識認知不足 C. 未遵守監工工程師之命令, 私自更改作業, 未由監工工程師選擇安全的施工架, D. 未確實依教導使用自護之安全帶 E. 監工工程師下令作業指令後, 未能掌握作業勞工的人數 F. 勞工未落實本質安全之觀念, 亦未採取二次本質安全的措施方得施工, 亦違反不得擅自更改安全衛生設施之命令 7. 災害防範對策 (1) 落實各級工程師及勞工之勤前教育並增加作業前之巡視檢查 22

29 (2) 做好門禁管制, 檢查勞工個人防護具之完備, 不合格者不得進入 (3) 全體工程師對工地勞工之作業內容 加強落實自動檢查 安衛自主管理 各級安衛管理組織責任及巡查巡視等作為人員確實掌握 (4) 教導勞工本質安全之觀念, 在未能達到本質安全時, 採取二次本質安全的措施方得施工, 並重申不得擅自更改安全衛生設施之命令, 違者重罰之 (5) 教導勞工隨時善用自護之安全帶, 將其扣於牢固處 (6) 加強外勞非正式組織 ( 工頭或小意見領袖 ) 之掌握, 且於開始作業後再次檢查其作業內容, 使符合下達的指令內容 (7) 對後續未完成工程針對已完成安全評估之危害防止措施參照施工安全改善計畫之方針要求全體責任工程師每日檢討並加強安衛及設施安全管理 (8) 所有施工人員下至施工區時應特別注意檢查勞工個人防護具之完備 ( 如安全帽正確佩戴 安全帶隨身佩帶 著反光背心 ), 如經發現不合格者, 立即制止其工作, 並要求改善至合格為止, 並依工作守則予以裁罰警告, 再犯驅離工地 (9) 監工工程師下令作業指令後, 落實勤前教育, 要求小領班確實下達工程師交付指令, 且掌握作業勞工的人數 3.3 西濱快速公路 新建工程懸臂工作車倒塌職業災害分析實例 1. 行業種類 : 一般土木工程業 2. 災害類型 : 墜落 (01) 3. 媒介物 : 營建物 (418) 4. 罹災情形 : 死亡 6 人 5. 災害發生經過 : 西濱快速公路 新建工程於 94 年 6 月 23 日 16 時 50 分左右開始進行南下線第 13 橋墩北側第 25 節塊 南側第 26 節塊混凝土澆灌作業, 23

30 至 19 時 10 分許北端第 25 節塊懸臂工作車突然從高度 22 公尺處掉落至地 面,6 人從事灌漿作業人員隨工作車墜落地面, 經搶救後其中 4 人送苑裡 李綜合醫院 2 人送大甲光田醫院急救, 因傷重 6 人均不治死亡 圖 3-1 西濱快速道路工程懸臂工作車倒塌災害現場照片一 ( 資料來源 : 10 ) 圖 3-2 西濱快速道路工程懸臂工作車倒塌災害現場照片二 ( 資料來源 : 10 ) 6. 災害原因分析 : (1) 直接原因 : 勞工於 22 公尺高度從事混凝土澆置作業, 因工作車墜落致 受傷死亡 (2) 間接原因 : A. 不安全狀況 24

31 (A) 工作車主桁架使用 公分方形管且有銹蝕情形 ( 主桁架方形管無施工圖說, 依計算書應使用 公分方形管 ) (B) 左側主油壓千斤頂使用 4 塊鋼墊塊墊高約 151 公分, 可能影響穩定性 (C) 左側主桁架應使用 2 支直徑 3.6 公分鋼棒, 但其中使用 1 支直徑約 3 公分鋼棒且可能錨定鋼棒歪斜未成垂直線並與工作車橫樑孔面接觸, 影響使用安全 (3) 基本原因 A. 未善盡危害告知 B. 未確實巡視 連繫與調整 C. 勞工未接受安全衛生教育訓練 D. 工作車檢查不確實 7. 災害防止對策 : (1) 懸臂工作車應依設計裝配各部構件並且不可銹蝕 (2) 檢討施工中懸臂工作車整體穩定性及各部構件安全性能, 以維護施工安全 (3) 工作車鋼棒錨定應依設計施工並保持垂直不可與物件接觸 (4) 主油壓千斤頂墊塊不可太多 過高且要保持水平, 以免影響穩定性 (5) 使用不同直徑鋼棒施作時, 建請以顏色或其它方式標示區別, 以免錯誤使用 (6) 應使勞工接受勞工安全衛生教育訓練 (7) 工作車應確實檢查 3.4 工程有限公司所僱勞工從事鋼筋吊掛作業遭鋼筋飛落擊中致死職業災害分析實例 1. 行業種類 : 其他營造業 ( 四二 ) 2. 災害類型 : 物體飛落 (O 四 ) 25

32 3. 媒介物 : 營建物 ( 四一八 ) 4. 罹災情形 : 死亡 1 人 5. 災害發生經過 : 6. 營造承攬桃園龜山廣達電腦研發中心新建工程, 下包商 工程有限公司工地主任李員擔任吊掛手指揮塔式起重機吊掛鋼筋, 鋼筋裝載在 U 字型吊籃裏, 勞工甲負責扶正吊籃起吊, 吊籃吊高至二公尺半時, 吊籃掛勾斷裂造成鋼筋散落擊中勞工甲, 經送長庚醫院不治死亡 分析 : 7. 災害原因 (1) 直接原因 : 遭鋼筋飛落擊中致死 (2) 間接原因 : A. 不安全狀況吊籃掛勾強度不足 B. 勞工離開吊舉物下方距離不足 (3) 基本原因 A. 勞工危害認知不足 8. 災害防止對策 : (1) 製作職災案例上網宣導 9. 災害示意圖 : 26

33 圖 3-3 事發現場狀況 ( 資料來源 : 21 ) 圖 3-4 事發現場狀況 2 ( 資料來源 : 雇主因操作移動式起重機導致翻覆被撞致死災害分析實例 1. 行業種類 : 其他營造業 ( 四二 ) 2. 災害類型 : 被撞 (O 六 ) 3. 媒介物 : 移動式起重機 (212) 4. 罹災情形 : 死亡 1 人 5. 災害發生經過 : 據共同作業勞工稱 : 罹災者是我的老板,97 年 12 月 23 日 10 時 30 分左右老板用吊卡車吊鋼筋時, 他的位置是在吊卡車右側正在操作吊臂吊鋼筋, 要將鋼筋吊到路邊, 正當鋼筋要放到地面時, 因吊卡車的右邊撑座微微陷下去, 以致吊卡車向右邊傾斜後翻覆四腳朝天壓到老板腰部致重傷 等語 27

34 6. 災害原因 (1) 直接原因 : 移動式起重機翻覆被撞致死 (2) 間接原因 : 不安全狀況 : A. 移動式起重機之外伸撐座未伸至最大極限位置 B. 移動式起重機之外伸撐座下方未鋪有鐵板或墊料 (3) 基本原因 A. 未實施自動檢查 B. 未對勞工施以從事工作及預防災變所必要之安全衛生教育訓練, 罹災者危害認知不足 C. 未訂定勞工安全衛生工作守則 D. 未確實實施工作場所現場巡視巡查 勞工危害認知不足 7. 災害防止對策 : (1) 移動式起重機之外伸撐座應伸至最大極限位置 移動式起重機之外伸撐座下方應鋪有鐵板或墊料 8. 災害示意圖 : 圖 3-5 事發現場狀況 3 ( 資料來源 : 21 ) 28

35 圖 3-6 起重機翻覆現場狀況 ( 資料來源 : 物體倒塌災害分析實例 1. 行業種類 : 一般土木工程業 2. 災害類型 : 物體倒塌 崩塌 (O 五 ) 3. 媒介物 : 營建物 (418) 4. 罹災情形 : 死亡 1 人 5. 災害發生經過 : 97 年 10 月 17 日於當天 8 點上工, 我與罹災者及雇主剛敲打位於房屋外磚牆底部時, 營造公司負責人在屋內, 並說 不要從底部敲打!, 但其走後, 我們繼續施工 三人都有喝一些酒精性飲料 我們 2 人分開敲打磚牆, 罹災者敲打正門後方之磚牆, 登上施工架用鐵槌敲打門楣後, 他繼續用它敲打該門楣上方的部分完成後, 再打該門楣旁磚牆的下方部分 ( 正門後方之磚牆 ), 而我敲打房屋的外圍部分 後來由我騎車去買飲料 雇主先離開去別的工地 而連武隆敲打另一面磚牆時 ( 垂直於正門 ), 我已不在現場, 出去買飲料與檳榔 而且在敲打磚牆前, 也沒有在磚牆作業部份作臨時支撐 我約 9 點 40 分買飲料 檳榔回到工地時, 罹災者已倒在地上 等語 29

36 6. 災害原因 A. 磚牆拆除時, 無專人於現場指揮監督 B. 未使勞工確實使用安全帽 C. 自下而上一次拆除磚牆 D. 無支撐之牆拆除時未以支撐繩索等控制避免其任意倒塌 7. 災害防止對策 : A. 對勞工施以從事工作及預防災變所必要之安全衛生教育訓練, B. 能確實實施作業環境之危害告知 C. 訂定勞工安全衛生工作守則 D. 採協議連繫調整巡視等具體防災措施 8. 災害示意圖 : 圖 3-7 宋屋段廣興小段 地號民宅 1 樓正門施工搭架無安全上下設備供勞工使用 ( 資料來源 : 21 ) 30

37 圖 樓側面磚牆牆拆除, 現場場施工由下下而上作業 ( 資料料來源 : 21 ) 圖 3-9 罹災者者使用鐵鎚敲敲打拆除磚磚牆, 未以支支撐 繩索索等控制, 磚牆倒塌壓傷致死 ( 資料料來源 : 21 ) 31

38 3.7 物體倒塌崩塌分析實例 1. 行業種類 : 一般土木工程業 2. 災害類型 : 物體倒塌 崩塌 (O 五 ) 3. 媒介物 : 土砂 岩石 4. 罹災情形 : 死亡 1 人 5. 災害發生經過 : 據宏 0 工程行所僱勞工甲稱 :98 年 1 月 18 日上午約於 7 點 40 分到工地, 包含我共有 7 名工人 我與 2 名同事到已完成灌漿之箱涵內要去拆模板, 而其他 4 名同事分散在工地內做事, 而我不清楚 4 名同事在做什麼 我約於上午 10 點 45 分左右, 聽到土石崩落之聲音並聽到 4 位同事齊喊 : 勞工乙被土石壓到了!, 乙當時被崩落之土石壓到胸部以下的身體部分且背向土石, 我們所有的人有的使用圓鍬, 有的徒手一起將土石清除, 我們將乙以模板抬到貨車上, 另一名同事打 119 報案 在現場救出乙時就沒反應, 外表看起來無外傷 貨車開下山約 40 分鐘才與救護車碰頭, 後由救護車送至竹東榮民醫院急救不治死亡 勞工乙是工作之領班有戴安全帽, 災害時是在工地擋土牆模板組立處作業 6. 災害原因 A. 露天開挖作業未設擋土支撐 B. 開挖出之土石堆積於開挖面上方 C. 未設露天開挖作業主管 D. 未調查地質地形擬定開挖計畫 7. 災害防止對策 : A. 對勞工施以從事工作及預防災變所必要之安全衛生教育訓練, B. 確實實施作業環境之危害告知 C. 訂定勞工安全衛生工作守則 D. 採協議連繫調整巡視等具體防災措施 8. 災害示意圖 : 32

39 圖 3-10 箱涵開挖底面與原路面高差約 2.5 公尺未設擋土支撐, 勞工乙不幸被崩落之土石壓傷送醫不治死亡 ( 資料來源 : 21 ) 3.8 從事污水下水道工程人孔抽水作業因未實施通風換氣以致造成勞 工缺氧 1 人死亡重大災害分析實例 1. 行業種類 : 一般土木工程業 2. 災害類型 : 與有害物等之接觸 ( 缺氧 )( 一二 ) 3. 媒介物 : 有害物 (514) 缺氧空氣 4. 罹災情形 : 死亡 1 人 5. 災害發生經過 : 6.97 年 8 月 16 日台北縣某污水下水道新建工程準備驗收程序前, 發現部分 人孔內部有積水, 即派 2 位勞工使用深水馬達進行人孔抽水作業, 並將抽 水管固定於爬梯, 直至抽水完成後, 勞工甲進入井內正準備將綁在爬梯 上之抽水管拆卸時, 由於入井前未適當實施通風換氣, 未確認井內氧氣及 有害氣體濃度是否合格, 亦未使勞工佩帶適當防墜設備, 導致勞工甲不慎 滑落並昏迷於井底,( 案發後經測定氧氣僅達 16% 左右 ), 經緊急搶救送醫 仍不治死亡 7. 災害原因分析 : (1) 直接原因 : 缺氧致死 33

40 (2) 間接原因 : A. 不安全狀況 (A) 於缺氧危險作業場所 ( 滯留雨水工作井內 ), 未正確採取通風換氣 未提供適當防墜設備亦未置備空氣呼吸器等必要措施, 即使勞工作業 (3) 基本原因 A. 未設置缺氧作業主管指揮監督 B.. 未實施自動檢查 C. 未落實安全衛生自主管理 D. 勞工危害認知與辨識能力不足 8. 災害防止對策 : (1) 雇主使勞工從事缺氧危險作業時, 應予適當換氣, 以保持該作業場所空氣中氧氣濃度在百分之十八以上 (2) 雇主應使勞工從事缺氧危險作業時, 於每一班次指定缺氧作業主管從事監督事項 (3) 雇主使勞工從事缺氧危險作業時, 應置備測定空氣中氧氣濃度之必要測定儀器, 並採取隨時可確認空氣中氧氣濃度 硫化氫等其他有害氣體濃度之措施 (4) 雇主使勞工從事缺氧危險作業時, 應指派一人以上之監視人員, 隨時監視作業狀況, 發覺有異常時, 應即與缺氧作業主管及有關人員聯繫, 並採取緊急措施 (5) 雇主使勞工從事缺氧危險作業時, 應置備空氣呼吸器等呼吸防護具 梯子 安全帶或救生索等設備, 供勞工緊急避難或救援人員使用 (6) 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業, 勞工有墜落之虞者, 應使勞工確實使用安全帶 安全帽及其他必要之防護具 (7) 另對二公尺以上未設護籠等保護裝置之局限空間, 應採用符合國家標準一四二五三規定之背負式安全帶及捲揚式防墜器 34

41 第四章 由作業觀點分析災害發生之原因 勞委會勞工安全衛生研究所於 91 年提出 以作業觀點 來分析營造業重大職業災害之研究計畫 1 該研究以營造業各 作業 為基礎來分析營造業重大職業發生之間接原因 - 不安全行為及狀況 該研究之分析與統計結果如下 1. 以第二階作業總計來看, 營造業重大職災事故之重點項目, 所得之排序前 5 名如下 : (1) 模板支撐 ( 共發生 193 人失能傷害 ) (2) 鋼構工程 ( 共發生 117 人失能傷害 ) (3) 混凝土作業 ( 共發生 93 人失能傷害 ) (4) 鋼筋工程 ( 共發生 66 人失能傷害 ) (5) 屋頂面工程 ( 共發生 66 人失能傷害 ) 2. 不安全狀況最常發生為 : (1) 未加防護 (344 人 ) (2) 組合不良 (119 人 ) (3) 接地或絕緣不良等 (106 人 ) 3. 不安全行為最常發生者為 : (1) 未使用防護具 (71 人 ) (2) 不依程序操作 (59 人 ) (3) 防護具使用不當 (40 人 ) 35

42 防護不足 2.26% 物料堆置與放置 2.26% 方法不當, 調查不足 2.26% 非預期之移移動與停健康狀狀況止 0.75% 0.75% 工具使用不當 0.75% 材料缺陷 1.50% 安全距管制不當離不足 0.75% 0.75% 土石 1.50% 安全裝置未設或失效 0.75% 工具損壞 0.75% 防護與管制 0.75% 感測裝置失效 0.75% 滑溜, 不潔 0.75% 設計不當 6.02% 原因不明 3.01% 未加防防護 42.86% 接地或絕緣不良, 線路未固定架高 7.52% 組合不良 9.77% 非預期之變化 13.53% 圖 4-1 模板及支撐作業業職災事故起因因於不安全狀況況所致之統計計圖 ( 資料來源 : 1 ) 36

43 磨損破破舊開裂 2.53% 安全裝置置未設或失效 5..06% 工具使用用不當 1.27% 通風不不良 2.53% 物料堆置與放置 1.27% 方法不當, 調查不足 1.27% 工具損壞 1.27% 設計不當 1.27% 防護與管制 1.27% 防護不足 7.59% 未加防護 40.51% 組合不良 24.05% 接地或絕緣不不良, 線路未固定架架高 10.13% 圖 4-2 鋼構等作業職職災事故起因於於不安全狀況所所致之統計圖 ( 資料來源 : 1 ) 37

44 使用設設備不當 5.00% 行經不當當路徑 5.00% 組合不當 6.67% 擅自進入入管制區 1.67% 沒有協調, 指揮 3.33% 移除安全裝置 1.67% 不合格人員 1.67% 協調調管制不當 1.67% 超過設設備能量 1.67% 未帶帶防護具 31.67% 不依程序操作 21.67% 物料放放置不當 8.33% 防護具使用用不當 10.00% 圖 4-3 模板及板及支撐作業重重大職災事故起起因於不安全行行為所致之統統計圖 ( 資料來源 : 1 ) 38

45 物料放置不不當 2.94% 使用設設備不協調管制不當當 2.94% 2.94% 移除安全裝置 2.94% 超過過設備能量跳躍 2.94% 2.94% 不安全全衣著 2.94% 防護具使用不當 44.12% 未帶防護具 32.35% 擅自進進入管制區 2.94% 圖 4-4 鋼構等作業重大大職災事故起因因於不安全行為為所致之統計計圖 ( 資料來源 : 1 ) 39

46 研究員吳柏毅 (2006) 曾就上述研究再承續下去, 分析 88~94 年間營造業重大職業災害並提出了 營造業重大職業災害現場管理事故制止點之研究, 茲摘錄該研究之重點於下 : 若能從間接原因出發, 當可以找到對於營造業職業災最有效的改善方向, 以做為來改善職業災害防制手段的策略, 進而減少職業災害的發生 2 對於能立即制止事故發生的間接原因, 本研究則稱之為 事故制止點 其定義為 : 在事故發生的當下, 能確實有效制止事故發生最主要的間接原因 在相對的考量下所過濾出來臨界的間接原因, 可以在事故發生的那一瞬間產生決定性的影響者, 稱之為 事故制止點, 意即 能將作業場所中的事故制止點予以適時地處置, 則該災害事故就不會發生 2 然而並不是在事故制止點才來制止, 而應該是監工人員熟悉事故制止點的內涵於勞工教育訓練中教導勞工, 並於每日工具箱會議時再予提示才能有效制止事故的發生 受災人數 % % 83.8% % % % 99.8% 100.0% % 80% 60% 40% 20% 0% 百分比 模板支撐 鋼構及承版 混凝土工程 鋼筋工程 磚石砌築 其他結構作業 預力 減震隔震補強 作業別 圖 4-5 結構工程受災人數統計圖 ( 資料來源 : 2 ) 40

47 92.00% 94.00% 95.25% 96.50% 97.50% 98.25% 98.75% 99.25% 99.75% % 被撞溺斃 被夾 被捲其他交通事故 跌倒爆炸 被切 割 擦傷衝撞 火災 圖 4-6 結構工程災害類型統計圖 ( 資料來源 : 2 ) % 物體飛落 45.50% 82.75% 感電 物體倒塌 崩塌 墜落 滾落 災害類型 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 受災人數 百分比

48 受災人數 % % 76.47% % 87.39% % 93.28% 94.96% 96.64% 97.48% 98.32% 99.16% % % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 百分比 未使用安全帶未依程序操作指揮不當行經不當動線進入管制區物料堆置不當未實施管制安全帶使用錯誤設備不當使用協調不當重心不穩人員位置不當使安全裝置失效 行為類事故制止點 圖 4-7 結構工程行為類事故制止點統計圖 ( 資料來源 : 2 ) 42

49 78.89% 81.85% 84.44% 86.67% 88.52% 90.00% 91.48% 92.96% 94.44% 95.56% 96.30% 96.67% 97.04% 97.41% 97.78% 98.15% 98.52% 98.89% 99.26% 99.63% % 上下設備 吊具鎖具 自動電擊防止裝置 漏電斷路器 輪擋 踏板 電線架高與保護 絕緣失效 堆置不當 未經設計確認 未先斷電 合梯 安全裝置 未設置照明 其他設備缺失 滑溜 銳利 鬆軟不平 連絡與訊號 非預期載重 圖 4-8 結構工程狀況類事故制止點統計圖 ( 資料來源 : 2 ) % 68.89% 75.19% 組合不良 施工架及工作台 安全帶掛勾母索 54.07% 側向支撐 材料 35.56% 45.19% 模板支撐不當 24.07% 開口防護與護欄 未設置擋土支撐 狀況類事故制止點 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 受災人數 百分比

50 第五章 建立職業災害的預防對策 5.1 由雇主建立事事安全之政策預防災害發生之方法 ( 對策 ) 何其多種, 每種方法對於災害之預防均有其功用, 然而應採用那種方法才是最佳? 採用那種方法才能澈底地將工作場所之危害因子予以根除? 運用人因工程學中 本質安全設計 (Inherent Safety Design) 之理念將可找到正本清源之職業災害事故預防對策 本質安全設計 之理念在於加強系統或程序本質的安全, 謀求本質上即屬安全之系統 ( 或程序 ) 11 將之運用於營造工地災害事故之預防上將可澈底地消除災害事故之發生 亦即營造工地於工程設計階段即就日後施工中可能發生之風險 ( 危害 ) 予以評估, 若該風險 ( 危害 ) 是無法被接受的, 則應變更設計 而若該風險 ( 危害 ) 是可以被接受的, 則進一步規劃其風險 ( 危害 ) 抑止之措施, 若無法抑止該風險 ( 危害 ) 之發生則規劃緩和該風險 ( 危害 ) 發生時所造成損失之措施 凡是能依據此 本質安全設計 理念所設計出之工程, 才是本質安全的工程, 其日後施工中所發生災害之機率係相對較低的 除了 本質安全 理念之運用外, 莫非定律 (Murphy's Law) 理念之運用亦有助於職業災害之預防 莫非定律之內容其實只是一句話 - 假若有任何會出差錯的事, 這禍總是難以躲避 說可能會出差錯, 就真的會發生差錯 If anything can go wrong,it will. 12, 若將其運用到營造工地災害之預防上, 可以修正為 - 如果工作場所中有任何可能會造成災害發生之因素, 隨時皆會引發災害 是以, 職業災害之預防必需周全, 毫無投機取巧甚或僥倖之空間! 因為只要工作場所存在有一個肇災因素, 不論任何型態 嚴重或輕微, 亦不論其會立即發生或尚未發生, 均應視該肇災因素 必將造成災禍之發生! 只是發生的早或晚而已! 本質安全 與 莫非定律 之運用並非僅止於災害事故預防對策之擬訂上, 若能將之提昇為一種 生活之態度, 由雇主建立 事事安全之政策, 則人人自主性地追求安全之生活 ( 人生 ) 安全之工作, 才不會發生職業災害 44

51 5.2 設置勞工安全衛生管理與協議組織 一完整的安全衛生管理組織應包含有管理組織 協議組織及稽核組織 其中 管理組織乃事業單位本身之安全衛生管理組織, 而 ( 就營造事業之工作場所而論 ) 協議組織及稽核組織則尚包含了承攬商 業主 監造單位等 茲分別說明於後 勞工安全衛生管理組織 1. 勞工安全衛生組織設置之目的 工作場所之安全衛生管理工作雖然大多是在施工階段之作業現場來 實施, 但是那些於作業現場所實施之安全衛生管理工作其實只大約佔全部 安全衛生管理工作之 70%, 而另外 30% 之安全衛生管理工作則係包含於施 工規劃 工地管理組織 公司管理組織中, 甚至工程設計亦應包含在內 若以廣泛的意義來說明安全衛生管理工作之範圍, 則 所有可以預防工作 場所及其週遭環境之人員發生危害的工作 均應包含在內! 是以, 要作好安全衛生管理之工作絕非僅倚靠工地幾位勞工安全衛生 管理人員就可以達成, 而應是藉由一整個團隊的力量! 這亦即是勞工安全 衛生組織設置之目的 2. 法定勞工安全衛生組織及其人員之設置方式 事業單位勞工安全衛生組織與人員之設置需符合 勞工安全衛生組織 管理及自動檢查辦法 13 之規定 ( 詳見該辦法第 2 條至第 12 條中之規定 ) 值得注意的是, 該辦法於今年 (97 年 )1 月 9 日修正發布, 其中對於勞工安 全衛生組織與人員之設置增加 ( 變更 ) 了不少規定 ( 諸如不同風險層級之安 全衛生管理規範 事業單位之風險管理 安全衛生管理計畫之訂定 實施 與運作 安全衛生管理系統之稽核 橋樑 隧道等距離較長之工程, 應於 每十公里內增置丙種勞工安全衛生業務主管一人 ) 依據該辦法第 2 條中之規定, 營造業係屬於 第一類事業 ( 具顯著風險的事業 ) 該辦法於第 3 條中則制訂了營造事業單位勞工安全衛生人員設置之規定 ( 詳如 表 5-1 營造事業單位勞工安全衛生人員設置一覽表 ) 45

52 壹 第一類事業之事業單位 ( 顯著風險事業 ) 表 5-1 營造事業單位勞工安全衛生人員設置一覽表 事業 規模 ( 勞工人數 ) 應置之管理人員 未滿三十人 丙種勞工安全衛生業務主管 三十人以上 乙種勞工安全衛生業務主管及勞工 未滿一百人者 安全衛生管理員各一人 一百人以上 甲種勞工安全衛生業務主管及勞工 營造業之 未滿三百人者 安全衛生管理員各一人 事業單位 三百人以上未滿五百人者 3. 勞工安全衛生組織及其人員之職責 甲種勞工安全衛生業務主管一人 勞工安全 ( 衛生 ) 管理師一人及勞工安全衛生管理員二人以上 五百人以上者甲種勞工安全衛生業務主管一人 勞工安全 ( 衛生 ) 管理師及勞工安全衛生管理員各二人以上 ( 資料來源 : 13 ) 有關勞工安全衛生組織及其人員 工作場所負責人 各級主管等人員 之職責, 於 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法 13 第 5-1 條中明 訂 : (1) 勞工安全衛生管理單位 : 擬訂 規劃 督導及推動安全衛生管理事項, 並指導有關部門實施 (2) 勞工安全衛生委員會 : 對雇主擬訂之安全衛生政策提出建議, 並審議 協調 建議安全衛生相關事項 (3) 未置有勞工安全 ( 衛生 ) 管理師 勞工安全衛生管理員事業單位之勞工安 全衛生業務主管 : 擬訂 規劃及推動安全衛生管理事項 (4) 置有勞工安全 ( 衛生 ) 管理師 勞工安全衛生管理員事業單位之勞工安全 衛生業務主管 : 主管及督導安全衛生管理事項 (5) 勞工安全 ( 衛生 ) 管理師 勞工安全衛生管理員 : 擬訂 規劃及推動安全 衛生管理事項, 並指導有關部門實施 (6) 工作場所負責人及各級主管 : 依職權指揮 監督所屬執行安全衛生管 理事項, 並協調及指導有關人員實施 46

53 (7) 一級單位之勞工安全衛生人員 : 協助一級單位主管擬訂 規劃及推動所屬部門安全衛生管理事項, 並指導有關人員實施 4. 勞工安全衛生之組織及其人員之最高設置原則當然, 事業單位勞工安全衛生組織與人員之設置及各人員之職責需符合法令之規定 然而, 法令之規定乃係最基本 ( 低 ) 的要求, 事業單位勞工安全衛生組織及其人員之設置亦需視本身工程規模之大小 施工技術之難易 作業危害特性之高低等因素而有所調整 ( 擴編 ), 並應以 能夠有效執行勞工安全衛生工作, 防止職業災害發生 為最高設置原則 成立協議組織 1. 協議組織成立之目的營造工程因其本身行業之特性, 多以承攬 ( 發包 ) 之方式施作 故而, 往往在同一個工作場所中同時或先後由不同的事業單位參與施工 更有甚者, 事業單位將其所承攬之工程逐層轉包之情形亦十分常見 是以, 這些不同事業單位間協調 整合工作之良善, 攸關該工程施工品質與施工安全甚鉅, 而這即是 協議組織 成立之目的 2. 協議組織設置之法源依據及協議組織之成員協議組織之設置係為我國 勞工安全衛生法 3 第 18 條所明訂, 依據該法條之規定, 協議組織應由原事業單位召集承攬人 再承攬人組成, 並由工作場所負責人擔任該協議組織中有關指揮及協調之工作 由該法之立法意旨可知營造工程協議組織之成員應包含下列工作場所中之事業單位與人員 : (1) 業主 監造單位之施工管理 監督人員 (2) 工作場所負責人 (3) 原事業單位中與本工程相關之施工管理 監督人員 勞工安全衛生管理人員 (4) 承攬人 再承攬人中與本工程相關之施工管理 監督人員 勞工安全衛生管理人員 47

54 3. 協議組織必要之協議事項依據協議組織成立之目的可知協議組織必要之協議事項乃係與工程施工中有關各事業單位於作業中之協調 整合及有關施工安全等相關事項 勞工安全衛生法施行細則 14 第 25 條中明列出協議組織應協議之事項為 : (1) 安全衛生管理計畫 (2) 勞工作業安全衛生及健康管理規範 (3) 安全衛生自主管理之實施及配合 (4) 從事動火 高架 開挖 爆破 高壓電活線等危險作業之管制 (5) 對進入密閉空間 有害物質作業等作業環境之作業管制 (6) 電氣機具入廠管制 (7) 作業人員進場管制 (8) 變更管理事項 (9) 劃一危險性機械之操作信號 工作場所標識 ( 示 ) 有害物空容器放置 警報 緊急避難方法及訓練等事項 (10) 使用打樁機 拔樁機 電動機械 電動器具 軌道裝置 乙炔熔接裝置 電弧熔接裝置 換氣裝置及沉箱 架設通道 施工架 工作架台等機械 設備或構造物時, 應協調使用上之安全措施 (11) 其他認有必要之協調事項 落實稽核工作 1. 稽核組織成立之目的欲求工地各項勞工安全衛生措施能夠周全並有效地落實, 除了事前計畫 ( 如勞工安全衛生管理計畫 ) 之擬訂外, 於計畫實施階段尚需加以稽查 追蹤計畫之執行狀況, 評估各項勞工安全衛生措施是否有依照原訂之計畫來實施, 以確保各項勞工安全衛生措施能夠有效並具體地落實於工作場所中, 而這即是稽核組織成立之目的, 亦為管理學上 PDCA 理論中 Check 之運用 48

55 2. 稽核組織設置之法源依據觀諸我國相關勞工安全衛生法令之規定, 並未見有明顯的法條內容指明 事業單位應設置稽核組織, 然而若就勞工安全衛生法令之立法意旨來看, 可發現有關 稽核組織之設置 乃歸併於 安全衛生管理 的範圍中, 其中較為相關之法條有 : (1) 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法 13 第 12 條 : 委員會( 勞工安全衛生委員會 ) 應每三個月至少開會一次, 辦理下列事項並應置備紀錄 : 七 研議事業單位自動檢查及 安全衛生稽核事項 (2) 危險性工作場所審查暨檢查辦法 15 第 17 條所訂之 附件十四施工計畫書 附件十四施工計畫書 : 事業單位應依執行該工程製訂之施工計畫書於事前實施安全評估 ; 其內容分列如下 : 一 工程概要二 勞工安全衛生管理計畫 ( 一 ) 勞工安全衛生組織 人員 ( 二 ) ( 六 ) 稽核管理計畫 三 分項工程作業計畫 稽核組織之成員依據稽核組織成立之目的, 可知稽核組織之成員應包含下列工作場所中之事業單位與人員 : (1) 業主 監造單位之施工管理 監督人員 (2) 工作場所負責人 49

56 (3) 原事業單位中 ( 包含總公司 ) 與本工程相關之施工管理 監督人員 勞工安全衛生管理人員 (4) 承攬人 再承攬人中與本工程相關之施工管理 監督人員 勞工安全衛生管理人員 4. 營造工程必要之稽核事項有關營造工程應實施稽核之事項, 於 危險性工作場所審查暨檢查辦法 15 第 17 條所訂之 附件十四施工計畫書 中有較明確之規定 :...( 六 ) 稽核管理計畫 ( 稽核事項應包括對模板支撐 隧道支撐 擋土支撐 施工架及壓氣設施等臨時性假設工程, 查驗是否具經專業技師簽證之整體結構系統計算書 結構圖 施工圖說等, 以及施作時是否以拍照或檢核表等留存相關檢驗記錄 ) 然而, 營造工程必要之稽核事項應並不僅止於該辦法所指之臨時性工程之施工安全管理方面, 有關工作場所中之各項安全衛生管理工作之執行, 諸如管理體制之運作 協力廠商之督導與管理 巡視檢查工作之執行 環境與衛生 高危險性之作業等均應納入稽核事項之範圍中 5.3 編製切合工程各作業特性之勞工安全衛生管理計畫欲求工地各項勞工安全衛生措施能夠周全並有效地落實以達防止災害發生之目標, 實有賴管理學上 PDCA 理論之運用 PDCA 理論將 事前計畫之擬訂 (Plan) 列為最優先之工作, 足見計畫擬訂之重要性 一周全之勞工安全衛生管理計畫能夠作為工地各項勞工安全衛生管理工作執行的依據, 並可顯示出事業單位對勞工安全之重視 勞工安全衛生管理計畫之擬訂應切合工程各作業之特性並需符合相關勞工安全衛生法令之規定 勞工安全衛生管理計畫應包含有以下內容 : 1. 勞工安全衛生組織 人員 2. 勞工安全衛生協議計畫 3. 勞工安全衛生教育訓練計畫 4. 自動檢查計畫 50

57 5. 緊急應變計畫及急救體系 6. 稽核管理計畫其中有關 勞工安全衛生組織 人員 及 勞工安全衛生協議計畫 之訂定可參考前述第 5.2 節 - 設置勞工安全衛生管理與協議組織中之內容來編訂 5.4 實施有效之安全觀察 1. 安全觀察之意涵為防止工地意外事故之發生, 對於工作場所中作業勞工之工作情形應時常加以觀察, 評估作業勞工是否有 不安全之行為, 並即時制止該不安全行為之發生 而這些以安全的觀點來對作業中之勞工實施之觀察即是 安全觀察 安全觀察對於職業災害之防止有其必要性 觀之前述第四章由作業觀點分析災害發生中之內容可知, 對於工作場所中可能發生災害之間接原因予以立即的改善與處置將能即時制止事故之發生 2 而安全觀察之實施即是為發現作業勞工作業中之 不安全行為 及 不安全環境 之互動 ( 災害之間接原因 ) 而實施之安全管理工作 故安全觀察之實施有助於職業災害之防止 2. 安全觀察實施之方法安全觀察應由工作場所之管理 監督人員, 諸如工作場所負責人 勞工安全衛生管理人員 工程師 作業主管等人來實施 安全觀察若依照其實施之方式來區分, 可分為以下 3 種 : (1) 臨時的安全觀察 : 臨時的安全觀察 係安全觀察人員以 未計畫 隨意 的方式對作業勞工之安全工作情形予以觀察 通常係安全觀察人員因處理其它事情而於其行經作業場所時, 順道觀察四周所見作業勞工之安全工作情形 (2) 有意的安全觀察 : 有意的安全觀察 係安全觀察人員以 有觀察意圖性的 特意的 態度對作業勞工之安全工作情形予以觀察 51

58 (3) 計劃性安全觀察 : 計劃性安全觀察 係安全觀察人員事先就欲觀察之對象 時間 地點 作業內容等訂定好觀察計畫, 並依據該計畫來觀察作業勞工之安全工作情形 當安全觀察人員發現到作業勞工有不安全的行為發生或工作環境不安全時, 應即時地予以糾正並指導, 方能達到安全觀察的目的 曾有行為學家指出, 當作業人員意會到有人正在關心其工作上的情形時, 則該作業人員將會以較為正面 積極的態度來工作 所以上述 3 種安全觀察皆有其實施之必要 3. 安全觀察之對象安全觀察之實施對象應及於工作場所中之所有作業勞工, 然而其間之先後順序應有所區分 對於新進之勞工 剛變更作業之勞工 從事作業危害性較高之勞工 性情較為急躁或較不遵守安全管理規則之勞工 較為年長或年輕之勞工等應列為優先實施安全觀察之對象 5.5 實施危害分析與確立防災方針 作業前完成危害分析 危害分析 可作為尋找災害預防對策之方法, 此於 96 年中國工程師學會所發行之 工程 會刊中有所述明 : 又根據勞動檢查法第 26 條及危險性工作場所審查暨檢查辦法之規定, 高處橋面板下結構檢測及維修作業並不須要作丁類危險性工作場所施工安全評估, 然而該辦法所採取的施工安全評估程序, 乃是對作業中各種危害尋找預防對策最好的方法 16 該文所指 施工安全評估程序, 即是一種 危害分析 之方法 危害分析亦為我國營造安全衛生設施標準 17 (96 年 10 月 02 日修正發布 )) 第 6 條 - 雇主對於營造工作場所, 應於勞工作業前, 指派勞工安全衛生人員或專任工程人員等專業人員實施危害調查 評估, 並採適當防護設施, 以防止職業災害之發生 中所規定之防止職業災害發生之預防對策 52

59 有關營造業危害分析之方法應採用 危險性工作場所審查暨檢查辦法 15 第 17 條所訂 附件十五 - 施工安全評估報告書 中之安全評估 ( 危害分析 ) 方法 該危害分析之實施方法於王澤雄 (2007) 之 施工安全評估之程序與方法 訓練教材中 18, 有所介紹, 茲摘錄於下 : 1. 施工安全評估報告書總表之製作與實施 : 配合 施工安全評估報告書總表 說明本工程的主要危險特性 ( 本次送審的 ) 工程項目 本工程所有作業之危評結果摘要 評估小組成員 53

60 表 5-2 施工安全評估報告書總表範例 ( 資料來源 : 18 ) 54

61 2. 施工安全評估過程記錄簽認表之製作與實施 : 配合 施工安全評估過程記錄簽認表 記載各次會議的會議時間 召集人等會議資訊, 並由參與會議之人員簽名 表 5-3 施工安全評估過程記錄簽認表範例 ( 資料來源 : 18 ) 55

62 3. 初步危害分析表之製作與實施 : 配合 初步危害分析表 並參考初步危害分析法 (PHA), 分析出工程上之一般危害並篩選出重大危害, 研擬其主要防制對策 表 5-4 初步危害分析表範例 ( 資料來源 : 18 ) 56

63 4. 主要作業程序分析表之製作與實施 : 配合 主要作業程序分析表 將各個工程的施工作業步驟以 BARCHART 之方式來表達 表 5-5 主要作業程序分析表範例 ( 資料來源 : 18 ) 57

64 5. 施工災害初步分析表之製作與實施 : 配合 施工災害初步分析表, 依據各分項工程作業拆解後之結果 ( 節點 ) 依序分析並註明其可能發生之災害類型 表 5-6 施工災害初步分析表範例 ( 資料來源 : 18 ) 6. 基本事項檢討評估表之製作與實施 : 基本事項檢討評估 係以 檢核表法 來分析工程上之一般危害 先將勞工安全衛生管理相關法規分類編訂作成 基本事項 ( 勞工安全衛生管理部份 ) 查核工作表 ( 亦即是基本事項檢討評估表 ( 甲表 ) 據以檢討評估 勞工安全衛生管理計畫 是否符合規定 次將 分項工程作業計畫 內容有關勞工安全衛生措施之法規及施工技術規範等資料分類彙整編訂作成 基本事項 ( 勞工安全衛生措施部份 ) 查核工作表 ( 亦即是基本事項檢討評估表 ( 乙表 ) 據以對該分項工程之主要作業項目逐項檢討查核計畫文件中有關之勞工安全衛生設備 措施等是否能確實滿足施工規範及法規之需求 58

65 表 5-7 基本事項檢討評估表 ( 甲表 )( 範例 ) 59

66 ( 資料來源 : 18 ) 60

67 表 5-8 基本本事項檢討評估估表 ( 乙表 )( 範例 ) ( 資料來源 : 18 ) 61

68 7. 特有災害評估表之製作與實施 : 特有災害評估 係針對工程所特有 災害頻率較高 嚴重性較大, 災害要因較複雜 災害要因關連性較大 需考量工程設計 施工方法等專業技術方能防範者加以分析 特有災害評估 以改良之危害及可操作性分析法 (HAZOP) 並視實際之需要配合失誤樹分析法 (FTA) 失誤模式及影響分析法 初步危害分析法 (PHA) 及檢核表法來分析工程上之特有災害, 記載危害可能發生的情形與防止的方法並記錄該防止方法所記錄的計畫書頁次 62

69 表 5-9 特有災害評估表 ( 範例 ) ( 資料來源 : 18 施工安全評估之程序與方法 " 訓練教材 ) 63

70 5.5.2 確立防災方針如何澈底消除職業災害之發生以達成施工零災害之目標, 除前述章節所介紹之防災對策外 ( 諸如 5.1 建立事事安全之人生觀 5.2 組織與協議 5.3 勞工安全衛生管理計畫之編製 5.4 安全觀察之實施 危害分析 ), 本節補充幾點勞工安全衛生相關法令中所較少提及之防災策略於下 : 1. 於工程施工規劃階段即予考量必要之安全衛生措施之設置 目前營造工地所實施的 施工規劃 中, 很少有將施工安全方面的規劃包含在內, 大多僅止於工期 進度 材料 機具 設備 人力等之規劃 然而職業災害之預防必需於施工規劃階段就開始著手進行, 方能掌握災害預防之先機 諸如有關日後施工中所使用之施工架與模板支撐之設置等問題, 實際上均與施工規劃習習相關!( 此部份於 97 年 1 月 9 日所修正發布之 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法 13 第 12-4 條中已有相關之規定 ) 2. 於工程施工規劃階段即考量能盡量減少高處作業 亦減少現場施工 3. 教育訓練內容 模擬 實際作業現場之狀況易得效果法定教育訓練之訓練課程內容中並無法全部涵蓋到所有營造工地實際施工時作業勞工應具備之安全技能之需求 實際上營造工地施工時往往會因為其所採用之工法 所使用之施工機具與設備及工作場所之環境等因素而會有不同的作業勞工安全技能之需求 是以, 作業前對作業勞工所作的教育訓練除了法定應實施之教育訓練外, 尚應 模擬 實際作業現場之狀況, 依據該作業之危害特性 所使用施工機具 設備之操作方法與危害特性等來對作業勞工施予作業前之教育訓練, 尤以每日作業前危害告知 工具箱會議中實施, 方能切合實際所需 並且, 對作業勞工實施教育訓練的人員 ( 授課者或講師或作業主管等 ) 其相關專業 ( 包含安全技能 ) 知識需能符合實際施工時所需安全技能之需求, 則該教育訓練的實施方能真正達到災害預防之效果 而教育訓練實施人員之態度亦十分重要 教育訓練實施人員應秉持 自己本身確實想要達成預 64

71 防災害發生 之心態來辦理教育訓練, 則該受教育訓練之對象才會有想要接受並專注於該教育訓練之動機 4. 事業體之所有相關人員均應秉持主動 積極 人本 尊重生命之理念有效的作好勞工安全衛生管理勞工安全衛生管理 ( 職業災害之預防 ) 並非僅屬勞工安全衛生管理員的責任, 工地整體 組織 皆應擔當勞工安全衛生管理之責任並分擔相關工作 是以, 在建立好勞工安全衛生管理之組織後, 應輔以 組織學 中 組織運作 之技巧來運作勞工安全衛生管理組織, 方能有效落實各項安全衛生管理之規定 營造事業之勞工安全衛生管理組織應有之組織運作理念如下 : (1) 工地之勞工安全衛生管理及災害預防工作絕非僅是勞工安全衛生管理員的責任, 工地所有人員包括雇主及所有發包 稽核 品管人員均應共同參與並承擔 (2) 勞工安全衛生管理工作不應是被動的 流於形式的工作, 而應採取積極主動, 自動自發的心態來執行各項勞工安全衛生管理工作 (3) 勞工安全衛生管理工作的執行並非由下而上或只下無上, 而應由上而下 - 從事業組織之負責人開始作起 (4) 勞工安全衛生管理工作的目的在於防止職業災害, 保障勞工安全與健康, 而不是為了應付勞動檢查 (5) 整個事業組織應秉持 視作業勞工如同自己家人 般的心態來運作勞工安全衛生管理組織 5.6 活化宣導相關安全衛生圖說工地所擬訂好之職業災害事故預防對策與各項勞安規定常僅以文字書寫之方式向勞工宣導 然而, 若能輔以圖說 海報 漫畫 手冊 影片等方式來向勞工宣導, 將更易於讓勞工接受與閱讀, 其宣導效果亦較為顯著 目前政府各勞動檢查主管機關大多有提供營造作業安全衛生圖說索取之服務 ( 亦可上各勞動檢查 65

72 主管機關之網站上下載 ), 事業單位應多加利用, 必有助於職業災害事故之預防 茲摘錄幾張安全衛生圖說於後, 作為參考 66

73 圖 5-1 移動式起重機作業安全圖說 ( 資料來源 : 5 ) 67

74 圖 5-2 移動式式施工架安安全設施圖圖說 ( 資料來源 : 19 臺北北市政府勞工工局勞動檢檢查處 www. doli.taipei.gov.tw) 68

75 圖 5-3 模板板作業安全設設施圖說例 ( 資料料來源 : 20 ) 69

76 圖 5-4 局限空空間作業安全全設施圖說說例 ( 資料料來源 : 20 ) 70

77 參考文獻 1. 林楨中 王澤雄, 營造業重大職業災害分析 - 不安全行為及狀況 ", 行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所, 吳柏毅, 營造業重大職業災害事故制止點之研究 ", 國立台北科技大學土木與防災研究所碩士論文, 勞工安全衛生法 ", Heinrich, H.W., Industrial Accident Prevention, 4th Ed., New York, 王澤雄, 技師公會貢獻施工安全實務, 提供施工安全技術指引以促進社會全體安全文化 ", 台灣安全文化國際論壇研討會論文發表, 行政院勞工委員會中區勞動檢查所, 職業災害統計網路填報系統 - 填表說 明,Retrieved Feb.12,2008, From 7. 黃清賢, 工業安全 ", 三民書局, 安全專有名詞辭典 ", 行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所, 年營造業重大職災實例 ", 行政院勞工委員會, 中部地區大型營造工地 ( 橋樑工程 - 懸臂工作車 ) 施工安全示範觀摩宣導會 " 新聞稿, 行政院勞工委員會中區勞動檢查所, 許勝雄, 彭游, 吳水丕, 人因工程學 ", 揚智文化事業股份有限公司 Mark S. Sanders & Ernest J McCormick, 人因工程 - 工程與設計之人性因素 ", 許勝雄, 吳水丕, 彭游譯, 滄海書局, 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法 ", 行政院勞工委員會, 勞工安全衛生法施行細則 ", 行政院勞工委員會, 危險性工作場所審查暨檢查辦法 ", 行政院勞工委員會, 王澤雄, 高處橋面板下結構檢測維修作業勞工安全管理 ", 中國工程師學會會刊, 工程, 第 79 卷, 第 4 期 ( 工程風險管理 ) 營造安全衛生設施標準 ", 行政院勞工委員會 王澤雄, 施工安全評估之程序與方法 " 訓練教材

78 19. 臺北市政府勞工局勞動檢查處 大成建設, Accident Case Classified With Work Programme", 澤雄工業安全技師事務所編譯, 供華大成建設使用 行政院勞工委員會北區勞動檢查所職災案例,

79 附錄一相關名詞解釋 22. 職業災害 : 勞工就業場所之建築物 設備 原料 材料 化學物品 氣體 蒸氣 粉塵等或作業活動及其他職業上原因引起之勞工疾病 傷害 殘廢或死亡 23. 重大職業災害 : 本要點 ( 行政院勞工委員會重大災害通報及檢查處理要點, 96 年 3 月 15 日 ) 所稱重大災害係指下列災害之一 : (1) 勞工安全衛生法第 28 條第 2 項之職業災害或勞動檢查法第 27 條所稱之重大職業災害 : A. 發生死亡之職業災害 B. 發生職業災害之罹災人數 ( 含救災人員 ) 在 3 人以上者 ( 不包括輕傷害 ) C. 氨 氯 氟化氫 光氣 硫化氫 二氧化硫等化學物質之洩漏, 發生 1 人以上罹災勞工需住院治療者 (2) 行政院災害緊急通報作業規定達甲級災害規模 ( 以下簡稱甲級災害 ) 之職業災害 : A. 工作場所發生災害造成 3 人以上死亡者 B. 工作場所發生災害造成 5 人以上罹災 ( 含失蹤人員 ) 者 C. 經大眾傳播媒體廣為報導, 工作場所發生火災 爆炸 有害氣體外洩 核能事故等涉及公共安全之災害 (3) 經大眾傳播媒體報導, 工作場所發生火災 爆炸 有害氣體外洩 核能事故等, 涉及公共安全之災害 (4) 其他經中央主管機關或勞動檢查機構認有必要者 24. 就業場所 : (1) 勞工安全衛生法第二條第四項及第五條第二項所稱 就業場所 : 於勞動契約存續中, 由雇主所提示, 使勞工履行契約提供勞務之場所 73

80 (2) 勞工安全衛生法第五條第一項 第七條第一項及第十三條所稱 作業場所 : 工作場所中, 為特定之工作目的所設之場所 25. 工作場所 : 就業場所中, 接受雇主或代理雇主指示處理有關勞工事務之人所能支配 管理之場所 26. 勞工 : 受僱從事工作獲致工資者 27. 雇主 : 事業主或事業之經營負責人 28. 事業單位 : 本法 ( 勞工安全衛生法 ) 適用範圍內僱用勞工從事工作之機構 29. 媒介物 : 造成意外事故的主要物體 物質或土地 房屋 ( 如工具 機器或設備 ) 媒介物, 最常指直接引起意外事故的物體或造成傷害或財產損失的物體 不安全環境 : 與過去可接受 正常 正確的生產狀況有偏異的作業環境, 可能於未來會造成人員傷害或設備損壞的事故 降低正常安全程度的任何一種環境 8 74