者为暗红色的细小血管网, 重者可见蓝色的树枝状的大血管 ;3 黏膜皱襞细小或消失 ;4 增生或肠腺化生 : 黏膜粗糙或呈颗粒状或结节状改变, 黏膜下血管显露特征可被掩盖 1.3 病理组织学诊断参照全国慢性胃炎研讨会共识意见活检取材用于临床, 建议取 2~3 块 ( 胃窦小弯 1 块及胃

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孚阮
7 years ago
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1 慢性胃炎诊疗指南中华中医药学会慢性胃炎系指不同病因所引起的胃黏膜的慢性炎症性病变本病的病因和发病机制尚不完全清楚, 可能是多种因素综合作用的结果已知幽门螺杆菌 (Hp) 感染与慢性胃炎关系密切, 其他如酗酒吸烟十二指肠液反流自身免疫药物及饮食因素等也可引起慢性胃炎慢性胃炎分类方法很多, 我国目前一般分为浅表性胃炎 ( 非萎缩性胃炎 ) 和萎缩性胃炎两大类伴有中重度肠上皮化生及不典型增生者称为癌前病变, 与胃癌发生有明显的关系本病属于中医学的胃脘痛痞满等范畴 1 诊断依据 1.1 临床表现症状慢性胃炎缺乏特异性的临床表现, 多数表现为上胃肠道的消化不良症状, 如上腹部饱张无规律的隐痛嗳气胃灼热感食欲减退进食后上腹部不适加重等, 少数患者可伴有乏力及体重减轻等全身症状伴有胃黏膜糜烂时, 大便潜血可呈阳性, 呕血和黑便较为少见部分患者可无症状体征大多无明显体征, 有时可有上腹部轻度压痛或按之不适感少数患者伴有消瘦贫血 1.2 理化检查浅表性胃炎胃镜所见 :1 充血性红斑 : 呈斑片状斑点状或条状, 斑点状充血黏膜与正常黏膜相同出现最为常见, 如麻疹患儿的皮肤, 内镜描述为红白相间 ;2 黏膜水肿 : 黏膜肿胀, 柔软而湿润, 支光度增强, 黏膜皱襞增厚, 胃小凹结构明显, 水肿黏膜较正常苍白 ;3 附着性黏液 : 附着性黏液由破坏的黏膜组织炎性渗出物和黏液组成, 附着在黏膜上不易剥脱脱落后黏膜表面常发红或有糜烂 ;4 糜烂和出血 : 黏膜外的出血如渗血常伴有糜烂, 黏膜内的出血可分为陈旧出血和新鲜出血, 出血是炎症较重的表现萎缩性胃炎胃镜所见 :1 黏膜颜色改变 : 多呈灰灰白或灰黄色, 同一部位深浅可不一致, 境界常不清, 范围或大或小, 萎缩范围内也可能残留红色小斑 ;2 黏膜下血管显露 : 轻

2 者为暗红色的细小血管网, 重者可见蓝色的树枝状的大血管 ;3 黏膜皱襞细小或消失 ;4 增生或肠腺化生 : 黏膜粗糙或呈颗粒状或结节状改变, 黏膜下血管显露特征可被掩盖 1.3 病理组织学诊断参照全国慢性胃炎研讨会共识意见活检取材用于临床, 建议取 2~3 块 ( 胃窦小弯 1 块及胃体小弯 1 块, 或大弯加取 1 块 ), 用于研究取 5 块 ( 胃窦 2 块取自距幽门 2~3cm 处的大弯和小弯 ; 胃体 2 块取自距责门 8cm 处的大弯和小弯, 约距胃角近侧 4cm; 胃角 1 块 ) 内镜医师应向病理科提供取材部位内镜所见和简要病史等资料, 以加强临床和病理的联系, 取得更多反馈信息关于组织学变化的程度分级对 5 种形态学变量 (Hp 慢性炎症活动性萎缩和肠化生 ) 要分级, 分成无轻度中度和重度 4 级如有异型增生要注明, 并分轻度中度和重度 3 级分级方法采用我国制定标准, 与悉尼系统的直观模拟评分法并用病理诊断报告诊断要包括部位特征和形态学变化程度, 有病因可见的要报告病因, 病理要报告每块活检的组织学变化情况, 结合内镜所见及活检取材部位作出诊断 1.4 Hp 检测用于检测 Hp 的方法有多种, 临床常用的方法有 5 种 :1 快速尿素酶法 ; 2 组织切片染色 ;3 细菌培养 ;4 尿素呼吸试验 (13C 或 l4c- 尿素呼气试验 );5 血清抗体测定其他还有一些方法, 尚未被临床广泛应用前三种方法均须通过胃镜取胃黏膜活检进行检测, 属有创性检查, 后两种方法属无创性检查前四种方法检测阳性提示有 Hp 的现症感染, 常用于诊断有无 Hp 现症感染及治疗后疗效评价 ; 而血清抗体测定阳性提示既有可能是现症感染, 也有可能是既往曾经感染, 多用于流行病学的研究, 调查在 Hp 人群中的感染率, 而不宜用于诊断有无 Hp 现症感染及治疗后疗效评价 1.5 诊断要点病史体检评估胃炎对人体的影响程度 : 消化不良症状的有无严重程度 ; 找出可能的病因或诱因 : 药物酒精胃十二指肠反流内镜镜下分类 : 慢性胃炎分为浅表性胃炎 ( 又称非萎缩性胃炎 ) 和萎缩性胃炎如同时存在乎坦糜烂隆起糜烂或胆汁反流, 则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流

3 病变分布及范围 : 胃窦胃体全胃诊断依据 : 浅表性胃炎 : 红斑 ( 点片条状 ), 黏膜粗糙不平, 出血点或斑 ; 萎缩性胃炎 : 黏膜呈颗粒状, 黏膜血管显露, 色泽灰暗, 皱襞细小活检取材 : 见病理组织学诊断项诊断书写格式 : 除表明胃炎类型分布范围外, 对病因也尽可能加以描述如浅表性胃炎伴糜烂胃窦为主 Hp 阳性 2 辨证论治本病辨证应分清缓急寒热虚实气血及所涉及的脏腑慢性胃炎虽多呈慢性起病, 但病程中可有急性加重急性起病或加重者, 多因外感寒邪, 或恣食生冷, 或暴饮暴食 ; 起病渐发者, 常由肝郁气滞, 或脾胃虚弱 2.1 肝气犯胃证证候 : 胃脘胀痛, 痛连胁背, 嗳气痛轻, 气怒痛重, 胸脘痞闷, 嘈杂吞酸, 排便不畅, 善喜叹息, 舌边红苔白, 脉沉弦治法 : 疏肝理气, 和胃止痛方药 : 四逆散合金铃子散加减 : 醋柴胡 12g, 炒白芍 15g, 枳壳 12g, 甘草 6g, 延胡索 12g, 炒川楝子 9g 加减 : 胃部灼热, 嘈杂泛酸, 加黄连 6g, 吴茱萸 3g, 海螵蛸 15g 以清胃 : 不思饮食, 脘胁胀满, 加茯苓 12g, 白术 12g, 陈皮 6g 以健脾 ; 嗳气呃逆, 加旋覆花 ( 包煎 )6g, 代赭石 ( 先煎 )24g 以降逆 ; 胃酸多, 加海螵蛸 30g, 煅瓦楞子 ( 先煎 )30g 以制酸中成药 :1 气滞胃痛冲剂, 冲服,1 次 5g,1 日 3 次 ;2 胃苏冲剂, 冲服,1 次 5g,1 日 3 次 2.2 寒邪客胃证证候 : 胃凉暴痛, 遇冷痛重, 纳呆喜热, 口淡乏味, 或有寒热表证, 泛吐清水, 大便稀溏, 小便清长, 舌淡苔白, 脉弦紧治法 : 温胃散寒, 理气止痛方药 : 良附丸合香苏饮加减 : 高良姜 6g, 香附 9g, 紫苏 12g, 荆芥穗 9g, 生姜 6g, 厚朴 12g

4 加减 : 恶寒发热, 头痛身痛, 加防风 9g, 白芷 9g, 淡豆豉 9g 以发汗解表 ; 兼夹食滞, 加枳实 12g, 炒莱菔子 15g, 焦三仙 30g, 鸡内金 12g 以行滞消食 ; 胃寒轻症, 可予生姜红糖汤中成药 : 胃气止痛丸,1:3 服,1 次 6g,1 日 3 次 2.3 饮食伤胃证证候 : 伤食胃痛, 脘腹饱胀, 厌食拒按, 嗳腐酸臭, 恶心欲吐, 吐后症轻, 大便不爽臭, 舌苔厚腻, 脉弦滑治法 : 消食导滞, 下气宽中方药 : 枳实导滞丸合保和丸加减 : 枳实 12g, 炒莱菔子 15g, 大黄 ( 后下 )6g, 焦三仙各 12g, 鸡内金 12g, 厚朴 9g, 半夏曲 12g 加减 : 恶寒发热, 加广藿香 12g, 紫苏叶 9g, 荆芥穗 9g 以解表 ; 呕恶呃逆, 加橘皮 6 g, 生姜 3g, 姜半夏 9g, 旋覆花 ( 先煎 )6g 以降逆中成药 :1 加味保和丸, 口服,1 次 6g,1 日 3 次 ;2 越鞠保和丸, 口服,1 次 6g,1 日 3 次 2.4 湿热阻胃证证候 : 胃脘热痛, 胸脘痞满, 口苦口黏, 头身重着, 纳呆嘈杂, 肛门灼热, 大便不爽, 小便不利, 舌苔黄腻, 脉滑数治法 : 清化湿热, 理气和胃方药 : 连朴饮加减 : 黄连 6g, 黄芩 9g, 厚朴 12g, 法半夏 9g, 广藿香 12g, 陈皮 9g, 茯苓 12g, 滑石 9g 加减 : 湿重, 加薏苡仁 15g, 佩兰 12g, 荷叶 9g 以化湿中成药 : 肠胃康冲剂, 冲服,1 次 1 包,1 日 3 次 2.5 瘀血停胃证证候 : 胃痛如割, 痛久拒按, 痛处不移, 呕血黑便, 入夜痛甚, 痛彻胸背, 食后痛重, 舌底脉络紫暗, 舌质暗红或有瘀斑, 脉弦涩治法 : 活血化瘀, 理气和胃方药 : 丹参饮合失笑散加减 : 丹参 15g, 蒲黄 ( 包煎 )9g, 炒五灵脂 ( 包煎 )9g, 砂仁 ( 后下 ) 6g, 檀香 4.5g, 三七粉 ( 冲服 )3g

5 2.6 脾胃虚寒证证候 : 胃凉隐痛, 喜按喜热, 纳少便溏, 畏寒肢冷, 得食痛减, 遇冷痛重, 餐后饱胀, 口淡流涎, 舌淡有齿痕, 舌苔薄白, 脉沉细迟治法 : 益气健脾, 温胃止痛方药 : 黄芪建中汤合理中汤加减 : 炙黄芪 15g, 党参 12g, 炒白术 12g, 桂枝 9g, 白芍 15g, 干姜 6, 延胡索 12g, 大枣 6g, 炙甘草 6g 加减 : 泛吐清水痰涎, 加陈皮 6g, 姜半夏 9g, 茯苓 12g 以温化痰饮 : 兼嘈杂泛酸, 加海螵蛸 15g, 煅瓦楞子 ( 先煎 )15g, 吴茱萸 3g 以温中和胃 ; 脾阳虚甚, 加附子 ( 先煎 )9g, 去桂枝改用肉桂 6g 以温脾助阳中成药 :1 理中丸, 口服,1 次 9g,1 日 2 次 ;2 温胃舒胶囊, 口服,1 次 4 粒,1 日 2 次 2.7 胃阴亏虚证证候 : 胃热隐痛, 口干舌燥, 大便干燥, 手足心热, 纳呆干呕, 空腹症重, 似饥不食, 舌红少津, 裂纹无苔, 脉细数治法 : 养阴生津, 益胃止痛方药 : 益胃汤合芍药甘草汤加减 : 北沙参 15g, 麦冬 9g, 生地黄 15g, 玉竹 9g, 白芍 30g, 川楝子 9g, 佛手 9g, 甘草 6g 等加减 : 灼痛嘈杂反酸, 加黄连 6g, 少佐吴茱萸 1g 以辛开苦降 ; 肝火伤阴, 加牡丹皮 9 g, 栀子 9g, 石斛 15g 以养阴清火 ; 阴虚伴有气郁者, 以一贯煎加减治之中成药 : 养胃舒胶囊, 口服,1 次 4 粒,1 日 2 次 3 其他治法 3.1 单方验方海螵蛸浙贝母等分研细末,1:3 服,1 次 3g, 适用于胃脘痛泛酸明显者香附 6g, 高良姜 3g, 水煎服, 适用于胃脘痛寒凝证和气滞证三七粉 3g, 延胡索粉 2g, 沉香粉 1g, 分 1~2 次冲服, 适用于胃脘痛气滞血瘀证 3.2 针刺

6 3.2.1 体针主穴中脘内关足三里公孙肝气犯胃者, 加期门太冲 ; 寒邪客胃者, 加神阙梁丘 ; 饮食伤胃者, 加梁门建里 ; 湿热阻胃者, 加内庭厉兑 ; 瘀血停胃者, 加膈俞血海 ; 脾胃虚寒者, 加神阙气海脾俞胃俞 ; 胃阴亏虚者, 加胃俞太溪三阴交实证针用泻法, 虚证针用补法寒邪客胃和脾胃虚寒者, 加灸耳针取穴神门胃交感十二指肠肝脾每次选用 3~5 穴, 毫针轻中度刺激, 也可用王不留行贴压 3.3 推拿用拇指在患者中脘穴内关穴足三里穴和至阳穴重压揉按, 用力由轻至重, 由重到轻, 脘痛缓解后再按压 5min 适用于胃脘痛诸证 3.4 刮痧在患者上脘中脘下脘部和胸骨柄及脊椎两侧, 用 75% 酒精消毒后, 用汤匙或牛角梳由上往下刮动, 重复 20~30 次, 用力适度, 以皮肤出现紫红色皮下出血点为度适用于胃脘痛实证热证 3.5 熨敷食盐适量炒热, 乘热敷熨胃痛部位, 民间用治胃寒作痛 ( 本文主要起草人 : 唐旭东李振华李保双刘绍能 )

痛较剧, 多因油腻饮食诱发或加重, 临床常伴有寒热往来口苦心烦胸闷纳呆目黄肤黄等症胃脘痛病变在胃, 虽肝气胃痛可病连两胁, 但仍以胃脘部疼痛为主腹痛胃脘痛的病位在上腹胃脘近心窝处, 疼痛部位较局限, 病变在胃, 常伴有嗳气泛酸纳差呕吐等症状腹痛的病位则在胃脘以下耻骨毛

痛较剧, 多因油腻饮食诱发或加重, 临床常伴有寒热往来口苦心烦胸闷纳呆目黄肤黄等症胃脘痛病变在胃, 虽肝气胃痛可病连两胁, 但仍以胃脘部疼痛为主腹痛胃脘痛的病位在上腹胃脘近心窝处, 疼痛部位较局限, 病变在胃, 常伴有嗳气泛酸纳差呕吐等症状腹痛的病位则在胃脘以下耻骨毛胃脘痛诊疗指南中华中医药学会胃脘痛又称胃痛, 是指以胃脘近心窝处疼痛为主症的病证多由忧思郁怒饮食不节劳倦过度感受外邪等导致胃之气机阻滞, 不通则痛 ; 亦有因脾胃虚弱, 络脉失养, 不荣则痛病位在胃, 但与肝脾关系最为密切一般来说邪气犯胃所致胃脘痛多属急症实证 ; 脏腑失调, 胃痛反复发作, 时轻时重者, 以虚证或虚实夹杂为主常见于西医的急慢性胃炎胃痉挛消化性溃疡等多种疾病